Transplantation simultanée de rein et de pancréas

25 novembre 2016

Auteurs : L. Badet, X. Matillon, R. Codas, J. Branchereau, G. Karam, M.-O. Timsit, R. Thuret, F. Kleinclauss, TREPID g
Référence : Prog Urol, 2016, 15, 26, 1053-1065

Objectifs

Réaliser un état de l’art sur les différents aspects de la transplantation pancréatique, comme les indications, les techniques chirurgicales, les stratégies d’immunosuppression et les résultats de la transplantation rein–pancréas simultanée.

Matériel et méthodes

Une recherche bibliographique exhaustive à partir de Medline (www.ncbi.nlm.nih.gov/) et Embase (www.embase.com/) a été réalisée en utilisant les mots clés suivants seuls ou en combinaison : « pancreas transplantatio n; kidney transplantation, simultaneous pancreas–kidney transplantation; immunosuppression  ». Les articles obtenus ont ensuite été sélectionnés sur leur méthodologie, leur langue de publication (anglais/français), leur pertinence par rapport au sujet traité et leur date de publication. Seules les études prospectives et rétrospectives en anglais et en français, articles de revue, de méta-analyse ou de recommandations ont été sélectionnés (2736 articles). Après sélection en fonction du titre et du résumé et de la pertinence, 23 articles ont été analysés et inclus.

Résultats

En transplantation pancréatique des progrès considérables ont été réalisé ces dernières années aussi bien dans l’optimisation des indications, le perfectionnement de la technique chirurgicale, que dans l’immunosuppression. Dans une première partie de cet article, l’épidémiologie, les indications et le bilan pré transplantation de pancréas seront détaillées. Les techniques de prélèvement, de préparation et de transplantation pancréatique seront ensuite rappelées. Enfin, sont exposés les résultats de ces transplantations.

Conclusion

Malgré une morbidité non négligeable, la transplantation rein–pancréas reste le meilleur traitement de la maladie rénale chronique chez le patient diabétique de moins de 55 ans. Ses résultats à long terme et l’amélioration de la qualité de vie sont tout à fait satisfaisants.

Niveau de preuve

NA.

   
 
 

 

 

Abréviations

 

ABM : Agence de la biomédecine
IMC : indice de masse corporelle
IL2 : interleukine 2
IPTR : International Pancreas Transplant Registry
PMO : prélèvement multi-organs
SAL : sérum antilymphocytaire
SNG : sonde naso-gastrique
SPK : greffe simultanée de rein et de pancréas
UW : University Wisconsin
VCI : veine cave inférieure
VMS : veine mésentérique supérieure

 

Introduction

La greffe combinée pancréas-rein est actuellement considérée comme le meilleur traitement de l'insuffisance rénale préterminale chez les diabétiques de type 1 de moins de 55 ans et représente la principale indication des greffes pancréatiques.

Les résultats rapportés dans la littérature et dans les registres témoignent d'une amélioration régulière de la survie des patients et des greffons [1

Cliquez ici pour aller à la section Références, 2

Cliquez ici pour aller à la section Références, 3

Cliquez ici pour aller à la section Références, 4

Cliquez ici pour aller à la section Références]. De même, ils confirment une supériorité de cette greffe combinée (simultaneous pancreas-kidney ) par rapport au maintien en dialyse et par rapport à la greffe de rein seul, notamment en ce qui concerne l'évolutivité des complications du diabète, la qualité de vie et la survie des patients [5

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La greffe de pancréas isolé ou d'îlots de Langerhans avant la survenue d'une insuffisance rénale ne sera pas développée dans ce chapitre et trouve sa principale indication pour les patients porteurs d'un diabète instables qui mettent en jeux le pronostic vital à court ou moyen terme.

 

Matériel et méthodes

Une recherche bibliographique exhaustive à partir de Medline (www.ncbi.nlm.nih.gov/) et Embase (www.embase.com/) a été réalisée en utilisant les mots clés suivants seuls ou en combinaison : « pancreas transplantation; kidney transplantation, simultaneous pancreas-kidney transplantation; immunosuppression ». Les articles obtenus ont ensuite été sélectionnés sur leur méthodologie, leur langue de publication (anglais/français), leur pertinence par rapport au sujet traité et leur date de publication. Seules les études prospectives et rétrospectives en anglais et en français, articles de revue, de méta-analyse ou de recommandations ont été sélectionnés (2736 articles). Après sélection en fonction du titre et du résumé, 23 articles ont été analysés et inclus.

 

Situation de la greffe de pancréas en France [6 Rapport médical et scientifique de l'Agence de la biomédecine 2014  : (2015). synthese.htmCliquez ici pour aller à la section Références]

En France, 12 centres sont officiellement autorisés à réaliser des greffes de pancréas, 7 sont effectivement actifs et trois concentrent les deux tiers de l'activité nationale. Le nombre de greffes réalisées varie entre 75 et 90 par an, ce qui représente une activité modeste par rapport aux autres pays européens et aux États-Unis puisque le ratio de transplantation pancréatique est en France de 1,2 pmh alors qu'il est en Norvège par exemple de 7,8 pmh. Cette situation est multifactorielle et est d'autant plus surprenante que la France s'est dotée d'un système d'attribution des organes assez unique qui permet à tout diabétique de type 1 présentant une insuffisance rénale chronique et âgé de moins de 55 ans d'accéder prioritairement à une double transplantation rénale et pancréatique du fait de l'impact très favorable de la double transplantation sur la qualité de vie et la survie globale des patients. Selon les données du registre « REIN », seuls 53 % des patients éligibles pour une double greffe de rein et de pancréas sont effectivement référés aux équipes de transplantation afin d'être inscrits sur une liste d'attente, ce qui constitue un réel problème de santé publique. Les centres français actifs dans la transplantation pancréatique ou d'îlots ont constitué en 2013 un groupe de travail nommé TREPID qui a pour objectif de dynamiser ces activités en développant l'activité de prélèvement, en harmonisant les pratiques et les évaluations entre les différents centres, en mettant en route des protocoles de prise en charge et des bases de données communes et en développant une stratégie d'information des endocrinologues et des néphrologues sur la transplantation de pancréas et d'îlots. La durée médiane d'attente sur liste est de 13,4 mois en sachant que près de 50 % des patients sont à un moment ou à un autre en contre-indication temporaire et que pour les patients sans contre-indication cette durée d'attente s'abaisse à 7,9 mois [6

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les patients immunisés avec un taux d'anticorps supérieurs ou égal à 20 % ne peuvent pas bénéficier de la priorité nationale, ce qui rend la greffe particulièrement difficile à réaliser pour eux.

Historiquement, ce sont les services d'urologie adossés à l'activité de transplantation rénale qui ont développé cette activité et les trois principaux centres de transplantation français de pancréas restent aujourd'hui des services d'urologie. Cette situation, qui honore l'urologie, participe cependant aujourd'hui à enclaver cette activité qui a beaucoup de difficulté à se développer du fait du peu d'équipes formées au prélèvement de pancréas en vue d'une transplantation ; situation qui devrait probablement arriver à trouver une issue au travers de la mutualisation de l'activité de prélèvement d'organes et d'un élargissement des activités de transplantation de pancréas aux services qui réalisent aussi la transplantation hépatique.

 

Sélection des donneurs

Il n'y a pas en France à proprement parler de pénurie de pancréas comme cela s'observe en transplantation rénale [6

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le pancréas étant un organe fragile particulièrement sensible aux lésions d'ischémie et de reperfusion, il est internationalement admis que les critères de sélection des donneurs doivent être sévères pour limiter en particulier le risque de thrombose de la veine porte qui constitue l'une des principales complications et de cause de perte de greffon dans les jours qui suivent la transplantation de pancréas [1

Cliquez ici pour aller à la section Références].

À ce jour, même si les critères de prélèvement de pancréas sont assez larges pour permettre concomitamment un développement de l'activité de transplantations d'îlots de Langerhans, la typologie de donneurs susceptibles de permettre la réalisation d'une transplantation de pancréas total en France se concentre prioritairement autour des donneurs âgés de moins de 45 ans et de IMC inférieur ou égal à 27 (Annexe 1). Pour les donneurs plus âgés ou de IMC supérieur, la situation est discutée au cas par cas avec les équipes de transplantation en sachant que au-delà de 50 ans et d'un IMC supérieur à 30, les pancréas sont destinés à l'isolement des îlots.

Pour le moment et dans la mesure où nous ne sommes pas en France en situation de pénurie de pancréas, seuls les pancréas de donneurs en état de mort encéphalique sont considérés pour le prélèvement ; les donneurs décédés par arrêt cardiaque sont contre-indiqués.

 

Prélèvement de pancréas et conditionnement

Il n'est pas question ici de revoir l'ensemble de la technique de prélèvement qui est bien décrit dans le document technique du PMO de l'ABM qui a été élaboré avec les professionnels de santé et qui fait référence mais de rappeler un certain nombre de points clés :

la règle est d'assurer une dissection rapide du pancréas et du duodénum avec le minimum de manipulation du pancréas en conduisant la dissection le plus près possible du pancréas tout en respectant la capsule pancréatique ;
la préparation du pancréas est réalisée après l'exposition de la VCI et de l'aorte de concert avec la préparation du foie ;
un aspect macroscopique de pancréatite fera arrêter le prélèvement de pancréas ;
la présence d'une artère hépatique droite ou la réalisation d'un split hépatique ne constituent pas des contre-indications au prélèvement de pancréas. Seul un prélèvement intestinal est une vraie contre-indication technique ;
si une canule de perfusion mésentérique inférieure est mise en place pour une perfusion du foie, celle si doit être poussée dans le tronc porte pour éviter une surpression dans le pancréas lors de la perfusion mésentérique ;
le refroidissement est réalisé au mieux avec des solutions de préservation de quatrième génération ou de l'UW ;
un refroidissement de surface doit compléter le cooling par mise en place de glace pilée en arrière du pancréas et dans l'arrière cavité des épiploons ;
D1 et D3 sont sectionnés à la pince GIA après avoir injecté de la bétadine dans le duodénum par la sonde nasogastrique (toute plaie digestive doit être reconnue et déclarée compte tenu du risque de candidose chez le receveur après la greffe) ;
le tronc porte est sectionné à mi-distance entre le foie et le pancréas et un segment de veine iliaque primitive est prélevé pour permettre un allongement de la veine porte si cela est jugé utile au moment de la préparation de l'organe ;
tronc cÅ“liaque et ostium de l'artère mésentérique supérieure peuvent être laissés au chirurgien hépatique, la reconstruction de l'artère mésentérique supérieure et de l'artère splénique sera assurée par l'utilisation d'un greffon artériel iliaque comprenant les artères iliaques primitives, externes et internes et l'hypogastrique ;
le pancréas doit idéalement être prélevé et conditionné dans les 40 minutes suivant le clampage aortique et le temps d'ischémie froide inférieur à 11 heures.

 

Sélection des receveurs et stratégie d'attribution

Tout diabétique de type 1 (présentant un peptide C négatif non stimulable) atteint par une insuffisance rénale chronique et âgé de moins de 55 ans est éligible (selon les critères établis avec l'Agence de la biomédecine) pour une double greffe de rein et de pancréas.

Les indications peuvent être élargies à des cas de diabète de type 2 qui présentent des instabilités glycémiques majeures ou des complications secondaires rapidement évolutives. Ces indications atteignent, aux États-Unis, 7 % des patients transplantés dans le cadre d'une double greffe de rein et de pancréas [1

Cliquez ici pour aller à la section Références] ; ces greffes sont réalisées chez des receveurs présentant un IMC idéalement inférieur à 27 kg/m2 mais en tout cas inférieur à 30 kg/m2 (le risque de thrombose veineuse étant corrélé à l'augmentation du IMC) [7

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Certains diabètes de type Mody ou LADA peuvent également relever d'une double transplantation rénale et pancréatique.

L'ABM autorise une inscription des patients lorsque le débit de filtration glomérulaire est inférieur ou égal à 50mL/min mais la stratégie d'inscription sur la liste sera dictée par les complications secondaires et l'équilibre métabolique. Les patients seront inscrits sur la liste d'attente d'autant plus tôt que l'équilibre diabétique est instable ou que les complications dégénératives sont rapidement évolutives, ce qui imposera alors, la sélection d'un pancréas de qualité optimale et un risque d'échec de transplantation de pancréas le plus faible possible. A contrario pour les patients déjà en dialyse et présentant un équilibre glycémique assez stable, des critères de marginalité concernant le pancréas seront acceptés en considérant que l'essentiel et de disposer d'un rein de bonne qualité qui permette de soustraire le patient de la dialyse. Ceci est d'autant plus vrai que le receveur est âgé plus de 50 ans puisque certaines publications rapportent une survie de patient âgés de plus de 50 ans similaire entre les patients ayant reçus un rein et un pancréas et ceux ayant reçu un très bon rein provenant notamment de donneur vivant [4

Cliquez ici pour aller à la section Références].

L'indication de double transplantation sera également dictée par l'état cardiovasculaire du receveur :

l'état vasculaire du receveur et en particulier la présence d'une artériopathie sévère avec des calcifications vasculaires importantes pourra constituer une contre-indication technique à la réalisation de la greffe de même que la présence d'une artériopathie distale sévère qui risque d'être décompensée par la mise en charge de greffons sur les axes iliaques. L'état vasculaire est évalué par un écho-doppler aorto-iliaque et des membres inférieurs qui permet d'appréhender la modulation des flux, les index vasculaires périphériques et la présence ou non de sténose. Une tomodensitométrie aorto-iliaque sans injection complète le bilan et permet d'identifier les calcifications et leur topographie. Lorsque l'état vasculaire périphérique ou les axes iliaques semblent incompatibles avec une double transplantation un avis vasculaire est demandé ; cela permet d'envisager les possibilités de revascularisation préparatoires à une transplantation en sachant qu'il est d'autant plus difficile d'envisager un geste préparatoire que le patient est peu symptomatique du fait d'un sur-risque lié à la chirurgie prothétique et aux pontages ;
l'état cardiaque et coronarien devra aussi être évalué de façon très précise puisque la double transplantation est considérée comme un traumatisme chirurgical majeur dont les conséquences peuvent engager le pronostic vital des receveurs. Dans notre centre, 9,8 % des patients malgré une évaluation cardiaque poussée présenteront dans les suites un accident coronarien avec des mouvements enzymatiques qui témoignent d'une souffrance myocardique rendue silencieuse du fait du diabète. En pratique tous les receveurs ont durant leur bilan prétransplantation, une consultation cardiaque spécialisée avec épreuve d'effort, scintigraphie myocardique et coronarographie au moindre doute de sténose coronarienne.

 

Aspects techniques

 

Préparation des greffons

La préparation du pancréas revêt une importance cruciale ; elle est une condition nécessaire au succès de la transplantation. Une mauvaise préparation de greffon pancréatique expose à trois complications que sont le saignement (et la thrombose), la fistule pancréatique et la fistule digestive. La préparation du pancréas doit être considérée comme une intervention à part entière dont la durée moyenne est de deux heures. Lors du prélèvement, le pancréas rattaché au cadre duodénal et à la rate doit être conditionné avec un segment de veine iliaque primitive et un greffon iliaque dit en Y constitué de l'artère iliaque primitive de l'iliaque externe et de l'iliaque interne.

Le pancréas et les vaisseaux sont immergés dans du liquide de préservation glacé. Un prélèvement de liquide de conservation est adressé pour analyse bactériologique et mycologique.

Le pancréas est libéré de la rate par ligature séparée des vaisseaux spléniques dans le hile juste au contact de la glande (Figure 1). L'utilisation d'une pince GIA est également possible pour séparer la rate.

 
Figure 1
Figure 1. 

Préparation du pancréas.

Il faut ensuite assurer une préparation et une reconstruction vasculaire des pédicules artériels et ou veineux. Même si une artère hépatique droite a été prélevée par l'équipe de chirurgie hépatique, il est assez souvent possible d'assurer une reconstruction de l'artère mésentérique supérieure trop courte pour permettre une anastomose vasculaire directe chez le receveur.

On utilise le plus souvent pour la reconstruction vasculaire artérielle du pancréas une des bifurcations iliaques primitives du donneur avec laquelle il est possible de réaliser un montage dit en Y inversé (Figure 1) ou le moignon de l'artère iliaque externe est suturé par une anastomose termino-terminale à l'artère mésentérique supérieure et le moignon d'iliaque interne à l'artère splénique. C'est l'artère iliaque primitive qui sera réimplantée sur l'artère receveuse au moment de la greffe.

Lorsque l'artère mésentérique supérieure a été prélevée avec un patch aortique, l'artère splénique peut être directement réimplantée en termino-latéral dans le tronc de l'artère mésentérique après avoir réséqué le tissus cellulo-ganglionnaire de la lame rétro-portale, éventuellement avec l'aide d'un court pontage ou selon la technique de Fernandez Cruz en termino-terminal avec l'artère mésentérique supérieure dans sa portion sous-pancréatique, l'artère splénique passant alors en avant de la glande jusqu'au bord inférieur du pancréas. Dans les rares cas où le pancréas a pu être prélevé avec l'ostium de l'artère mésentérique supérieure et du tronc cÅ“liaque, le patch commun permet une réimplantation directe sans reconstruction artérielle après simple fermeture de l'ostium de l'artère hépatique commune.

La veine porte a tendance à se rétracter ; pour la libérer, le premier temps consiste à disséquer la veine porte vers le tronc spléno-mésaraïque. Il n'y a pas de branche antérieure ou postérieure ; si la longueur de veine paraît insuffisante, une plastie d'allongement peut être nécessaire en particulier quand la veine a été coupée courte côté pancréas ou si le receveur est particulièrement profond. On utilise pour cela un greffon de veine iliaque primitive anastomosé à plein canal en termino-terminal avec la veine porte (Figure 1).

Les berges composées de tissu ganglionnaire et d'une partie de la lame rétro-portale en avant et en arrière de l'émergence de la veine porte sont surjetées afin de limiter le risque de saignement au déclampage dans une zone dont le contrôle sera difficile d'accès lorsque les anastomoses vasculaires ont été réalisées.

Le duodénum est libéré en amont de D1 jusqu'au genu superius et en aval de D3 jusqu'au genu inferius pour ne garder que le deuxième duodénum. D1 et D3 sont sectionnés à la pince GIA. Les tranches de sections sont renforcées par un surjet de renfort de monofilament de polypropylène 3/0 puis par un surjet d'enfouissement de la tranche (Figure 1).

Lors du prélèvement, le mésentère a été sectionné (sous le processus incinatus ) après avoir été agrafé par une pince TA vasculaire. La ligne d'agrafe doit être reprise et renforcée par un surjet aller-retour de monofilament de polypropylène 3/0 pour limiter le risque de saignement au déclampage.

Pour finir, une perfusion du greffon par du liquide de conservation s'assure de l'étanchéité des vaisseaux et de l'absence de fuite tout autour de la glande pancréatique. Tous les clips d'hémostase sont remplacés par des ligatures. Les ligatures de l'artère pylorique, de l'artère gastroduodénale, du cholédoque et de la veine mésentérique inférieure sont vérifiées et renforcées.

 

Transplantation pancréatique

La transplantation pancréatique est réalisée dans le seul but de restaurer une fonction endocrine déficiente ; néanmoins, en dehors du concept de transplantation d'îlots de Langerhans qui permet de ne greffer que les unités fonctionnelles sécrétant l'insuline, la transplantation pancréatique quelle que soit la technique utilisée pose deux problèmes que sont le devenir des sécrétions exocrines et la voie d'administration de l'insuline et du C-peptide (dérivation veineuse systémique ou portale).

 
Dérivation des sécrétions exocrines

On peut considérer que toutes les modifications chirurgicales apportées à la greffe entre 1966 (date de la première transplantation) et les années 1984-1985 (où la dérivation digestive a été remise à l'ordre du jour) ont eu pour but de fiabiliser la méthode de contrôle des sécrétions exocrines, dans l'espoir de limiter les complications chirurgicales. Il faudra attendre la fin des années 1980 avec l'utilisation de la ciclosporine et la baisse de l'utilisation des corticoïdes pour que les dérivations digestives puissent se généraliser et la greffe de pancréas se développer. À ce jour, la transplantation pancréatique segmentaire n'est plus pratiquée que dans des indications de nécessité, la majorité des équipes utilisant des pancréas totaux dont les sécrétions exocrines sont dérivées très majoritairement dans le tube digestif [1

Cliquez ici pour aller à la section Références] (anastomose duodénojéjunale ou iléale) ou dans la vessie (anastomose duodéno-vésicale) pour quelques rares indications de pancréas seuls après que cette technique ait été durant les années 1990 la technique de référence [2

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 
Drainage veineux systémique ou portal ?

La dérivation des sécrétions exocrines mieux codifiée, les équipes de transplantation se sont intéressées au milieu des années 1980 au bénéfice qu'était susceptible d'apporter un drainage veineux portal par rapport à un drainage systémique [8

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Dans les conditions physiologiques et anatomiques habituelles, l'insuline produite par le tissu endocrine pancréatique est directement libérée dans le système porte et subit un premier passage hépatique au cours duquel près de 50 % de l'insuline produite est métabolisée. Or, pour des raisons techniques, parce que l'axe iliaque ou cave sont des sites vasculaires plus facilement accessibles, un drainage systémique de l'effluent veineux pancréatique a longtemps été privilégié, excluant tout effet de premier passage hépatique de l'insuline. Cette situation pourrait expliquer en partie l'hyperinsulinémie (source théorique d'athérosclérose accélérée), l'insulinorésistance, la potentialisation de la glycogénolyse hépatique et l'augmentation des lipoprotéines circulantes observées dans les drainages veineux caves alors que ces troubles métaboliques sont moins nets chez les patients dont l'effluent veineux a été dérivé dans le système porte. Un certain nombre d'équipes se sont engagées dans des protocoles d'études prospectives qui comparant les deux types de dérivations et il est aujourd'hui établi qu'il n'y a pas de bénéfice métabolique, immunologique ou technique à réaliser une dérivation porte [9

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les deux types de dérivations restent utilisés et choisis en fonction des conditions techniques de réalisation de la greffe.

 
Description des techniques de transplantation pancréatique

De nombreuses approches techniques différentes sont rapportées en transplantation pancréatique ; l'équipe de Di Carlo a répertorié dans un atlas de techniques chirurgicales illustré par B. Molteni et publié à l'occasion du congrès de l'IPITA 1997 près de 40 variantes techniques régulièrement utilisées dans 121 centres internationaux référencés pratiquant la transplantation pancréatique [10

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Nous nous bornerons à la description précise de la technique la plus utilisée aujourd'hui [1

Cliquez ici pour aller à la section Références] qui associe une dérivation systémique de l'effluent portal dans la VCI et une dérivation des sécrétions exocrine dans le tube digestif du receveur.

 
Incision et position du greffon

L'incision est médiane transpéritonéale à cheval sur l'ombilic. Le pancréas est placé à droite, le plus souvent queue vers le bas sur la VCI et l'artère iliaque primitive droite ou externe droite et le rein habituellement placé sur les vaisseaux iliaques externe à gauche (Figure 2). La position du greffon est, néanmoins, conditionnée par l'état vasculaire du patient dont l'évaluation finale ne peut se faire que durant l'intervention, les axes iliaques habituellement calcifiés et fragiles ne laissant quelquefois place qu'à de courtes zones de clampage et n'autorisant in fine que peu de liberté dans le choix du site d'implantation artérielle.

 
Figure 2
Figure 2. 

Situation anatomique d'un pancréas avec dérivation cave et dérivation digestive sur un anse iléale.

 
Préparation du site et anastomoses vasculaires

La préparation du site commence par la libération bas-fond cæcal et du côlon droit pour accéder aux vaisseaux iliaques primitifs et à la VCI. La racine du mésentère est incisée vers l'aorte. Les vaisseaux génitaux peuvent être sectionnés entre ligatures. L'uretère droit est isolé mis sur lacs. L'axe iliaque primitif droit est relevé du plan veineux et quelques centimètres d'artère iliaque externe sont également préparés. L'anastomose artérielle est communément réalisée sur l'axe iliaque primitif ou externe droit, le recours à l'aorte étant exceptionnel. La portion sous-rénale de la VCI est disséquée de même que la veine iliaque primitive droite. La VCI et la veine iliaque primitive sont libérées du plan postérieur afin de pouvoir réaliser un clampage latéral droit de la VCI par un clamp de type Cooley. L'utilisation d'un écarteur autostatique permettant d'optimiser l'exposition de la zone opératoire est fortement recommandée. La veine cave inférieure est clampée puis une veinotomie longitudinale est effectuée. Un fil d'exposition peut être placé sur une des berges de l'incision veineuse pour faciliter la réalisation de l'anastomose veineuse. Le greffon, dont la reconstruction vasculaire (artérielle et si besoin veineuse) a préalablement été effectuée, est sorti du liquide de conservation et positionné dans le champ opératoire. L'anastomose termino-latérale est réalisée par deux hémi-surjets de monofilament de polypropylène 5/0, 90cm de long (Figure 3). Les techniques d'anastomose varient en fonction de la profondeur du patient et de la longueur de veine mais les techniques dites en parachute peuvent s'avérer très utiles. Un bulldog est placé sur la veine du greffon afin d'éviter un reflux veineux dans la glande puis la veine cave est déclampée (Figure 4). Le greffon en Y est retaillé à la bonne longueur pour être réimplanté sur l'artère ; l'artère iliaque primitive ou externe est à son tour clampée si les conditions locales le permettent. Si l'artère apparaît trop calcifiée pour être clampée, deux sondes de Fogarti glissées l'une en aval et l'autre en amont de l'artériotomie assureront l'hémostase durant la suture artérielle termino-latérale par deux hémi-surjets de monofilament de polypropylène 3/0. Le bulldog placé sur la veine du greffon est retiré avant que l'artère ne soit déclampée ; puis une hémostase soigneuse de la glande est effectuée. Le temps du déclampage pancréatique est un temps critique qui peut s'accompagner d'un saignement brutal (normalement prévenu par une préparation adéquate du greffon) mais également d'un relargage de cytokine pro-inflammatoire qui peut rapidement générer des troubles de la coagulation chez le receveur.

 
Figure 3
Figure 3. 

Dérivation veineuse cave : confection de l'anastomose veineuse.

 
Figure 4
Figure 4. 

Dérivation veineuse cave : confection de l'anastomose artérielle et retrait des clamps.

 
Spécificités techniques du drainage porte

Dans notre équipe, le drainage porte est toujours associé à une technique de dérivation digestive du suc pancréatique. Nous réalisons une anastomose termino-latérale entre la veine du greffon et la veine mésentérique supérieure du receveur, le pancréas étant positionné verticalement tête en haut, au contact du mésentère (Figure 5). Il est également possible de réaliser cette anastomose en positionnant le pancréas derrière le côlon droit sur le psoas, en abordant la veine mésentérique supérieure par en arrière selon la technique décrite par l'équipe de Pise (Figure 6). L'anastomose artérielle se fait idéalement avec l'artère iliaque primitive très à distance du pancréas, ce qui impose d'avoir prévu un long segment d'artère iliaque primitive au moment de la reconstruction vasculaire du greffon (segment qui va passer en transmésocolique lorsque le greffon est placé en avant).

 
Figure 5
Figure 5. 

Dérivation veineuse portale : confection des anastomoses veineuses et artérielles par approche intrapéritonéale.

 
Figure 6
Figure 6. 

Dérivation veineuse portale : confection des anastomoses veineuses et artérielles par approche retropéritonéale.

 
Dérivation des sécrétions exocrines

L'immense majorité des pancréas bénéficient aujourd'hui d'une dérivation digestive des sécrétions exocrines même si quelques équipes aux États-Unis en particulier restent attachées à la dérivation vésicale [1

Cliquez ici pour aller à la section Références] dont le seul avantage est de pouvoir suivre la concentration d'amylase dans l'urine et de mieux suivre le rejet aigu du pancréas [2

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le prix à payer cependant de la dérivation vésicale en termes de complications et d'inconfort est tel que les promoteurs même de la technique sont passés à la dérivation digestive [2

Cliquez ici pour aller à la section Références] avec, pour nombre d'équipes un monitorage du rejet par la réalisation de biopsies du greffon. L'anastomose digestive doit être réalisée dans la foulée afin d'éviter une distension du segment duodénal sous la pression du suc pancréatique sécrété dès le déclampage des vaisseaux, distension qui pourrait contribuer au développement de lésions de pancréatite postopératoire. Les modalités techniques de réalisation de l'anastomose du duodénum au jéjunum ou à l'iléon du receveur varient en fonction des équipes et de la situation anatomique locale. La technique de dérivation digestive la plus simple consiste à isoler une anse iléale à plus de 80cm de la valvule iléocæcale et à effectuer une anastomose latéro-latérale de l'iléon (en Oméga) avec le cadre duodénal du greffon sur 3 ou 4cm de longueur (Figure 7). Le champ opératoire à l'ouverture du duodénum sera protégé par des compresses bétadinées et le cadre duodénal nettoyé avec une solution d'amphotéricine afin de limiter de risque de collection postopératoire à Candida . Nous réalisons cette anastomose au monofilament à résorption lente 4/0 par deux hémi-surjets en points totaux, un surjet extra muqueux s'accompagnant dans notre expérience plus fréquemment d'hémorragies digestives postopératoires. Il est également possible d'assurer un rétablissement de la continuité digestive en montant une anse en Y sur le duodénum du transplant pancréatique. Cette technique est surtout utilisée lorsque le flux veineux est dérivé dans la veine porte et lorsque le pancréas est placé en arrière du côlon droit ; l'anse en Y peut alors être passée en transmésocolique droit. En l'absence de cadre duodénal viable du fait d'un défaut de vascularisation de la tête du pancréas, une collerette de duodénum peut souvent être conservée et va permettre d'effectuer une suture du patch duodénal avec le bord anti-mésentérique du jéjunum, soit par l'intermédiaire d'une anse en Y. La suture est au mieux effectuée en deux plans, l'un total, l'autre séreux invaginant la suture du patch duodénal dans l'anse digestive. Le positionnement du pancréas, qui doit s'assurer de l'absence de traction ou de twist sur la veine porte et l'artère mais également du bon placement du tube digestif pour limiter le risque de plicature de l'intestin grêle de part et d'autre de l'anastomose digestive est un temps essentiel qui va en partie conditionner les suites opératoires.

 
Figure 7
Figure 7. 

Dérivation digestive des secrétions exocrines : anastomose duodéno-ileale ou jéjunale.

 
Transplantation du rein

La transplantation de rein est effectuée selon les règles habituelles le plus souvent sur l'axe iliaque externe à gauche, quelquefois plus haut sur l'axe iliaque primitif (Figure 7). La transplantation est le plus souvent conduite par voie médiane qui rend de toute façon la réalisation des anastomoses vasculaires un peu difficile du fait de la profondeur du site d'implantation qui sera exposé après avoir relevé le côlon gauche et la boucle sigmoïdienne. Lorsque le donneur présente un IMC élevé et que la greffe par voie médiane s'annonce très difficile il est aussi possible de fermer la médiane et de réaliser une incision iliaque gauche élective de transplantation rénale ce qui facilite techniquement la greffe. Lorsque la greffe est réalisée par voie médiane, il est important de ne pas oublier de fixer le côlon gauche au-dessus du rein en fin d'intervention afin d'éviter au rein de basculer dans la cavité péritonéale et d'être exposé à une thrombose vasculaire par torsion ou plicature pédiculaire. L'intervention se termine par une exploration ultime du pancréas sur lequel des compléments d'hémostase sont toujours à faire avant la fermeture. La mise en place d'un drain au contact du pancréas et du rein est une règle dans notre équipe mais cette conduite n'est pas univoque et dépend des habitudes. Elle permet à notre avis de mieux évaluer la perte sanguine et la survenue d'une fistule pancréatique.

 

Traitement immunosuppresseur et suivi

Les protocoles immunosuppresseurs utilisés en transplantation pancréatique sont proches de ceux utilisés en transplantation rénale. Deux périodes de traitement sont traditionnellement identifiées : la période dite d'induction qui couvre les premières semaines de greffe puis la période dite de maintien. L'induction est centrée pour la majorité des équipes sur l'utilisation de sérum antilymphocytaire ou d'inhibiteurs de l'interleukine 2 [1

Cliquez ici pour aller à la section Références, 11

Cliquez ici pour aller à la section Références, 12

Cliquez ici pour aller à la section Références], de tacrolimus, de mycofénolate mofétil et de corticoïdes [1

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Il ne semble pas exister de différence de survie de greffon entre l'utilisation de sérums antilymphocytaire ou d'anticorps IL-2 inhibiteur chez les patients non à risque immunologiquement [13

Cliquez ici pour aller à la section Références] avec cependant moins d'infection et de rejet dans le groupe IL2 inhibiteur [14

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Durant la période de maintenance plus de 80 % des patients reçoivent du tacrolimus et du MMF [1

Cliquez ici pour aller à la section Références, 11

Cliquez ici pour aller à la section Références] alors que les stéroïdes sont utilisés chez plus de 60 % des patients [11

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cependant, l'utilisation de corticoïdes au long cours tend à diminuer [15

Cliquez ici pour aller à la section Références] ces dernières années, avec près de 30 % des patients sortant sans corticoïdes au terme de leur séjour de greffe [1

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Peu de patient sont actuellement sous inhibiteurs de mTor [1

Cliquez ici pour aller à la section Références].

La transplantation pancréatique pose le difficile problème du diagnostic de rejet. En effet, contrairement au rein qui bénéficie d'un marqueur biologique précoce du rejet au travers de la créatininémie, la glycémie est considérée comme un marqueur trop tardif puisqu'on considère que son élévation est le témoin d'une destruction irréversible de plus de 80 % de la masse de tissus insulino-sécréteur. De plus, de nombreuses publications montrent que le rejet du rein et du pancréas ne sont pas toujours synchrone et qu'assez souvent, il peut exister un rejet pancréatique sans rejet rénal [16

Cliquez ici pour aller à la section Références, 17

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le seul marqueur biologique précoce fiable de rejet qui a été identifié dans la littérature est la production d'amylase par le pancréas exocrine et cela a justifié assez longtemps la dérivation vésicale des sécrétions exocrine du pancréas qui permettait un monitorage de l'amylasurie des patients et un diagnostic précoce du rejet [2

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cependant, devant l'importance des complications urinaires, la dérivation digestive des sécrétions digestive plus physiologique a repris ses droits et le monitorage biologique a laissé place aux biopsies de pancréas réalisées soit à titre systématique dans de rare équipes soit à chaque fois qu'il existe des signes de pancréatite, une élévation des lipases sanguines ou une modification significative du C-peptide, attitude qui est beaucoup plus répandue [18

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Concernant le traitement du rejet, celui-ci repose comme en transplantation rénale sur l'utilisation des corticoïdes, le renforcement du traitement de maintenance et quelquefois le recours à d'autres molécules telles que l'ATG ou le Campath dans des rejets cellulaires sévères. Les rejets humoraux relèvent comme en transplantation rénale de traitements qui peuvent associer des plasmaphérèses, des anti CD 20 et des immunoglobulines intraveineuses [19

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 

Résultats des doubles greffes rénales et pancréatiques

Les résultats rapportés proviennent des données du registre international [1

Cliquez ici pour aller à la section Références] et de l'ABM [6

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Comme partout dans le monde, nous assistons malgré une amélioration des résultats à une baisse globale du nombre de patients transplantés depuis 2005 [1

Cliquez ici pour aller à la section Références, 11

Cliquez ici pour aller à la section Références] (Figure 8). Il est probable que cette tendance soit le fait d'une amélioration des conditions de prise en charge des patients diabétiques qui bénéficient aujourd'hui des pompes à insuline et de mesures de préventions plus efficaces, ce qui semble réduire le nombre l'incidence de la maladie rénale chronique dans l'évolution de la maladie diabétique [20

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Il semblerait également que la baisse du nombre total de greffe puisse être mis en relation avec une diminution du nombre de donneurs potentiel de pancréas qui ne représentent aux États-Unis que 15 % de tous les donneurs [20

Cliquez ici pour aller à la section Références], fait qui n'est pas surprenant puisque nous assistons à une augmentation régulière de l'âge et à une dégradation de l'état cardiovasculaire des donneurs au cours du temps peu compatible avec l'utilisation du pancréas comme organe.

 
Figure 8
Figure 8. 

Nombre de greffes de pancreas rapportées annuellement dans le registre de l'International Pancreas Transplantation Registry [1

Cliquez ici pour aller à la section Références].

En France, 82 % des greffes de pancréas sont réalisées dans le cadre d'une double greffe de rein et de pancréas simultanée SPK [6

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La survie des patients après SPK n'a cessé d'augmenter durant les 15 dernières années et elle est actuellement de 95 % à 1 an, 87 % à 5 ans et 70 % à 10 ans [1

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les complications cardiovasculaires et infectieuses constituent les premières causes de mortalité postopératoire et au long cours [1

Cliquez ici pour aller à la section Références]. C'est entre trois mois et 1 an que ce situe le pic de mortalité par complications infectieuses. La perte du pancréas dans les suites de la double greffe multiplie par 4 le risque de décès du patient au long cours et la perte du rein multiplie ce risque par 17 [1

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La survie de pancréas à 1 et 5 ans (un pancréas étant défini comme fonctionnel tant que le patient n'a pas nécessité de retour à l'insuline) s'est considérablement améliorée avec le temps et atteint aujourd'hui des valeurs qui se rapprochent de survie de rein ou de foie [11

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ainsi, 86 % des pancréas sont fonctionnels à 1 an [11121

, 11

Cliquez ici pour aller à la section Références, 21

Cliquez ici pour aller à la section Références] en greffes simultanée actuellement alors que seul 77 % d'entre eux étaient fonctionnels à 1 an dans les années 1990. De même, la survie à un an du greffon rénal est passée de 85 % dans les années 1990 à 93,4 % actuellement. L'ABM rapporte une survie de greffon pancréatique à 72 % à 5 ans [6

Cliquez ici pour aller à la section Références].

L'amélioration des résultats est multifactorielle et concerne la meilleurs maîtrise des techniques chirurgicales, l'optimisation du traitement immunosuppresseur, la meilleure sélection des donneurs et l'optimisation des conditions de suivi (recours aux biopsies de pancréas pour diagnostiquer le rejet). La médiane de survie des greffes de pancréas a de ce fait significativement augmenté durant les 15 dernières années [22

Cliquez ici pour aller à la section Références] pour atteindre 146 mois alors qu'elle est de 128 mois pour le rein [1

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le temps d'ischémie froide qui conditionne en partie la survenue de la thrombose portale du greffon a considérablement diminué avec le temps puisqu'environ 50 % des greffons sont aujourd'hui greffés avec une IF de moins de 12 heures aux États-Unis [1

Cliquez ici pour aller à la section Références] et que nous sommes à un peu moins de 10 heures en moyenne nationale [6

Cliquez ici pour aller à la section Références].

C'est probablement à l'amélioration de la survie à 1 an et à la diminution du nombre de perte de greffons dans les premières semaines (8 à 9 %) [1

Cliquez ici pour aller à la section Références] que l'on doit l'amélioration de la survie des greffons pancréatiques, mais également à la diminution du nombre de perte immunologiques du greffon dans la première année qui n'est actuellement que de 1,8 % [1

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Les pertes précoces de greffons pancréatiques qui représentent 8 à 9 % dans le registre international et 10 à 15 % en France sont essentiellement liées à la thrombose de la veine porte mais également aux infections (et anévrismes mycotiques), aux pancréatites et aux fistules pancréatiques postopératoires. Près de 30 % des patients sont repris au bloc opératoire dans les suites de greffes, les causes de reprise sont les saignements, les collections, les thromboses de veine et les fistules digestives qui sont devenues exceptionnelles [23

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Depuis près de 30 ans, les équipes cherchent à minimiser le risque de thrombose veineuse qui paraît multifactoriel. Des recommandations d'experts ont été rédigées par le groupe TREPID (Annexe 2) dans le but de limiter la survenue de la thrombose. Ces recommandations concernent le choix du donneur, le choix du receveur et l'identification de conditions technique, logistique et de suivi médical propres à limiter le risque de thrombose veineuse.

La gestion précise des complications sort des objectifs de cette revue et ne sera pas traitée de façon exhaustive. Cependant, nous pouvons souligner que :

les saignements doivent habituellement être repris chirurgicalement pour contrôler et parfaire l'hémostase et évacuer l'hémopéritoine ;
le développement d'anévrismes mycotiques le plus souvent à candida qui engagent le pronostic vital conduit presque quasiment toujours à une transplantectomie pancréatique ;
les collections postopératoires sont de plus en plus prises en charge en radiologie interventionnelle avec la pose de drains associée à des traitements antibiotiques et anti-mycotiques adaptés ;
les fistules pancréatiques se traitent prioritairement par drainage radiologique des collections, par chirurgie si nécessaire ; la mise en route d'un traitement par Sandostatine fait partie des mesures de prise en charge ;
les fistules digestives sont devenues exceptionnelles et s'associent classiquement à des ischémies duodénales du transplant devant conduire à une reprise chirurgical et à une réfection d'anastomose digestive lorsque cela est possible.

 

Conclusion

La transplantation simultanée de rein-pancréas est actuellement considérée comme le meilleur traitement de l'insuffisance rénale préterminale chez les diabétiques de type 1 de moins de 55 ans car elle donne la meilleure survie et la meilleure qualité de vie face aux autres stratégies possibles de prise en charge de l'insuffisance rénale chronique avancée. À ce titre, cette stratégie insuffisamment développée en France devrait être soutenue. Elle permet d'espérer une survie de patient à 1 et 5 ans respectivement de 95 % et 87 % et une survie de pancréas respectivement de 85 % et 72 %.

Le prix à payer pour ce bon résultat est une intervention lourde avec un taux de reprise chirurgicale d'environ 30 % qui se solde dans 10 % des cas environ par une perte de pancréas dont l'étiologie par thrombose de la veine porte.

 

Déclaration de liens d'intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.

Annexe 1. Critère de sélection des donneurs de Pancréas et critères d'attribution

Tout donneur en état de mort encéphalique présentant les caractéristiques suivantes :

-
absence de contre-indication au prélèvement du foie
-
pesant plus de 10kg et âgés de moins de 65 ans
-
absence d'antécédents de diabète
-
absence de pancréatite chronique
-
absence de pancréatite aiguë définie comme associée à une lipasémie à plus de trois fois la normale
-
absence d'arrêt cardiaque qui s'accompagne d'une cytolyse hépatique avec augmentation des ALAT et ASAT supérieur à 150 UI/L ou trois fois la normale du laboratoire
-
séjour en réanimation inférieur à10jours ;

Critères de proposition des donneurs de pancréas organes et les donneurs d'îlots de Langerhans :

-
Donneurs de pancréas organes : âge 45 ans au plus et IMC<27
Propositions aux receveurs de Pancréas/Rein
-
Donneurs de pancréas ou d'îlots de Langerhans : âge 45 à 49 ans au plus et/ou IMC 27 à 29 au plus
Proposition à l'équipe locale ou régionalel qui décidera du devenir du pancréas en tant qu'organe ou Ilots
-
Donneurs d'îlots de Langerhans : âge≥50 ans et/ou IMC≥30
Proposition en fonction de la distance

Annexe 2. Recommandations d'expert du groupe TREPID afin de limiter le risque de thrombose

1/Concernant le donneur :

-
IMC du donneur inférieur à 30
-
Idéalement âgé de moins de 45 ans
-
Remplissage correct
-
Hémoglobine au-dessus de 11g/l
-
Diminuer l'ischémie froide pour permettre un déclampage avec moins de 11 heures

2/Concernant le prélèvement :

-
Bloc foie/Pancréas possible
-
Si prélèvement après le foie : moins de 40 minutes entre le clampage et la sortie du pancréas,
-
Glaçage de l'arrière cavité des épiploons
-
Liquide de perfusion : Solutions extracellulaires de quatrième génération à privilégier mais Celsior ou Belzer possible. Éviter l' HTK (Custodiol)
-
Si cathétérisme de la veine porte :
∘
la canule doit être remontée dans la veine porte sous-hépatique au-delà du confluent spléno mésaraique et ne pas rester dans la veine mésentérique inférieure ou en position rétro-pancréatique afin de ne pas créer d'hyperpression pancréatique
∘
Le sac de perfusion doit être placé plus bas que celui assurant la perfusion de la canule aortique
-
Dissection de la queue du pancréas en emportant le fascia de Gerotta (en passant dans la loge rénale gauche)
-
La dissection doit être atraumatique

3/Concernant la préparation de l'organe :

-
Liquide de conservation dans le bac de préparation (pas de sérum physiologique) et glace
-
2h de préparation en moyenne : phase qui conditionne les conditions hémodynamiques du déclampage
-
Pression de perfusion basse
-
Contrôle de l'hémostase
-
Allongement de la veine (si nécessaire), mais à éviter si possible
-
La conservation : La machine de perfusion n'a pour le moment pas d'intérêt pour l'organe total mais pourrait avoir un intérêt pour l'isolement des îlots en augmentant le rendement de l'isolement

4/Concernant la transplantation :

-
Limiter le IMC du receveur à 30 (3 fois plus de thrombose). Entre 27 et 30 considérer le type d'obésité
-
Privilégier l'implantation cave chez le patient obèse
-
Ischémie totale<11 heures
-
Cross match virtuel chez le patient non immunisé et suivi qui permet de gagner du temps pour la greffe
-
Aspégic si risque vasculaire artériel objectivé macroscopiquement durant l'intervention : bolus de 250mg IVD à poursuivre à dose préventive dès J1 (75-150mg/jour)
-
Anse en Y ou anastomose sur anse en Oméga en fonction des équipes. Sutures en points totaux pour limiter le risque hémorragique

5/Concernant la prévention de la thrombose postopératoire

Le suivi longitudinal de la coagulation avant pendant et après l'intervention pourrait être suivi avec le TEG qui pourrait constituer une piste de choix pour affiner la CAT dans l'utilisation de l'héparine, des traitements anticoagulant et anti agrégants

-
Bolus héparine (20-25 Ui/kg) avant le clampage laissé à la liberté de chacun mais a affiner par TEG (thromboélastogramme)si possible,
-
si plus de10 heures d'ischémie froide : pas d'arrêt des corticoïdes,
-
Poursuite de l'héparine : non systématique mais de toute façon préventive,
-
En pratique
∘
Héparine au PSA à 100 UI/kg/J au départ puis à adapter
∘
Ou Calciparine 0,2 à 0,3ml deux fois par jour pendant une semaine puis à adapter

TDM injectée systématique durant la première semaine afin d'adapter la poursuite du traitement anticoagulant. En tout état de cause une prévention antithrombotique devra être maintenue un mois selon les recommandations de l'HAS pour ce type de chirurgie (Calciparine par exemple)

6/Concernant la réanimation du receveur

-
Remplissage : surveillance échographie cardiaque (OD), 2kg au-dessus du poids sec (SFAR), pression artérielle, hémoglobine (pas moins de 10-11g/dL)
-
Insuline IVSE

7/Concernant le diagnostic et traitement de la thrombose :

-
Reconnaître précocement les signes d'appel de thrombose :
∘
Déglobulisation
∘
Douleur
∘
augmentation de la lipase
∘
augmentation brutale de la glycémie, et du C-peptide à jeun
∘
effondrement brutal de C-peptide
∘
Confirmation et diagnostic par TDM avec phase artérielle et veineuse
Thrombose symptomatique occlusion sans parenchymographie : Bloc pour thrombectomie (Fogarty) ou transplantectomie
La constitution d'une FAV à la queue du pancréas n'est plus recommandée
-
Reconnaître précocement une thrombose asymptomatique :
∘
TDM systématique la première semaine avec phase artérielle et veineuse
∘
Plusieurs cas de figure :
Thrombose des culs de sac : maintenir une prévention antithrombotique 1 mois
Au-delà des culs de sac
3 mois d'anticoagulation curative
∘
par héparine IVSE ou fractionnée TCAx2 ou antiXA entre 0,2 et 0,4 puis réévaluation par TDM.
∘
AVK rapidement INR entre 2 à 3 : 3 mois minimum
∘
réévaluation TDM à 3 mois
Si stabilisation ou régression du thrombus ARRET du traitement
Si extension maintien des AVK 3 mois de plus
   
☆  Cet article fait partie intégrante du rapport « Les urologues et la transplantation rénale » du 110e Congrès de l'Association française d'urologie rédigé sous la direction de François Kleinclauss.

 

 
 
 

Références

 

Gruessner A.C. 2011 update on pancreas transplantation: comprehensive trend analysis of 25,000 cases followed up over the course of twenty-four years at the International Pancreas Transplant Registry (IPTR) Rev Diabet Stud 2011 ;  8 : 6-16 [cross-ref]
 
Sollinger H.W., Odorico J.S., Becker Y.T., D'Alessandro A.M., Pirsch J.D. One thousand simultaneous pancreas-kidney transplants at a single center with 22-year follow-up Ann Surg 2009 ;  250 : 618-630
 
van Dellen D1, Worthington J., Mitu-Pretorian O.M., Ghazanfar A., Forgacs B., Pararajasingam R., et al. Mortality in diabetes: pancreas transplantation is associated with significant survival benefit Nephrol Dial Transplant 2013 ;  28 : 1315-1322
 
Ojo A.O., Meier-Kriesche H.U., Hanson J.A., Leichtman A., Magee J.C., Cibrik D., et al. The impact of simultaneous pancreas-kidney transplantation on long-term patient survival Transplantation 2001 ;  71 : 82-90
 
Gruessner R.W., Sutherland D.E., Gruessner A.C. Mortality assessment for pancreas transplants Am J Transplant 2004 ;  4 : 2018-2026 [cross-ref]
 
Rapport médical et scientifique de l'Agence de la biomédecine 2014  :  (2015). synthese.htm
 
Krieger N.R., Odorico J.S., Heisey D.M., D'Alessandro A.M., Knechtle S.J., Pirsch J.D., et al. Underutilization of pancreas donors Transplantation 2003 ;  75 : 1271-1276 [cross-ref]
 
Calne R.Y. Paratopic segmental pancreas grafting: a technique with portal veinous drainage Lancet 1984 ;  1 : 595-597 [cross-ref]
 
Petruzzo P., Badet L., Lefrançois N., Berthillot C., Dorel S.B., Martin X., et al. Metabolic consequences of pancreatic systemic or portal venous drainage in simultaneous pancreas-kidney transplant recipients Diabet Med 2006 ;  23 : 654-659 [cross-ref]
 
Techniques of pancreas transplantation through the world: an illustrated atlas :  (1997). 
 
Kandaswamy R., Stock P.G., Skeans M.A., et al. OPTN/SRTR 2011 annual data report: pancreas Am J Transplant 2013 ;  13 : 47-72 [cross-ref]
 
Niederhaus S.V., Kaufman D.B., Odorico J.S. Induction therapy in pancreas transplantation Transplant Int 2013 ;  26 : 704-714 [cross-ref]
 
Stratta R.J., Rogers J., Orlando G., et al. Depleting antibody induction in simultaneous pancreas-kidney transplantation: a prospective single-center comparison of alemtuzumab versus rabbit anti-thymocyte globulin Expert Opin Biol Ther 2014 ;  14 : 1723-1730 [cross-ref]
 
Stratta R.J., Rogers J., Orlando G., et al. 5-year results of a prospective, randomized, single-center study of alemtuzumab compared with rabbit antithymocyteglobulin induction in simultaneous kidney/pancreas transplantation Transplant Proc 2014 ;  46 : 1928-1931 [cross-ref]
 
Mineo D., Sageshima J., Burke G.W., Ricordi C. Minimization and withdrawal of steroids in pancreas and islet transplantation Transpl Int 2000 ;  22 : 20-37
 
Klassen DK1, Hoen-Saric E.W., Weir M.R., Papadimitriou J.C., Drachenberg C.B., Johnson L., et al. Isolated pancreas rejection in combined kidney pancreas tranplantation Transplantation 1996 ;  61 : 974-977
 
Troxell ML1, Koslin D.B., Norman D., Rayhill S., Mittalhenkle A. Pancreas allograft rejection: analysis of concurrent renal allograft biopsies and posttherapy follow-up biopsies Transplantation 2010 ;  90 : 75-84
 
Margreiter C1, Pratschke J., Margreiter R. Immunological monitoring after pancreas transplantation Curr Opin Organ Transplant 2013 ;  18 : 71-75
 
Robert R., Redfield, Joseph R., Scalea, Jon S., Odorico Simultaneous pancreas and kidney transplantation: current trends and future directions Curr Opin Organ Transplant 2015 ;  20 : 94-102
 
Reutens A.T. Epidemiology of diabetic kidney disease Med Clin North Am 2013 ;  97 : 1-18 [inter-ref]
 
Ollinger R., Margreiter C., Bosmuller C., et al. Evolution of pancreas transplantation: long-term results and perspectives from a high-volume center Ann Surg 2012 ;  256 : 780-786 [cross-ref]
 
Gruessner R.W., Gruessner A.C. The current state of pancreas transplantation Nat Rev Endocrinol 2013 ;  9 : 555-562 [cross-ref]
 
Page M., Rimmelé T., Ber C.E., Christin F., Badet L., Morelon E., et al. Early relaparotomy after simultaneous pancreas-kidney transplantation Transplantation 2012 ;  94 : 159-164 [cross-ref]
 
   
 
 
   

 

© 2016  Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.