Troubles métaboliques et cancer du testicule - Souscription d'une assurance en couverture d'un prêt bancaire - Cancer du testicule et emploi

03 février 2007

Mots clés : Métabolisme, troubles métaboliques, assurance, emploi, Cancer, testicule
Auteurs : Christophe AVANCES
Référence : Prog Urol, 2006, 16, 6, 697-700, suppl. 2

I. Les troubles métaboliques

A RETENIR

Les sujets atteints de cancer du testicule sont des sujets à risque d'hypogonadisme. Ce risque est majoré par la radiothérapie, en particulier pour NIT.

Il existe un risque de pathologie cardiaque majoré chez les fumeurs traités par chimiothérapie comprenant du Platine, ou radiothérapie sus-diaphragmatique avant l'age de 50 ans. Ce sur-risque ne semble pas lié à une modification du profil lipidique.

Le traitement standard du cancer du testicule est une orchidectomie éventuellement couplée à un traitement adjuvant (radio ou chimiothérapie). Une telle prise en charge peut avoir un retentissement métabolique mais aussi professionnel ou social. L'objectif de cette mise au point est d'aborder l'impact de la prise en charge d'un cancer du testicule sur ces différents paramètres.

Le testicule est une glande mixte (endo et exocrine). Il assure la production de 95 % de la testostérone secrétée dans l'organisme à partir du cholestérol [1]. La testostérone assure la régulation de la masse maigre par son action anabolisante [2]. Elle permet le maintien de la masse trabéculaire osseuse et du profil lipidique grâce à une balance avec les oestrogènes [3], et joue un rôle dans la stabilisation émotionnelle [4]. La survenue d'une carence androgénique secondaire à la prise en charge d'un cancer du testicule peut être délétère car elle survient chez un sujet jeune traité pour une pathologie réputée pour l'excellence de son pronostic. Même si un traitement substitutif est toujours possible, les conséquences à long terme restent encore méconnues [5].

Le déficit androgénique est exceptionnel avant l'âge de 40 ans. Il n'est rencontrée que dans moins de 1 % des cas [8, 12]. Ce risque semble plus important en cas de cancer du testicule. Berthelsen [6] identifie dans une série de 218 patients opérés d'un cancer testiculaire unilatéral un déficit androgénique chez 13 % des patients avant toute prise en charge adjuvante. Par ailleurs, une élévation significative du taux de LH, attestant d'un déficit androgénique relatif, était retrouvé chez 12 % des patients qui avaient une testostéronémie normale. Au total, un déficit androgénique absolu ou relatif était constaté dans près de 25 % des cas.

L'altération de la fonction endocrine apparaît d'autant plus élevée qu'il existe des lésions de CIS (tableau 1). Cette notion est contestée par les travaux de Jacobsen qui ne retrouve pas de différence entre la sécrétion androgénique des patients atteints de tumeur bilatérale et celle des patients atteints d'une tumeur unilatérale [10]. Par contre, le risque d'insuffisance androgénique est majoré par une radiothérapie testiculaire (tableau 2) [9, 11]. Dans ce cas, la chute annuelle de testostéronémie est estimée à 3,6 % par an [11] contre 0,5 % par an en situation « physiologique » [8].

Tableau 1 : groupe 1 CIS du testicule controlatéral, groupe 2 pas de CIS du testicule controlatéral.
Tableau 2 : variation de testostérone avant et après irradiation pour CIS sur testicule unique.

Le déficit androgénique constaté dans les cancers du testicule est multifactoriel. Il pourrait être lié à une inhibition des cellules de Leydig par les cellules tumorales via les cellules de Sertoli par régulation paracrine [9], à une réduction chirurgicale du capital gonadique, à une dysgénésie gonadique pré existante ou un effet inhibiteur de la b HCG en situation métastatique [6, 7].

Le cancer du testicule a été associé à une élévation du taux sérique de cholestérol LDL par Raghavan et al [17]. Cette notion a été infirmée par les études de Hisamatsu et Fenton qui ont comparé la variation du profil lipidique des sujets traités par chirurgie seule à celui des sujets traités par association chirurgie- chimiothérapie après 5 ans de suivi. Une augmentation similaire du taux de cholestérol a été constaté dans les 2 groupes [18, 19].

Malgré l'absence d'impact sur le profil lipidique, le traitement du cancer testiculaire paraît associé à une augmentation de risque cardiovasculaire. Pour Van den Belt-Dussebout [20], le risque d'infarctus myocardique des patients traités pour TGNS est supérieur à celui de la population standard. Le risque est corrélé à la radiothérapie supra diaphragmatique, au tabagisme et à la chimiothérapie par PVB ou BEP (tableau 3). Il varie avec l'âge du traitement. Il est estimé à 2.06 si le traitement est initié avant 45 ans, et diminue à 1.86 pour un traitement initié entre 45 et 55 ans et à 0,53 au-delà de 55 ans. Nuver [21] souligne la cardio- toxicité propre de la chimiothérapie en mettant en évidence une altération de la fonction diastolique ventriculaire gauche des patients traités par chimiothérapie par rapport aux patients surveillés ou à la population standard.

Tableau 3 : mortalité cardio- vasculaire à long terme des patients traités pour cancer du testicule.

Conclusion

Les sujets atteints de cancer du testicule sont des sujets à risque d'hypogonadisme. Le risque paraît être majoré en cas de CIS controlatéral, probablement en raison d'une dysgénésie gonadique. La radiothérapie testiculaire accélère la déperdition androgénique liée à l'âge. Une surveillance du statut hormonal de ces patients parait donc être licite. Les sujets tabagiques traités par chimiothérapie avec sels de platine ou radiothérapie supra- diaphragmatique avant l'âge de 55 ans présentent une majoration du risque cardiaque. Le traitement du cancer du testicule n'altère pas significativement le profil lipidique des patients.

II. Souscription d'une assurance en couverture d'un prêt bancaire

Pour un organisme d'assurance, un patient traité pour un cancer du testicule présente un risque « aggravé » par rapport à la population standard. Ce risque dépend du stade de la maladie et du type histologique. Il décroît dans le temps après traitement pour rejoindre le risque d'un sujet « non malade » du même sexe et de la même tranche d'âge.

La loi n°2002-303 du 4 mars 2002, relatif au droit des malades et à la qualité du système de santé régit les modalités de souscription d'une assurance en couverture d'un prêt bancaire. Une distinction est faite en fonction du montant du prêt bancaire demandé, son étalement et de l'âge de souscription. La loi distingue les prêts à la consommation, les prêts professionnels et les prêts au logement.

Pour des prêts à la consommation (définis par les articles L. 311-20 à L. 311-28 du code de la consommation) d'un montant inférieur ou égal à 10 000 euros contactés avant l'âge de 45 ans pour une durée de remboursement inférieure ou égale à 4 ans, le questionnaire médical est facultatif. L'assurance qui couvre le prêt est une assurance collective qui mutualise les risques entre tous les emprunteurs ayant adhérés au contrat. La seule obligation de l'emprunteur est de déclarer sur l'honneur ne pas cumuler plusieurs prêts comparables.

Pour un prêt à la consommation supérieur à 10 000 euros ou sollicité après l'âge de 45 ans ou pour une durée supérieure à 4 ans, un questionnaire médical est demandé. La mention de l'état de santé entraîne un refus automatique, car l'assurance collective ne prévoit pas le cas particulier d'un risque aggravé lié à un cancer. La souscription d'un prêt reste cependant possible conformément à la convention Belorgey [13] qui prévoit des alternatives à l'assurance collective. Le patient doit demander par écrit le motif du refus d'assurance du prêt et pourra souscrire une assurance individuelle plus adaptée au risque présenté. Cette demande est à faire prioritairement auprès d'une grande compagnie d'assurance plus apte à couvrir le risque « aggravé ». Le médecin-conseil de la compagnie statuera sur le dossier du patient après examen d'un questionnaire de santé qui ne peut pas porter sur les aspects intimes de la vie privée, et en particulier la sexualité. Il doit cependant être aussi complet que possible et en accord avec la réalité clinique, faute de quoi l'assureur est en droit d'invoquer la nullité du contrat sur la base de l'article L113-8 du code des assurances. En cas de sinistre, l'assureur refusera de prendre en charge les échéances avec toutes les conséquences financières qui en découlent pour le patient et sa famille.

Dans la plupart des cas, une assurance personnalisée peut être obtenue par le patient, éventuellement au prix d'une surprime qui varie en fonction des classes de risque, du temps écoulé depuis le traitement mais aussi des co-morbidités associées (surpoids, dépression...). Les surprimes sont de plus en plus souvent temporaires et/ou dégressives.

Les autres solutions envisageables pour couvrir un prêt sont à déconseiller, car elles engagent les biens propres du patients ou de son entourage (transfert au profit du prêteur des garanties souscrites dans le cadre d'un contrat d'assurance vie, nantissement d'un capital ou d'un portefeuille de valeurs mobilières, la caution ou le gage).

Pour l'assurance des prêts au logement ainsi que les prêts professionnels d'un encours cumulé d'au plus 200 000 euros, souscrits au plus tard à 60 ans et d'une durée de remboursement inférieure ou égale à 12 ans, la convention Belorgey prévoit la mise en place de contrats de 2ème niveau permettant un réexamen individualisé de toute demande ayant fait l'objet d'un premier refus dans le cadre des contrats d'assurance de groupe. Ce réexamen fait abstraction de l'âge du souscripteur, du montant et de la durée du prêt. En cas de refus au deuxième niveau, ces dossiers sont réétudiés à un troisième niveau (risques dits « très aggravés ») qui ne concerne que les demandes relatives à des prêts immobiliers ou professionnels d'une durée maximale de quinze ans, portant sur une somme d'au plus 250 000 euros et souscrits au plus tard à 60 ans.

Dans de rares cas, le dossier peut être ajourné si la situation médicale reste trop précaire. L'ajournement prend fin à la consolidation de l'état de santé du patient. Enfin, un refus peut être justifié pour un cancer encore jugé peu " guérissable ", ce qui ne doit pas être le cas de la plupart des cancers testiculaires.

Un dispositif d'information gratuit accessible au public, qui inclus un mini guide et un serveur vocal (0821 221 021), a été mis à disposition en 2004 par la fédération française des Banques (FBF) [14].

Conclusion

Un patient atteint d'un cancer du testicule présente un risque aggravé. A ce titre, la souscription à une assurance collective est le plus souvent impossible. La convention Belorgey permet au patient malade d'envisager une assurance spécifique à la souscription d'un prêt bancaire sous réserve de l'examen du dossier du patient par un médecin-conseil. Compte tenu du pronostic favorable de la plupart des cancers du testicule, l'urologue se doit de transmettre les données du dossier médical en cas de demande (à l'exception des éventuelles conséquences sexuelles) dans l'intérêt de son patient. A noter que le gouvernement en vigueur prévoit une facilitation des conditions d'acceptation d'un prêt bancaire par rapport aux conditions prévues dans le cadre de la convention Belorgey dès 2007.

III. Cancer du testicule et emploi

Le recrutement d'un salarié s'effectue en théorie seulement sur les compétences professionnelles et l'aptitude physique (loi du 14 juillet 1983). Cette loi s'applique dans le secteur public ou privé.

L'accès à un premier emploi d'un patient qui a été traité d'un cancer du testicule ne se différencie en rien de la situation des autres postulants en l'absence de séquelle. L'administration peut cependant demander au postulant un certificat médical à établir par le médecin traitant attestant « l'absence de manifestation morbide évolutive ». En cas de séquelles, le médecin du travail de l'entreprise est dans l'obligation de faire connaître les limites physiques du postulant, ce qui peut conduire au refus d'embauche [15].

La situation diffère si le patient est en activité au sein d'une entreprise lorsqu'il contracte la maladie. Dans le secteur privé, le réemploi après congé prolongé (en règle supérieur à 6 mois) n'est plus obligatoire dans la mesure où les capacités physiques de l'employé ont pu se modifier. Le médecin du travail peut alors juger une inaptitude physique au poste précédemment occupé. Une autre fonction peut alors être proposée au salarié. Une telle proposition est souvent possible dans une grande entreprise, mais elle ne l'est pas toujours dans une PME. Dans ce cas, un licenciement est possible après arbitrage de l'Inspecteur du travail. En dehors de tout handicap physique, l'absence prolongée à elle seule peut constituer une cause de non réemploi. Dans ce cas, l'employeur peut argumenter un dysfonctionnement durable de l'entreprise qui a impliqué l'embauche d'un remplaçant. Cette situation rend impossible la réintégration de son ancien employé. Il est a souligner que de telles circonstances concernent surtout des emplois peu qualifiés et/ ou font suite à un absentéisme répété non justifié [15]. Afin de limiter le risque de licenciement, il est conseillé de prescrire des arrêts maladies d'une durée inférieure à 6 mois (arrêts de 3 mois reconduits à la demande).

Pendant l'arrêt, il est conseillé au patient rester en contact avec son entourage professionnel afin de minimiser la crainte d'un absentéisme prolongé. Lorsque l'état de santé le permet, une reprise de travail à temps partiel est à envisager. Le salarié a ainsi la possibilité de retrouver progressivement son ancienne fonction au sein de l'entreprise jusqu'au retour de la plénitude de ses capacités. Le plan cancer prévoit de renforcer ces mesures à l'image de ce qui existe pour les congés maternité. Le ministère de la fonction publique a été saisi de la question. Pour l'emploi privé, une analyse des problèmes posés par une telle mesure a été réalisée, et la CNAM et la CANAM procèdent actuellement à une évaluation du coût entraîné [16].

Un travail définitif à temps partiel peut être proposé en cas d'incapacité partielle définitive de plus de 66 %. Le salaire correspond alors au travail effectif dans l'entreprise. Un complément salarial est obtenu par la mise en invalidité de catégorie I qui autorise le versement d'une rente calculée sur le salaire annuel des 10 meilleurs années revalorisées.

En cas d'inaptitude complète au poste de travail précédemment occupé, l'employeur peut proposer un autre poste en adéquation avec les séquelles présentées. Le médecin du travail peut être saisi en cas de litige. Enfin, un reclassement professionnel est envisagé en cas d'inaptitude complète à tout emploi au sein de l'entreprise. Dans ce cas, il est conseillé au patient de se retourner vers la CDAPH (Commission des droits et de l'autonomie des personnes handicapées) qui remplace la COTOREP depuis le 1er janvier 2006. La CDAPH peut proposer une formation complémentaire ou une réorientation professionnelle compatibles avec ses nouvelles possibilités physiques [15].

Conclusion

La situation d'un patient qui a été traité pour un cancer du testicule ne diffère en rien à celle d'un postulant à un même poste en cas d'aptitude physique (loi du 14 juillet 1983). Un arrêt de travail de durée limitée, éventuellement reconductible, et une reprise précoce et progressive de l'activité professionnelle à temps partiel « thérapeutique » limitent le risque de licenciement d'un salarié atteint par la maladie. Des mesures facilitant le retour progressif à l'emploi devraient être prochainement mises en place. Un travail définitif à temps partiel ou un reclassement professionnel proposé par la CDAPH sont envisageables en cas de séquelles responsables d'une inaptitude au poste précédemment occupé par le patient.

Références

1. Tostain J, Rossi D. Martin PM. Physiologie des androgènes chez l'homme adulte. Prog Urol, 2004, 14 (5) : 639- 660.

2. Chatard JC, Duclos M, Rossi D, Tostain J. Androgènes, muscles suqlettiques et exercice musculaire. Prog Urol, 2004, 14 (5) : 703- 718.

3. Alexandre C, Rossi D, Tostain J. Androgènes et métabolisme osseux. Prog Urol, 2004, 14 (5) : 719- 729.

4. Beauchet O, Rossi D, Tostain J. Androgènes, comportement et fonctions cognitives. Prog Urol, 2004, 14 (5) : 777- 782.

5. Herr HW, Shienfeld J : Is biopsy of the controlateral testis necessary in patients with germ cell tumors ? J urol 158: 1331- 1334, 1997.

6. Berthelsen JG, Skakkebaek NE. Gonadal function in men with testis cancer. Fertil Steril, 1983, 39(1): 68- 75.

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8. Harman SM, Metter EJ, Tobbin JD : Longitudinal effects of aging on serum total and free testosterone levels in healthy men: Baltimore longitudinal sudy of aging. J Clin Endocrinol Metab, 86: 724- 731, 2001.

9. Peter Meidahl Petersen, Aleksander Giwercman, Steen W. Hansen, Jørgen G. Berthelsen, Gedske Daugaard, Mikael Rørth, Niels E. Skakkebæk. Impaired Testicular Function in Patients With Carcinoma-In-Situ of the Testis. Journal of Clinical Oncology, Vol 17, Issue 1 (January), 1999: 173.

10. Jacobsen KD, Fossa SD, Bjoro TP, Aass N, Heilo A, stenwig AE. Gonadal function and fertility in patients with bilatéral testicular germ cell malignancy. Eur Urol, 2002, (42) 3 : 229- 238.

11. By Peter Meidahl Petersen, Aleksander Giwercman, Gedske Daugaard, Mikael Rørth, Jørgen Holm Petersen, Niels E. Skakkebæk, Steen W. Hansen, Hans von der Maase. Effect of Graded Testicular Doses of Radiotherapy in Patients Treated for Carcinoma-In-Situ in the Testis. Journal of Clinical Oncology, Vol 20, Issue 6 (March), 2002: 1537-1543.

12. Vermeulen A, Kaufman JM, Giagulli VA. Influence of some biological indexes on sex-hormone binding globulin and androgen levels in aging or obese males. J Clin Endocrinol Metab, 1996, 81: 1821- 1826.

13. http://www.convention-belorgey-informations.fr

14. http://www.lesclesdelabanque.com

15. www.fnclcc.fr (guide de la réinsertion des patients traités pour cancers)

16. www.plancancer;fr

17. Raghavan D, Cox K, Childs A, Grygiel J, Sullivan D. Hypercholesterolemia after chemotherapy for testis cancer. J Clin Oncol. 1992;10(9):1386-9

18. Hisamatsu E, Kawai K, Hinotsu S, Miyanaga N, Shimazui T, Akaza H.Serum creatinine and cholesterol levels of testicular cancer patients in long-term follow up. Int J Urol. 2005;12(8):751-6

19. Fenton DW, Verma S, Venner P, Sawhney R, Mackey JR.The lack of long-term effect of Cisplatin based combination chemotherapy on serum cholesterol for treatment of testicular cancer. J Urol. 2002;168(5):1971-4.

20. van den Belt-Dusebout AW, Nuver J, de Wit R, Gietema JA, ten Bokkel Huinink WW, Rodrigus PT, Schimmel EC, Aleman BM, van Leeuwen FE.Long-term risk of cardiovascular disease in 5-year survivors of testicular cancer. J Clin Oncol. 2006;24(3):467-75.

21. Nuver J, Smit AJ, Sleijfer DT, van Gessel AI, van Roon AM, van der Meer J, van den Berg MP, Hoekstra HJ, Sluiter WJ, Gietema JA. Left ventricular and cardiac autonomic function in survivors of testicular cancer. Eur J Clin Invest. 2005;35(2):99-103