Tumeur pénienne de Buschke-Löwenstein

11 août 2002

Mots clés : Pénis, papillomavirus, Humain, condylome géant, carcinome verruqueux, tumeur de Buschke-Löwenstein.
Auteurs : BUFFET M., AYNAUD O., PIRON D., DUPIN N., ESCANDE J-P.
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 332-336
La tumeur génitale de Buschke-Löwenstein est une tumeur peu fréquente et mal définie. La classification nosologique est difficile entre lésion bénigne, lésion à potentiel malin ou lésion carcinomateuse. Nous rapportons un cas de tumeur de Buschke-Löwenstein associée au Papillomavirus Humain (PVH) 11 avec un foyer de carcinome micro-invasif à l'analyse histologique de la pièce d'exérèse chirurgicale.
Un patient de 34 ans était opéré d'une lésion condylomateuse récidivante du pénis avec une extension scrotale. L'analyse histologique de la pièce opératoire complète a confirmé l'aspect de tumeur de Buschke-Löwenstein mais associant sur une coupe un foyer de micro-invasion dermique. L'hybridation moléculaire a révélé la présence d'ADN du PVH 11 et l'immunohistochimie a montré des cellules basale exprimant faiblement la p53 mutée.
La classification des tumeurs de Buschke-Löwenstein est discutée. Certains auteurs les considèrent comme des tumeurs bénignes ou condylomes géants (non métastatique, associée aux PVH 6-11), tandis que pour d'autres ce sont des tumeurs dites 'border line' (extension locale et risque d'évolution vers un carcinome invasif).
Le rôle des PVH comme cofacteurs impliqués dans la transformation carcinomateuse reste débattu. Nous insistons sur l'exérèse chirurgicale de ce type de tumeur avec l'analyse histologique de la pièce opératoire entière à la recherche d'un foyer de micro-invasion. En cas de micro-invasion, après exérèse in sano et un bilan d'extension clinique et paraclinique, l'attitude thérapeutique consiste principalement en une surveillance régulière.



La tumeur de Buschke-Löwenstein est une prolifération tumorale peu fréquente, associée au papillomavirus humain (PVH). Elle est caractérisée par une évolution progressive, délabrante et une particulière résistance aux traitements. Elle a été décrite initialement comme un condylome géant en raison de l'absence de métastases. La bénignité est aussi évoquée en raison de la présence de PVH non-oncogène (PVH 6 et 11). Mais la possibilité d'évolution vers une tumeur invasive classe cette tumeur comme tumeur border line [2]. Nous rapportons, chez un homme circoncis, le cas d'une tumeur pénienne de Buschke-Löwenstein associée au PVH 11, avec un foyer de micro-invasion à l'analyse histologique. Nous discuterons de la nosologie des tumeurs d'allure condylomateuses.

Cas clinique

Un homme âgé de 34 ans était vu en consultation pour une lésion verruqueuse de la partie latéro-postérieure supérieure du pénis évoluant depuis plusieurs mois. Nous notons dans l'enfance une posthectomie pour phimosis et le développement, quatre ans auparavant, de lésions condylomateuses du fourreau traitées par cryothérapie et podophylline. Il ne recevait aucun traitement associé. Sa partenaire n'avait pas de lésion anogénitale connue. A l'examen clinique nous retrouvions une lésion tumorale volumineuse, indolore, exophytique, bourgeonnante, irrégulière du pénis latéro-postérieure supérieure (Figure 1).

Figure 1 : Lésion tumorale pénienne de type condylomateuse.

L'état général était conservé et les aires lymphonodales inguinales étaient libres. L'analyse histologique d'un prélèvement biopsique décrivait une lésion condylomateuse. La taille clinique de la tumeur orientait vers une tumeur de Buschke-Löwenstein.

Les examens biologiques standards était normaux, en particulier, on notait l'absence de lymphopénie. La sérologie des virus de l'immunodéficience humaine (VIH 1 et 2) était négative. La sérologie de la syphilis était négative. Une radiographie thoracique était normale. Une échographie abdomino-pelvienne et des régions inguinales ne mettait pas en évidence d'adénopathies.

L'examen histologique de la pièce opératoire (6cm x 4cm x 1cm) montrait, en microscopie optique après coloration par HES une prolifération épithéliale papillomateuse, végétante, hyperkératosique ortho et parakératosique. Le corps muqueux était épaissi (30 à 40 couches de cellules). Dans sa partie moyenne et superficielle on observait des koilocytes. En profondeur, ces proliférations épithéliales s'invaginaient largement dans le derme sous-jacent (Figure 2).

Figure 2 : Tumeur de Buschke-Löwenstein : coloration HES (X20) montrant un épithélium papillomateux, hyperkératosique, ortho et parakératosique. Corps muqueux épaissi. Aspect endophytique.

Un foyer de micro-invasion dans le derme papillaire était mis en évidence, représenté par un massif épithélial bien différencié à limites irrégulières, sans membrane basale, cerné par un infiltrat inflammatoire dense (Figure 3).

Figure 3 : Tumeur de Buschke-Löwenstein : coloration HES (X20) montrant un massif épithélial bien différencié à limites irrégulières, sans membrane basale dans le derme papillaire.

Au sein de la prolifération, l'hybridation moléculaire (Southern blot) mettait en évidence la présence de l'ADN du PVH 11. L'étude morphométrique montrait une diploidie. Le marquage par anticorps anti-p53 mutée était faiblement positif au niveau des cellules de l'assise basale.

Le traitement a donc consisté en une exérèse chirurgicale large de la lésion. Une récidive à 3 mois a été traitée par un évidement laser CO2. Le patient a été perdu de vue.

Discussion

La tumeur de Buschke-Löwenstein est une lésion condylomateuse géante rare, de la région anogénitale, survenant le plus souvent chez des hommes, ayant des antécédents de condylomes anogénitaux récidivants et résistants aux traitements antérieurs. Les premières descriptions datent de la fin du 19ème siècle. Le problème de leur classification n'est toujours pas résolu [2]. Cette tumeur est considérée comme une tumeur condylomateuse bénigne en raison de l'association aux PVH 6-11, et de l'absence de localisation secondaire [1]. Ce sont en effet essentiellement les PVH 16 et 18 qui ont un potentiel oncogène reconnu [13]. Mais cette tumeur est considérée par d'autres auteurs comme border line car malgré l'absence de signes histologiques de malignité, la tumeur de Buschke-Löwenstein se comporte comme une tumeur maligne avec une tendance à comprimer et déplacer les structures adjacentes, avec refoulement de la lame basale [2].

La transformation en carcinome épidermoide invasif est décrite et cette fréquence est difficilement évaluable, nous retrouvons un taux de 5 à 42% dans la littérature [4, 6]. Par ailleurs, la littérature rapporte trois cas de métastases ganglionnaires de lésions condylomateuses type tumeur de Buschke-Löwenstein ne présentant pas de signe histologique de malignité [3]. De même des foyers de micro-invasion ont été décrits, associés aux PVH 6 et 11, témoignant d'une lésion carcinomateuse invasive débutante au départ d'une tumeur de Buschke-Löwenstein [9]. Par contre, certains auteurs associent la tumeur de Buschke-Löwenstein au carcinome verruqueux considéré comme le plus différencié des carcinomes épidermoides [10, 11]. L'absence de koilocytose et la négativité de la recherche virale, souvent rapportées, ne sont pas des critères permettant de différencier ces deux types de tumeurs [2, 3, 9, 11]. De ce fait le carcinome verruqueux et la tumeur de Buschke-Löwenstein peuvent être considérés comme les même entités en se référant à la classification des tumeurs de l'OMS de 1994 qui considère ces tumeurs comme identiques [10]. Mais l'hypothèse d'un continuum allant de la bénignité à la malignité ne peut être exclue [2, 5]. D'autant que le rôle de la p53 muté est discuté. Les mutations du gène de la p53 (suppresseur de tumeur) et/ou l'expression des gènes E6 et E7 du PVH peuvent avoir un rôle critique dans la transition d'une tumeur de Buschke-Löwenstein associé au PVH en carcinome invasif [14].

CUBILLA décrit parmi les patients atteints de tumeurs appelées 'verruciformes', des tumeurs qu'ils appellent 'carcinomes condylomateux', survenant plus volontiers chez des sujets immunodéprimés, avec un potentiel invasif local important (corps caverneux, corps spongieux, lamina propria) et un risque métastatique régional [7]. Histologiquement, la koilocytose est importante, diffuse à tout l'épiderme présentant de nombreuses mitoses et des cellules dystrophiques, associée fréquemment à l'ADN du PVH 16. Les différences cliniques, histologiques et virologiques entre la tumeur de Buschke-Löwenstein, le carcinome verruqueux, le ' carcinome condylomateux ' et les autres carcinomes épidermoides papillomateux sont décrites sans autre spécificité [11].

Notre cas a bien les caractéristiques cliniques, histologiques et virologiques d'une tumeur condylomateuse géante, en dehors du fait qu'il présente un foyer de micro-invasion, rendant sa classification difficile entre une tumeur de Buschke-Löwenstein transformée, le carcinome verruqueux et le carcinome 'condylomateux'.

Il est important de préciser qu'une simple biopsie sur ce type de lésion peut masquer une invasion. En effet, les biopsies portent souvent uniquement sur la partie superficielle, exophytique de la lésion. Aussi, le traitement implique la nécessité d'une exérèse chirurgicale complète de la lésion avec examen histologique de toute la pièce opératoire à la recherche d'un foyer de micro-invasion. Il est nécessaire d'être carcinologiquement satisfaisant avec examen anatomopathologique des berges de la pièce. L'exérèse peut être complétée par un traitement adjuvant destructeur, chimique ou physique, ou par un traitement immunomodulateur (interféron ou imiquimod). La radiothérapie des tumeurs de Buschke-Löwenstein est déconseillée car elle favoriserait une transformation maligne [12].

En conclusion, la classification nosologique des tumeurs verruqueuses ou papillomateuses anogénitales est difficile. Il semble que l'on puisse séparer les lésions à potentiel invasif, donc malignes, des lésions bénignes. Les tumeurs de Buschke-Löwenstein avec effraction de la membrane basale sont à considérer comme des tumeurs condylomateuses à potentiel malin. Le diagnostic d'invasion étant le plus souvent fait après l'analyse histologique complète de la pièce d'exérèse, celle ci doit être initialement large. En cas d'invasion, il est nécessaire de faire un bilan à la recherche de localisations secondaires et d'assurer un suivi prolongé.

Nous décrivons également dans ce cas clinique la présence du PVH 11, considéré comme à faible potentiel oncogène, associé à une tumeur de Buschke-Löwenstein avec une foyer de micro-invasion. Le rôle des PVH faiblement oncogène comme co-facteur dans la transformation maligne de la tumeur ou leur présence fortuite n'est toujours pas clarifié [8]. Mais, il est admis que la recherche de PVH ou de mutation de la p53 n'ont pas d'intérêt pour établir le pronostic du risque de transformation ou de dissémination d'une tumeur condylomateuse géante.



REFERENCES

Références

1. ANADOLU R., BOYVAT A., CALIKOGLU E., GÜRLER A. Buschke-Löwenstein tumour is not a low-grade carcinoma but a giant verruca. Acta Derm. Venereol., 1999, 79, 253-254.

2. AYNAUD O., DUBERNARD P., PIRON D., CASANOVA JM.: Les tumeurs de la verge: les lésions prénéoplasiques et néoplasiques. In: Pathologie de la verge. eds by Aynaud O, Casanova JM, Paris, Masson, 1998, 123-149.

3. BEN BRAHIM E., CHADLI-DEBBICHE A., FRAOUA-ABDELMOULA F. et al. Condylome géant de Buschke-Loewenstein de la région périanale avec envahissement inguinal: à propos d'un cas. Tunis Med., 2000, 78, 205-209.

4. BERTAM P., TREUTNER KH., RÜBBEN A., HAUPTMANN S., SCHUMPELICK V. Invasive squamous-cell carcinoma in giant anorectal condyloma (Buschke-Löwenstein tumor). Langenbecks Arch. Chir., 1995, 380, 115-118.

5. BOGOMOLETZ WV., POTET F., MOLAS G. Condylomata acuminata, giant condylomata acuminatum (Buschke-Loewenstein tumor) and verrucous squamous carcinoma of the perianal and anorectal regions: a continuous precancerous spectrum ? Histopathol., 1985, 9, 1159-1169.

6. CREASMAN C., HAAS PA., FOX TA., BALAZS M. Malignant transformation of anorectal giant condyloma acuminatum (Buschke-Löwenstein tumor). Dis. Colon Rectum, 1989, 32, 481-487.

7. CUBILLA AL., VELAZQUES EF., REUTER VE., OLIVA E., MIHM JR. MC., YOUNG RH. Warty (condylomatous) squamous cell carcinoma of the penis : A report of 11 cases and proposed classification of 'Verruciform' penile tumors. Am. J. Surg. Pathol., 2000, 24, 505-512.

8. DESCAMPS V. Analyse critique de la responsabilité des papillomavirus humains en Oncologie cutanéo-muqueuse. Ann. Med. Interne, 2000, 151, 220-222.

9. HAYCOX C., KUYPERS J., KRIEGER JN. Role of human papillomavirus typing in diagnosis and clinical decision making for a giant verrucous genital lesion. Urology, 1999, 53, 627-630.

10. KANIK AB., LEE J., WAX F., BHAMAN J. Penile verrucous carcinoma in a 37-year-old circumcised man. J. Am. Acad. Dermatol., 1997, 37, 329-331.

11. LU S., BODEMER W., OSTWALD C. et al. Anal verrucous carcinoma and penile condylomata acuminata. Dermatology, 2000, 200, 320-323.

12. MAJEWSKI S, JABLONSKA S. Human papillomavirus associated tumors of the skin and mucosa. J. Am. Acad. Dermatol., 1997, 36, 659-685.

13. ORTH G., CROISSANT O. Papillomavirus humains et carcinogénèse du col utérin: perspectives dans les domaines du dépistage et de la prévention. Bull. Acad. Natle. Méd., 1997, 181, 1365-1394.

14. PILOTTI S., DONGHI R., D'AMATO L. et al. HPV detection and p53 alteration in squamous cell verrucous malignancies of the lower genital tract. Diag. Mol. Pathol., 1993, 2, 248-256.