Tumeur de l'appareil juxtaglomérulaire

04 décembre 2002

Mots clés : Réninome, HTA, hypokaliémie, hyperaldostéronisme secondaire.
Auteurs : GAVRILOV J.C., BERNARDINI S., LEOGITE J., VIENNET G., WALLERAND H., BITTARD H.
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 700-702
Nous rapportons une observation de tumeur à rénine découverte lors de l'exploration d'une HTA associée à une hypokaliémie et à un hyperaldostéronisme secondaire. Les principales caractéristiques cliniques, biologiques, et radiologiques de cette tumeur, ainsi que son traitement sont rappelés.



Les tumeurs de l'appareil juxtaglomérulaire (ou tumeur à rénine) sont des tumeurs bénignes rares. Le premier cas a été décrit par Robertson en 1967 [10]; depuis, une cinquantaine de cas ont été rapportés. La rareté de cette affection explique le délai avant le diagnostic et la prise en charge. Nous décrivons un cas survenu chez une femme jeune, et comparons nos résultats avec les données de la littérature.

Observation

Une femme de 22 ans, sans antécédent particulier hormis une HTA connue depuis 1997 et mal contrôlée sous traitement médical, a été hospitalisée en avril 2001 pour exploration d'une HTA devant la découverte d'une hypokaliémie.

Un holter tensionnel a montré une HTA moyenne à 158/114 mmHg sans baisse nycthémérale des chiffres. Le bilan biologique a montré une hypokaliémie à 2,7 mmol/l, une fonction rénale et une NFS normales. Le taux de cortisol et d'ACTH étaient normaux avec un freinage satisfaisant à la dexamethasone. Il n'y avait pas de perturbation du bilan thyroidien. Les dosages de rénine active et d'aldostérone ont mis en évidence une rénine active élevée et une aldostérone très élevée en clinostatisme [respectivement 176 pg/ml (N = 5 à 15 pg/ml) et 342 pg/ml (N= 30 à 100 pg/ml)], puis après stimulation par l'orthostatisme [213 pg/ml (N = 15 à 25 pg/ml) et 814 pg/ml (N = 100 à 300 pg/ml)].

Une tomodensitométrie (TDM) réalisée à la recherche d'une masse surrénallienne a montré des surrénales normales et une formation nodulaire tissulaire, isodense par rapport au cortex rénal sur les coupes sans injection, et hypodense sur les coupes avec injection, non hyper-vascularisée, de 15 mm de diamètre et de localisation corticale polaire supérieure du rein droit (Figure 1).

Figure 1 : Tomodensitométrie abdominale après injection. Lésion arrondie de la partie supéro-interne du rein droit, ne prenant pas le contraste.

Un écho-doppler des artères rénales à la recherche d'une sténose et une échographie abdominale réalisée dans un second temps, étaient normaux.

L'IRM réalisée n'a pas apporté d'information supplémentaire par rapport au TDM, elle a montré une image arrondie en discret hyposignal en T1, et en franc hypersignal en T2.

Devant l'association chez un sujet jeune d'une HTA avec hypokaliémie, d'un hyperaldosterisme secondaire, et d'une image évocatrice au TDM, une tumeur à rénine a été évoquée.

Des dosages de rénine dans les veines rénales droites et gauches, ainsi que dans les veines surrénales n'ont pas montré de gradient de sécrétion, les mêmes dosages d'aldostérone ont montré une latéralisation de la sécrétion mais du coté gauche. Les dosages d'EPO réalisés dans les veines rénales droites et gauches étaient normaux, (respectivement 17,8 UI/l et 16,0 UI/l (N = 10,2-25,2 UI/l ).

Un dosage de pro-rénine réalisé avec calcul du rapport pro-rénine/rénine en clinostatisme et orthostatisme a montré un rapport à 13, pour une normale entre 6 et 10.

La patiente a subi une tumorectomie rénale droite sous anesthésie générale, par lombotomie. Il n'y a pas eu de variation brutale de la tension en per-opératoire. La tumeur se présentait comme une masse nodulaire discrètement indurée et macroscopiquement visible (Figure 2).

Figure 2 : Aspect macroscopique de la tumeur en per-opératoire. Il s'agit d'un nodule bien limité siégeant au niveau du pôle supérieur du rein droit.

L'exérèse n'a pas présenté de difficulté particulière. Les suites opératoires ont été simples avec normalisation de la TA immédiatement après l'intervention et de la kaliémie en quelques jours.

L'examen anatomopathologique a confirmé le diagnostic de réninome en montrant une lésion mesurant 2,6 x 2,2 x 2,1 an, richement vascularisée dont les artérioles avaient une paroi avec un épaississement fibro-hyalin, et une lumière pouvant être oblitérée. La lésion, centrée par une cavité kystique sans nécrose évidente, était composée de cellules allongées ou fusiformes, à cytoplasme éosinophile, et à noyaux arrondis avec une chromatine régulière. Ces noyaux présentaient un certain degré d'anisonucléose. C'est éléments se disposaient en nappe, en entourant des structures épitheliales tubuleuses (Figure 3).

Figure 3 : Cordons de cellules allongées ou globuleuses à cytoplasme optiquement vide ou éosinophile et à noyaux arrondis, de taille variable, comportant un petit nucléole. Le stroma est riche en capillaires qui sont souvent entourés de mastocytes à cytoplasme rouge. Coloration: hématoxyline-éosine-safran. Grossissement original: x 400.

La patiente a été revue à 1 mois avec une tension artérielle et une kaliémie normales.

Discussion

Les tumeurs à rénine sont des tumeurs rares et de diagnostic tardif. Bien que touchant préférentiellement des sujets jeunes, elles ont été observées chez des sujets de 72 à 69 ans. Depuis le premier cas décrit par Robertson en 1967 [10], une cinquantaine de cas ont été rapporté. La plus grande étude réalisée a porté sur 8 cas découvert parmi 30.000 patients hypertendus5.

Typiquement, le tableau clinique associe HTA, hypokaliémie et hyperaldostéronisme secondaire, ce qui était le cas chez notre patiente. Néanmoins l'HTA peut être absente [7]. Les patients sont généralement asymptomatiques, mais des manifestations de l'HTA telle que les céphalées peuvent être un point d'appel [9]. L'hypokaliémie, constante dans la littérature, ainsi que l'hyperaldostéronisme secondaire (hyperréninémie et hyperaldostéronémie en clinostatisme puis après stimulation par l'orthostatisme) sont très évocateurs du diagnostic. Néanmoins, des sujets présentant un réninome et ayant des dosages normaux de rénine et d'aldostérone ont été rapportées [3].

Dans notre observation le dosage de rénine dans les veines rénales n'a pas montré de latéralisation de la sécrétion. Ce résultat est en accord avec ceux de la littérature puisque cet examen ne permet une localisation que dans 40% des cas [5, 8, 12]. Ceci s'explique par la vascularisation du réninome. Siègeant à la surface du rein, sa vascularisation est parfois assurée par les veines périrénales et non pas par la veine rénale.

Le dosage de la pro-rénine avec calcul du rapport pro-rénine/rénine était un peu élevé et ce résultat serait en faveur d'une sécrétion ectopique de rénine. Les localisations secondaires des réninomes sécrètent préférentiellement de la pro-rénine [5].

Le scanner semble être l'examen de référence pour détecter les tumeurs juxtaglomérulaires. Elles se présentent spontanément iso ou hypodense par rapport au parenchyme rénal et généralement hypodense après injection [4].

L'IRM n'apporte pas ou peut d'information par rapport au scanner. Deux publications relatent des réninomes passés inaperçus au scanner et où l'IRM a fait le diagnostique [11, 13]. Leur aspect est variable : habituellement en iso ou hyposignal sur les séquences en T1, ils apparaissent le plus souvent en hyposignal, ou plus rarement en hypersignal modéré et tardif, sur les séquences en T2 avant et après injection de gadolinium. Son intérêt résiderait principalement dans la détection des tumeurs de petite taille et permettrait de faire la différence avec les carcinomes qui présentent un hypersignal au temps précoce [14]. Il reste cependant un examen de deuxième intention.

L'artériographie montre une zone avasculaire4, mais peut être normale. Elle est généralement réalisée afin d'éliminer une sténose des artères rénales.

L'aspect anathomopathologique de la lésion est superposable à ceux décrit dans la littérature. Ces tumeurs se développent habituellement au niveau des artérioles afférentes du glomérule, mais peuvent aussi se situer au niveau des artères interlobulaires. Les cellules ont un aspect variable : allongées, fusiformes ou arrondies. Il n'y a pas d'anomalie morphologique. Les noyaux peuvent présenter un certain degré d'anisocytose. Le cytoplasme est riche en granulations éosinophiles. Ces granulations contiennent de la rénine et sont mis en évidence après étude immunohistochimique [5, 9].

Le traitement de cette pathologie est uniquement chirurgical. Bien que des néphrectomies totales aient été effectuées [3], la très grande majorité des cas décris a bénéficié d'un traitement conservateur par néphrectomie partielle ou tumorectomie, avec résultats similaires. L'HTA disparaît après l'intervention immédiatement et sans traitement, et la kaliémie est normale à 3 mois [6]. Les échecs sont généralement dus à une sécrétion ectopique de rénine. Il n'y a pas de surveillance particulière à effectuer.

Conclusion

Les tumeurs de l'appareil juxtaglomérulaire (ou réninome) sont des tumeurs bénignes rares, accessibles à un traitement curateur chirurgical. Elles réalisent, préférentiellement chez un adulte jeune asymptomatique, un tableau associant HTA, hypokaliémie, hyperaldosteronisme secondaire, avec une image évocatrice au scanner rénal. La rareté et la méconnaissance de cette pathologie sont responsable de son long délai de diagnostique, ainsi que d'un traitement médicamenteux antihypertenseur généralement peu efficace et non indiqué, le traitement chirurgical étant suffisant.

Références

1. BARUCH D., CORVOL P., ALHENC-GELAS F., DUFLOUX M.A., GUYENNE T.T., GAUX J.C., RAYNAUD A., BRISSET J.M., DUCLOS J.M., MENARD J. Diagnosis and treatment of renin-secreting tumors. Report of three cases. Hypertension, 1984, 6, 760-766.

2. BROWN J.J., FRASER R., LEVER A.F., MORTON J.J., ROBERTSON J.I.S., TREE M., BELL P.R.F., DAVIDSON J.K., RUTHVEN I.S. Hypertension and secondary hyperaldosteronism associated with a renin-secreting renal juxtaglomerular cell tupor. Lancet, 1973, 2, 1228.

3. DENNIS R.I. McDOUGLAS W.S., GLICK A.D., McDONELL R.C. Jr. Juxtaglomerular cell tumors of the kidney. J. Urol., 1985, 134, 334-338.

4. DANNICK N.R., HARTMAN D.S., FORD K.K., DAVIS C.J., AMIS E.S. The radiology of juxtaglomerular tumors. Radiology, 1983, 147, 321-326.

5. HAAB F., DUCLOS J.M., GUYENNE T., PLOUIN P.F., CORVOL P. Renin secreting tumors : diagnosis, conservative surgical approach and long-term results. J. Urol., 1995, 153, 1781-1784.

6. HAAG M., SELBACH J., KEBERLE E. Juxtaglomerular cell tumor as the etiology of severe juvenile hypertension. Med. Klin., 2000, 95, 592-596.

7. HAYAMI S., SASAGAWA I., SUZUKI H., KUBOTA Y., NAKADA T., ENDO Y. Juxtaglomerular cell tumor without hypertension. Scand. J. Urol. Nephrol., 1998, 32, 231-233.

8. MOSS A.H., PETERSON I.J., SCOTT C.W., WINTER K., OLIN D.B., GARBER R.L. Delayed diagnosis of juxtaglomerular cell tumor hypertension. N. Carolina Med. J., 1982, 43, 705.

9. NIIKURA S., KOMATSU K., UCHIBAYASHI T., ISE T., YOKOHAMA H., KOBAYASHI K., MATSUI O., NONOMURA A. Juxtaglomerular cell tumor of the kidney treated with nephron-sparing surgery. Urol. Int., 2000, 65, 160-162.

10. ROBERTSON P.W., KLIDJIAN A., HARDING L.K., WALTER G. Hypertension due to a rening-secretion renal tumor. Amer. J. Med., 1967, 43, 963.

11. ROSSIER S., CHAGUE D., GLOOENTZ B., BARALLI E., KLINGELSCHMITT S., MARCHAL H., PENIN H., WINISZEWSKI P.J. Renin-secreting tumor detected by MRI. Radiol., 1998, 79, 761-763.

12. SQUIRES J.P., ULBRIGHT T.M., DESCHRYVER-KECSKEMETI K., ENGLEMAN W. Juxtaglomerula cell tumor of the kidney. Cancer, 1984, 53, 516-523.

13. TANABE A., NARUSE L., KONO A., HASE M., HASHIMOTO Y., NAKAZAWA H., NARUSE M., DEMURA P., DEMURA H., TOMA H. A very small juxtaglomerular cell tumor preoperative identified by magnetic resonance imaging. Inter. Med., 1996, 35, 295-300.

14. TANABE A., NARUSE M., OGAWA T., ITO F., TAKAGI S., TAKANO K., OHASI H., TSUCHIYA K., SONE M., NIHEI H., TOMA H. Dynamic computer tomography is useful in the differential diagnosis of juxtaglomerular cell tumor and renal cell carcinoma. Hyperten. Res., 2000, 24, 331-336.