Troubles vésico-sphinctériens et neuro-syphilis

25 août 2002

Mots clés : Aréflexie, détrusor, neuro-syphilis.
Auteurs : BENCHEKROUN A., JIRA H., KASMAOUI E.H., NOUINI Y., IKEN A., FAIK M.
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 490-492
Les troubles mictionnels secondaires à la neurosyphilis sont devenus rares. Nous rapportons une observation d'un patient présentant une arthrite du genou avec dysurie et rétention chronique d'urine. L'urethrocystographie a montré une vessie de grande capacité avec un résidu post-mictionnel. Le bilan urodynamique a révélé une areflexie detrusorienne. Le diagnostic étiologique était la neurosyphilis.
Les tests sérologiques des maladies sexuellement transmissibles doivent être systématiquement demandés chez les patients qui présentent des troubles mictionnels idiopathiques.



Les troubles mictionnels des neurosyphilis sont devenus rares en raison du dépistage systématique des maladies sexuellement transmissibles et de l'efficacité des antibiotiques utilisés. L'atteinte des voies sensitives au cours de la neuro-syphilis, entraine une diminution de la sensibilité vésicale. Il en résulte une augmentation de la capacité de la vessie avec d'importants résidus post-mictionnels [1, 6].

Nous rapportons une observation de neuro-syphilis avec atteinte significative de la fonction vésicale.

Observation

Mr. H. M... âgé de 45 ans, ouvrier, ayant des antécédents de chancre syphilitique, était admis dans le service pour un syndrome obstructif du bas appareil urinaire. L'histoire de la maladie remontait à 10 ans par l'installation progressive d'une dysurie, pollakiurie (2 à 3 fois/nuit) et d'une incontinence urinaire par regorgement. Sa symptomatologie s'était aggravée par l'apparition d'une boiterie et d'une déformation indolore du genou droit .

L'examen clinique révélait une déformation et une augmentation du volume du genou droit, un globe vésical et une fuite d'urine à la palpation de la région hypogastrique. Le toucher rectal montrait une prostate indurée dans sa totalité et de petit volume. L'examen neurologique montrait l'absence de déficit moteur, une hypotonie et une dépression des réflexes ostéo-tendineux aux membres inférieurs, une hypo-esthésie du gland et un réflexe photo-moteur diminué des deux côtés avec un myosis serré à gauche (signe d'Argyll- Robertson). L'ensemble constitue le syndrome cordonal postérieur.

La fonction rénale était normale et l'ECBU était stérile. La sérologie syphilitique était fortement positive et la ponction lombaire avait révélé une méningite lymphocytaire. L'échographie rénale était normale

L'urétrocystographie rétrograde et mictionnelle avait montré une vessie de grande capacité avec un important résidu post mictionnel (d'environ 500 ml ) (Figure 1).

Figure 1 : Cliché d'uréthrographie rétrograde et mictionnelle montrant un important résidu post-mictionnel.

La cystomanométrie et le profil urétral objectivaient une vessie hypo-active avec une capacité vésicale de 1200 ml et une pression urétrale normale. Le débit maximum était de 10 ml/ seconde. La radiographie du genou droit montrait une destruction articulaire avec luxation de l'articulation fémoro-tibiale (Fig.2).

Figure 2 : Radiographies du genou (face et profil) montrant l'aspect d'une arthropathie tabétique.

Le patient avait été traité par pénicilline G (20 M UI/ jour) en perfusion associée à la corticothérapie pendant 3 semaines et avait été mis sous alpha-bloquants avec mictions à heure fixe par manoeuvre de Crédé et poussée abdominale. Au bout de six mois, les paramètres urodynamiques demeuraient inchangés avec une vessie acontractile à 600 ml de remplissage, un profil urétral normal et un débit maximum sous poussée abdominale à 17 ml/ seconde. Les troubles mictionnels se sont améliorés et le résidu postmictionnel, mesuré par l'échographie, était de 100 ml. L'échographie rénale et l'urographie intraveineuse étaient normales.

Discussion

La neurosyphilis atteint environ 10% des patients qui ont présenté une syphilis primaire [6]. Elle affecte plus l'homme que la femme. Elle se présente sous trois aspects cliniques: la forme asymptomatique se caractérisant uniquement par des perturbations cytologiques et biochimiques du liquide cérébro-spinal; la forme méningovasculaire caractérisée par une inflammation vasculaire, périvasculaire et méningée aboutissant à des déficits neurologiques, affectant n'importe quelle partie du système nerveux et entrainant une symptomatologie neurologique focalisée ou diffuse avec des troubles mentaux.La forme méningo-vasculaire de la syphilis peut causer une atrophie optique, des paralysies des nerfs crâniens et une méningomyélite de la moelle épinière affectant le cordon postérieur et les racines postérieures.

La dégénérescence syphilitique des racines au niveau des métamères et des colonnes dorsales de la moelle entraine un dysfonctionnement vésical (2,6). Les racines postérieures et le cordon postérieur de la moelle conduisent les influx sensitifs. Leur atteinte au niveau lombo-sacré va être à l'origine d'une altération de sensation du besoin d'uriner et par voie de conséquence une hypotonie vésicale avec une grande capacité vésicale et d'énormes résidus post-mictionnels [1, 2, 3, 6], similaires à celui de notre patient. La forme parenchymateuse comprend la paralysie générale et le tabès dorsalis. Ce dernier est caractérisé par une démyélinisation avec atrophie du cordon postérieur aboutissant aux mêmes conséquences vésicales si l'aire sacrée est atteinte [1 ,6]. La forme méningo-vasculaire apparait au bout de 10 ans après le chancre de primo-infection alors que la forme parenchymateuse est beaucoup plus tardive et insidieuse [6].

Sur le plan urodynamique, la vessie est très compliante, de grande capacité avec des résidus post-mictionnels significatifs [1, 6]. Le détrusor est acontractile avec un test au béthanéchol positif; ce test est spécifique de l'aréflexie détrusorienne [4, 6]. L'aréflexie vésicale peut être secondaire à une rétention aiguë d'urine entraïnant une surdistension de la vessie, ou être d'origine psychogène [6]. L'électromyographie des sphincters est normale car les faisceaux cortico-spinaux sont épargnés par la maladie [2, 6].

Le traitement de la neurosyphilis repose sur la perfusion de doses importantes de pénicilline G pendant 3 semaines en association avec la corticothérapie. Le traitement des troubles urinaires peut faire appel à la mise en place d'une sonde à demeure ou d'une cystostomie en cas de rétention aiguë d'urine. Les traitements au long cours reposent sur les mictions à heures fixes par manoeuvres de Valsalva ou de Crédé en association avec les médicaments cholinergiques ou alpha-lytiques et /ou au cathétérisme intermittent (si le résidu post-mictionnel persiste important) [1, 5, 6]. Dans le tabès, les troubles mictionnels passent à la chronicité [1, 6].

Le diagnostic de neuro-syphilis a été facilité dans notre observation par la présence des signes neurologiques et de l'arthrite du genou. Même si la neurosyphilis devient rare, la sérologie syphilitique doit être pratiquée chez les jeunes patients présentant des troubles urinaires idiopathiques, surtout s'ils sont associés à des signes neurologiques en raison de la recrudescence des maladies sexuellement transmissibles.

Conclusion

Les troubles urinaires secondaires à la neurosyphilis sont actuellement rares. Ceux-ci passent à la chronicité même après traitement de la maladie. Un examen neurologique minutieux et une sérologie syphilitique doivent être pratiqués chez les patients de moyen âge présentant des désordres mictionnels inhabituels.

Références

1. AMARENCO G, KERDRAON J, SAVATOVSKY I, AMARENCO P. Les troubles vésico-sphinctériens des neurosyphilis. J. Urol. (Paris), 1989, 95, 343-345.

2. APPELL R.A, WHITESIDE H.V. Diabetes and other peripheral neuropathies affecting lower urinary tract function. in: R.J. Krane et M.B Siroky, Clinical Neurology. Boston, Little Brown and co., 1991: p. 365.

3. HALD T., BRADLEY W.E. The urinary bladder: Neurourology and Urodynamics. Baltimore, Williams and Wilkins, 1982, p.167.

4. LAPIDES J., FRIEND C.R., AJEMIAN E.P., REUS W.F. A new test for neurogenic bladder. J. Urol., 1962, 88, 245-246.

5. OPSOMER R. Les neuropathies périphériques. in: Corcos J, Schick E. Les vessies neurogènes de l'adulte.Paris, Masson, 1996, p. 15..

6. WHEELER J.S., CULKIN D.J., O'HARA R.J., CANNING J.R. Bladder dysfunction and neurosyphilis. J.Urol., 1986, 136, 903-905.