Troubles du bas appareil urinaire et de la statique pelvienne chez les candidats et receveurs d’une transplantation rénale

25 novembre 2016

Auteurs : R. Thuret, S. Hurel, F. Kleinclauss, M.O. Timsit
Référence : Prog Urol, 2016, 15, 26, 1114-1121

Objectif

Décrire les symptômes du bas appareil urinaire et leur traitement dans la population des candidats et receveurs d’une transplantation rénale.

Matériels et méthodes

Une recherche bibliographique à partir de Medline (www.ncbi.nlm.nih.gov/) et Embase (www.embase.com/) a été réalisée en utilisant les mots clés (MeSH) suivants, seuls ou en combinaison : « transplantation », « hyperplasie prostatique », « résection transurétrale de la prostate », « sphincter urinaire », « bandelette sous-uréthrale », « troubles mictionnels », « incontinence urinaire ». Les articles ont été sélectionnés sur leur méthodologie, leur langue de publication et leur pertinence. La bibliographie des articles sélectionnés a permis d’identifier d’autres publications antérieures d’intérêt. Cette recherche a retrouvé 991 articles. Après sélection en fonction de leur pertinence, 47 articles ont été retenus et analysés.

Résultats

La diminution de la capacité vésicale en prétransplantation est corrélée à une longue durée de dialyse mais ne semble pas être un facteur de risque de complications de la transplantation. Cette dernière permet la normalisation de la débitmétrie, de la compliance et de la capacité vésicales. Le traitement médicamenteux des troubles mictionnels liés à l’hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) chez le patient dialysé ou transplanté peut reposer sur la plupart des alpha-bloquants. La silodosine et le dutastéride n’ont pas été évalués. Les anticholinergiques doivent être utilisés avec précaution, en favorisant l’utilisation de solifénacine à 5mg par jour. Le traitement chirurgical de l’HBP ne s’envisage qu’en cas de diurèse préservée ou de façon précoce après la transplantation. Les injections de toxine botulique et les traitements des troubles de la continence n’ont fait l’objet que de cas cliniques.

Conclusion

L’évaluation et le traitement des troubles mictionnels avant et après transplantation rénale sont primordiaux pour l’amélioration de la qualité de vie des patients et la protection de la fonction du transplant. Les données de la littérature sont le plus souvent insuffisantes pour émettre des recommandations mais les urologues doivent connaître les spécificités de cette population afin de proposer un traitement adapté au moment le plus opportun du parcours de soins de ces patients.

   
 
 

 

 

Introduction

La transplantation rénale (TR) est le traitement de choix de l'insuffisance rénale chronique terminale (IRCT) avec une amélioration de la qualité de vie et de la survie par rapport à la dialyse [1

Cliquez ici pour aller à la section Références] quel que soit l'âge du receveur ; ainsi, la proportion de patients âgés bénéficiant d'une TR est en constante augmentation [2

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Restaurer une fonction rénale et la diurèse chez ces receveurs implique, pour les urologues, de traiter les pathologies fonctionnelles urinaires atteignant cette population, comme l'hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) dont la prévalence augmente avec l'âge et atteint 40 % des hommes après 60ans [3

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Par ailleurs, l'hyperactivité vésicale et les troubles de la continence, pathologies invalidantes altérant significativement la qualité de vie [4

Cliquez ici pour aller à la section Références], nécessitent une prise en charge efficace tout au long du parcours de soins du patient transplanté rénal. Le but de cet article est de rapporter les différents symptômes urinaires spécifiques aux patients candidats ou receveurs d'un transplant rénal, et d'envisager les particularités des traitements dues à leur condition.

 

Matériels et méthodes

Une recherche bibliographique à partir de Medline (www.ncbi.nlm.nih.gov/) et Embase (www.embase.com/) a été réalisée en utilisant les mots clés suivants, seuls ou en combinaison : « transplantation », « bandelette sous-uréthrale », « hyperplasie prostatique », « résection transurétrale de la prostate », « prostatisme », « incontinence urinaire », « chirurgie reconstructrice pelvienne », « prolapsus pelvien », « promontofixation ». Les articles ont été sélectionnés sur leur méthodologie, leur langue de publication et leur pertinence. Dans un premier temps, la recherche s'est limitée aux publications des dix dernières années, puis la lecture exhaustive de la bibliographie des articles sélectionnés a permis d'identifier d'autres publications antérieures d'intérêt. Les études prospectives et rétrospectives en anglais et en français, articles de revue, de méta-analyse ou de recommandations ont été sélectionnés mais compte tenu de leur faible nombre, les case reports pertinents ont également été inclus dans la sélection. Cette recherche a retrouvé 991 articles. Après sélection en fonction de leur pertinence, 47 articles ont été retenus et analysés.

 

Transplantation rénale et données urodynamiques

 

Capacité fonctionnelle vésicale du patient dialysé

L'oligurie ou l'anurie, consécutives à une longue durée de dialyse peuvent conduire à une altération des capacités fonctionnelles de la vessie avec diminution de la capacité vésicale et altération de la compliance. Plusieurs études ont analysé les propriétés urodynamiques des vessies des patients dialysés.

Dans l'étude japonaise de Tsunoyama et al., 92 patients ont été transplantés entre 2007 et 2009 après 60 mois passés en dialyse en moyenne [5

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Cette corrélation entre le temps passé en dialyse et l'altération de la compliance vésicale ainsi que la diminution de la capacité vésicale ont été confirmées par Inoue et al. [6

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Quatre-vingt-trois pour cent des patients dialysés plus de 5ans (10/12) avaient une diminution de la compliance vésicale (< 10mL/cmH2 O). Cette diminution combinée de la capacité et de la compliance vésicales en dialyse a aussi été rapportée par d'autres auteurs [7

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Enfin, dans l'étude de Song et al., 14 % des 622 patients dialysés depuis 59 mois en moyenne avaient, avant transplantation, une capacité vésicale inférieure à 100mL [9

Cliquez ici pour aller à la section Références]. En analyse multivariée, la diminution de la capacité vésicale était associée à une durée importante en dialyse, à la présence d'un reflux vésico-urétéral et à un résidu postmictionnel. Toutefois, seuls 5 % des patients ont nécessité un traitement urologique après transplantation, et la diminution de la capacité vésicale n'était pas un facteur de risque de symptômes du bas appareil urinaire post-transplantation [9

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Ces altérations des capacités dynamiques de la vessie sont corrélées à une augmentation de la sensation du premier besoin, une pollakiurie diurne et nocturne et des impériosités qui peuvent être responsables d'une altération significative de la qualité de vie.

 

La capacité fonctionnelle vésicale influence-t-elle les suites urologiques de la transplantation rénale ?

La question du succès de l'anastomose urétérovésicale peut se poser chez le patient dialysé au long cours et anurique (vessie défonctionnalisée). La vessie étant rétractée et hypocompliante, l'anastomose est techniquement plus difficile avec une réalisation compliquée d'un trajet sous-muqueux d'une longueur adéquate.

Pour répondre à cette question, Martin et al. ont comparé les taux de complications urologiques parmi 35 patients dialysés (patients sans atteinte neurologique et sans uropathie malformative) avec diurèse résiduelle inférieure à 100mL/jour selon le temps passé en dialyse (plus de 15ans [n =20] ou moins de 5ans [n =15]) [10

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Aucun patient n'a eu de sonde double J en peropératoire et les anastomoses étaient en majorité des anastomoses de type Lich-Gregoir/Campos-Freire sauf pour 7 patients (>15ans) et 1 patient dialysé depuis moins de 5ans. La sonde vésicale (SV) a été retirée au bout de 7,8jours pour le groupe 1 et 4,2jours pour le groupe 2. Six patients, tous dialysés depuis plus de 15ans, ont présenté une complication chirurgicale : sténose anastomotique (2), fistule urinaire (3) et reflux vésico-urétéral (1). Ces 6 patients présentaient les plus faibles capacités vésicales des 35 patients de l'étude [10

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Même si cette conclusion n'est pas confirmée par tous [11

Cliquez ici pour aller à la section Références], cette étude incite à la plus grande prudence lors de la réalisation de l'anastomose urétérale chez ces patients dialysés au long cours avec une vessie défonctionnalisée. Certains suggèrent la pose systématique d'une sonde JJ en peropératoire, qui, certes, ne corrigera pas la malfaçon technique mais aidera l'opérateur dans la réalisation de l'anastomose avec une incidence diminuée de complications urologiques [12

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Évolution des paramètres urodynamiques après transplantation rénale

Apres la transplantation rénale, la reprise de diurèse permet l'amélioration de la capacité vésicale et la correction de l'hypocompliance. Dans une étude polonaise qui comprenait 102 patients transplantés de 2000 à 2002, une miction normale était retrouvée chez tous les patients au bout de 6 mois, avec une capacité vésicale (supérieure à 250mL) et une débitmétrie normales [13

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Pour Inoue et al., tous les patients (n =16) avec une vessie hypocompliante en dialyse (<10mL/cmH2 O) ont retrouvé une compliance vésicale normale (> 20mL/cmH2 O) à 1 an de la transplantation [6

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La capacité vésicale moyenne, même pour les patients chez qui elle était inférieure à 50mL en dialyse, augmentait après transplantation (>150mL à 1 an) [14

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Pour Silva et al., tous les paramètres urodynamiques se sont corrigés après 6 mois de transplantation (sensation du premier besoin, capacité vésicale, compliance vésicale et débit urinaire maximal) (n =30) [15

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Par contre, dans cette étude, une faible capacité vésicale en prétransplantation était corrélée à la présence d'un reflux vésico-urétéral en postopératoire. Pour Inoue et al., un temps de dialyse supérieur à 5ans (p =0,012) et une capacité vésicale inférieure à 130mL (p =0,024) étaient statistiquement prédictifs de la présence à 1 an post-transplantation d'un reflux vésico-urétéral [14

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Du point de vue clinique, les symptômes du bas appareil urinaire les plus représentés dans cette population sont la pollakiurie, avec selon l'étude de Zermatt et al., 87 % des 150 patients transplantés qui urinaient plus de 6 fois par jour et 93 % d'entre eux présentaient une nycturie supérieure à 1 fois par nuit [16

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Il faut noter que dans cette étude, l'âge médian des hommes était de 48ans et celui des femmes de 52ans, ce qui correspond à l'âge médian de l'apparition des symptômes du bas appareil urinaire dans la population générale pour les deux sexes. La correction de ces symptômes prenait, par ailleurs, plusieurs années après la transplantation. Ces résultats sont corrélés avec ceux de Van de Weide et al. qui rapportaient dans une série de 52 patients, 54 % d'urgenturie et 62 % de nycturie [17

Cliquez ici pour aller à la section Références]. De même, il fallait attendre au moins 3ans pour observer une diminution de ces troubles urinaires. Une étude récente de Mitsui et al. a analysé les facteurs de risque de dysfonction du bas appareil urinaire chez 95 patients transplantés [18

Cliquez ici pour aller à la section Références]. En analyse multivariée, le diabète était un facteur de risque indépendant de résidu postmictionnel et de pollakiurie nocturne, l'âge un facteur de risque de pollakiurie diurne et nocturne et le sexe féminin de pollakiurie. Enfin, et même si ces symptômes urinaires touchaient l'énorme majorité des patients transplantés, ils étaient ressentis comme accessoires pour 94 % des patients qui redécouvraient une nouvelle vie sans dialyse [16

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Troubles mictionnels en rapport avec l'hyperplasie bénigne de la prostate

 

Chez l'homme dialysé

L'oligurie pouvant masquer les troubles mictionnels en rapport avec l'hyperplasie bénigne de la prostate chez l'homme dialysé, le confort mictionnel des patients est rarement un problème, sauf en cas de diurèse longtemps préservée ou de troubles urinaires du bas appareils préalables à la maladie rénale chronique terminale. Ainsi, les troubles mictionnels pourront être traités médicalement en adaptant les posologies et la pharmacopée puisque, fautes d'études, certaines molécules n'ont pas d'Autorisation de mise sur le marché (AMM) dans la population de patients dialysés. Le site fr/ est le site de référence gratuit (réservé aux professionnels de santé) de l'adaptation des doses médicamenteuses chez le patient dialysé, avec de nombreuses références bibliographiques à l'appui de leurs recommandations.

Ainsi, la phytothérapie ne nécessite pas d'adaptation posologique. Pour les alpha-bloquants, l'alfuzosine peut être administrée quotidiennement à la dose de 10mg libération prolongée (LP), à prendre après la dialyse les jours de dialyse (en l'absence de données sur la clairance du médicament dans le dialysat). La doxazosine peut être proposée à la dose de 4mg par jour, quel que soit l'horaire de la dialyse. En revanche, tamsulosine et silodosine n'ont pas été évaluées dans cette population et ne peuvent être recommandées.

En accord avec les recommandations du Comité des troubles mictionnels de l'homme de l'AFU [19

Cliquez ici pour aller à la section Références], les inhibiteurs de la 5 alpha réductase peuvent être prescrits seuls ou en association avec un alpha-bloquant ; dans ce cas, seul le finastéride a été évalué chez des hommes dialysés à une dose quotidienne possible de 5mg, à prendre après la séance les jours de dialyse (absence de données sur la clairance du médicament en hémodialyse).

L'association d'un anticholinergique et d'un alpha-bloquant peut être proposée à des patients déjà traités par alpha-bloquant seul ayant des symptômes de la phase de remplissage persistants, et en l'absence d'obstruction sous-vésicale sévère (résidu postmictionnel supérieur à 200mL ou débit maximum inférieur à 10mL/s) [19

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Il n'existe pas de données pharmacologiques chez le patient dialysé : le chlorure de trospium ayant une élimination rénale, et l'oxybutynine étant dégradée en un métabolite actif pouvant s'accumuler chez le patient dialysé, ces molécules doivent être évitées et manipulées avec précaution [20

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Seule la solifénacine a été évaluée et peut être proposée, à la dose maximale de 5mg par jour, après les séances pour les jours d'hémodialyse [22

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Enfin, l'utilisation de tadalafil à la dose quotidienne de 5mg n'a pas été évaluée dans une population de patients dialysés et ne peut donc être recommandée.

Concernant le traitement chirurgical d'une HBP chez un patient dialysé, il ne peut s'envisager que s'il existe une diurèse résiduelle et est alors presque superposable au patient non dialysé : il faudra juste être méticuleux sur l'hémostase en raison de l'anticoagulation inhérente aux séances de dialyse. Si le patient est anurique, il faut attendre la TR et ne pas vouloir traiter le patient de manière préventive [23

Cliquez ici pour aller à la section Références]. D'une part, lorsque la diurèse est insuffisante, le risque de sclérose du col vésical et de sténose urétrale est majeur [24

Cliquez ici pour aller à la section Références], et d'autre part, le risque de caillotage vésical postopératoire est majoré en raison de l'absence de diurèse et de l'anticoagulation des séances de dialyse. Le risque de sténose urétrale est particulièrement préjudiciable pour le patient en attente de transplantation : il existe un risque de rétention vésicale incomplète purulente responsable d'un pyocyste chronique ou récidivant [25

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Par ailleurs, la gestion d'une sténose urétrale découverte le jour de la TR, généralement par l'échec de la pose de sonde vésicale au bloc opératoire, peut être redoutable et imposer une uréthrotomie voire un abord par cystotomie en cas de fausse route. C'est la raison pour laquelle il est impératif de suivre en consultation les patients sur liste d'attente de TR qui ont une sténose urétrale et de les prendre en charge de manière régulière (autocalibrage, dilatations, contrôles endoscopiques) jusqu'à la TR. La même remarque peut être faite pour les patients prostatectomisés avec une sténose de l'anastomose uréthrovésicale.

 

Après la transplantation...

Les hommes peuvent avoir des symptômes urinaires d'origine prostatique masqués en dialyse car la diurèse résiduelle s'effondre, et ne réapparaître que lors de la transplantation. Ces patients risquent de faire un épisode de rétention vésicale complète (RVC) sur un rein unique transplanté ou un épisode infectieux sous immunosuppression, les deux étant à risque pour le transplant [28

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Par ailleurs, le risque de fistule anastomotique est bien réel après RVC [29

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cela est parfaitement illustré dans l'étude de Lubetzky et al. qui ont étudié le risque de complications chez les patients transplantés ayant une HBP non diagnostiquée dans une série monocentrique rétrospective [30

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Entre 2010 et 2013, 147 hommes ont été transplantés dont 17 % avaient une HBP connue et traitée avant transplantation, 19 % une HBP diagnostiquée après transplantation et 64 % n'avaient pas d'HBP symptomatique. Les patients chez qui a été diagnostiquée une HBP après transplantation avaient, comparativement aux 2 autres groupes, statistiquement plus de risque de RVC (p <0,01), de sortir de l'hôpital avec une sonde vésicale (p <0,01), d'être réadmis pour une RVC (p <0,01) et d'avoir une infection urinaire (p <0,01).

La prise en charge médicale d'une HBP chez un patient transplanté rénal est identique à celle d'un patient non transplanté [31

Cliquez ici pour aller à la section Références], en tenant éventuellement compte du résultat fonctionnel de la transplantation rénale. En effet, la posologie des traitements médicamenteux doit parfois être adaptée à la clairance de la créatininémie, comme chez le patient atteint de maladie rénale chronique. Mais heureusement pour le prescripteur, la posologie des molécules utilisées dans cette indication doit rarement être modifiée.

Ainsi pour la tamsulosine, la fraction libre chez les patients insuffisants rénaux (clairance de la créatinine supérieure à 15mL/min) était similaire à celle des sujets à fonction rénale normale après l'administration du médicament à la posologie de 0,4mg par jour pendant 21jours dans l'étude de Woltz et al. [32

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ainsi, il n'apparaît pas nécessaire d'adapter la posologie de la tamsulosine chez les patients transplantés même lorsque le débit de filtration glomérulaire n'est pas optimal. De même, l'alfuzosine peut être prescrite sans risque [33

Cliquez ici pour aller à la section Références], contrairement à la silodosine dont l'utilisation est contre-indiquée si la clairance de la créatininémie est inférieure à 30mL/min (d'après le résumé des caractéristiques du produit).

Pour le finastéride, lorsque la clairance de la créatinémie est comprise entre 15 et 60mL/min, il a été montré que la clairance du finastéride n'était pas modifiée. De plus, malgré une diminution de l'excrétion urinaire des métabolites actifs, la clairance totale de ces métabolites était inchangée en comparaison des volontaires sains en raison d'une augmentation de l'excrétion fécale [34

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Par conséquent, il n'est pas nécessaire d'adapter la posologie du finastéride chez le patient insuffisant rénal. Il n'existe aucune donnée pour le dutastéride mais compte tenu de la faible excrétion urinaire de cette molécule, il est probable qu'elle puisse être administrée sans danger (mais hors AMM) même si la clairance est inférieure à 45mL/min.

La prescription d'anticholinergique est plus complexe si la fonction rénale est inférieure à la normale. Pour l'oxybutynine, il est impossible d'établir des recommandations en l'absence de données sur la pharmacocinétique et/ou la toxicité de son métabolite actif chez le patient insuffisant rénal et en l'absence d'informations sur une éventuelle compensation biliaire de la diminution de son excrétion rénale [21

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Le chlorure de trospium est d'élimination essentiellement rénale. Dans une étude [20

Cliquez ici pour aller à la section Références], les auteurs rapportent une augmentation d'un facteur 4 de l'exposition systémique au chlorure de trospium et d'un facteur 2 de la demi-vie d'élimination chez les patients insuffisants rénaux (clairance de la créatinine<30mL/min) par rapport aux sujets sains. Il est donc nécessaire d'adapter la posologie du médicament chez le patient insuffisant rénal.

En cas d'altération de la filtration glomérulaire, l'exposition systémique et la demi-vie d'élimination de la solifénacine sont augmentées. Il est donc nécessaire d'adapter la posologie de la solifénacine chez le patient insuffisant rénal en ne dépassant pas 5mg par jour [22

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Pour le fumarate de fésotérodine, aucune donnée n'est retrouvée dans les documents de la commission de transparence mais il s'agit d'une molécule à transformation hépatique en métabolites inactifs par les CYP CYP3A4 et CYP2D6 ; ainsi, les données de la FDA recommandent une adaptation de dose à 4mg maximum par jour pour les patients ayant une clairance inférieure à 30mL/min. Il faudra prendre garde aux interactions médicamenteuses avec des inducteurs ou des inhibiteurs des CYP450 ; puisque la plupart des immunosuppresseurs sont également métabolisés par le CYP3A4, cela ne représente cependant pas de difficultés supplémentaires pour la gestion des traitements associés du receveur d'un transplant rénal.

En conclusion, les traitements médicamenteux peuvent être utilisés chez le patient receveur d'une transplantation rénal ; seuls les anticholinergiques et la silodosine doivent être maniés avec précaution en cas de clairance rénale altérée, traduisant un mauvais résultat de la transplantation.

Il existe peu de séries dans la littérature qui ont abordé la prise en charge chirurgicale de l'HBP chez le patient transplanté rénal. Reinberg et al. ont comparé les suites opératoires de 16 patients qui ont bénéficiés d'une TR et pour 8 d'entre eux d'une résection transurétrale de la prostate (RTUP) dans les 10jours post-transplantation (opérés de 1970 à 1988) [24

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La sonde vésicale restait en place 2 ou 3jours. Un patient post-RTUP est décédé d'un sepsis urinaire à Candida et 1 autre a eu une orchidectomie après une orchi-épididymite à Candida à j15. Les auteurs recommandent la réalisation de ce geste avec prudence lorsqu'il doit être fait quelques jours après la TR, avec des urines stériles, une irrigation douce et une hémostase soigneuse pour éviter la rétention sur hématurie macroscopique caillottante qui pourrait mettre à mal l'anastomose urinaire incomplètement cicatrisée. Entre 1990 et 1993, Dörsam et al. ont réalisé chez 15 patients transplantés rénaux en RVC post-transplantation une incision cervico-prostatique (ICP) [35

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La sonde urinaire en post-ICP était laissée 24heures - le délai entre l'ICP et la TR est une information manquante. Ils n'ont pas rapporté de complications particulières et tous les patients ont été significativement améliorés. Pour les auteurs, les avantages de cette technique par rapport à la RTUP (si le volume prostatique le permet) sont sa simplicité, sa rapidité d'exécution, l'absence de syndrome de réabsorption et un moindre risque de saignement. Dans aucune de ces deux études, on ne sait précisément le temps passé en dialyse par les patients opérés. Dans une série beaucoup plus récente, Védrine et al. ont analysé les résultats d'une chirurgie d'une HBP réalisée (RTUP ou ICP) entre 2001 et 2006 dans le mois suivant la TR [23

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'anastomose urinaire était un Lich-Gregoir/Campos-Freire sans double J associée. Vingt patients ont été opérés, 12 par RTUP et 8 par ICP, et 18 avaient encore une diurèse résiduelle inférieure à 1L/jour. L'intervention a été effectuée en moyenne 15,2jours après la TR pour 3 patients en RVC, 3 patients symptomatiques en prétransplantation pour lesquels la chirurgie post-transplantation était prévue et 14 patients symptomatiques à l'ablation de la SV. La SV a été retirée 3j en moyenne après le geste avec une débitmétrie moyenne de 22,1mL/s et l'absence de résidu postmictionnel. Six patients ont présenté des complications postopératoires : une RVC, une hématurie sous héparine avec transfusion et reprises chirurgicales, et 4 prostatites. Malgré une antibiothérapie adaptée en préopératoire et poursuivie jusqu'au geste, 3 des 6 patients avec ECBU positif traités ont présenté une prostatite postopératoire. Aucune complication au niveau de l'anastomose urétérale, ni de dégradation de la fonction rénale, ni de perte du transplant n'a été rapportée. Avec un recul de 34 mois, 18 des 20 patients avaient un confort mictionnel correct avec un score International Prostatic Symptoms Score (IPSS) coté à 4.

L'une des questions posées par ces différentes séries est celle du délai de réalisation de cette chirurgie prostatique par rapport à la TR et des précautions à prendre en péri-opératoire. Nous pensons que cette chirurgie doit être réalisée précocement à l'issue du premier mois post-TR. Attendre plus longtemps ne semble pas être une bonne option en raison du risque de RVC et du risque infectieux important chez un patient sous traitement immunosuppresseur maximal. La question de la gestion de la sonde double J et de son ablation en début de procédure prostatique pour limiter les risques septiques postopératoires dans cette population bien particulière peut alors se poser. L'expérience de l'équipe de Necker non publiée mais discutée lors du 104e congrès français d'urologie, rapporte la possibilité de proposer un traitement chirurgical précoce, dès la deuxième semaine postopératoire, en l'absence de complication, grâce à la réalisation d'une anastomose pyélo-urétérale d'emblée et l'ablation de la sonde urétérale lors du traitement endoscopique [36

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Si un traitement chirurgical par RTUP [37

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Cliquez ici pour aller à la section Références] ou laser [39

Cliquez ici pour aller à la section Références] doit être réalisé à distance de la TR chez un patient devenu secondairement symptomatique, sa réalisation pratique est identique à celle des patients non transplantés sans impact sur la fonction du transplant. Dans la série de Volpe et al. comportant 32 patients, le traitement antibiotique ne s'est, par contre, pas limité à l'antibioprophylaxie préopératoire mais a été continué pendant 24heures avec une seule infection postopératoire [37

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Enfin, pour Gratzke et al., sur 70 patients opérés par RTUP à 23 mois en moyenne après la TR, le risque de RVC post-TR nécessitant une RTUP était corrélé à une durée en dialyse supérieure à 10ans (p =0,017), un âge supérieur à 60ans (p =0,005) et une absence de diabète (p =0,003) [38

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Enfin, il est intéressant de noter la publication de case reports concernant le succès d'injection de toxine botulique dans le traitement de troubles obstructifs par hypertonie sphinctérienne et dyssynergie chez des receveurs d'un transplant rénal [40

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Transplantation rénale et troubles de la continence urinaire

Les traitements et la prise en charge de seconde intention de l'incontinence urinaire d'effort ou de l'incontinence urinaire par impériosité chez le transplanté rénal sont peu représentés dans la littérature. Dans le cadre de l'incontinence urinaire d'effort, 2 case reports ont été publiés sur la pose d'une bandelette de type Transobturator Tape (TOT) mise en place selon la technique IN/OUT [41

Cliquez ici pour aller à la section Références] et sur une bandelette sous-urétrale de type Tension Free Vaginal Tape (TVT) [42

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Aucune complication particulière liées à la transplantation ou au traitement immunosuppresseur n'a été rapportée. Aucune série n'a été publiée concernant le traitement de l'incontinence par hyperactivité vésicale par injection de toxine botulique chez des receveurs d'une transplantation rénale. Les traitements anticholinergiques peuvent être utilisés avec les précautions précédemment évoquées.

Chez l'homme, O'Malley et al. ont rapporté en 1999 l'observation d'un jeune patient implanté avec un sphincter urinaire artificiel American Medical Systems (AMS) 800 dans le cadre d'une incontinence urinaire suite à de multiples résections pour des valves de l'urètre postérieur [43

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Mais la première publication à ce sujet remonte à 1990 [44

Cliquez ici pour aller à la section Références] : Albert Gelet et Jean-Michel Dubernard rapportaient alors la pose d'un sphincter AMS 800 en 1987 chez un jeune receveur spina bifida âgé de 20ans, totalement incontinent après une sphinctérotomie. La manchette fut placée en position haute, péricervicale, 4 mois après la transplantation, avec d'importantes difficultés de dissection imposant une cystotomie. Ce case report décrit une continence parfaite sans résidu après un suivi de 17 mois.

Enfin, il n'existe pas, à notre connaissance, d'étude portant sur l'implantation des ballons péri-urétraux chez les patients transplantés. Dans le cadre du traitement d'une vessie hypocontractile par neuropathie diabétique, il existe un cas d'une patiente transplantée rénale chez qui a été implanté avec succès et sans complication particulière un neuromodulateur des racines sacrées [45

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Concernant la prise en charge des prolapsus chez les patientes transplantées rénales, il existe une seule étude dans la littérature, incluant 5 patientes traitées avec succès par voie vaginale avec mise en place de plaques prothétiques [46

Cliquez ici pour aller à la section Références] et une autre étude [47

Cliquez ici pour aller à la section Références] rapportant les cas de 14 patientes traitées par bandelettes antérieure et postérieure, sans complications particulière en dehors de 4 récidives à 12 mois sous forme de cystocèle de grade 1 selon la classification de Baden et Walker. Les données de la littérature ne semblent donc pas mettre en évidence de complications spécifiques liées à la transplantation rénale et aux traitements immunosuppresseurs. Toutefois, ces données restent très clairement insuffisantes pour émettre des recommandations.

Une étude est en cours actuellement au sein du Comité de transplantation de l'Association française d'urologie (CTAFU) dont les premiers résultats seront communiqués au 110e congrès de l'AFU en novembre 2016. D'après les résultats préliminaires, la pose de bandelettes sous-urétrales n'étaient pas associées à un taux de complication plus élevée (extrusion, infection), et le taux de succès était conforme aux résultats de la littérature pour la population générale.

 

Conclusion

Le dysfonctionnement vésical est une affection fréquente chez le patient dialysé ou transplanté rénal. Le rôle de l'urologue est essentiel pour réaliser une évaluation précise des troubles mictionnels prétransplantation et pour identifier les facteurs de risque de troubles du bas appareil urinaire et planifier la stratégie de prise en charge en tenant compte de la transplantation rénale. La diminution de la capacité vésicale en prétransplantation ne semble pas être un facteur de risque de complication médicale de la transplantation même si elle peut être à l'origine d'une pollakiurie après transplantation. L'évaluation des troubles mictionnels post-transplantation et leur prise en charge sont primordiales, d'une part pour améliorer la qualité de vie de ces patients et d'autre part, pour dépister un résidu postmictionnel important ou des contractions détrusoriennes non inhibées qui pourraient altérer la fonction du transplant.

La prise en charge des troubles mictionnels et des prolapsus est identique à celle de la population générale mais la littérature reste pauvre sur ce sujet avec une absence d'étude de niveau de preuve élevée.

 

Déclaration de liens d'intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.

   
☆  Cet article fait partie intégrante du Rapport « Les urologues et la transplantation rénale » du 110e congrès de l'Association française d'urologie rédigé sous la direction de François Kleinclauss.

 

 
 
 

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