Troubles du bas appareil urinaire chez des patients atteints de la sclérose en plaques et kinésithérapie pelvi-périnéale : revue systématique

25 mars 2014

Auteurs : L. Gaspard, B. Tombal, Y. Castille, R.-J. Opsomer, C. Detrembleur
Référence : Prog Urol, 2014, 4, 24, 222-228
But

Notre but était d’objectiver l’efficacité de la kinésithérapie pelvi-périnéale pour la prise en charge des troubles du bas appareil urinaire des patients atteints de sclérose en plaques.

Matériel

La revue de la littérature a été effectuée via PubMed, PEDro, Scopus et Cochrane Library. Les termes utilisés étaient multiple sclerosis , bladder dysfunction , overactive bladder , detrusor hyperreflexia , urge incontinence , urgency , stress incontinence , pelvic floor muscle , biofeedback , PTNS , tibial nerve , bladder training , physical therapy , physiotherapy , conservative treatment et behavioral therapy .

Résultats

Six articles randomisés incluant 289 patients ont été sélectionnés. Quatre présentaient de bonnes qualités méthodologiques. Les paramètres qui étaient toujours significativement améliorés concernaient : le nombre d’épisodes d’incontinence urinaire (diminué de 64 % à 86 % après le traitement par rapport au début du traitement), la qualité de vie (p 0,001), la sévérité des symptômes irritatifs (diminuée de plus de 50 % après le traitement par rapport au début du traitement) et la nycturie (p =0,035 à p <0,001). La limitation d’activité, la restriction de participation, le débit maximum et le volume uriné ainsi que la pollakiurie n’étaient significativement améliorés que dans certaines études.

Conclusions

La kinésithérapie pelvi-périnéale semblait efficace pour la prise en charge des problèmes du bas appareil urinaire des patients atteints modérément de la sclérose en plaques. Cependant, les résultats n’étaient basés que sur six études dont quatre de qualités méthodologiques satisfaisantes. Des recommandations sont difficiles à établir.




 




Introduction


La sclérose en plaques (SEP) est une maladie neurologique inflammatoire et dégénérative qui engendre fréquemment des dysfonctions urinaires tels que urgenturie, incontinence urinaire, dyssynergie vésico-sphinctérienne ou rétention urinaire [1, 2]. L'impact de ces symptômes sur la qualité de vie est important en limitant par exemple les activités sociales ou professionnelles [3].


Les symptômes du bas appareil urinaire concernent la phase de remplissage (pollakiurie diurne, nycturie, urgenturie...), la phase mictionnelle (faiblesse du jet, jet hésitant...) et/ou la phase post-mictionnelle (sensation de vidange incomplète...) [4]. Ces symptômes peuvent être améliorés par un traitement conservateur [5].


Différentes techniques peuvent être utilisées : les exercices du plancher pelvien (EPP), la modification des habitudes de vie, l'entraînement vésical (EV) ainsi que les stimulations électriques (SE).


La contraction du plancher pelvien améliore le fonctionnement périnéal [6, 7, 8, 9, 10].


La modification de certaines habitudes de vie peut diminuer les symptômes du syndrome d'hyperactivité vésicale. Améliorer la gestion des boissons, arrêter de fumer, diminuer la consommation de caféine et d'alcool, perdre du poids ainsi que la prise en charge des difficultés de défécation en sont des exemples [11].


L'EV consiste à encourager le patient à augmenter progressivement l'intervalle entre les mictions jusqu'à ce qu'une habitude mictionnelle soit restaurée [12].


Les syndromes d'hyperactivité vésicale sont également pris en charge par des SE de basse fréquence via des sondes endo-vaginales ou endo-anales [13]. Ce type de stimulation permet, par la voie nerveuse pudendale, d'inhiber les contractions détrusoriennes anarchiques. La stimulation du nerf tibial postérieur (SNTP) est une alternative de stimulation nettement moins invasive [14].


Selon l'« International Consultation on Incontinence » (ICI), le grade de recommandation pour l'utilisation des techniques de kinésithérapie pour la prise en charge des incontinences urinaires neurogènes est faible : C pour les techniques comportementales ; D pour la SNTP et C/D pour les stimulations électriques du plancher pelvien [15]. À notre connaissance, aucune revue de littérature n'étudie l'utilité de ces techniques dans une population de patients atteints de la SEP.


L'objectif de cette revue est d'analyser l'efficacité des EPP, de la modification des habitudes de vie, de l'EV et des SE pour la prise en charge des troubles du bas appareil urinaire chez des patients atteints de la SEP en tenant compte de la classification internationale du fonctionnement et du handicap telle que définie par l'OMS.


Méthode


Une recherche sur PubMed, PEDro, Scopus et Cochrane Library a été réalisée en utilisant les mots clés suivants : multiple sclerosis , bladder dysfunction , overactive bladder , detrusor hyperreflexia , urge incontinence , urgency , stress incontinence , pelvic floor muscle , biofeedback , PTNS , tibial nerve , bladder training , physical therapy , physiotherapy , conservative treatment et behavioral therapy . Après une première recherche, les articles publiés de janvier 1992 à mars 2013 ont été sélectionnés en fonction de leur titre et de leur résumé en utilisant les critères d'inclusion et d'exclusion décrits ci-après. Une analyse critique de la qualité méthodologique des études a permis une sélection finale. Les deux auteurs indépendants (L.G. et C.D.) ont suivi un consensus bien établi pour inclure les études dans la revue. En cas de désaccord, un troisième lecteur a décidé de l'inclusion ou non de l'article. Ci-après sont décrits les critères qui ont été utilisés pour inclure et analyser les études.


Design des études


Les études contrôlées randomisées ont été incluses. Les qualités méthodologiques des études ont été évaluées via l'utilisation du système Physiotherapy Evidence Database (PEDro) (www.pedro.org.au/). Cette base de données regroupe des essais cliniques contrôlés randomisés (ECR), des revues systématiques ainsi que des recommandations de pratique clinique en physiothérapie. Elle évalue la qualité des ECR et est produite par le Centre for Evidence-Based Physiotherapy de l'institut The George Institute for Global Health.


Patients


Les articles étudiant des hommes et des femmes âgés de minimum 18ans, atteints de SEP avec des troubles du bas appareil urinaire ont été inclus.


Intervention


Les études qui utilisent des techniques de kinésithérapie telles que EPP avec ou sans biofeedback (BFB), EV, SNTP ou modification des habitudes de vie ont été retenues.


Comparaison des groupes


Les groupes témoins qui comprenaient d'autres techniques de rééducation, un traitement placebo ou pas de traitement.


Résultats


La Classification Internationale du Fonctionnement, du handicap et de la santé (CIF) de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) [16] a été utilisée pour analyser les différents articles. Cette classification montre le lien entre les structures anatomiques, les fonctions organiques, les activités et la participation du patient dans la vie de tous les jours. Les fonctions organiques « désignent les fonctions physiologiques des systèmes organiques (y compris les fonctions psychologiques) ». Les structures anatomiques « désignent les parties anatomiques du corps, telles que les organes, les membres et leurs composantes ». L'activité « désigne l'exécution d'une tâche par une personne ». La participation « désigne l'implication d'une personne dans une situation de la vie réelle ». Les activités et la participation comportent des signes visibles et objectifs. L'évaluation de la qualité de vie, représentant un bien-être subjectif, a été ajoutée à notre classification car fréquemment utilisé pour l'évaluation de l'efficacité d'un traitement de ce type.


Les résultats principaux concernaient les activités, la participation ainsi que la continence urinaire (fréquence des fuites urinaire, sévérité de l'incontinence, sévérité subjective de l'incontinence, nombre de protections). Les résultats secondaires incluaient la qualité de vie, les sensations associées aux fonctions urinaires (sévérité des symptômes, fréquence des urgences mictionnelles, premières sensations d'urgence mictionnelle), la fréquence mictionnelle (fréquence mictionnelle, nycturie) ainsi que la dysurie (dysurie, jet hésitant, débit maximum, volume uriné, résidu post-mictionnel).


Résultats


Design des études


Douze articles ont été sélectionnés via les différentes bases de données. Parmi ces articles, six concernaient des études contrôlées randomisées [17, 18, 19, 20, 21, 22]. Les caractéristiques méthodologiques de ces études sont présentées dans le Annexe. En se basant sur l'échelle de score de qualité méthodologique « PEDRo » (Annexe), quatre études obtenaient un score « excellent » ou « bon » [19, 20, 21, 22]. Cinq études prospectives ont été exclues [23, 24, 25, 26, 27]. Leurs qualités méthodologiques sont présentées dans le Annexe. Un article dupliqué a également été exclu [28] (Annexe). Quatre des six études assuraient un suivi qui était en moyenne de 27semaines. Étant donné le faible nombre d'études analysables, une méta-analyse était impossible.


Patients


Deux cents quatre-vingt-neuf patients ont été inclus dans cette revue (223 femmes et 66 hommes), soit 3,4 femmes pour un homme. Étant donné que selon la littérature, les femmes sont 3,2 fois plus atteintes que les hommes, l'échantillon de ce relevé de littérature était représentatif d'une population de patients atteints de SEP [29]. Deux études ne concernaient que des femmes [19, 22]. L'âge moyen des sujets était compris entre 35 et 51ans. Le score EDSS indique le niveau de handicap des patients atteints de SEP. Il s'étend de 0 (pas d'atteinte) à 10 (mort secondaire à la SEP) [30]. Les scores EDSS moyen des sujets étudiés étaient compris entre 3,3 et 5,7, ce qui correspondait à une atteinte modérée. Soixante-cinq pour cent à 70 % des patients se plaignaient d'urgenturie, 19 % de dyssynergie vésico-sphinctérienne ou rétention et 15 % de symptômes mixtes.


Intervention


Les EPP étaient utilisés dans toutes les études, avec ou sans BFB. Les EPP étaient associés à des courants de basse fréquence dans trois études [18, 19, 20]. Klarskov et al. [17] associaient médicaments et EPP. Un seul essai n'utilisait pas d'approche comportementale [18]. Le nombre de séances de traitement variait de six à 24, à raison d'une à trois fois par semaine. De plus, les patients devaient réaliser des EPP et/ou des SE à domicile. L'intensité, la durée et le nombre de répétition des contractions musculaires n'étaient pas toujours précisés [17, 21] et variaient selon les études.


L'ES était appliquée à l'aide d'électrodes endo-vaginales ou endo-anales. La SNTP n'était jamais utilisée dans les études sélectionnées.


Comparaison des groupes


L'apprentissage vocal des EPP était comparé aux EPP appris à l'aide d'un BFB [17]. Vahtera et al. comparaient l'association de l'ES et des EPP appris avec BFB à une approche sans traitement [18]. McClurg et al. opposaient les EPP avec ou sans BFB, à la combinaison EPP avec BFB et ES [19]. Finalement, l'association EPP avec BFB et ES était comparée à l'association EPP et ES placebo [20].


Résultats


Les paramètres évalués différaient fortement d'une étude à l'autre (Tableau 1). Ils n'étaient que rarement spécifiques aux troubles urinaires et souvent n'étaient pas validés dans une population de patients neurologiques. Aucune étude ne s'intéressait aux structures corporelles. En se basant sur la classification de la CIF, le Annexe rapporte l'efficacité des techniques utilisées pour les fonctions corporelles. Le Annexe concerne les activités, la participation et la qualité de vie. Seuls trois auteurs évaluaient la qualité de vie.


En ce qui concerne les résultats principaux, parmi les quatre études évaluant les activités et la participation, seuls McClurg et al. [20] ne rapportaient pas d'amélioration significative. Khan et al. notaient une amélioration significative chez 59,1 % des patients. Dans leur groupe témoin, 39,3 % des patients se sont détériorés pour aucun dans le groupe des sujets traités [21]. Quant à l'incontinence urinaire, la majorité des mesures étaient améliorées. Le nombre d'épisodes d'incontinence urinaire était diminué de 64 % à 86 % selon les études. Les auteurs rapportaient une amélioration du Pad Test comprise entre 70 % et 94,3 %. Seul Klarskov et al. ne rapportaient pas d'amélioration significative à ce test [17]. 78,3 % des patients de Khan et al. amélioraient significativement leur continence.


Pour les résultats secondaires, la qualité de vie était toujours statistiquement améliorée (p ≤0,001) [19, 20, 21]. Toutes les études rapportaient une amélioration significative des sensations associées aux fonctions urinaires. Les sujets de l'étude de Vahtera et al. [18] déclaraient une amélioration de la sensation de vidange vésicale de l'ordre de 33 %. La sévérité des symptômes était diminuée d'un peu plus de 50 %. Les résultats se maintenaient à long terme [18, 19, 20, 21]. Deux études sur trois ne rapportaient pas d'amélioration significative de la pollakiurie [19, 22]. Quand évaluée, la nycturie était toujours significativement améliorée (p =0,035 [19] et p <0,0001 [22]). La miction n'était améliorée que dans trois études [17, 18, 20]. En 2008, McClurg et al. rapportaient une diminution significative du résidu post-mictionnel de 74mL à 38mL lors de l'évaluation post-traitement ainsi que 15semaines plus tard [20]. Le débit maximum et le volume uriné étaient significativement améliorés dans une seule étude sur quatre [20]. Selon Vahtera et al., les hommes répondaient mieux au traitement que les femmes [18].


En utilisant une électrode de surface, Klarskov et al. [17] ne montraient pas de différence entre l'apprentissage des EPP avec ou sans BFB. Par contre, selon McClurg et al. [19], l'utilisation du BFB avec une sonde vaginale électro-myographique (EMG) permettait une amélioration plus significative que sans BFB de la fréquence des fuites urinaires (p =0,007), de la sévérité des symptômes irritatifs (p =0,008), du Pad Test (p =0,020) et de l'endurance musculaire (p =0,004). Les résultats obtenus se maintenaient lors de l'évaluation de suivi.


Discussion


Au vu de ces six articles, il est montré que les EPP améliorent la continence urinaire ainsi que la sévérité des symptômes irritatifs des patients [17, 21, 22]. Les résultats non significatifs obtenus par McClurg et al. en 2006 peuvent être expliqués entre autres par un nombre de sujets faible (n =10) et/ou par un score EDSS moyen élevé [19]. Les auteurs semblent s'accorder sur une prise en charge comportant une à deux séances de kinésithérapie par semaine. Les améliorations obtenues se maintiennent lors de l'évaluation de suivi [18, 19, 20, 21]. Vahtera et al. obtiennent de bons résultats en demandant que les patients réalisent des EPP trois à cinq fois par semaine à domicile [18]. Dès lors, il semble peu utile de réaliser les exercices à la maison plus d'une fois par jour. L'utilisation du BFB est essentielle car permet l'amélioration des symptômes liés au syndrome d'hyperactivité vésicale et de la continence urinaire [19]. Il permet également au patient de rester plus actif et mieux intégré dans la société. Seul, Klarskov et al. ne démontrent pas l'utilité du BFB [17]. Cette absence d'effet peut être expliquée entre autre par l'utilisation d'électrodes de surface. Effectivement, ces électrodes sont grandes et non sélectives. De plus, d'autres muscles contribuent à l'activation du signal EMG [31].


La modification des habitudes de vie et l'entraînement vésical sont toujours associés aux EPP [17, 19, 20, 21, 22]. Il est impossible d'estimer la part d'amélioration permise par ces techniques.


Les effets de l'ES disparaissent avec l'arrêt du traitement [18]. La SNTP, nettement moins invasive que les stimulations endo-cavitaires, n'a pas été testée dans les études sélectionnées.


L'association de différentes techniques de traitement est plus efficace que chaque technique utilisée isolément [18, 19, 20]. En kinésithérapie pelvi-périnéale, la combinaison EPP avec BFB, modification des habitudes de vie, entraînement vésical et SNTP devrait être l'association des techniques la plus efficace. Cependant, à ce jour, aucune étude n'a testé cette conjugaison de techniques dans une population de patients atteints de SEP. La diversité des techniques utilisées rendent la comparaison de ces essais difficiles.


Au vu de ces articles, il paraît que les symptômes urinaires tels que la fréquence des épisodes d'urgenturie, la fréquence et la sévérité des incontinences urinaires, la pollakiurie et la nycturie des patients avec une atteinte modérée de la SEP sont améliorés par une prise en charge kinésithérapeutique [17, 21, 22]. La limitation d'activité et la restriction de participation [19, 20, 21, 22] ainsi que la qualité de vie [20, 21, 22] des patients se voient également significativement améliorées. Quant aux paramètres liés à la vidange vésicale tel que le résidu post-mictionnel, ils ne sont que rarement significativement améliorés [19, 21]. L'amélioration concerne plus les hommes que les femmes [18]. Les capacités cognitives des patients doivent permettre de comprendre et de s'impliquer dans le traitement.


En bref, une prise en charge en kinésithérapie pelvi-périnéale adaptée en fonction des caractéristiques mictionnelles de chaque individu peut être proposée aux patients avec urgenturie. Ce traitement a comme objectif de diminuer l'activité détrusorienne tout en préservant les capacités contractiles de la vessie. Une sélection des patients doit être effectuée. Différents auteurs recommandent que ces patients ne doivent pas avoir de facteur favorisant (infection urinaire, escarre...) ni de résidu post-mictionnel ou de pathologie du haut appareil urinaire [32, 33, 34].


Les qualités méthodologiques des six études incluses étaient rarement suffisantes. Seules trois études incluent plus de 50 sujets. Le choix des paramètres évalués n'est pas toujours pertinent. Ces paramètres ne sont pas toujours adaptés à la population étudiée et/ou ne sont pas validés.


Conclusion


L'association des techniques de rééducation de kinésithérapie pelvi-périnéale semble efficace pour la prise en charge des troubles urinaires du bas appareil chez des patients avec une atteinte modérée de la SEP. L'amélioration concerne essentiellement les symptômes liés à l'urgenturie, et ce, plus spécifiquement chez les hommes. Étant donné que ces constatations sont basées sur six études contrôlées et randomisées, dont quatre de qualités méthodologiques satisfaisantes, il est difficile d'établir des recommandations. D'autres études utilisant des questionnaires spécifiques des troubles urinaires et validés dans une population de patients atteints de sclérose en plaques sont nécessaires pour confirmer les résultats obtenus jusqu'à présent.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.



Remerciements


L. Gaspard effectue une thèse de Doctorat. Ce travail est soutenu par la « Fondation Claire-Fauconnier », géré par la « Fondation Roi-Baudouin ».



Annexe. Matériels complémentaires




Figure S1 : 

Organigramme.


(397 Ko)
  




Tableau 1 - Paramètres évalués dans les études contrôlées randomisées analysant l'efficacité de technique de kinésithérapie pour la prise en charge des troubles du bas appareil urinaire chez des patients atteints de la SEP.
Auteurs  Paramètres évalués 
Klarskov et al., [17 Débitmétrie 
  Mesure du résidu post-mictionnel par ultrason 
  Cystomanométrie 
  Pad Test de 60min 
  Calendrier mictionnel 
  Sévérité des symptômes (Échelle Visuelle Analogique) 
 
Vahtera et al., [18 Questionnaires sur les symptômes subjectifs ou handicap 
  EMG de surface (enregistrement de l'activité musculaire du plancher pelvien) 
  Électrodes intravaginales ou intra-anales 
 
McClurg et al., [19 Calendrier mictionnel de 3jours 
  Pad Test de 24
  Débitmétrie 
  Évaluation digitale vaginal des muscles du planchers pelviens (PERFECT scheme) 
  BFB EMG contraction/relaxation 
  King's Health Questionnaire (KHQ) 
  Incontinence Impact Questionnaire (IIQ) 
  Urinary Distress Inventory (UDI) 
  Multiple Sclerosis Quality of Life (MSQoL-54) 
 
McClurg et al., [20 Calendrier mictionnel 
  Pad Test de 24
  Débitmétrie 
  Échographie vésicale avec appareil portable 
  Évaluation digitale vaginale des muscles du planchers pelviens (PERFECT scheme) 
  Évaluation avec BFB EMG biofeedback des muscles du planchers pelviens 
  Incontinence Impact Questionnaire (IIQ) 
  Urinary Distress Inventory (UDI) 
  The International Prostate Symptom Score 
  Évaluation de la gêne avec Échelle Visuelle Analogique 
  Multiple Sclerosis Impact Scale 29 
  The Bartel Index 
 
Khan et al., [21 Urogenital Distress Inventory (UDI6) 
  The UK Neurological Disability Scale (NDS) 
  The American Urological Association Symptom Index (AUA) 
  Incontinence Impact Questionnaire (IIQ7) 
 
Lucio et al., [22 Overactive Bladder Questionnaire (OAB-V8) 
  Cystométrie 
  Pad Test de 24
  Calendrier mictionnel de 3jours 
  Évaluation digitale vaginale des muscles du planchers pelviens (PERFECT scheme) 



Légende :
SEP : sclérose en plaques ; EMG : électro-myographique ; BFB : biofeedback ; min : minute ; h : heure.


Références



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