Tumeur neuro-ectodermique primitive du rein envahissant la paroi de la veine cave inférieure : stratégie chirurgicale

18 novembre 2004

Mots clés : Tumeur neuro-ectodermique primitive, Rein, CD99, tumeur du thrombus, veine cave inférieure.
Auteurs : ZINI L., NATAF A., FANTONI J.C., VILLERS A., LEROY X., KOUSSA M., LEMAITRE L., BISERTE J.
Référence : Prog Urol, 2004, 14, 544-547
Les tumeurs neuro-ectodermiques primitives (TNEP) sont des tumeurs malignes très agressives, progressant rapidement vers le stade métastatique et le décès. Elles surviennent rarement au niveau du rein, 23 cas ont été décrits dans la littérature. Les tumeurs rénales, tous types histologiques confondus, s'étendent dans 4 à 10% des cas dans la veine cave inférieure (VCI). L'envahissement de la paroi de la veine cave par le thrombus tumoral est rare et lorsqu'il survient il est souvent limité à l'ostium de la veine rénale. Nous présentons un cas de tumeur neuro-ectodermique primitive du rein avec un thrombus dans la veine cave inférieure remontant jusque dans l'oreillette droite (niveau IV), envahissant la paroi de la VCI et associé à une tumeur urothéliale papillaire non infiltrante de l'uretère. Nous décrivons la stratégie chirurgicale que nous avons adopté et proposons une revue de la littérature.



En 1918, Stout décrivait la première tumeur neuro-ectodermique primitive périphérique localisée au nerf ulnaire et se présentant histologiquement comme une "tumeur à cellules rondes" et formant des rosettes. Bien que les TNEP aient des similitudes génétiques et antigéniques avec les sarcomes d'Ewing extra-osseux, la majorité des auteurs identifient actuellement les TNEP comme une entité différente [15]. La distinction repose sur la différenciation plus "neuronale" des TNEP et sur leur pronostic plus sévère [5].En effet les PNET appartiennent à un continuum de différenciation neurogénique dans lequel le sarcome d'Ewing représente la forme la moins différenciée et le neuroépithéliome périphérique la forme la plus différenciée.

Les TNEP sont d'identification récente en tant que tumeur primitive du rein de l'adulte. La localisation rénale de ce type histologique semble être une entité différente des TNEP survenant dans d'autres organes, en raison de son pronostic très péjoratif [10, 17]. Les premiers cas ont été décrits en 1994 par Mor et Chan et Llewellyn [4, 14].

Nous présentons un nouveau cas de tumeur neuro-ectodermique primitive du rein avec un thrombus dans la veine cave inférieure remontant jusque dans l'oreillette droite envahissant la paroi de la VCI et associé à une tumeur urothéliale papillaire non infiltrante de l'uretère. Nous décrivons la stratégie chirurgicale adoptée et proposons une revue de la littérature.

Observation

Une patiente âgée de 66 ans sans antécédent a consulté pour hématurie macroscopique. L'examen clinique révélait une masse du flanc droit. Les examens biologiques étaient normaux et notamment les dosages des catécholamines urinaires. Le bilan morphologique (tomodensitométrie (TDM) thoraco-abdomino-pelvienne et échographie abdominale) montrait une tumeur rénale droite s'étendant dans la veine cave inférieure jusque dans l'atrium droit. La tomodensitométrie abdominale permettait de suspecter un envahissement de la paroi de la VCI en raison de l'irrégularité des contours de la VCI et de la présence d'un bloc ganglionnaire autour de la VCI (Figure 1). Le diamètre de la VCI était de 30 mm. Des métastases pulmonaires et osseuses étaient présentes lors du diagnostic.

Figure 1 : tumeur rein droit avec thrombus envahissant la paroi de la VCI. Adénopathie rétro-cave.

Une néphrectomie élargie droite associée à une thrombectomie et une cavectomie circulaire en raison d'un envahissement de la paroi de la VCI ont été réalisées. La voie d'abord était une laparotomie bi-sous-costale en chevron associée à une sternotomie. L'intervention était réalisée sous circulation extra-corporelle (CEC) en normothermie sans arrêt cardiaque car le thrombus était intra-atrial. Une échographie trans-oesophagienne (ETO) continue était pratiquée durant l'intervention. Elle évaluait le niveau supérieur du thrombus, recherchait la survenue d'embolie gazeuse ou tumorale et vérifiait la qualité de l'exérèse du thrombus. Le thrombus était extrait en totalité par une cavectomie circulaire emportant la VCI de l'abouchement des veines rénales jusqu'au dessous des ostia des veines sus-hépatiques principales car la paroi de la VCI était macroscopiquement envahie. La VCI était remplacée par une prothèse en polytétrafluoroéthylène (PTFE) annelée avec réimplantation de la veine rénale gauche dans le tube prothétique. Les suites opératoires étaient simples et une angio-tomodensitométrie thoraco-abdominale au 10ème jour post-opératoire montrait une prothèse cave perméable, l'absence de complication dans la loge de néphrectomie et d'embolie pulmonaire.

L'examen macroscopique et histologique montrait une tumeur multi-nodulaire infiltrant la graisse péri-rénale. Elle était constituée de vastes nappes de cellules de petites tailles, rondes et peu différenciées se disposant en rosettes. Les cytoplasmes étaient peu visibles et les noyaux étaient de taille variable, aux contours irréguliers avec un nucléole parfois nettement visible. L'index mitotique était très élevé et on observait de vastes plages de nécrose. La paroi de la veine cave était infiltrée par cette prolifération tumorale. La recoupe urétérale était saine mais des prélèvements étagés réalisés sur l'uretère d'amont montraient la présence d'une tumeur urothéliale papillaire non infiltrante de grade cytologique G1 et de stade pTa située à 1 cm de la recoupe urétérale.

L'analyse immunohistochimique révélait un marquage membranaire pour l'anticorps anti-CD99 (Figure 2), et un marquage cytoplasmique granulaire pour les anticorps anti-synaptophysine et anti-chromogranine. Les cellules tumorales n'exprimaient pas les marqueurs lymphocytaires (CD3 et CD20), ni les anticorps anti-desmine, anti-PS100, anti-EMA, anti-cytokératine et anti-CD30.

Figure 2 : Prolifération monotone de petites cellules rondes fortement positives au marquage à l'anticorps ant-CD99 (*200).

L'aspect histologique et immuno-histochimique était donc celui d'une tumeur neuro-ectodermique primitive du rein droit de stade pT4N1M1 associé à un thrombus tumoral infiltrant la paroi de la VCI et à une tumeur urothéliale papillaire non infiltrante pTaG1 urétérale.

Une chimiothérapie comprenant 5 cycles associant doxorubicine et ifosfamide avait été réalisé après le traitement chirurgical. Une réévaluation à 6 mois montrait la prothèse cave perméable mais l'apparition de métastases cérébrales et d'autres métastases osseuses. Une radiothérapie avait été indiquée sur ces localisations et un autre protocole de chimiothérapie associant étoposide-cisplatine avait été débuté. Malgré ces traitements l'état général de la patiente s'était rapidement altéré et elle est décédée 7 mois après l'intervention chirurgicale. Une autopsie n'était pas réalisée.

Discussion

Vingt trois cas de tumeurs neuroectodermiques primitives du rein ont été décrits dans la littérature dont 6 cas avec thrombus extensif dans la veine cave inférieure (26%). Les adénocarcinomes rénaux s'étendent dans la VCI dans 4 à 10% des cas. Il semble donc que les TNEP se propagent plus souvent dans la VCI que les carcinomes à cellules claires.

Les TNEP sont des tumeurs très agressives dont 25 à 50% sont découvertes au stade métastatique. La majorité de ces tumeurs sont découvertes dans la deuxième ou troisième décade par un épisode hématurique, associé à une masse palpable et des douleurs du flanc. Dans le rein, ces tumeurs se présentent comme des masses souvent déjà de grosse taille au moment du diagnostic (plus de 10 cm), en grande partie nécrosées et de stade élevé (T3-T4). Leur survie spécifique à 5 ans est de 45 à 55% de [9, 11].

L'envahissement de la paroi de la veine cave est difficile à préciser par les examens morphologiques [16]. Le diamètre de la veine cave a été décrit comme un élément pronostique pour l'infiltration de la paroi veineuse : Gohji, sur 18 patients présentant un adénocarcinome rénal avec extension dans la VCI, rapporte qu'au delà de 40 mm de diamètre 100% des patients présentaient une atteinte de la paroi veineuse [6]. L'irrégularité des contours de la paroi de la VCI et la présence d'adénopathies autour de la VCI sont d'autres arguments en faveur d'un envahissement de la paroi veineuse et ils étaient présents dans le cas que nous rapportons. En IRM la prise de contraste de la paroi de la VCI serait également un élément prédictif de l'envahissement de la paroi veineuse [2].

Sur le plan histologique, les TNEP sont des proliférations de petites cellules rondes, basophiles avec un phénotype neuro-ectodermique, plus ou moins avancé (présence de rosettes de Homer-Wright qui indiquent la différenciation "neural" en histologie et de marqueurs neuro-endocrines plus ou moins exprimés en immuno-histochimie). Elles présentent l'immunophénotype CD99+, comme dans le cas décrit ici, et en cytogénétique une translocation t(11 ; 22)(q24 ; q12). D'autres tranlocations t(21;22)(q12; q12) comparables à celles des sarcomes d'Ewing [20] sont très fréquemment identifiées. Ces réarrangements entraïnent la formation de gène hybride : EWS/FLI1 en cas de translocation 11q24 ou EWS/ERG en cas de translocation 21q12 [3].

Dans le cas que nous rapportons, il existait un carcinome urothélial superficiel de l'uretère, synchrone et probablement fortuit. Cette association n'a jamais été rapportée.

Le TNEP doit être distingué des néoplasies appartenant au groupe hétérogène des "tumeurs à petites cellules rondes du rein". Les "tumeurs à petites cellules rondes du rein" comportent: les sarcomes d'Ewing extra-osseux, les neuroblastomes, les nephroblastomes (tumeurs de Wilms), les tumeurs rhabdoides, les rhabdomyosarcomes et les carcinomes neuroendocrines à petites cellules. L'aspect morphologique et immuno-histochimique permettent en général d'évoquer le diagnostic de TNEP.

Aucun traitement de référence ne s'est imposé pour les TNEP du rein. En comparaison avec les TNEP extra-rénaux, il semble que les TNEP de localisation rénale soient plus résistantes aux thérapeutiques (chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie) [17]. Quelques rares cas de bonne évolution après excision chirurgicale, polychimiothérapie intensive et radiothérapie ont été rapportés [3, 7], mais avec une médiane de survie à 11 mois, réduite à 3,2 mois en présence d'un thrombus cave [1, 13, 17-19]. Plusieurs auteurs conseillent de débuter précocement une poly-chimiothérapie intensive [3, 12]. Dans un cas de tumeur inextirpable, une chimiothérapie néo-adjuvante avait été réalisée permettant la néphrectomie élargie dans un second temps [3]. Dans les deux cas survenus chez des enfants (4 et 14 ans) une chimiothérapie néo-adjuvante a été réalisée mais avec des résultats médiocres (Tableau I) [17]. Plusieurs cas dans la littérature ont été diagnostiqués par une ponction biopsie rénale mais dans tous ces cas une néphrectomie élargie était réalisée avant de débuter une chimiothérapie et/ou radiothérapie, limitant alors l'intérêt de la biopsie [5, 21]. Le Tableau I résume 20 des cas rapportés dans la littérature avec le stade pTNM (2002), les traitements réalisés et le suivi des patients.

Conclusion

Le diagnostic de TNEP doit donc être évoqué devant un patient présentant une volumineuse néoplasie rénale découverte à un stade évolutif avancé. Il semble que les TNEP se propagent plus souvent dans la VCI que les carcinomes à cellules claires. Aucun traitement de référence ne s'est imposé pour les TNEP du rein et. le pronostic de ces patients reste très péjoratif.

Références

1. AMIN H.M., CANDEL A.G. HUSAIN A.N. : Pathologic quiz case. A 22-year-old man with an abdominal mass. Arch. Pathol. Lab. Med., 1999 ; 123: 541-543.

2. ASLAM SOHAIB S.A., TEH J., NARGUND V.H., LUMLEY J.S., HENDRY W.F. REZNEK R.H. : Assessment of tumor invasion of the vena caval wall in renal cell carcinoma cases by magnetic resonance imaging. J. Urol., 2002 ; 167 : 1271-1275.

3. CASELLA R., MOCH H., ROCHLITZ C., MEIER V., SEIFERT B., MIHATSCH M.J. GASSER T.C. : Metastatic primitive neuroectodermal tumor of the kidney in adults. Eur. Urol., 2001 ; 39 : 613-617.

4. CHAN Y.F. LLEWELLYN H. : Intrarenal primitive neuroectodermal tumour. Br. J. Urol., 1994 ; 73 : 326-327.

5. FURMAN J., MURPHY W.M., JELSMA P.F., GARZOTTO M.G., MARSH R.D. : Primary primitive neuroectodermal tumor of the kidney. Case report and review of the literature. Am. J. Clin. Pathol., 1996 ; 106 : 339-344.

6. GOHJI K., YAMASHITA C., UENO K., SHIMOGAKI H. KAMIDONO S.: Preoperative computerized tomography detection of extensive invasion of the inferior vena cava by renal cell carcinoma : possible indication for resection with partial cardiopulmonary bypass and patch grafting. J. Urol., 1994; 152 : 1993-1996 ; discussion 1997.

7. GUPTA N.P., SINGH B.P., RAINA V. GUPTA S.D. : Primitive neuroectodermal kidney tumor : 2 case reports and review of the literature. J. Urol., 1995 ; 153 : 1890-1892.

8. JUAN C.J., WU C.J., CHEN C.Y., LEE S.S., CHEN A., FAN H.C. : Primitive neuroectodermal tumor of the kidney associated with Budd-Chiari syndrome in a 17-year-old girl. J. Formos. Med. Assoc., 2001 ; 100 : 628-630.

9. JURGENS H., BIER V., HARMS D., BECK J., BRANDEIS W., ETSPULER G., GADNER H., SCHMIDT D., TREUNER J., WINKLER K. : Malignant peripheral neuroectodermal tumors. A retrospective analysis of 42 patients. Cancer, 1988 ; 61 : 349-357.

10. KARNES R.J., GETTMAN M.T., ANDERSON P.M., LAGER D.J., BLUTE M.L. : Primitive neuroectodermal tumor (extraskeletal Ewing's sarcoma) of the kidney with vena caval tumor thrombus. J. Urol., 2000 ; 164 : 772.

11. KUSHNER B.H., HAJDU S.I., GULATI S.C., ERLANDSON R.A., EXELBY P.R., LIEBERMAN P.H. : Extracranial primitive neuroectodermal tumors. The Memorial Sloan- Kettering Cancer Center experience. Cancer, 1991 ; 67 : 1825-1829.

12. KUSHNER B.H., MEYERS P.A., GERALD W.L., HEALEY J.H., LA QUAGLIA M.P., BOLAND P., WOLLNER N., CASPER E.S., ALEDO A., HELLER G. : Very-high-dose short-term chemotherapy for poor-risk peripheral primitive neuroectodermal tumors, including Ewing's sarcoma, in children and young adults. J. Clin. Oncol., 1995 ; 13 : 2796-2804.

13. MENTZEL T., BULTITUDE M.I., FLETCHER C.D.: Primary primitive neuroectodermal tumor of the kidney in an adult. Clinico-pathologic and immunohistochemical case report. Pathologe, 1994 ; 15 : 124-128.

14. MOR Y., NASS D., RAVIV G., NEUMANN Y., NATIV O., GOLDWASSER B. : Malignant peripheral primitive neuroectodermal tumor (PNET) of the kidney. Med. Pediatr. Oncol., 1994 ; 23 : 437-440.

15. NAVARRO S., CAVAZZANA A.O., LLOMBART-BOSCH A., TRICHE T.J.: Comparison of Ewing's sarcoma of bone and peripheral neuroepithelioma. An immunocytochemical and ultrastructural analysis of two primitive neuroectodermal neoplasms. Arch. Pathol. Lab. Med., 1994 ; 118 : 608-615.

16. OTO A., HERTS B.R., REMER E.M., NOVICK A.C. : Inferior vena cava tumor thrombus in renal cell carcinoma: staging by MR imaging and impact on surgical treatment. AJR Am. J. Roentgenol., 1998 ; 171 : 1619-1624.

17. RODRIGUEZ-GALINDO C., MARINA N.M., FLETCHER B.D., PARHAM D.M., BODNER S.M., MEYER W.H. : Is primitive neuroectodermal tumor of the kidney a distinct entity ? Cancer, 1997 ; 79 : 2243-2250.

18. SHEAFF M., MCMANUS A., SCHEIMBERG I., PARIS A., SHIPLEY J., BAITHUN S. : Primitive neuroectodermal tumor of the kidney confirmed by fluorescence in situ hybridization. Am. J. Surg. Pathol., 1997 ; 21 : 461-468.

19. TAKEUCHI T., IWASAKI H., OHJIMI Y., OHSHIMA K., KANEKO Y., ISHIGURO M., HIRATSUKA Y., SAKAMOTO K., KIKUCHI M. : Renal primitive neuroectodermal tumor : a morphologic, cytogenetic, and molecular analysis with the establishment of two cultured cell lines. Diagn. Mol. Pathol., 1997 ; 6 : 309-317.

20. THIOUNN N., VIELLLEFOND A., VALERI A., NEGRIER S., MERRAN S., DESCOTES J., COULANGE C. : Tumeurs rares du rein. Prog. Urol., 2000 ; 10 : 7-14.

21. THOMAS J.C., SEBEK B.A., KRISHNAMURTHI V. : Primitive neuroectodermal tumor of the kidney with inferior vena cava and atrial tumor thrombus. J. Urol., 2002 ; 168 : 1486-1487.