Tumeur du rein

25 mars 2019

Auteurs : G. Ploussard, J.-N. Cornu
Référence : Prog Urol, 2019, 1, 29, 5-7, suppl. 1HS



 


Cancer sarcomatoïde : facteurs pronostiques



D’après la communication du Dr Lebacle


La composante sarcomatoïde est un facteur péjoratif lors du diagnostic de cancer du rein. Une étude conjointe de l’University of California, Los Angeles (UCLA) et de la base UroCCR a évalué les facteurs corrélés au risque de récidive après chirurgie. Au total, les données de 469 patients ont été revues et comparées à celles de 1 808 patients ayant un cancer du rein sans composante sarcomatoïde. Le taux de récidive était élevé, à 38 %, avec un suivi court posttraitement de 6 mois. Un diabète et le tabagisme étaient positivement corrélés au risque de récidive alors que la présence d’une hypothyroïdie était un facteur protecteur. En analyse multivariée, seul le tabagisme ressortait comme facteur prédictif indépendant.


Abstract N° CO-173



Cancer kystique



D’après la communication du Dr Pradère


Les tumeurs kystiques sont-elles moins agressives que les tumeurs solides ? À partir d’une base de données multicentriques de néphrectomies partielles, les résultats oncologiques ont été comparés entre tumeurs kystiques (n = 262) et solides (n = 502), sur des critères radiologiques préopératoires. La taille tumorale était supérieure dans le groupe des tumeurs kystiques (35 vs 40 mm), ainsi que le score de complexité Radius, Exophytic/Endophytic, Nearness to Collecting System or Sinus, Anterior/Posterior, and Location Relative to Polar Lines (RENAL) (7,5 vs 6,4). Les caractéristiques des patients (hormis le score American Society of Anesthesiologists [ASA]) et les résultats anatomopathologiques étaient comparables entre les groupes. Après une durée moyenne de suivi de 30 mois, la survie sans récidive était meilleure parmi les tumeurs kystiques de plus de 10 % (84,7 % vs 94,9 % ; p = 0,04). Aucune différence de survie spécifique n’a été rapportée. Ces résultats confortent le rationnel d’un potentiel moins agressif de tumeurs kystiques, probablement plus accessibles que les tumeurs solides, à des programmes de surveillance active dans des situations particulières.


Abstract N° CO-194



Risque de complications et suivi après néphrectomie partielle



D’après les communications du Dr Zhene, du Dr Michiels, du Dr Tremblais et du Dr Peyronnet


La chirurgie partielle rénale reste une chirurgie à risque de complications, notamment vasculaires. Le score de complexité préopératoire permet d’anticiper la difficulté de la chirurgie et son risque de complications, mais les modèles statistiques à type de nomogramme sont probablement plus performants. Dans une étude multicentrique, un tel modèle statistique a été calibré et validé, à partir des données de 1 342 néphrectomies partielles, réalisées dans des centres experts français. L’âge médian des patients était de 60 ans, le score de comorbidité à 3. Le score RENAL médian était à 7 pour une taille tumorale moyenne de 33 mm. Au total, 24 % des patients ont eu une complication rapportée, incluant 10 % de complications majeures (Dindo-Clavien III ou plus). Le nomogramme a été construit en fonction des variables, indépendamment corrélées à ce risque de complications : sexe, score de Charlson, score RENAL, indice de performance, volume cas de l’hôpital. Ce modèle peut aider en pratique clinique pour informer le patient et anticiper le suivi postopératoire.


L’expérience du centre et du chirurgien influe bien évidemment sur les résultats per- et postopératoires de la chirurgie partielle rénale. La courbe d’apprentissage a pu être modélisée à partir de l’expérience de deux chirurgiens à haut volume. Un total de 457 chirurgies partielles a été analysé (clampage médian 14 minutes, marges positives 4 %, complications III-V 14 %). L’expérience impactait significativement la durée d’ischémie, avec une relation non linéaire. Elle s’améliorait de 4,5 minutes tous les 25 cas, puis atteignait un plateau après 150 cas. La relation était totalement linéaire entre expérience et complications, avec une diminution de celles-ci avec l’expérience, sans plateau atteint. Aucune correspondance entre marges et expérience n’a été mise en évidence.


Le réseau UroCCR permet de collecter les données de patients atteints de cancer du rein de manière multicentrique et prospective. L’étude Ropan est un observatoire national de la néphrectomie partielle robot assistée qui a permis d’inclure dans 16 centres experts français les données de 466 patients opérés par robot. L’âge médian était de 61 ans, la taille médiane était de 34 mm. Une tumeur sur cinq était de complexité élevée selon le score de Padua. Le taux de complications opératoires était de 6,8 % avec notamment 4 % de conversion. La durée moyenne d’hospitalisation était de 4 jours. L’ensemble de ces éléments confirme la sûreté de la chirurgie robotique dans des centres experts, avec une faible morbidité et des données oncologiques à court terme rassurantes.


Le sondage urinaire doit être systématique lors d’une néphrectomie partielle ? Une étude monocentrique a comparé les complications postopératoires après néphrectomie partielle entre un groupe de patients sondés et un groupe sans sondage urinaire. Au total, 145 patients ont été inclus en 2,5 ans. Il n’y a pas eu de différence significative de rétention aiguë d’urines entre les deux groupes (3 % vs 6 %), d’épisodes d’infection urinaire (2 % vs 3 %), ou de complications postopératoires (14 % vs 18 %). Les taux de réhospitalisations n’étaient pas différents. Néanmoins, la durée de séjour était significativement diminuée de 1 jour dans le groupe sans sondage (p < 0,001). Le sondage urinaire peut ne pas être systématique et réservé aux populations à risque (patients âgés, hypertrophie prostatique mal contrôlée).


Abstract N° CO-198, CO-199, CO-201, CO-205



Chirurgie du cancer avec thrombus cave



D’après la communication du Dr Manceau


Une revue exhaustive de 30 ans d’expérience chirurgicale a été rapportée par l’équipe du CHU de Toulouse. Sur cette période, 97 patients ont été opérés, d’âge médian 64 ans, dont 30 % étaient métastatiques d’emblée. La classification de l’étendue du thrombus était Mayo 4 (intracardiaque) dans 39 % des cas, Mayo 3 (infradiaphragmatique sus-hépatique) dans 36 % des cas, et Mayo 2 dans 22 % des cas. Le taux de mortalité peropératoire était de 3 % environ. Les complications graves classées Clavien III-V ont été observées dans 28 % des cas. L’analyse statistique confirmait la corrélation entre la classification de Mayo et le risque de complications postopératoires. Un traitement adjuvant a été instauré chez deux tiers des patients. La survie sans progression était faible, avec une médiane de 6 mois, et une médiane de survie globale de 2 ans. Malgré une prise en charge agressive chez des patients jeunes, l’atteinte veineuse étendue grève de manière importante le pronostic, les stratégies adjuvantes pourraient avoir toute leur place dans cette situation clinique peu fréquente.


Abstract N° CO-30



Traitements systémiques



D’après les communications du Dr Rini et du Dr Chebbi


L’essai CheckMate 214 a prouvé la supériorité de la combinaison nivolumab + ipilumab sur le sunitinib seul, dans la prise en charge en première ligne du cancer du rein métastatique de risque intermédiaire/défavorable. Une analyse détaillée a été présentée au congrès de l’AFU. Après un suivi médian de 25 mois, le taux de réponse objective était de 42 % en cas d’association nivolumab et ipilumab, comparativement à 27 % en cas de traitement par sunitinib seul (p < 0,001). Une réponse prolongée supérieure à 18 mois a été rapportée chez 13 % des patients sous combinaison (vs 4 %). Concernant les effets secondaires, ils étaient moins fréquents parmi les répondeurs à l’association nivolumab et ipilumab (52 %), comparativement à 68 % sous sunitinib. L’amélioration en survie globale constatée a permis d’intégrer cette combinaison nivolumab et ipilumab dans les recommandations officielles AFU et European Association of Urology (EAU) de traitement de première ligne métastatique.


Existe-t-il un lien entre toxicités aux traitements et efficacité oncologique ? Plusieurs études ont suggéré une corrélation positive entre altération de la fonction rénale et meilleure réponse au traitement systémique. Les auteurs se sont intéressés à ce lien dans une étude rétrospective monocentrique, en évaluant l’ensemble des patients traités par inhibiteurs de la tyrosine kinase entre 2006 et 2017. Au total, 213 lignes de traitements ont été observées chez 163 patients. La médiane de survie globale était de 30 mois. De façon intéressante, quelle que soit la molécule utilisée, les patients qui avaient présenté une toxicité sévère (grade 3 ou plus) au traitement ont eu une meilleure survie sans progression (12 mois vs 5 mois ; p = 0,006). Concernant la fonction rénale, les patients traités par sunitinib (145 des 163 patients) et ayant une insuffisance rénale bénéficiaient plus du traitement en termes de survie sans progression. Aucune association n’a été retrouvée avec le sorafénib ou l’axitinib.


Abstract N° CO-26, CO-28



Liens d’intérêts


J.-N. Cornu : L’auteur est consultant pour les compagnies Allergan, Astellas, Boston Scientific, Bouchara-Recordati, Coloplast, Cousin Biotech, Medtronic, Mundipharma, Pfizer, Pierre Fabre Médicaments et investigateur pour Astellas, Cousin Biotech, Coloplast, GT Urological, Ipsen, MedTronic.


G. Ploussard : activités de consultant (Astellas, IPSEN, Janssen, Ferring, Bouchara-Recordati, Takeda) et investigateur d’études cliniques (Janssen, Ferring).



Remerciements


Cet article fait partie du numéro hors série Compte-rendu du 112e congrès de l’Association française d’urologie 2018 réalisé avec le soutien institutionnel d’Astellas.







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