Transposition des vaisseaux polaires pour syndrome de la jonction pyélo-urétérale : expérience préliminaire

25 février 2015

Auteurs : O. Abbo, P.-M. Patard, S. Mouttalib, O. Bouali, J. Vial, A. Garnier, P. Galinier
Référence : Prog Urol, 2015, 2, 25, 96-100
But

Les vaisseaux polaires inférieurs sont responsables d’une part importante des syndromes de la jonction pyélo-urétérale (JPU) y compris chez l’enfant. Si la classique pyéloplastie avec décroisement des vaisseaux reste la référence, certaines équipes ont remis au goût du jour la transposition des vaisseaux polaires dans cette indication, avec le développement de la chirurgie mini-invasive. Le but de notre étude était donc d’évaluer les résultats de la prise en charge des JPU pour vaisseaux polaires par cœlioscopie dans notre centre.

Matériel et méthode

Nous avons réalisé une étude rétrospective mono-centrique des patients opérés pour vaisseaux polaires par laparoscopie transpéritonéale entre janvier 2010 et décembre 2012.

Résultats

Au cours des 3 dernières années, 11 patients (7 garçons, 3 filles) âgés de 10,7ans en moyenne (5,4–17) ont été pris en charge pour ce motif. Les circonstances de découverte étaient cliniques dans 9 cas (douleurs lombaires 7, infection 1, HTA 1), fortuites dans 1 cas et après un suivi anténatal dans 1 cas. Le diagnostic d’obstruction a été confirmé par des données échographiques et scintigraphiques. Le diagnostic étiologique par une tomodensitométrie ou une IRM. La durée opératoire était de 90,2minutes (48–184) en moyenne. Sept patients sur 11 ont pu bénéficier d’une transposition associée à un encorbellement dans 3 cas. Quatre patients ont nécessité une pyéloplastie pour sténose intrinsèque associée dépistée par le test de charge (3) et/ou par l’exploration post-libération des vaisseaux. Après un suivi moyen de 12,9±3 mois, 9 patients sur 11 étaient totalement asymptomatiques. Les 2 patients restants ont bénéficié d’une diminution partielle des douleurs.

Conclusion

La prise en charge laparoscopique des JPU pour vaisseaux polaires inférieurs par transposition des vaisseaux est une alternative efficace à la classique pyéloplastie. Néanmoins, notre expérience montre que la sélection des patients candidats à cette technique est primordiale et difficilement accessible avant l’exploration opératoire. Le test de charge paraît néanmoins fiable pour dépister les sténoses intrinsèques.

Niveau de preuve

5.




 




Introduction


La prise en charge des syndromes de la jonction pyélo-urétérale (SJPU) a été totalement modifiée par les progrès du dépistage anténatal [1]. Ainsi dès les premiers jours de vie, les examens complémentaires permettent de définir un calendrier de prise en charge optimum. Outre ces sténoses intrinsèques, il n'est pas rare au cours des premières années de vie de diagnostiquer des vaisseaux polaires inférieurs, à l'origine d'un véritable syndrome de la jonction. En effet, près de 20 % des patients asymptomatiques et jusqu'à 50 % des patients symptomatiques opérés pour SJPU présenteraient des vaisseaux polaires inférieurs [2]. Ainsi, il n'est pas rare d'observer l'association d'une sténose intrinsèque et de vaisseaux polaires, sans pouvoir déterminer exactement la cause initiale.


Classiquement, la technique chirurgicale employée était la pyéloplastie selon Anderson et Hynes, dont les taux de succès sont très satisfaisants. Avec le développement des techniques laparoscopiques ou laparo-assistées [3], une autre technique décrite dans les années 1950 [4] a été développée en pédiatrie par l'équipe du Great Ormond Street Hospital, notamment. La transposition des vaisseaux polaires consiste à libérer la jonction pyélo-urétérale de l'obstacle potentiel crée par ceux-ci et de déterminer en per-opératoire s'il existe un obstacle intrinsèque associé par un test de charge hydrique [5]. Cette procédure présente de multiples avantages potentiels pour ces patients avec notamment des taux de succès satisfaisants, un temps opératoire réduit et des suites post-opératoires simplifiées.


Le but de notre étude était donc d'obtenir des résultats préliminaires concernant cette technique dont l'utilisation dans le service est récente.


Matériel et méthode


Nous avons réalisé une étude rétrospective mono-centrique des patients opérés pour un SJPU secondaire à la présence de vaisseaux polaires. Tous les patients inclus ont été opérés par laparoscopie transpéritonéale lors des 3 dernières années.


Outre les données démographiques (âge, sexe), les données concernant le diagnostic et les investigations pré-opératoires ont été analysées. Les données per-opératoires (durée, type de geste réalisé, présence d'un test de charge) et post-opératoires (durée du suivi, récidive de la symptomatologie, évolution des données d'imagerie) ont été colligées.


Tous les patients ont été opérés par laparoscopie transpéritonéale par un chirurgien pédiatre sénior. En décubitus dorsal associé à un billot du côté atteint (pour une angulation du patient de 45 degrés par rapport à l'horizontale), trois trocarts étaient utilisés (ombilical pour l'optique, et deux trocarts de 5mm en triangulation). Après avoir décollé le fascia de Toldt, la face antérieure du pyélon était abordée. Le premier temps consistait à mobiliser les vaisseaux polaires vers le haut avant de réaliser un test de charge hydrique. Si celui-ci était positif, c'est-à-dire montrait une vidange du bassinet après mobilisation des vaisseaux, ces derniers étaient fixés au bassinet par deux points de fils résorbables tressés 3/0, selon la technique décrite dans la littérature. Parfois un encorbellement du bassinet était nécessaire, afin de déplacer les vaisseaux à distance de la jonction pyélo-urétérale. Les points réalisés sur le bassinet étaient fait par 3 fils résorbables tressés 3/0.


Les analyses statistiques ont été réalisées à l'aide du logiciel Prism (Graphpad Software). Les données quantitatives ont été exprimées en moyenne avec écarts-types.


Résultats


Au cours des 3 dernières années, 11 patients (7 garçons, 3 filles) âgés de 10,7ans en moyenne (5,4-17) ont été pris en charge pour ce motif. Les circonstances de découverte étaient cliniques dans 9 cas (douleurs lombaires 6, infection 1, HTA 1), fortuite dans 1 cas et après un suivi anténatal dans 1 cas.


Dans tous les cas, les données pré-opératoires avaient mis en évidence la présence d'une hydronéphrose modérée (stade 1 ou 2 de la SFU) et des vaisseaux polaires inférieurs au bilan d'imagerie (TDM ou IRM) ainsi qu'un défaut de vidange pyélique lors d'une scintigraphie au MAG 3 et une fonction rénale conservée (>40 %) [6] (Tableau 1).


La durée opératoire était de 90,2minutes (48-184) en moyenne.


Sept patients sur 11 (63 %) ont pu bénéficier d'une transposition, avec encorbellement dans 3 cas. Quatre patients ont eu une pyéloplastie initiale selon la technique de Anderson et Hynes pour sténose intrinsèque associée dépistée par le test de charge (3) et/ou par l'exploration post-libération des vaisseaux.


La durée moyenne d'hospitalisation était de 3,8±1,1jours. Aucune complication per- ou péri-opératoire n'a été recensée.


Après un suivi moyen de 12,9±3 mois, 9 patients sur 11 étaient totalement asymptomatiques. Les 2 patients restant bénéficiaient d'une amélioration spontanée des phénomènes douloureux au cours du suivi. Dans les deux cas, les douleurs décrites étaient peu évocatrices d'une distension du bassinet et cédaient spontanément avec des antalgiques de palier 1.


En ce qui concerne les échographies, le diamètre pyélique moyen était de 33,5±3,5mm (21-60) en pré-opératoire contre 17,7±2,1mm (10-29) en post-opératoire (p =0,008) (Tableau 2).


Aucune altération de la vascularisation n'a été mise en évidence au doppler à 3 mois de la chirurgie. Dans le cadre du suivi, lorsque l'amélioration de la dilatation était modérée et/ou la résolution des symptômes partielle, une scintigraphie MAG3 de contrôle était indiquée montrant dans tous les cas (6) une amélioration de la vidange du bassinet.


Discussion


Nos résultats montrent que cette technique présente des résultats très satisfaisants puisqu'une amélioration des symptômes et/ou de la dilatation était constatée chez tous les patients ayant bénéficié de cette approche (7/7). Ces résultats confirment les données de la littérature pédiatrique récente concernant cette approche thérapeutique qu'elle soit ouverte [7] ou par laparoscopie [6, 8, 9].


Initialement décrite par Hellström [4], elle a été progressivement délaissée pour la classique pyéloplastie de Anderson et Hynes. Avec l'avènement des techniques mini-invasives, quelques équipes (françaises, notamment) ont remis au goût du jour cette approche. Ainsi, Schneider et al. [8] ont rapporté récemment leur expérience à propos de 8 cas de suspension des vaisseaux par laparoscopie. Comme Golbole [9] ou Singh [10], ils rapportent une amélioration des symptômes et de la dilatation post-opératoire, et une diminution de l'obstruction au néphrogramme isotopique. Cette technique raccourcit la durée opératoire et la durée d'hospitalisation tout en assurant des taux de succès intéressants. L'équipe du Great Ormond Street a bien souligné la difficulté de réaliser une pyéloplastie en laparoscopie chez l'enfant et une technique plus simple, si elle est efficace, apporte sans conteste un bénéfice pour les patients [5, 9].


Dans notre expérience, la sélection des patients en pré-opératoire est tout aussi importante que le choix du geste à réaliser pendant la procédure. Les critères définis pour réaliser cette technique [6] dans la littérature semblent facilement transposables à notre expérience, même si 4 de nos patients présentaient des motifs de recours autres que la classique douleur intermittente.


En effet, dans 4 cas sur 11 (36,6 %), la simple suspension des vaisseaux n'a pas pu être réalisée, notamment car tous les critères per-opératoires n'étaient pas remplis. Cela nous rappelle qu'il convient de rester prudent, et affirmer avant l'exploration laparoscopique la présence et le rôle obstructif de vaisseaux polaires inférieurs reste périlleux. Ainsi, les explorations radiologiques et scintigraphiques pré-opératoires peuvent permettre de préciser l'obstruction et la présence concomitante de vaisseaux polaires inférieurs mais rarement d'être affirmatif quant au lien de causalité. La résolution des examens en coupe (angio TDM ou IRM) peut notamment être pris en défaut chez les enfants en bas âge [11]. Néanmoins, en cas de signes scintigraphiques d'obstruction avec une fonction rénale préservée (>40 %) et d'une suspicion à l'imagerie de vaisseaux polaires inférieurs, notre stratégie prévoit de réaliser une cÅ“lioscopie transpéritonéale afin de confirmer la présence de vaisseaux polaires. Une fois cette dernière hypothèse confirmée, la grande difficulté réside dans l'affirmation de l'absence d'obstacle intrinsèque associé. Dans notre expérience, 4 patients (36,6 %) ont eu une pyéloplastie dans le même temps opératoire en raison d'un test de charge négatif. Le test de charge per-opératoire semble permettre une bonne évaluation de la vidange pyélique après mobilisation des vaisseaux. Il consiste à mettre sous tension le bassinet grâce à une épreuve de diurèse forcée et à juger sa capacité à se vidanger une fois les vaisseaux libérés. En cas de doute, certains préconisent de réaliser une UPR avant de convertir vers une pyéloplastie [8]. Trois autres critères ont été définis : un aspect urétéral normal en aval de l'obstacle, des contractions normales de l'uretère libéré et une jonction pyélo-urétérale d'allure normale (Figure 1). Enfin, l'équipe strasbourgeoise de Shneider et al. [8] a développé une classification anatomique visant à déterminer quels vaisseaux sont le plus souvent obstructifs. En per-opératoire, cela leur permet d'affiner leur indication et de réaliser soit une suspension des vaisseaux soit une pyéloplastie « classique ».


Figure 1
Figure 1. 

Organigramme de prise en charge.




Certaines équipes ont récemment rapporté des cas de suspension des vaisseaux polaires en chirurgie laparoscopique robot-assitée [8]. Les résultats n'ont pas été rapportés comme différents chez ces patients par rapport à ceux ayant bénéficié d'une laparoscopie standard. Néanmoins, il nous paraît intéressant de souligner l'intérêt de cette approche qui permet le cas échéant de réaliser une pyéloplastie classique avec les avantages connues de la chirurgie robotique dans cette indication [12], y compris chez l'enfant. Dans tous les cas, la notion du coût aura une part prépondérante dans le choix de l'approche technique.


Notre étude est informative sur la faisabilité de cette technique y compris chez les enfants en bas âge. D'autre part, les résultats de cette technique semblent encourageants mais il convient de rester prudent. En effet, comme dans les autres séries de la littérature, le nombre de patients reste limité et la durée du suivi ne permet pas de conclure quant au devenir à long terme de ces patients. Il conviendra notamment de confirmer la pérennité du montage et l'absence de récidive symptomatique tout en analysant l'évolution de la fonction rénale de ces patients devenus adultes. Une étude multicentrique prospective permettrait de préciser les indications et ainsi d'affiner la prise en charge mini-invasive de ces patients.


Conclusion


La prise en charge laparoscopique des JPU pour vaisseaux polaires inférieurs par transposition des vaisseaux est une alternative efficace à la classique pyéloplastie. Néanmoins, notre expérience montre que la sélection des patients candidats à cette technique est primordiale et difficilement accessible avant l'exploration opératoire. Le test de charge paraît néanmoins fiable pour dépister les sténoses intrinsèques.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.




Tableau 1 - Données générales.
Nombre de patients   11 
Âge moyen   10,7 (5,4-17) 
Motifs de recours
Douleur
Infection
HTA
Diagnostic anténatal
Fortuite 

7
1
1
1





Tableau 2 - Données opératoires et post-opératories.
Temps opératoire (minutes)   90,2 (48-184) 
 
Transposition des vaisseaux   7/11 
 
Évolution clinique favorable   11/11 
 
Évolution échographique
Dilatation PC
Pré-opératoire
Post-opératoire 


33,55±3,5mm (21/60) p =0,008
17,7±2,1mm (10-29) 




Références



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