Troubles de l’éjaculation et sclérose en plaques : étude prospective de 44 patients

25 juillet 2019

Auteurs : C. Blum, C. Chesnel, C. Hentzen, N. Turmel, P. Lacroix, P. Manceau, G. Amarenco
Référence : Prog Urol, 2019, 7, 29, 385-390
Introduction

Évaluer les troubles de l’éjaculation au cours de la sclérose en plaques (SEP) et étudier leurs liens avec les autres troubles génito-sexuels, vésico-sphinctériens et ano-rectaux.

Matériel

Il s’agissait d’une étude non interventionnelle prospective monocentrique. Les troubles de l’éjaculation ont été évalués par les scores Premature Ejaculation Profile (PEP), le temps de latence intravaginal et le Male Sexual Health Questionnaire - Ejaculation (MSHQ-Ej). Les troubles génito-sexuels ont été évalués par les scores International Index of Erectile Function (IIEF15) et le Sclerosis Intimacy and Sexuality Questionnaire-19 (MSISQ).

Résultats

Quarante-quatre hommes d’âge moyen 46,8 (±10,3) ans, ayant un EDSS moyen à 5,0 (±1,5) ont été inclus. Les troubles de l’éjaculation étaient présents chez 28 des 44 patients inclus (64 %) ; 26/44 (59 %) présentaient un trouble de l’orgasme, 23/44 (52 %) un retard d’éjaculation, 26/44 (59 %) une diminution de la puissance d’éjaculation, 24/44 (55 %) une diminution du volume d’éjaculat, 18/44 (41 %) une diminution de fréquence d’éjaculation, 15/44 (34 %) des douleurs à l’éjaculation et 11/34 (25 %) présentaient une anéjaculation systématique. Le score PEP mettait en évidence une éjaculation prématurée chez 14 patients (32 %). Le temps de latence intravaginal était de moins de 1minute chez 6 patients (13,6 %). Les troubles de l’éjaculation étaient corrélés aux troubles de l’érection (p <0,05, r  = 0,53) mais n’étaient pas corrélés aux troubles vésico-sphinctériens ou ano-rectaux.

Conclusion

La dyséjaculation était présente chez 64 % des SEP. Ces troubles étaient essentiellement caractérisés par une diminution du volume de l’éjaculat, de la puissance de l’éjaculation et un retard à l’éjaculation.

Niveau de preuve

4.




 




Introduction


La prévalence des troubles génito-sexuels dans la sclérose en plaques (SEP) varie de 35 à 87 % dans la littérature [1, 2, 3]. Bien que ces troubles soient fréquents, 63 % des patients atteints de SEP avouent ne jamais avoir abordé cette question avec leur médecin [4]. Pourtant, les troubles génito-sexuels, classés par les hommes au quatrième rang des handicaps consécutifs à la SEP [5], sont associés à une majoration du handicap global de la SEP [4]. En effet, cette pathologie touche préférentiellement les adultes jeunes pendant la période la plus active de leur vie sexuelle et de leur fertilité [5]. Aussi, les troubles génito-sexuels sont responsables d'une altération de l'ensemble des domaines de la qualité de vie (santé physique, mentale, vie sociale, vitalité et émotion) [4, 6].


Les troubles de l'érection ont largement été étudiés dans la SEP mais les troubles de l'éjaculation n'ont jamais fait l'objet d'étude spécifique [7]. Pourtant, si l'on retrouve en premier lieu dans les études cliniques les troubles de l'érection comme plainte génito-sexuelle, les troubles de l'éjaculation arrivent en seconde place, avant les troubles de la libido, les dysorgasmies et les troubles de la sensibilité [8].


Les objectifs de cette étude sont :

de fournir une analyse descriptive des troubles de l'éjaculation dans la SEP ;
de déterminer d'éventuelles corrélations entre dyséjaculations et typologie des autres troubles neuropérinéaux.


Matériel et méthodes


Design de l'étude


Il s'agit d'une étude non interventionnelle prospective monocentrique ayant fait l'objet d'une validation auprès du Comité de protection des personnes (no 2014-03-01).


Critères d'inclusion


Nous avons inclus des patients atteints de SEP remplissant les critères de McDonald 2010, de sexe masculin, parlant français. Les patients ne pouvant pas remplir seuls les auto-questionnaires ont été exclus. Un consentement écrit pour chaque patient a été recueilli.


Paramètres étudiés


Les différents troubles génito-sexuels, vésico-sphinctériens et ano-rectaux ont été évalués par des auto-questionnaires validés en langue française, sélectionnés selon leur pertinence relevée dans une revue de la littérature [9].


Chez les patients inclus, ont également été recueillis l'âge, la durée d'évolution de la SEP, leur score de handicap sur l'échelle EDSS (Expanded Disability Status Scale), ainsi que l'existence de traitement pouvant interférer sur l'éjaculation comme les alpha-bloquants [10, 11, 12, 13].


Évaluation des troubles de l'éjaculation


Les troubles de l'éjaculation ont été évalués par trois questionnaires :

le Male Sexual Health Questionnaire (MSHQ) qui explore quatre domaines : l'érection, l'éjaculation et l'orgasme, le désir et enfin la satisfaction de l'homme vis-à-vis de sa sexualité [14]. Seules les questions relatives à l'éjaculation et à l'orgasme (MSHQ-Ej) ont été analysées. Un score MSHQ-Ej inférieur à 25 est considéré comme pathologique ;
le Premature Ejaculation Profile (PEP) évalue le délai pour éjaculer, le contrôle sur l'éjaculation, l'éventuelle difficulté relationnelle au sein du couple causée par l'éjaculation prématurée et la satisfaction globale du patient vis-à-vis de sa sexualité [15]. Nous avons choisi d'évaluer ce score en deux sous-scores. Le PEP-prématurité évalue la rapidité d'éjaculation : un PEP-prématurité supérieur ou égal à 8 étant synonyme d'éjaculation prématurée. Le PEP-satisfaction évalue l'impact de l'éjaculation prématurée sur la satisfaction sexuelle : un PEP-satisfaction inférieur ou égal à 4 étant synonyme d'un impact important en termes de qualité de vie ;
le temps de latence intravaginal (TLIV) permet d'apprécier la durée globale de l'acte sexuel, de l'intromission au retrait [16].


Évaluation des autres troubles neuropérinéaux


Les troubles génito-sexuels ont été évalués par deux questionnaires :

l'International Index of Erectile Function (IIEF-15) qui explore cinq domaines de la sexualité masculine : la fonction érectile (score EF), la fonction orgasmique (score OF), le désir sexuel (score SD), la satisfaction des rapports (score IS) et la satisfaction globale (score OS) [17]. La fonction érectile a été caractérisée selon la classification de Cappelleri [18]. Cette dernière permet à partir du score EF de l'IIEF-15 de distinguer les hommes ayant une dysérection de ceux qui n'en ont pas (score supérieur à 25) et d'en déterminer la sévérité : dysérection sévère (6 à 10), dysérection modérée (11 à 21) et dysérection légère (22 à 25) ;
le Multiple Sclerosis Intimacy and Sexuality Questionnaire (MSISQ-19) qui aborde les différents troubles sexuels chez les patients atteints de SEP. Un score supérieur à 3 à l'une des 19 questions évoque un trouble ayant un impact significatif sur l'activité sexuelle et la satisfaction au cours des six derniers mois. Trois sous-scores permettent de classer ces troubles en trois catégories [19] :
∘
MSISQ-1 : troubles primaires (liées à la pathologie neurologique elle-même) ;
∘
MSISQ-2 : troubles secondaires (secondaires aux désordres physiques ; fatigue, spasticité, troubles sensitivo-moteurs...) ;
∘
MSISQ-3 : troubles tertiaires (secondaires aux troubles psychosociaux ; dépression, crainte du rejet...).



Les troubles vésico-sphinctériens ont été évalués par l'Urinary Symptoms Profile (USP) qui évalue les symptômes fonctionnels urinaires : la dysurie, l'hyperactivité vésicale et l'incontinence urinaire à l'effort [20].


Les troubles ano-rectaux ont été évalués par le Neurogenic Bowel Dysfunction (NBD), score de symptômes fonctionnels ano-rectaux qui évalue la constipation, la dyschésie ano-rectale ainsi que l'incontinence fécale. Ce questionnaire permet de mettre en évidence des troubles ano-rectaux très minimes (de 0 à 6), minimes (de 7 à 9), modérés (de 10 à 13) et sévères (supérieur ou égal à 14) [21].


Analyse statistique


Les résultats sont exprimés en valeur moyenne±déviation standard. Les scores de corrélations ont été calculés à l'aide du coefficient de corrélation de Spearman. Les variables quantitatives ont été comparées par test de Mann-Whitney et test de Student. Un p <0,05 était considéré comme statistiquement significatif.


Résultats


Notre étude a inclus 44 hommes. L'âge moyen à l'inclusion était de 46,8 (±10,3) ans, l'EDSS moyen de 5,0 (±1,5) avec une durée moyenne d'évolution de la maladie de 12,3 (±8,6) années (Tableau 1). Il n'y avait pas de différence de proportion de patients célibataires ou ayant un antécédent de paternité en fonction du type de SEP (respectivement p =1 ; p =0,66).


Caractéristiques des troubles de l'éjaculation (Tableau 1)


Le MSHQ-Ej moyen était de 16,7 (±11,8). Des troubles de l'éjaculation étaient retrouvés chez 28 patients (64 %). La nature du trouble de l'éjaculation était pour 26 patients (59 %) un trouble de l'orgasme, pour 26 patients (59 %) une diminution de la puissance d'éjaculation, pour 24 patients (55 %) une diminution du volume d'éjaculat, pour 23 patients (52 %) un retard d'éjaculation, pour 15 patients (34 %) des douleurs à l'éjaculation et pour 18 patients (41 %) une diminution de fréquence d'éjaculation dont 11 patients (25 %) avaient une anéjaculation systématique.


Le score PEP-prématurité montrait une éjaculation prématurée chez 14 patients (32 %). Le score PEP-satisfaction mettait en évidence une baisse de la satisfaction sexuelle chez 27 patients (61 %).


Le TLIV était inférieur à 1minute chez 6 patients (13,6 %).


Aucun patient n'utilisait de vibreur pour obtenir une éjaculation.


Caractéristiques des autres troubles neuropérinéaux (Tableau 1)


D'après le score IIEF-15, la fonction érectile moyenne était de 12,1±3,2. Selon la classification de Cappelleri, tous les patients inclus avaient une dysfonction érectile. Vingt-quatre patients (55 %) avaient une dysérection sévère, 12 patients (27 %) une dysérection modérée et 8 patients (18 %) une dysérection légère.


Le score MSISQ-19 mettait en évidence des troubles primaires chez 31 % des patients, des troubles secondaires chez 13 % des patients et des troubles tertiaires chez 26 % des patients.


Le score USP retrouvait un USP hyperactivité de 6,3 (±3,8), un USP incontinence urinaire d'effort de 1 (±2) et un USP dysurie de 4 (±2,8).


Le score NBD était en moyenne de 6,1 (±5,2). Plus spécifiquement, on retrouvait un dysfonctionnement très minime chez 27 patients (61 %), minime chez 9 patients (20 %), modéré chez 5 patients (11 %) et sévère chez 3 patients (7 %).


Corrélation entre les troubles de l'éjaculation et les autres troubles neuropérinéaux


On retrouve une corrélation positive, entre les troubles de l'éjaculation au niveau du score MSHQ-Ej et les troubles de l'érection, à la fois au niveau du score IIEF-15 global (coefficient de Spearman=0,56 ; p <0,01) et du sous-score EF de l'IIEF-15 (coefficient de Spearman=0,48 ; p <0,01). Il existe également une corrélation positive entre les troubles de l'éjaculation sur le score MSHQ-Ej et les troubles sexuels primaires sur le score MSISQ-1 (coefficient de Spearman=−0,32 ; p <0,05) (Tableau 2). Aussi, on retrouve une corrélation négative, entre les troubles de l'éjaculation sur le score MSHQ-Ej et le score EDSS (coefficient de Spearman=−0,38 ; p <0,01).


En revanche, aucune corrélation n'est retrouvée entre les troubles de l'éjaculation sur le score MSHQ-Ej et les autres variables étudiées (âge, durée d'évolution de la SEP, score USP, score NBD, troubles sexuels secondaires sur le score MSISQ-2, troubles sexuels tertiaires sur le score MSISQ-3).


Analyse de l'impact des alpha-bloquants sur les troubles de l'éjaculation


Une analyse spécifique des patients traités par alpha-bloquants a été réalisée. Quatorze patients (31,8 %) étaient sous alpha-bloquants, tous étaient uro-sélectifs.


Le score MSHQ-Ej des patients sous alpha-bloquants était de 18,9 (±10,8) contre 15,6 (±12,3) pour les patients vierges d'alpha-bloquant, sans différence statistiquement significative. Les deux groupes étaient également comparables sur les autres variables étudiées.


Discussion


La majorité des patients atteints de SEP inclus dans cette étude présente une dyséjaculation. Ces troubles de l'éjaculation sont principalement une diminution de la survenue d'un orgasme, une diminution du volume de l'éjaculat, de la puissance de l'éjaculation et un retard à l'éjaculation. Ces troubles de l'éjaculation entraînent une baisse de la satisfaction sexuelle globale. Une corrélation a été mise en évidence entre troubles de l'éjaculation et troubles de l'érection ainsi qu'entre troubles de l'éjaculation et troubles sexuels primaires. Il existe également une corrélation négative entre la sévérité des troubles de l'éjaculation et le score EDSS.


Cette étude met ainsi en évidence que les dysfonctions éjaculatoires sont possibles même sans handicap sévère secondaire à la SEP, ces résultats corroborant les données de la littérature [8, 22]. La corrélation négative entre les troubles de l'éjaculation et l'EDSS peut s'expliquer par le fait que les troubles éjaculatoires passent au second plan par rapport aux troubles moteurs ou cognitifs lorsque le handicap s'aggrave [3, 23]. En revanche, plusieurs études mettent en évidence une corrélation positive entre les troubles sexuels, et non plus seulement éjaculatoires et le score EDSS [1, 3, 6].


D'autres études retrouvent différents facteurs de risque de troubles génito-sexuels dans cette population. Ainsi, on retrouve l'âge, la durée de la maladie, la forme évolutive avec une fréquence plus élevée dans les formes progressives par rapport aux formes rémittentes. Mais également les troubles de l'humeur tels que la dépression ou l'anxiété, les relations avec le ou la partenaire, l'association à des troubles digestifs et urinaires, à une fatigue, à des douleurs, à une spasticité, des troubles des fonctions supérieures et enfin au statut professionnel et à l'éducation [1, 2, 3, 6, 8].


L'évaluation systématique des troubles génito-sexuels est donc nécessaire à chaque stade de la maladie. Quatre-vingt quatorze pour cent des patients atteints de SEP n'ont pas évoqué spontanément leurs troubles sexuels et considèrent que c'est au praticien d'aborder cette question [24]. Pourtant, seulement 30 % des neurologues évaluent ces troubles, le plus souvent chez les hommes et le plus souvent s'ils présentent des troubles de la marche [25].


Si de nombreux traitements existent pour les troubles de l'érection, seule la midodrine, le vibromassage et la stimulation endorectale sont des thérapeutiques possibles pour les troubles de l'éjaculation [26, 27]. Plus récemment, un inhibiteur de la recapture de la sétononine, la dapoxétine, a obtenu son AMM dans l'éjaculation prématurée. Il n'en reste pas moins nécessaire de prendre en compte les troubles sexuels, afin de mettre en place, en accord avec le patient et si besoin s'en fait sentir, un traitement psychothérapeutique. En effet, une récente étude a montré que les troubles sexuels dans le cadre de la SEP sont responsables d'un impact plus important sur l'aspect mental de la qualité de vie que les autres troubles physiques [4, 28].


Deux mécanismes moteurs sont nécessaires à l'éjaculation : l'émission et l'expulsion. L'émission est un réflexe spinal, dont le centre est situé au niveau thoraco-lombaire. Les fibres sympathiques efférentes passent par le plexus hypogastrique. L'expulsion de l'éjaculat par l'urètre s'effectue par contraction de la musculature somatique, sous la dépendance du nerf pudendal (S2 à S4). Ainsi, l'éjaculation est une fonction à la fois somatique et végétative, toute lésion de ces voies nerveuses est à risque de perturber l'éjaculation. Nous savons en outre que la SEP peut altérer l'éjaculation puisqu'elle entraîne une atteinte au niveau du système nerveux central (SNC) volontaire, mais également une atteinte du système nerveux autonome (SNA) à prédominance sympathique [29]. Ainsi, la réponse sympathique cutanée périnéale est altérée en latence et en amplitude chez les patients SEP ayant des troubles sexuels [30].


La répartition des centres neurologiques impactés dans le contrôle et la modulation de l'éjaculation et la dissémination spatiale des lésions démyélinisantes de la SEP, expliquent la fréquence de ces troubles éjaculatoires au cours de cette maladie.


Il est néanmoins nécessaire de rechercher systématiquement d'autres étiologies aux troubles éjaculatoires au cours de la SEP. Il peut s'avérer nécessaire de rechercher non pas tant une pathologie endocrinienne (diabète, déficit androgénique...) ou une pathologie vasculaire (rare chez les sujets habituellement jeunes ayant une SEP) qu'une iatrogénie éventuelle (prise d'alpha-bloquants, d'anti-dépresseurs, de neuroleptiques [6, 8].


Notre étude n'a pas mis en évidence de différence significative entre les troubles de l'éjaculation retrouvés chez les patients traités par alpha-bloquants et les patients indemnes de traitement. Il est possible que les atteintes du SNC et du SNA dans le cadre de la SEP entraînent des troubles majeurs, masquant les effets iatrogènes des alpha-bloquants. Il faut également préciser que les alpha-bloquants ont des effets variables sur l'éjaculation ; la tamsulosine, a pour effet indésirable une éjaculation rétrograde jusqu'à 30 % au long cours, la silodosine entraîne 28 % de dyséjaculation ; essentiellement une anéjaculation alors que l'alfuzosine n'a quasiment pas d'effet sur l'éjaculation [10, 11, 12, 13].


En l'absence d'autre étiologie, il faut déterminer les troubles primaires (secondaires à la pathologie neurologique elle-même), secondaires (secondaires aux pathologies physiques ; fatigue, spasticité, troubles sensitivo-moteurs, troubles vésico-sphinctériens et ano-rectaux...) et tertiaires (troubles psychosociaux ; dépression, conjugopathie...) afin de traiter ces facteurs favorisants [31].


Conclusion


La majorité des patients atteints de SEP présente une dyséjaculation. La haute prévalence des troubles génito-sexuels chez ces patients et son impact sur leur qualité de vie imposent une évaluation diagnostique et une prise en charge thérapeutique systématique.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau 1 - Caractéristiques de la population.
  Moyenne (SD) ou n (%)  n  
Âge (ans)   46,8 (10,3)  44 
EDSS   5,0 (1,5)  44 
Forme de la SEP     44 
Progressive  −27 (61,4 %)   
RR  −17 (38,6 %)   
Atteinte IRM médullaire   36 (100 %)  36 
Mode mictionnel     44 
Mictions spontanées  −34 (77,3 %)   
Autosondages  −10 (22,7 %)   
Vit en couple   28 (66,7 %)  42 
Paternité   26 (59,0 %)  37 
Prise d'alpha-bloquants   14 (31,8 %)  44 
MSQH-Ej   16,7 (11,8)  44 
PEP-prématurité     44 
Éjaculation prématurée  −14 (32 %)   
PEP-satisfaction     44 
Baisse satisfaction  −27 (61 %)   
Temps de latence intravaginal     44 
<1 minute  −6 (13,6 %)   
IIEF-15 (Capelleri)     44 
Dysérection sévère  −24 (55 %)   
Dysérection modérée  −12 (27 %)   
Dysérection légère  −8 (18 %)   
MSISQ-19     44 
Troubles primaires  −(31 %)   
Troubles secondaires  −(13 %)   
Troubles tertiaires  −(26 %)   
USP     44 
USP hyperactivité  âˆ’6,3 (3,8)   
USP IUE  −1,0 (1,9)   
USP dysurie  −3,8 (2,8)   
NBD   6,1 (5,2)  44 



Légende :
SD : écart-type ; RR : rémittente-récurrente ; MSQH-Ej (Male Sexual Health Questionnaire-Ejaculation ) ; PEP : premature ejaculation profile ; IIEF : International Index of Erectile Function ; MSISQ-19 : Sclerosis Intimacy and Sexuality Questionnaire-19 ; USP : Urinary Symptoms Profile ; IUE : incontinence urinaire à l'effort ; NBD : neurogenic bowel dysfunction .



Tableau 2 - Corrélations avec les troubles de l'éjaculation.
  MSHQ-Ej 
  p   r  
IIEF-15  <0,01  0,558 
IIEF-EF  <0,01  0,48 
MSISQ-1  0,044  -0,325 
EDSS  0,011  -0,379 



Légende :
Corrélation statistiquement significative entre les troubles de l'éjaculation évalués par le MSHQ-Ejaculation et les troubles de l'érection (IIEF-15 et IIEF-EF), les troubles sexuels primaires (MSIS-Q-1) ainsi qu'avec le score EDSS. MSHQ-Ej : Male Sexual Health Questionnaire-Ejaculation ; r : coefficient de corrélation de Pearson, ; IIEF-15 : International Index of Erectile Function ; IIEF-EF : domaine fonction érectile du IIEF-15 ; MSISQ : Sclerosis Intimacy and Sexuality Questionnaire ; EDSS : Expanded Disability Status Scale.


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