Tuberculose rénale et adénocarcinome du rein : une association trompeuse

18 juin 2002

Mots clés : Rein, Cancer, tuberculose, néphrectomie partielle.
Auteurs : PEYROMAURE M., SÈBE P., DARWICHE F., CLAUDE V., RAVERY V., BOCCON-GIBOD L.
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 89-91
L'association d'un cancer du rein à des lésions de tuberculose rénale est rare. Alors que le diagnostic fortuit d'un adénocarcinome sur rein tuberculeux est classique, la découverte de lésions tuberculeuses après néphrectomie pour tumeur est exceptionnelle. Nous décrivons le cas d'un patient opéré d'un cancer du rein dont l'examen histologique a révélé une tuberculose rénale associée.



Dans les pays développés, la tuberculose uro-génitale est devenue rare et touche les patients immuno-déprimés ou les populations immigrées ayant un bas niveau socio-économique [7]. La localisation rénale de la tuberculose est la conséquence d'une dissémination hématogène de la mycobactérie à partir d'un foyer pulmonaire [6]. La découverte de lésions tuberculeuses rénales chez un patient sans antécédent connu de primo-infection est exceptionnelle. Nous rapportons le cas d'un patient opéré d'une tumeur du rein, chez qui des lésions tuberculeuses ont été révélées par l'examen histologique de la tumeur.

Observation

Monsieur M., 71 ans, d'origine algérienne, a consulté pour troubles mictionnels obstructifs isolés, sans hématurie ni altération de l'état général. Dans ses antécédents, on notait un diabète non insulino-dépendant et une pneumoconiose mixte d'exposition à l'amiante, à la silice et au charbon. Il n'y avait aucune notion de vaccination anti-tuberculeuse ancienne, ni de primo-infection. L'examen des fosses lombaires et le toucher rectal étaient sans particularité. Une échographie vésico-prostatique et rénale a révélé la présence d'une tumeur tissulaire de 3 cm sur la convexité du rein gauche. En tomodensitométrie, cette lésion était isodense (Figure 1) et rehaussée après injection de produit de contraste (Figure 2); il n'y avait pas d'anomalie du reste du parenchyme ni de la voie excrétrice.

Figure 1 : Aspect tomodensitométrique de la tumeur avant injection de produit de contraste.
Figure 2 : Aspect tomodensitométrique de la tumeur après injection de produit de contraste.

Une néphrectomie partielle a été réalisée par lombotomie. Macroscopiquement, la lésion était de couleur homogène beige-chamois; elle n'était pas dure à la palpation mais friable. Le reste du parenchyme rénal était normal. L'examen extemporané n'a pas montré de cellules malignes, mais révélait la présence de granulomes giganto-cellulaires diffus évocateurs d'une tuberculose rénale (Figure 3).

Figure 3 : Examen extemporané de la tumeur : réaction granulomateuse tuberculoide floride masquant la prolifération adénocarcinomateuse (HES x 100).

Les suites opératoires ont été simples. C'est l'examen histologique définitif qui a confirmé le diagnostic de cancer suspecté par l'imagerie. Il s'agissait d'un adénocarcinome à cellules conventionnelles de grade 1 de Führman. La tumeur était remaniée par de nombreux granulomes caséo-folliculaires tuberculoides (Figure 4).

Figure 4 : Examen histologique définitif : adénocarcinome à cellules claires de grade 1 de Führman, associé à des follicules tuberculoides (HES x 100).

En dépit de la négativité de la coloration de Ziehl, le caractère floride des lésions traduisait une infection actuelle ou récente. Les limites d'éxérèse étaient à distance de la prolifération carcinomateuse et renfermaient quelques granulomes épithélioides et giganto-cellulaires. La graisse péri-rénale prélevée était indemne d'anomalie histologique.

La recherche de bacilles de Koch réalisée sur les urines et dans les crachats après l'intervention était négative. La radiographie de thorax montrait des infiltrats des bases pulmonaires liées à la pneumoconiose, mais aucun signe de tuberculose.

De principe, un traitement antituberculeux par quadrithérapie (Rifadine®, Rimifon®, Ethambutol® et Pirilene,) a été instauré pour 2 mois et relayé par une bithérapie (Rifadine® et Rimifon®) pendant 4 mois.

Discussion

Depuis la fin des années 1980, l'incidence de la tuberculose a augmenté aux Etats-Unis et en Europe de l'Ouest alors que la maladie avait été quasiment éradiquée par le vaccin du BCG. Trois facteurs principaux expliquent cette recrudescence : l'immunosuppression liée au virus du SIDA, le flux d'immigrants vivant en communauté, et l'émergence de souches bactériennes résistantes aux traitements usuels [7].

L'atteinte rénale survient dans 8 à 10% des cas de primo-infection tuberculeuse [6]. La tuberculose rénale est une affection volontiers bilatérale qui touche surtout l'homme jeune [9]. Les symptômes les plus fréquents sont l'hématurie et la lombalgie. A l'extrême, la maladie évolue vers l'insuffisance rénale terminale par fibrose du parenchyme rénal et/ou par hydronéphrose [6]. En dépit de l'existence de lésions évoluées, la biopsie rénale est souvent peu contributive; seule la néphrectomie permet alors le diagnostic [1]. La néphrectomie permet surtout, en cas de rein non fonctionnel, de prévenir un sepsis grave et de contrôler une hypertension artérielle réfractaire aux drogues anti-hypertensives [5].

En l'absence de destruction rénale, l'aspect radiologique des reins tuberculeux est normal dans la majorité des cas. Dans moins d'un tiers des cas, des nodules pseudo-tumoraux et/ou des calcifications sont visibles en échographie ou en tomodensitométrie [8, 12]. Les nodules correspondent le plus souvent à des tuberculomes ou à des pyocalices [8]. Les tuberculomes rénaux peuvent être multiples ou uniques, et ont les caractéristiques radiologiques d'une tumeur tissulaire. Pour certains, il existe une corrélation entre la densité tomodensitométrique des nodules tuberculeux et le degré de nécrose caséeuse [8].

Un peu moins de 50 cas de cancers sur reins tuberculeux ont été rapportés dans la première moitié du XXème siècle [9]. Malgré la recrudescence récente de la tuberculose, très peu de cas ont été décrits ces 20 dernières années. Dans la littérature, l'adénocarcinome à cellules conventionnelles représente la forme histologique majoritairement retrouvée [9]. L'association de lésions tuberculeuses à une tumeur d'un autre type histologique comme le carcinome à cellules transitionnelles ou l'angiomyolipome n'a été qu'exceptionnellement décrite [3, 11].

L'originalité de notre observation repose sur la double découverte fortuite d'une tumeur du rein et d'une tuberculose rénale. Alors que la découverte fortuite, échographique ou tomodensitométrique, d'une tumeur rénale est fréquente (plus de 50% des diagnostics de cancer du rein) [10], la découverte fortuite d'une tuberculose rénale est exceptionnelle. Dans la plupart des cas rapportés, la tuberculose était connue comme étant à l'origine d'une destruction rénale. L'examen anatomo-pathologique du rein retiré mettait en évidence la présence d'un cancer non suspecté. Dans notre observation, c'est l'examen histologique d'une tumeur rénale qui a fait découvrir des lésions tuberculeuses chez un patient sans antécédent connu d'infection à mycobactérie. A notre connaissance, seuls quelques cas de découverte fortuite de tuberculose rénale isolée ont été rapportés dans la littérature. Récemment, deux auteurs ont décrit la découverte d'une tuberculose rénale après néphrectomie élargie pour cancer, chez une femme de 34 ans et un homme de 50 ans [2, 4]. Dans les deux cas, la tumeur associée aux lésions tuberculeuses était un adénocarcinome à cellules conventionnelles.

Une autre particularité de notre observation est le caractère trompeur des lésions tuberculeuses sur l'analyse histologique de la tumeur. En effet, les granulomes giganto-cellulaires étaient si nombreux qu'ils masquaient les autres contigents cellulaires, si bien que l'examen extemporané de la tumeur n'a pas permis de retrouvé de cellules malignes. L'examen définitif a conclu à un adénocarcinome de faible grade, situé à distance des limites d'exérèse. L'évolution favorable sous traitement antituberculeux a conforté le schéma thérapeutique associant chirurgie partielle et antibiothérapie. A la lumière de cette observation, la découverte d'une tuberculose rénale lors de l'exérèse d'une tumeur rénale devrait inciter à la prudence dans l'interprétation de l'examen anatomo-pathologique extemporané.



CONCLUSION

L'association d'une tuberculose rénale et d'un cancer est rare. L'originalité de cette observation repose d'une part sur le mode de découverte de la tuberculose rénale, et d'autre part sur le caractère trompeur des lésions tuberculeuses en extemporané. En dehors des cas où le rein n'est plus fonctionnel, le traitement doit être adapté aux caractéristiques du cancer. En cas de petite tumeur polaire, une néphrectomie partielle précédée ou suivie d'un traitement antituberculeux est envisageable. Cependant, l'interprétation de l'examen extemporané doit rester prudente car les lésions tuberculeuses peuvent masquer les cellules malignes.

Références

1. BENNANI S., HAFIANI M., DEBBAGH A., EL MRINI M., BENJELLOUN S.: Urogenital tuberculosis. Diagnostic aspects. J. Urol. (Paris), 1995, 101, 187-190.

2. CONDE REDONDO C., ESTEBANEZ ZARRANZ J., RODRIGUES TORES A., DE CASTRO OLMEDO C., CAMACHO PAREJO J., SANZ SANTACRUZ J., MARTINEZ SAGARRA OCEJA J.M.: Tuberculosis and renal cancer. Actas Urol. Esp., 1999, 23, 617-620.

3. FEENEY D., QUESADA ET., SIRBASKU DM., KADMON D.: Transitional cell carcinoma in a tuberculous kidney : case report and review of the literature. J. Urol., 1994, 151, 989-991.

4. FERNANDEZ ARJONA M., LADRON GIL C., DE CASTRO BARBOSA F., CORTES ARANQUEZ I.: Renal tuberculosis associated with renal adenocarcinoma : unusual association. Actas Urol. Esp., 1998, 22, 794-796.

5. FLECHNER S.M., GOW J.G.: Role of nephrectomy in the treatment of non-functioning or very poorly functioning unilateral tuberculous kidney. J. Urol., 1980, 123, 822-825.

6. GOW J.G.: Genitourinary tuberculosis. In: Campbell's Urology, 7ème édition. Walsh PC., Retik AB., Stamey TA., Vaughan ED. Jr. Eds. Philadelphia, Saunders WB. Co., 1998, chapitre 24, pp. 807-836.

7. MILLER W.T.: Tuberculosis in the 1990's. Radiol. Clin. North Am., 1994, 32, 649-661.

8. MIZUNUMA K., TOYODA K., TADA S., KANEDO K., YAMAGUCHI M.: Nodular lesions in renal tuberculosis. Radiat. Med., 1994, 12, 263-267.

9. NEIBLING H.A., WALTERS W.: Adenocarcinoma and tuberculosis of the same kidney: review of the literature and report of seven cases. J. Urol., 1948, 59, 1022-1026.

10. PANTUCK A., ZISMAN A., RAUCH M.K., BELLDEGRUN A.: Incidental renal tumors. Urology 2000, 56, 190-196.

11. TONG Y.C., CHIENG P.U., TSAI T.C., LIN S.N.: Renal angiomyolipoma : report of 24 cases. Brit. J. Urol., 1990, 66, 585-589.

12. WONG SH., LAN WY.: The surgical management of non-functioning tuberculous kidneys. J. Urol., 1980, 124, 187-191.