Tumeur mixte épithéliale et stromale du rein

05 juillet 2004

Mots clés : Tumeur, Rein, mixte, épithéliale, stromale.
Auteurs : BATTISTI S., RENAUDIN K., RIGAUD J., HETET J.F., DUGARDIN F., LE NORMAND L., BUZELIN J.M., BOUCHOT O.
Référence : Prog Urol, 2004, 14, 210-212
Nous rapportons l'observation d'une patiente ayant une tumeur mixte épithéliale et stromale, entité récemment démontrée et rare puisque 40 cas ont été décrits. Les tumeurs mixtes épithéliales et stromales se rencontrent surtout chez la femme en période péri-ménopausique avec des antécédents de traitement par oestro-progestatifs ou de chirurgie gynécologique. Cliniquement ou radiologiquement, aucun argument ne permet de les différencier des autres tumeurs rénales. L'examen histologique retrouve une tumeur avec une composante épithéliale et une composante stromale ayant les caractéristiques du stroma ovarien et exprimant les récepteurs aux oestrogènes et aux progestatifs. Le pronostic de ces tumeurs est habituellement très favorable bien que le peu de cas décrits et la publication récente d'un cas de malignité appellent à la prudence.



Nous rapportons l'observation d'une patiente présentant une tumeur mixte épithéliale et stromale du rein. Cette tumeur a été pour la première fois décrite en 1998 par Michal [5] puis redéfinie sous cette même dénomination en 2000 par Adsay et Eble [1] dans une série de 12 cas. Cette lésion connue avant 1998 était rapportée sous les termes de 'néphrome mésoblastique de l'adulte' [8], 'néphrome kystique à stroma cellulaire', 'néphrome kystique partiellement différencié', ou encore ' hamartome kystique du bassinet' [1].

OBSERVATION CLINIQUE

Madame V. patiente âgée de 41 ans, a consulté dans le service d'urologie pour la prise en charge d'une tumeur du rein gauche de découverte fortuite. On retrouvait dans les antécédents 2 fausses couches spontanées pour 5 grossesses (dernier accouchement en 1998), un fibrome utérin diagnostiqué en 1991, une contraception orale à l'age de 23 ans pendant 4 ans, puis par intermittence jusqu'en 1991, date à laquelle une contraception par stérilet a été mise en place.

Une échographie réalisée en 2002 dans le cadre de la surveillance du fibrome a objectivé une tumeur du pôle inférieur du rein gauche de 6 cm. Un examen tomodensitométrique a mis en évidence une masse parenchymateuse envahissant le hile rénal, de 64 mm de diamètre, de densité tissulaire à 49 UH (Unités Hounsfield), hétérogène, se rehaussant de 10 UH après injection du produit de contraste (Figure 1).

Figure 1 : Clichés tardifs de TDM objectivant une masse du pôle inférieur du rein gauche semblant envahir le hile.

Il a été décidé de réaliser une néphrectomie élargie gauche par lombotomie. L'examen macroscopique de la pièce opératoire ouverte sur table a montré une tumeur d'aspect 'gélatineux' kystique du pôle inférieur du rein avec extension pyélique à travers le calice inférieur (Figure 2). Devant l'absence d'envahissement de l'uretère sur le scanner et l'existence d'une extension pyélique macroscopique, une uretèrectomie gauche par stripping a été réalisée en complément de la néphrectomie élargie. Les suites opératoires ont été simples, la patiente ayant pu sortir au neuvième jour post-opératoire à son domicile.

Figure 2 : Aspect macroscopique de la pièce opératoire. Aspect polypoide envahissant les cavités pyélo-calicielles.

Macroscopiquement, il s'agissait d'une tumeur kystique de 16cm x 9cm x 5cm avec de multiples franges polypoides dont certaines occupaient les cavités calicielles. Histologiquement, cette tumeur présentait une double composante :

1/ Une composante stromale rappelant le stroma ovarien, faite de cellules fusiformes courtes, sans atypie nucléaire, disposées en nappes denses.

2/ Une composante épithéliale faite de kystes de morphologie variable, bordés par des cellules cylindriques éosinophiles sans atypie reposant sur une assise de cellules basales (Figures 3 et 4). L'étude immunohistochimique montrait une expression de la vimentine au niveau des deux composantes tumorales. La composante épithéliale exprimait également les cytokératines (EMA et KL1) et un marquage nucléaire diffus était observé au niveau de la composante stromale avec l'anticorps dirigé contre le récepteur à la progestérone (Figure 5) et de façon moins marquée avec celui dirigé contre le récepteur aux oestrogènes. La composante stromale n'exprimait pas les marqueurs de différenciation musculaire (Desmine, Actine muscle lisse). L'index de prolifération évalué avec l'anticorps MiB1 était bas, inférieur à 10% au niveau des 2 composantes. L'analyse de l'uretère et du reste du parenchyme rénal étaient sans particularité.

Figure 3 : Tumeur à double composante comprenant des kystes polymorphes et un stroma rappelant le stroma ovarien (HPS grossissement x 40).
Figure 4 : Composante kystique bordée de cellules cylindriques sans atypies reposant sur une assise basale et composante stromale à cellules fusiformes (HPS grossissement x 20).
Figure 5 : Immunomarquage avec l'anticorps anti-progestérone : Marquage nucléaire de la composante stromale (x 400).

Discussion

Le terme de tumeur mixte épithéliale et stromale du rein, récemment proposé, regroupe un certain nombre d'entités initialement décrites sous les termes de néphrome mésoblastique de l'adulte [8], d'hamartome kystique, de néphrome kystique de l'adulte, de néphrome kystique à stroma ovarien ou d'hamartome léiomyomateux [1, 2].

D'un point de vue épidémiologique, ces tumeurs se rencontrent chez la femme en période péri-ménopausique. L'imprégnation hormonale semble jouer un rôle important dans l'apparition et le développement des tumeurs mixtes épithéliale et stromale : Adsay [1] a réalisé une étude rétrospective portant sur 12 cas, tous étaient de sexe féminin sauf un homme aux antécédents de cancer de prostate traité pendant 7 ans par du diéthylstilbestrol. Par ailleurs, une notion d'hormonothérapie au long cours par oestro-progestatifs et d'hystérectomie totale avec ovariectomie bilatérale a été retrouvée chez les autres patientes. D'autre part, des récepteurs aux oestrogènes et à la progestérone sont fréquemment exprimés dans les cellules épithéliales ou stromales de ces tumeurs. Enfin, un lien est établi par certains auteurs [1, 3, 7] entre les tumeurs mixtes épithéliale et stromale du rein et les cystadénomes et cystadénocarcinomes hépatobiliaires à stroma endométrial également retrouvés chez la femme en période péri-ménopausique.

Cliniquement, les motifs de consultation retrouvés sont ceux attribués aux tumeurs du rein : hématurie macroscopique, douleur du flanc, infections urinaires à répétition, découverte systématique lors d'un examen d'imagerie abdominale comme dans le cas clinique décrit ici puisque 25% sont asymptomatiques et de découvertes fortuites.

Radiologiquement, ces tumeurs ont l'aspect d'une masse kystique intra parenchymateuse ou intra sinusale avec les caractéristiques du cancer du rein à cellules claires, cependant dans l'étude de Adsay [1] un kyste bénin a été évoqué chez 3 patients. Par ailleurs aucune biopsie à visée diagnostique n'a été réalisée. Il n'a pas été rapporté d'extension métastatique au moment du diagnostic.

L'examen macroscopique des pièces opératoires retrouve des tumeurs de taille habituellement inférieure à 6 cm, en situation sous corticale, bien circonscrites, de coloration blanc jaunâtre, de consistance variable, dure ou gélatineuse, comprenant des territoires solides et d'autres kystiques. Histologiquement, ces tumeurs présentent 2 composantes : une composante épithéliale constituée de tubes de tailles variables,parfois dilatés, recouvert d'un mélange de cellules cubiques, aplaties ou cylindriques, éosinophiles ou à noyau en 'clou de tapissier' et une composante stromale à cellules fusiformes, dont la densité cellulaire est variable, souvent renforcée au pourtour des kystes, avec parfois un dispositif fasciculé évoquant une prolifération de cellules musculaires lisses ou rappelant le stroma ovarien. L'activité mitotique reste faible. Il n'est jamais retrouvé de composante blastémateuse.

L'étude immunohistochimique montre une expression des marqueurs épithéliaux (KL1, EMA) et plus rarement de la vimentine au niveau de la composante épithéliale. La composante stromale exprime constamment la vimentine et parfois des marqueurs de la différenciation musculaire (a-actine muscle lisse et desmine), de plus elle présente un marquage nucléaire avec les anticorps dirigés contre les récepteurs aux oestrogènes et à la progestérone.

Plusieurs diagnostics peuvent être évoqués histologiquement devant une prolifération de cellules fusiformes et il est nécessaire de bien 'échantillonner' la tumeur à la recherche de la composante épithéliale qui peut être minoritaire. L'absence d'atypies cytonucléaires et l'index mitotique très bas, orientent vers des tumeurs bénignes ou à faible potentiel de malignité. L'hypothèse d'un angiomyolipome dans sa forme musculaire lisse ou d'une tumeur fibreuse solitaire est éliminée par la négativité de l'anticorps anti-HMB-45 (positif dans les angiomyolipomes) et de l'anticorps anti-CD34 (positif dans les tumeurs fibreuses solitaires). La tumeur mixte épithéliale et stromale (TMES) doit être différenciée chez l'adolescent ou l'adulte jeune du néphrome mésoblastique de l'enfant et du néphroblastome. L'absence de contingent blastémateux dans la TMES permet d'écarter le diagnostic de néphroblastome kystique. La TMES ne présente pas les altérations génétiques spécifiques du néphrome mésoblastique [6]. La détection de l'expression des récepteurs aux oestrogènes et à la progestérone aide à poser le diagnostic de tumeur mixte épithéliale et stromale. Elle est donc recommandée devant toute tumeur à cellules fusiformes du rein.

L'histogénèse de ces tumeurs est mal connue : ses similarités cliniques et pathologiques avec les tumeurs kystiques mucineuses du pancréas ou du foie font évoquer à certains auteurs la possibilité d'un mécanisme pathogénique commun qui serait lié au 'mésenchyme périductal foetal' présent autour des structures épithéliales dans ces organes. Ce mésenchyme pourrait lors de certaines modifications (notamment hormonales, d'où sa prédominance féminine) proliférer et entraïner à son tour la croissance des structures épithéliales [1].

Le pronostic de ces tumeurs mixtes épithéliales et stromales est habituellement très favorable. Dans une revue de la littérature réalisée en l'an 2000 concernant les 38 cas décrits, l'auteur ne relève qu'une seule récidive concernant une jeune femme opérée à l'age de 19 ans d'une tumeur étiquetée alors néphrome mésoblastique de l'adulte et qui a présenté une récidive 21 ans plus tard [4]. Cependant, cette tumeur pourrait ne pas être une tumeur mixte épithéliale et stromale puisqu'elle ne possédait aucune composante épithéliale. De plus, il a été publié récemment un cas de tumeur maligne mixte épithéliale et stromale survenant chez une femme de 46 ans [7]. Enfin, des cystadénocarcinomes hépatobiliaires avec stroma ovarien ont été rapportés et certains auteurs considèrent les cystadénomes hépatobiliaires comme des états précancéreux [3]. Une surveillance clinique et morphologique semble donc être raisonnable.

Références

1. ADSAY N.V., EBLE J.N., SRIGLEY J.R., JONES E.C., GRIGNON D.J. : Mixed epithelial and stromal tumor of the kidney. Am. J. Surg. Pathol., 2000; 24 : 958-970.

2. BEIKO D.T., NICKEL J.C., BOAG A.H., SRIGLEY J.R. : Benign mixed epithelial and stromal tumor of the kydney of possible müllerian origin. J. Urol., 2001 ; 166 : 1381-1382.

3. DEVANEY K., GOODMAN Z.D., ISHAK K.G. : Hepatobiliary cystadenoma and cystadenocarcinoma. A light microscopic and immunohistochemical study of 70 patients. Am. J. Surg. Pathol., 1994 ; 18 : 1078-1091.

4. LEVIN N.P., DAMJANOV I., DEPILLIS V.J. : Mesoblastic nephroma in an adult patient : Recurrence 21 years after removal of the primary lesion. Cancer, 1982 ; 49 : 573-577.

5. MICHAL M., SYRUCEK M. : Benign mixed épithélial and stromal tumor of the kidney. Pathol. Res. Pract., 1998 ; 194 : 445-448.

6. PIERSON C.R., SCHOBER M.S., WALLIS T., SARKAR F.H., SORENSEN P.H.B., EBLE J.N. et al. : Mixed épithelial and stromal tumor of the kidney lacks the genetic alterations of cellular congenital mesoblastic nephroma. Hum. Pathol., 2001 ; 32 : 513-520.

7. SVEC A., HES O., MICHAL M., ZACHOVAL R. : Malignant mixed epithelial and stromal tumor of the kidney. Virchows Arch., 2001 ; 439 : 700-702.

8. TRUONG L.D., WILLIAMS R., NGO T., CAWOOD C., CHEVEZ-BARRIOS P., AWALT H.L. et al. : Adult mesoblastic nephroma : expansion of the morphologic spectrum and review of the literature. Am. J. Surg. Pathol. 1998 ; 22 : 827-839.