Transplantation rénale robot-assistée avec donneur vivant : expérience d’un centre universitaire français

04 juin 2021

Auteurs : T. Prudhomme, M. Lesourd, M. Roumiguié, X. Gamé, M. Soulié, A. Del Bello, N. Kamar, F. Sallusto, N. Doumerc
Référence : Prog Urol, 2021, 8, 31, 539-554
Introduction

L’objectif principal était de rapporter les résultats per-, post-opératoires et fonctionnels de la transplantation rénale robot-assistée (TRRA) avec donneur vivant (DV), réalisées par un chirurgien expert en chirurgie robotique urologique. L’objectif secondaire était de comparer les résultats de la TRRA avec DV, en fonction de l’expérience du chirurgien.

Matériels et méthodes

Pour cette étude de cohorte rétrospective, nous avons analysé les données de patients consécutifs ayant eu une TRRA avec DV, de juillet 2015 à mars 2020 et nous avons comparé les résultats de la TRRA en fonction de l’expérience du chirurgien (groupe 1 : 1–14e TRRA versus groupe 2 : 15–29e TRRA).

Résultats

Au total, 29 TRRA avec DV ont été réalisées. L’âge et l’IMC médian des receveurs étaient : 57,0 (44,0–66,0) ans et 32,7 (23,5–39,6)kg/m2. La durée opératoire totale médiane et le temps de console médian étaient de : 140,0 (122,5–165,0) et 120,0 (107,5–137,5) minutes. Les durées médianes d’ischémie tiède, d’anastomose artérielle, veineuse et urinaire étaient de : 35,0 (27,5–45,0), 15,0 (11,0–20,0), 12,0 (10,0–16,0), 20,0 (16,0–23,0) minutes. Au total, 2 (6,9 %) complications mineures et 5 (17,2 %) complications majeures (Clavien-DindoIII) postopératoires sont survenues. À 2 ans de suivi, la survie du patient et du transplant était de 100 % (n =29) et 93,1 % (n =27). Après la 14e TRRA, la durée d’ischémie tiède (p =0,01) et de l’anastomose veineuse (p =0,004) étaient statistiquement plus courtes.

Conclusion

La transplantation rénale robot-assistée avec donneur vivant chez les receveurs obèses, présente de bons résultats fonctionnels à moyen terme.

Niveau de preuve

3.




 




Abréviations


AVC : accident vasculaire cérébral
DDME : donneur décédé en mort encéphalique
DV : donneur vivant
EIQ : écart interquartile
IMC : indice de masse corporel
MRCT : maladie rénale chronique terminale
PKD : polykystose rénale autosomique dominante
TR : transplantation rénale
TRRA : transplantation rénale robot-assistée


Introduction


La transplantation rénale (TR) est le meilleur traitement de la maladie rénale chronique terminale (MRCT) [1]. Néanmoins, chez les patients obèses (indice de masse corporel [IMC]≥30kg/m2), la TR représente un défi chirurgical [2]. En effet, plusieurs études ont rapporté des difficultés techniques avec les approches traditionnelles par laparotomie ainsi que des taux de complications postopératoires chirurgicales plus élevés, notamment concernant les taux d'éventrations, d'infections de sites opératoires ou de lymphocèles, chez les receveurs obèses [2, 3]. Par conséquent, plusieurs centres de transplantation rénale tendent à contre-indiquer les receveurs obèses. Néanmoins, selon le registre français REIN [4], en 2017, 23 % des patients atteints de MRCT dialysés étaient obèses et la TR chez les receveurs obèses améliorait leur survie à long terme [5] et leur qualité de vie [6], en comparaison au maintien sur liste d'attente.


La première transplantation rénale robot-assistée (TRRA) chez un receveur obèse a été rapportée en 2010 par Giulianotti et al. [7]. Depuis, la TRRA s'est développée afin de réduire la morbidité chirurgicale de la TR, tout en assurant de bons résultats fonctionnels [8]. Ainsi, récemment, le groupe européen de l'ERUS-RAKT [9, 10, 11] et l'équipe de l'université de l'Illinois à Chicago [12, 13, 14, 15] ont confirmé la faisabilité, la reproductibilité et la sécurité de la TRRA lorsqu'elle est effectuée par des chirurgiens experts en chirurgie robotique et en chirurgie de transplantation rénale.


L'objectif principal de cette étude était de rapporter les résultats per-, post-opératoires et fonctionnels de la transplantation rénale robot-assistée avec donneur vivant, réalisées par un chirurgien expert en chirurgie robotique urologique, dans un centre universitaire Français. L'objectif secondaire était de comparer les résultats de la transplantation rénale robot-assistée avec donneur vivant, en fonction de l'expérience du chirurgien.


Matériel et méthodes


Patients et base de données


Pour cette étude de cohorte rétrospective, nous avons analysé les données de patients consécutifs ayant eu une TRRA avec DV, du 1er juillet 2015 au 31 mars 2020, dans un centre universitaire Français. Un TDM abdomino-pelvien sans injection de produit de contraste était systématiquement réalisé chez les receveurs à la recherche d'athérosclérose iliaque.


Technique chirurgicale de transplantation rénale robot-assistée


Toutes les TRRA ont été réalisées par un chirurgien (ND), expert en chirurgie urologique robotique, ayant réalisé plus de 500 d'interventions chirurgicales robotiques urologiques avant le début de cette étude. La procédure chirurgicale de TRRA a été décrite précédemment [9, 16, 17, 18]. Brièvement, les TRRA étaient réalisées à l'aide d'une plateforme robotique Si HD Da Vinci® (Intuitive Surgical Inc, Sunnyvale, CA, États-Unis) à 4 bras. Habituellement, une incision de 7cm sur la ligne médiane supra-ombilicale était réalisée afin d'introduire le transplant à travers un écarteur Alexis® (Applied Medical Corp, Rancho Santa Margarita, CA, États-Unis). Un trocart optique de 12mm était mis en place à travers l'écarteur Alexis® et deux trocarts de 8mm étaient mis en place au niveau des lignes paramédianes gauche et droite. Après la dissection des vaisseaux iliaques externes, un lambeau péritonéal était créé pour la rétropéritonisation finale du transplant, afin de simplifier la réalisation des biopsies postopératoires. Le clampage de l'artère et de la veine iliaque externes étaient réalisées avec des clamps Bulldog Scanlan® (Scanlan International Inc, Saint Paul, MN, États-Unis). Les anastomoses veineuse et artérielle étaient réalisées avec du PTFE Gore-Tex® 5/0 et 6/0, respectivement. La pression du pneumopéritoine pendant la réalisation des anastomoses vasculaires était de 12mmHg. Après la reperfusion du transplant, les pressions étaient réduites à 7mmHg, afin de favoriser le retour veineux du transplant et de vérifier la qualité des anastomoses vasculaires.


Variables et résultats de l'étude


Dans la base de données des patients consécutifs, les caractéristiques des donneurs et des transplants rénaux comprenaient : l'âge (années), le sexe, l'indice de masse corporel (IMC) (kg/m2), les comorbidités, le taux de compatibilité ABO, le côté du rein prélevé, la clairance de créatinine estimée en préopératoire (mL/min/1,73m2), la technique de prélèvement rénal, la durée d'ischémie chaude (minutes), la voie d'abord du prélèvement rénal, le taux de complications majeures peropératoire, le nombre d'artère, le nombre de veine et la présence d'une malformation urétérale. Les caractéristiques des receveurs recueillies étaient : l'âge (années), le sexe, l'IMC (kg/m2), la néphropathie responsable de la maladie rénale chronique terminale (MRCT), les comorbidités, l'indice de comorbidités Charlson, le score ASA, les antécédents de chirurgie abdominale et de transplantation rénale, le taux de transplantation préemptive, la durée de la dialyse en cas de transplantation non préemptive (mois), l'hémoglobinémie préopératoire (g/dL), la créatininémie préopératoire (mg/dL) et la clairance de la créatinine estimée préopératoire (mL/min/1,73m2). Les données peropératoires de la TRRA incluses étaient : la durée d'ischémie froide et d'ischémie tiède (minutes), la durée opératoire totale (minutes), le temps de console (minutes), la voie d'abord d'introduction du transplant, le côté de la TRRA, la durée de l'anastomose artérielle, veineuse et urinaire (minutes), le type d'anastomose artérielle en cas d'artères rénales multiples, le type d'anastomose urinaire, le type de protocole de désensibilisation, le type de traitement d'induction et le taux et les causes de conversion chirurgicale. Les données postopératoires et fonctionnelles du receveur comprenaient : la créatininémie postopératoire (mg/dL), la clairance de la créatinine estimée postopératoire (mL/min/1,73m2), l'hémoglobinémie postopératoire (g/dL), la durée d'hospitalisation (jours), la durée avant le retrait de la sonde double J (jours), les complications postopératoires précoces (<90e jour), le taux de reprise retardée de fonction et de rejet aigu, les taux de survie des transplants au 90e jour et au dernier suivi et le taux de survie des patients au dernier suivi. Les clairances de la créatinine estimées sont rapportées selon l'équation CKD-EPI 2009 [19]. Les complications per- et post-opératoires sont rapportées selon la classification de Clavien-Dindo [20].


La durée d'ischémie chaude, correspond à la période entre l'arrêt circulatoire et le début du refroidissement du transplant dans une solution de préservation refroidie à 4°C. La durée d'ischémie froide a été définie comme la durée de préservation du transplant à 4°C, avec ou sans perfusion, avec une solution de préservation, avant l'introduction du transplant chez le receveur. La durée d'ischémie tiède a été définie comme la durée entre l'introduction du transplant dans la cavité abdominale du receveur et la reperfusion du transplant. La durée opératoire totale correspondait à la durée de la procédure chirurgicale, de l'incision à la fermeture du receveur. Le temps de console a été défini comme la durée de l'intervention chirurgicale robotisée.


Comparaison des résultats de la transplantation rénale robot-assistée selon l'expérience du chirurgien


Récemment, Gallioli et al. [21] ont rapporté que la TRRA nécessite une courbe d'apprentissage de 35 cas (moyenne de 16), pour obtenir des résultats reproductibles en termes de durée opératoire, de taux de complications postopératoire et de résultats fonctionnels. Nous avons ainsi décidé de comparer les résultats de la TRRA en fonction de l'expérience du chirurgien. Ainsi, nous avons créé deux groupes : le groupe 1 où nous avons inclus les résultats de la 1re TRRA jusqu'à la 14e TRRA et le groupe 2 où nous avons inclus les résultats de la 15e TRRA jusqu'à la 29e TRRA.


Analyses statistiques


Les données quantitatives ont été exprimées sous forme de médiane (écart interquartile) (étendue) et les données qualitatives sous forme de nombres et de proportions (%). Les caractéristiques des donneurs, des transplants rénaux et des receveurs ainsi que les résultats per-, post-opératoires et fonctionnels ont été comparées entre le groupe 1 et le groupe 2. Les valeurs quantitatives ont été comparées avec le test t de Student. Les valeurs qualitatives ont été comparées avec le test &khgr;2 ou le test exact de Fisher. La survie des transplants rénaux a été estimée à l'aide de la méthode Kaplan-Meier. Les survies des transplants rénaux du groupe 1 et du groupe 2 ont été comparées avec le test du Log-rank. Une valeur de p <0,05 a été considérée comme statistiquement significative. Les analyses ont été effectuées en utilisant Prism 7.0a (GraphPad Software Inc, La Jolla, CA, États-Unis) et SPSS 20.0 (SPSS Inc., Arlington, Virginie).


Résultats


Caractéristiques des donneurs et des transplants rénaux


Du 1er juillet 2015 au 31 mars 2020, 29 transplantations rénales robot-assistée avec donneur vivant ont été réalisées dans notre centre. Les caractéristiques des donneurs et des transplants rénaux sont résumées dans le Tableau 1. L'âge médian (EIQ) des donneurs était 54,0 (45,0-61,5) ans. L'IMC médian (étendue) des donneurs était 28,0 (18,0-37,0)kg/m2. Au total, 7 TRRA à partir de donneur vivant ABO incompatibles ont été réalisées. Tous les prélèvements rénaux ont été réalisés par voie d'abord laparoscopique, dont 82,8 % (n =24) par cÅ“lioscopie 3D. Aucune complication majeure (Clavien-Dindo≥III) peropératoire n'est survenue au cours d'un prélèvement rénal de donneur vivant. Une (3,4 %) complication majeure (Clavien-Dindo≥III) postopératoire d'un prélèvement rénal de donneur vivant est survenue. Toutes les TRRA ont été réalisées avec un rein gauche. Trois transplants présentaient 2 artères rénales et tous les autres transplants avaient une anatomie modale.


Caractéristiques des receveurs


L'âge médian (EIQ) et l'IMC médian (étendue) des receveurs étaient : 57,0 (44,0-66,0) ans et 32,7 (23,5-39,6)kg/m2, Tableau 2. Les receveurs étaient des hommes dans 72,4 % des cas (n =21). Le score médian (EIQ) de Charlson du receveur était : 2,0 (2,0-4,0). Les taux d'antécédents de chirurgie abdominale et de transplantation rénale du receveur étaient : 10,3 % (n =3) et 13,8 % (n =4), Tableau 2. Au total, 51,7 % des transplantations rénales étaient préemptives, Tableau 2.


Résultats peropératoires de la transplantation rénale robot-assistée


Les résultats peropératoires de la transplantation rénale robot-assistée sont résumés dans le Tableau 3. La durée médiane (EIQ) d'ischémie froide était de 120,0 (132,0-168,0) minutes. La durée opératoire totale médiane (EIQ) et le temps de console médian (EIQ) étaient de : 140,0 (122,5-165,0) et 120,0 (107,5-137,5) minutes. L'introduction du transplant a été réalisée par voie d'abord transvaginale dans 3 cas (10,3 %). Les durées médianes (EIQ) d'ischémie tiède, d'anastomose artérielle, veineuse et urinaire étaient de : 35,0 (27,5-45,0), 15,0 (11,0-20,0), 12,0 (10,0-16,0), 20,0 (16,0-23,0) minutes, respectivement. Au total, 1 (3,4 %) conversion chirurgicale, pour difficulté de positionnement du transplant, est survenue.


Résultats postopératoires et fonctionnels de la transplantation rénale robot-assistée


Les résultats postopératoires et fonctionnels de la transplantation rénale robot-assistée sont résumés dans le Tableau 4. Les variations des valeurs médianes de la clairance de la créatinine estimée du receveur au cours du suivi sont représentées sur la Figure 1. La durée médiane (EIQ) d'hospitalisation du receveur était de 9,0 (7,0-12,5) jours.


Figure 1
Figure 1. 

Variations des valeurs de la clairance de la créatinine estimée du receveur au cours du suivi (médiane et [EI] [étendue]).




Au total, 2 (6,9 %) complications mineures (Clavien-Dindo I-II) et 5 (17,2 %) complications majeures (Clavien-Dindo≥III) postopératoires sont survenues, dans les 90jours suivant la TRRA. Les complications majeures (Clavien-Dindo≥III) postopératoires comprenaient : quatre reprises chirurgicales par laparotomie pour : une plicature veineuse sans thrombose vasculaire, découverte sur insuffisance rénale aiguë au 2e jour postopératoire (JPO) ; une thrombose artérielle au 4e JPO ayant nécessité une transplantectomie ; une péritonite sur abcès du transplant avec fistule colique, ayant nécessité une hospitalisation en réanimation, au 54e JPO et un hématome sous-capsulaire du transplant ; ainsi qu'un syndrome de détresse respiratoire aiguë, sur virose respiratoire non diagnostiquée en préopératoire, ayant nécessité une hospitalisation en réanimation au 3e JPO.


Le taux de reprise retardée de fonction et de rejet aigu étaient de 10,3 % (n =3) et 17,2 % (n =5), respectivement. Le taux de survie du transplant au 90e JPO était de 96,6 % (n =28). Avec une médiane (EIQ) de suivi de 2,0 (1,0-3,0) ans, la survie du patient et du transplant étaient de 100 % (n =29) et 93,1 % (n =27), Figure 2.


Figure 2
Figure 2. 

Courbe de survie des transplants rénaux selon la méthode de Kaplan-Meier.




Comparaison des résultats per-, post-opératoires et fonctionnels de la transplantation rénale robot-assistée selon l'expérience du chirurgien


Les caractéristiques des donneurs et des receveurs du groupe 1 (intervention chirurgicale no 1 à no 14) et du groupe 2 (intervention chirurgicale no 15 à no 29) sont présentées dans le Tableau 5. L'IMC médian (étendue) était statistiquement supérieur dans le groupe 2 (30,4 [23,5-39,6] versus 33,8 [29,4-38,0]kg/m2 dans les groupes 1 et 2, respectivement, p =0,02).


Les résultats per-, post-opératoires et fonctionnels du groupe 1 et du groupe 2 sont résumées dans le Tableau 6. La durée d'ischémie tiède était statistiquement plus courte dans le groupe 2 (42,5 [35,0-55,0] versus 30,0 [25,0-40,0] minutes dans les groupes 1 et 2, respectivement, p =0,01), Figure 3. La durée d'anastomose veineuse était statistiquement plus courte dans le groupe 2 (14,5 [12,0-23,3] versus 10,0 [9,0-13,0] minutes dans les groupes 1 et 2, respectivement, p =0,004), Figure 3. La durée opératoire totale et le temps de console étaient similaires entre les groupes. Le taux de conversion chirurgicale et de complications postopératoires étaient similaires entre les groupes. Le taux de reprise retardée de fonction était plus faible dans le groupe 2, sans différence statistiquement significative. Les taux de survie du transplant au 90e JPO étaient de 92,9 % (n =13) et 100 % (n =15) dans les groupes 1 et 2 (p =0,3). Avec une médiane de suivi de 3,0 (2,6-3,3) et 1,0 (0,7-1,9) ans dans les groupes 1 et 2, les taux de survie étaient de 92,9 % (n =13) et 93,3 % (n =14), respectivement (p =0,9), Figure 4.


Figure 3
Figure 3. 

Durée de l'ischémie tiède, des anastomoses artérielles, veineuses et urinaires dans les groupes 1 et 2 (médiane [EI] et minimum-maximum).




Figure 4
Figure 4. 

Courbe de survie des transplants rénaux des groupes 1 et 2 selon la méthode de Kaplan-Meier.





Discussion


La transplantation rénale est la meilleure option thérapeutique pour les patients atteints de MRCT. En effet, la survie des receveurs est statistiquement plus élevée en comparaison aux patients, appariés sur l'âge, maintenus sous dialyse ou sur liste d'attente [22].


L'obésité (IMC≥30kg/m2) a été rapportée comme facteur de risque de complications postopératoires après transplantation rénale par laparotomie [23, 24]. Sood et al. [23] ont rapporté un risque plus élevé de décès (HR : 1,19 [IC 95 % : 1,10-1,31], de perte du transplant [HR : 1,54 [IC 95 % : 1,38-1,68]) et de reprise retardée de fonction (OR : 1,81 [IC 95 % : 1,51-2,13]) chez les receveurs obèses. Cependant, l'intérêt de la transplantation rénale chez les patients obèses a été démontré. En effet, Krishnan et al. [25] ont comparé le taux de mortalité des patients transplantés rénaux et des patients restés sur liste d'attente au Royaume-Uni. La survie des patients à 1 et 5 ans était statistiquement meilleure, pour toutes les catégories d'IMC (<18,5, 18,5-<25, 25-<30, 30-<35, 35-<40, et 40+kg/m2), dans le groupe des patients transplantés rénaux par rapport au groupe de patients restés sur liste d'attente (p <0,0001).


Pour ces différentes raisons, la transplantation rénale robot-assistée s'est développée à partir des années 2010 [7, 26]. Le groupe européen de l'ERUS a publié en 2017 une série de TRRA de receveur non obèse (IMC médian : 25,2kg/m2) [9]. Cette étude a permis de confirmer la faisabilité et la sécurité de cette intervention chirurgicale, car le taux de complications majeures était de 7,5 % (9/120) et le taux de reprise retardée de fonction était de 4,2 % (5/120). Depuis, ces centres européens ont déplacé leurs indications opératoires vers les patients obèses. Dans notre centre, depuis la 5e TRRA, tous les patients présentaient un IMC≥30kg/m2.


Cependant, l'IMC médian des receveurs de notre étude était de 32,7kg/m2, inférieur à l'IMC médian rapporté par Tzvetanov et al. [15] (41,4kg/m2). En effet, cette équipe utilise systématiquement l'assistance robotique en cas d'IMC≥35kg/m2. Dans notre étude, aucun patient avait un IMC>40kg/m2. Cette variation d'IMC s'explique par une différence de population entre les centres nord-américains et européens. Par ailleurs, dans notre centre, les receveurs ayant une obésité morbide (IMC≥40kg/m2) sont orientés vers un projet de chirurgie bariatrique, en association à un suivi nutritionnel. Cette attitude a déjà prouvé son intérêt dans la littérature. Freeman et al. [27] ont rapporté leurs résultats prospectifs de « sleeve gastrectomy » chez les patients obèses, avant transplantation rénale. L'IMC moyen préopératoire était de 43,0±5,4kg/m2. La moyenne du dernier IMC postopératoire enregistré était de 36,3±5,3kg/m2. Ainsi, dans notre centre, la TRRA est indiquée pour les receveurs dont l'IMC est compris entre 30 et 40kg/m2, lorsqu'un donneur vivant est envisageable et que le receveur ne présente pas de contre-indications (athérosclérose des vaisseaux iliaques).


Nous rapportons un taux de complications majeures de 17,2 % (5/29), inférieur à notre taux de complications majeures de TR avec donneur vivant chez le sujet non obèse (20,5 % ; [28]), mais supérieur aux taux rapportés dans la littérature chez le sujet non obèse [29]. Comme précédemment évoqué l'obésité est un facteur de risque de complications postopératoires notamment pariétale, ce qui peut expliquer ces différences observées [30]. Notre taux de reprise retardée de fonction est de 10,3 %, supérieur à notre taux de reprise retardée de fonction de TR avec donneur vivant par laparotomie (8,5 % ; [28]) ainsi qu'au taux rapporté par l'agence de la biomédecine en 2017 (6,7 % ; [31]). Nous rapportons également une perte précoce de transplant sur thrombose artérielle, complication rare survenue au début de l'expérience du chirurgien. Cette complication est survenue au 4e jour postopératoire, alors que les échographies-doppler réalisées en peropératoire et au 1er jour postopératoire (systématiques dans notre centre) étaient normales.


Nous pensons qu'il est primordial d'avoir une sélection minutieuse des patients pour réaliser des TRRA. Dans notre étude, toutes les TRRA ont été réalisées à partir de donneur vivant. En effet, le caractère « programmée » de la transplantation rénale avec donneur vivant et la sélection « idéale » des donneurs, permettant d'obtenir des transplants optimaux, correspondent le mieux à la TRRA. De plus, les contraintes logistiques de notre centre (plateforme robotique non accessible au bloc opératoire des urgences, où sont réalisées les TR) ne permettent pas de développer de manière pérenne une activité de TRRA à partir de donneur décédé de mort encéphalique (DDME). Cette contrainte logistique ne permet qu'un développement limité de cette activité, car les patients obèses ont le plus souvent un transplant rénal de donneur en mort encéphalique.


La TRRA présente des avantages en cas de TR ABO incompatible. En effet, la TR ABO incompatible est une chirurgie complexe, dont le taux de complication postopératoire est supérieur à celui des TR ABO compatibles [32]. Notre équipe vient de publier, une étude préliminaire comparant la TRRA et la TR par laparotomie dans le cadre des TR ABO incompatibles [33]. Nous avons rapporté une diminution statistiquement significative du taux de transfusion postopératoire (p =0,001) dans le groupe TRRA et la survie à 1 an des transplants était équivalente entre les deux voies d'abord chirurgicales.


Cette étude a plusieurs limites : il s'agit d'une étude rétrospective, bien que les données aient été recueillies de manière prospective, avec un échantillon limité de patients. Nous ne disposons actuellement que de résultats postopératoire à moyen terme (<5 ans). Néanmoins, Tzvetanov et al. [15] ont rapporté récemment des résultats à 10 ans, similaires à leurs résultats à 5 ans [12]. Par ailleurs, nous rapportons les résultats de TRRA réalisées par un chirurgien expert en chirurgie urologique robotiques et expérimenté en TR par laparotomie. Par conséquent, nos résultats pourraient ne pas être généralisables à tous les scénarios cliniques.


Conclusion


La transplantation rénale robot-assistée avec donneur vivant chez les receveurs obèses, réalisée par un chirurgien expert en chirurgie robotique urologique, présente de bons résultats fonctionnels à moyen terme. La courbe d'apprentissage était obtenue après la 14e intervention.


Le nombre de patients obèses augmentant sur liste d'attente, les centres de transplantation doivent s'adapter pour leur permettre un meilleur accès à la transplantation. Ainsi, la TRRA semble avoir une place de choix pour ces patients.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau 1 - Caractéristiques des donneurs et des transplants rénaux.
  Transplantation rénale robot-assistée (TRRA) 
  n =29 
Âge du donneur (années)   
Médiane (EIQ) (étendue)  54,0 (45,0-61,5) (35,0-74,0) 
Sexe du donneur (n , %)   
Homme  3 (10,3 %) 
Type de donneur (n , %)   
DV  29 (100,0 %) 
IMC du donneur (kg/m2  
Médiane (EIQ) (étendue)  28,0 (23,0-30,0) (18,0-37,0) 
Comorbidités du donneur (n , %)   
Hypertension artérielle  2 (6,9 %) 
Obésité (IMC≥30kg/m2 4 (13,8 %) 
ABO compatibilité (n , %)   
ABO incompatible  7 (24,1 %) 
ABO compatible  22 (75,9 %) 
Côté du rein prélevé (n , %)   
Gauche  29 (100 %) 
Clairance de la créatinine préopératoire estimée du donneur (CKD-EPI 2009, mL/min/1,73m2  
Médiane (EIQ) (étendue)  91,0 (80,0-100,0) (70,0-122,0) 
Technique du prélèvement rénal DV (n , %)   
CÅ“lioscopique robot-assistée  5 (17,2 %) 
CÅ“lioscopique 3D  24 (82,8 %) 
Durée d'ischémie chaude lors du prélèvement rénal DV (minutes)   
Médiane (EIQ) (étendue)  2,0 (2,0-2,8) (1,5-3,0) 
Voie d'abord du prélèvement rénal DV (n , %)   
Incision pararectale (voie de Leriche)  23 (79,3 %) 
Transvaginale  6 (20,7 %) 
Complications majeures peropératoire du prélèvement rénal DV (Clavien-Dindo≥III) (n , %)   
Oui  0 (0 %) 
Complications postopératoires du prélèvement rénal DV (Clavien-Dindo) (n , %)   
Clavien I-II   
Infection superficielle de site opératoire  1 (3,4 %) 
Clavien IIIb   
Éventration de paroi, cure d'éventration par laparotomie  1 (3,4 %) 
Clavien IV-V  0 (0 %) 
Nombre d'artère(s) du transplant (n , %)   
26 (89,7 %) 
3 (10,3 %) 
Nombre de veine(s) du transplant (n , %)   
29 (100 %) 
Malformation urétérale du transplant (n , %)   
Oui  0 (0 %) 



Légende :
DV : donneur vivant ; DDME : donneur décédé en mort encéphalique



Tableau 2 - Caractéristiques des receveurs.
  Transplantation rénale robot-assistée (TRRA) 
  n =29 
Âge du receveur (années)   
Médiane (EIQ) (étendue)  57,0 (44,0-66,0) (33,0-77,0) 
Sexe du receveur (n , %)   
Homme  21 (72,4 %) 
IMC du receveur (kg/m2  
Médiane (EIQ) (étendue)  32,7 (30,1-35,0) (23,5-39,6) 
Néphropathie responsable de la MRCT (n , %)   
Maladie de Berger  2 (6,9 %) 
Glomérulosclérose segmentaire et focal  3 (10,3 %) 
Glomérulonéphrite extramembraneuse  3 (10,3 %) 
Glomérulonéphrite membranoproliférative primaire  1 (3,4 %) 
Granulomatose de Wegener  1 (3,4 %) 
Néphropathie tubulo-interstitielle  1 (3,4 %) 
PKD  3 (10,3 %) 
Néphroangioclérose  2 (6,9 %) 
Néphropathie diabétique  9 (31,0 %) 
Uropathie malformative  3 (10,3 %) 
Néphroblastome dans l'enfance  1 (3,4 %) 
Comorbidités du receveur (n , %)   
Hypertension artérielle  9 (31,0 %) 
Diabète de type 2  8 (27,6 %) 
AVC  2 (6,9 %) 
Cardiopathie ischémique  4 (13,8 %) 
Fibrillation auriculaire  1 (3,4 %) 
Indice de comorbidités Charlson du receveur   
Médiane (EIQ) (étendue)  2,0 (2,0-4,0) (2,0-8,0) 
Score ASA du receveur (n , %)   
19 (65,5 %) 
10 (34,5 %) 
Antécédents de chirurgie abdominale (n , %)   
Oui  3 (10,3 %) 
Antécédents de transplantation rénale (n , %)   
Oui  4 (13,8 %) 
Transplantation rénale robot-assistée préemptive (n , %)   
Oui  15 (51,7 %) 
Durée de la dialyse en cas de transplantation non préemptive (mois)   
Médiane (EIQ) (étendue)  14,5 (4,5-50,0) (1,0-65,0) 
Hémoglobinémie préopératoire du receveur (g/dL)   
Médiane (EIQ) (étendue)  11,0 (10,0-12,5) (7,0-14,8) 
Créatininémie préopératoire du receveur (mg/dL)   
Médiane (EIQ) (étendue)  5,3 (3,6-8,0) (1,7-10,6) 
Clairance de la créatinine préopératoire estimée du receveur (CKD-EPI 2009 ; mL/min/1,73m2  
Médiane (EIQ) (étendue)  10,9 (7,0-14,5) (5,0-21,0) 



Légende :
MRCT : maladie rénale chronique terminale ; PKD : polykystose rénale autosomique dominante ; AVC : accident vasculaire cérébral.



Tableau 3 - Résultats peropératoires de la transplantation rénale robot-assistée.
  Transplantation rénale robot-assistée (TRRA) 
  n =29 
Durée d'ischémie froide (minutes)   
Médiane (EIQ) (étendue)  150,0 (150,0-150,0) (120,0-180,0) 
Durée opératoire totale (incision — fermeture) (minutes)   
Médiane (EIQ) (étendue)  140,0 (122,5-165,0) (110,0-300,0) 
Temps de console (minutes)   
Médiane (EIQ) (étendue)  120,0 (107,5-137,5) (90,0-270,0) 
Voie d'abord d'introduction du transplant (n , %)   
Médiane péri-ombilicale  26 (89,7 %) 
Vaginale  3 (10,3 %) 
Côté de la TRRA (n , %)  28 (96,6 %) 
Fosse iliaque gauche  1 (3,4 %) 
Durée d'ischémie tiède (insertion du transplant dans la cavité abdominale — reperfusion) (minutes)   
Médiane (EIQ) (étendue)  35,0 (27,5-45,0) (20,0-120,0) 
Durée de(s) l'anastomose(s) artérielle(s) (minutes)   
Médiane (EIQ) (étendue)  15,0 (11,0-20,0) (7,0-27,0) 
Type d'anastomose artérielle en cas d'artères rénales multiples (n , % de transplant avec artères rénales multiples)   
Anastomoses séparées sur l'artère iliaque  3 (100 %) 
Durée de l'anastomose veineuse (minutes)   
Médiane (EIQ) (étendue)  12,0 (10,0-16,0) (7,0-32,0) 
Durée de l'anastomose urinaire (minutes)   
Médiane (EIQ) (étendue)  20,0 (16,0-23,0) (10,0-42,0) 
Type d'anastomose urinaire (n , %)   
Anastomose urétéro-vésicale  28 (96,6 %) 
Anastomose pyélo-urétérale  1 (3,4 %) 
Protocole de désensibilisation (n , %)   
Oui  8 (27,6 %) 
Plasmaphérèse  7 (24,1 %) 
Immunoadsorption spécifique  1 (3,4 %) 
Traitement d'induction (n , %)   
Oui  17 (58,6 %) 
Rituximab  8 (27,6 %) 
Sérum antilymphocytaires  9 (31,0 %) 
Basiliximab  9 (31,0 %) 
Conversion chirurgicale et causes (n , %)   
Difficulté de positionnement du transplant  1 (3,4 %) 





Tableau 4 - Résultats Postopératoires et fonctionnels de la transplantation rénale robot-assistée.
  Transplantation rénale robot-assistée (TRRA) 
  n =29 
Créatininémie postopératoire du receveur (mg/dL) (médiane [EIQ] [étendue])   
3e jour  2,0 (1,5-4,2) (1,0-7,4) 
7e jour  1,6 (1,4-3,5) (1,0-6,4) 
1er mois  1,4 (1,3-2,1) (0,8-6,1) 
3e mois  1,4 (1,1-1,9) (0,8-7,4) 
6e mois  1,4 (1,1-1,8) (0,8-6,2) 
1re année  1,3 (1,1-1,7) (0,8-6,2) 
2e année  1,4 (1,3-1,6) (0,9-6,2) 
3e année  2,0 (1,5-2,2) (1,0-6,2) 
Clairance de la créatinine estimée postopératoire du receveur (équation CKD-EPI 2009, mL/min/1,73m2) (médiane [EIQ] [étendue])   
1er jour  17,0 (10-21,5) (5,0-39,0) 
3e jour  31,0 (17,5-48,5) (5,0-77,0) 
7e jour  45,0 (19,0-54,0) (7,0-70,0) 
1er mois  51,0 (35,5-63,8) (10,0-82,0) 
3e mois  53,0 (36,0-65,0) (6,0-92,0) 
6e mois  58,0 (40,0-70,0) (9,0-90,0) 
1re année  54,0 (40,0-75,0) (8,0-90,0) 
2e année  53,0 (47,5-63,0) (9,0-85,0) 
3e année  40,0 (28,5-55,0) (9,0-90,0) 
Hémoglobinémie postopératoire du receveur (g/dL) (médiane [EIQ] [étendue])   
1er jour  10,5 (9,2-11,3) (8,0-13,2) 
7e jour  9,9 (9,1-11,2) (7,4-12,6) 
Durée d'hospitalisation du receveur (jours)   
Médiane (EIQ) (étendue)  9,0 (7,0-12,5) (6,0-26,0) 
Durée avant retrait de la sonde double J (jours)   
Médiane (EIQ) (étendue)  32,0 (30,0-36,0) (4,0-60,0) 
Complications postopératoires précoces du receveur (<90e jour) (classification Clavien-Dindo) (n , %)   
Complications mineures   
Clavien I-II  2 (6,9 %) 
Pyélonéphrite  1 (3,4 %) 
Embolie pulmonaire  1 (3,4 %) 
Complications majeures   
Clavien IIIb  5 (17,2 %) 
Reprise chirurgicale par laparotomie pour :   
Plicature de la veines rénales  1 (3,4 %) 
Thrombose artérielle  1 (3,4 %) 
Hématome sous-capsulaire  1 (3,4 %) 
Clavien IV   
Péritonite sur abcès du transplant avec fistule colique  1 (3,4 %) 
Détresse respiratoire aiguë  1 (3,4 %) 
Clavien V  0 (0 %) 
Reprise retardée de fonction (n , %)   
Oui  3 (10,3 %) 
Rejet aigu (n , %)   
Oui  5 (17,2 %) 
Rejet aigu cellulaire  4 (13,8 %) 
Rejet aigu humoral  1 (3,4 %) 
Survie du transplant au 90e jour postopératoire (n , %)   
Oui  28 (96,6 %) 
Survie du patient au dernier suivi (n , %)   
Oui  29 (100 %) 
Survie du transplant au dernier suivi (n , %)   
Oui  27 (93,1 %) 
Durée entre TRRA et dernier suivi (années)   
Médiane (EIQ) (étendue)  2,0 (1,0-3,0) (0-4,2) 





Tableau 5 - Caractéristiques des donneurs et des receveurs en fonction de l'expérience du chirurgien.
  Population globale  Groupe 1  Groupe 2  p  
    (1-14)  (15-29)   
  n =29  n =14  n =15   
Âge du donneur (années)         
Médiane (EIQ) (étendue)  54,0 (45,0-61,5) (35,0-74,0)  54,0 (44,0-59,0) (35,0-72,0)  54,0 (47,0-67,0) (42,0-74,0)  0,3 
Sexe du donneur (n , %)         
Homme  3 (10,3 %)  1 (7,1 %)  2 (13,3 %)  0,9 
IMC du donneur (kg/m2        
Médiane (EIQ) (étendue)  28,0 (23,0-30,0) (18,0-37,0)  26,5 (22,0-30,5) (20,0-35,0)  28,2 (24,0-30,0) (18,0-37,0)  0,7 
ABO compatibilité (n , %)        0,7 
ABO incompatible  7 (24,1 %)  3 (21,4 %)  4 (26,7 %)   
ABO compatible  22 (75,9 %)  11 (78,6 %)  11 (73,3 %)   
Clairance de la créatinine estimée préopératoire du donneur (équation CKD-EPI 2009, mL/min/1,73m2        
Médiane (EIQ) (étendue)  91,0 (80,0-100,0) (70,0-122,0)  90,5 (81,3-102,5) (70,0-122,0)  91,0 (80,0-98,0) (80,0-108,0)  0,8 
Nombre d'artère(s) rénale(s) du transplant (n , %)        0,6 
26 (89,7 %)  13 (92,9 %)  13 (86,7 %)   
3 (10,3 %)  1 (7,1 %)  2 (13,3 %)   
Âge du receveur (années)         
Médiane (EIQ) (étendue)  57,0 (44,0-66,0) (33,0-77,0)  57,0 (42,0-61,0) (33,0-66,0)  60,0 (45,0-72,0) (37,0-77,0)  0,1 
Sexe du receveur (n , %)         
Homme  21 (72,4 %)  9 (64,3 %)  12 (80,0 %)  0,3 
IMC du receveur (kg/m2        
Médiane (EIQ) (étendue)  32,7 (30,1-35,0) (23,5-39,6)  30,4 (28,1-32,8) (23,5-39,6)  33,8 (31,6-35,6) (29,4-38,0)  0,02 
Indice de comorbidités Charlson du receveur         
Médiane (EIQ) (étendue)  2,0 (2,0-4,0) (2,0-8,0)  2,0 (2,0-4,0) (2,0-5,0)  2,0 (2,0-4,0) (2,0-8,0)  0,7 
Transplantation rénale robot-assistée préemptive (n , %)         
Oui  15 (51,7 %)  5 (35,7 %)  10 (66,7 %)  0,1 





Tableau 6 - Résultats per-, post-opératoires et fonctionnels en fonction de l'expérience du chirurgien.
  Population globale  Groupe 1  Groupe 2  p  
    (1-14)  (15-29)   
  n =29  n =14  n =15   
Durée d'ischémie froide (minutes)         
Médiane (EIQ) (étendue)  150,0 (150,0-150,0) (120,0-180,0)  150,0 (144,0-156,0) (120,0-180,0)  150,0 (150,0-150,0) (120,0-150,0)  0,5 
Durée opératoire totale (incision — fermeture) (minutes)         
Médiane (EIQ) (étendue)  140,0 (122,5-165,0) (110,0-300,0)  145,0 (128,8-161,3) (110,0-300,0)  140,0 (120,0-170,0) (110,0-190,0)  0,5 
Temps de console (minutes)         
Médiane (EIQ) (étendue)  120,0 (107,5-137,5) (90,0-270,0)  122,5 (108,8-131,3) (90,0-270,0)  120,0 (100,0-150,0) (90,0-165,0)  0,8 
Voie d'abord d'introduction du transplant (n , %)        0,5 
Médiane péri-ombilicale  26 (89,7 %)  12 (85,7 %)  14 (93,3 %)   
Vaginale  3 (10,3 %)  2 (14,3 %)  1 (6,7 %)   
Durée d'ischémie tiède (minutes)         
Médiane (EIQ) (étendue)  35,0 (27,5-45,0) (20,0-120,0)  42,5 (35,0-55,0) (30,0-120,0)  30,0 (25,0-40,0) (20,0-45,0)  0,01 
Durée de(s) l'anastomose(s) artérielle(s) (minutes)         
Médiane (EIQ) (étendue)  15,0 (11,0-20,0) (7,0-27,0)  16,0 (12,8-21,5) (11,0-25,0)  12,0 (9,0-20,0) (7,0-27,0)  0,1 
Durée de l'anastomose veineuse (minutes)         
Médiane (EIQ) (étendue)  12,0 (10,0-16,0) (7,0-32,0)  14,5 (12,0-23,3) (9,0-32,0)  10,0 (9,0-13,0) (7,0-17,0)  0,004 
Durée de l'anastomose urinaire (minutes)  20,0 (16,0-23,0) (10,0-42,0)  16,5 (14,8-21,3) (10,0-35,0)  22,0 (19,0-24,0) (15,0-42,0)  0,1 
Conversion chirurgicale et causes (n , %)         
Difficulté de positionnement du transplant  1 (3,4 %)  1 (7,1 %)  0 (0 %)  0,3 
Créatininémie postopératoire du receveur (mg/dL) (médiane [EIQ] (étendue)         
1er mois  1,4 (1,3-2,1) (0,8-6,1)  1,4 (1,3-2,0) (0,8-6,1)  1,4 (1,3-2,5) (1,0-3,5)  0,9 
3e mois  1,4 (1,1-1,9) (0,8-7,4)  1,3 (1,1-1,9) (0,8-7,4)  1,4 (1,3-2,0) (0,9-2,4)  0,4 
6e mois  1,4 (1,1-1,8) (0,8-6,2)  1,4 (1,0-1,6) (0,8-6,2)  1,4 (1,3-1,9) (1,0-3,4)  0,9 
1re année  1,3 (1,1-1,7) (0,8-6,2)  1,3 (1,0-1,8) (0,8-6,2)  1,5 (1,2-1,8) (1,1-6,0)  0,8 
2e année  1,4 (1,3-1,6) (0,9-6,2)  1,4 (1,3-1,6) (0,9-6,2)  1,4 (1,2-2,1) (1,1-2,3)  0,8 
Clairance de la créatinine estimée postopératoire du receveur (CKD-EPI 2009, mL/min/1,73m2) (médiane [EIQ] [étendue])         
1er mois  51,0 (35,5-63,8) (10,0-82,0)  52,5 (37,8-66,3) (10,0-82,0)  51,0 (24,3-58,3) (15,0-80,0)  0,4 
3e mois  53,0 (36,0-65,0) (6,0-92,0)  52,5 (37,5-70,3) (6,0-92,0)  53,0 (34,0-64,5) (22,0-90,0)  0,9 
6e mois  58,0 (40,0-70,0) (9,0-90,0)  59,0 (45,0-74,3) (9,0-90,0)  53,0 (37,0-64,0) (16,0-80,0)  0,4 
1re année  54,0 (40,0-75,0) (8,0-90,0)  57,5 (43,8-77,5) (9,0-90,0)  51,5 (34,0-68,8) (8,0-90,0)  0,5 
2e année  53,0 (47,5-63,0) (9,0-85,0)  51,0 (47,5-63,0) (9,0-85,0)  54,0 (35,8-77,5) (30,0-85,0)  0,9 
Hémoglobinémie postopératoire du receveur (g/dL) (médiane [EIQ] [étendue])         
1er jour  10,5 (9,2-11,3) (8,0-13,2)  9,8 (8,9-10,7) (8,513,2)  11,0 (10,3-11,9) (8,0-13,2)  0,04 
7e jour  9,9 (9,1-11,2) (7,4-12,6)  9,5 (9,1-10,0) (7,5-12,0)  10,4 (8,8-11,5) (7,4-12,6)  0,2 
Durée d'hospitalisation du receveur (jours)         
Médiane (EIQ) (étendue)  9,0 (7,0-12,5) (6,0-26,0)  9,0 (7,8-15,0) (6,0-21,0)  8,0 (7,0-12,0) (7,0-26,0)  0,8 
Durée avant retrait de la sonde double J (jours)         
Médiane (EIQ) (Étendue)  32,0 (30,0-36,0) (4,0-60,0)  34,0 (31,0-36,0) (4,0-60,0)  30,0 (30,0-35,0) (26,0-40,0)  0,4 
Complications postopératoires précoces du receveur (<90e jour) (classification Clavien-Dindo) (n , %)         
Complications mineures  2 (6,9 %)  2 (14,3 %)  0 (0 %)  0,1 
Clavien I-II         
Pyélonéphrite  1 (3,4 %)  1 (7,1 %)  0 (0 %)   
Embolie pulmonaire  1 (3,4 %)  1 (7,1 %)  0 (0 %)   
Complications majeures  5 (17,2 %)  2 (14,3 %)  3 (20,0 %)  0,7 
Clavien IIIb         
Reprise chirurgicale par laparotomie pour         
Plicature veineuse de la v. rénale  1 (3,4 %)  1 (7,1 %)  0 (0 %)   
Thrombose artérielle  1 (3,4 %)  1 (7,1 %)  0 (0 %)   
Hématome sous-capsulaire  1 (3,4 %)  0 (0 %)  1 (6,7 %)   
Clavien IV         
Péritonite sur abcès du transplant avec fistule colique  1 (3,4 %)  0 (0 %)  1 (6,7 %)   
Détresse respiratoire aiguë  1 (3,4 %)  0 (0 %)  1 (6,7 %)   
Clavien V  0 (0 %)  0 (0 %)  0 (0 %)   
Reprise retardée de fonction (n , %)         
Oui  3 (10,3 %)  2 (14,3 %)  1 (6,7 %)  0,5 
Rejet aigu (n , %)         
Oui  5 (17,2 %)  2 (14,3 %)  3 (20,0 %)  0,7 
Survie du transplant au 90e jour postopératoire (n , %)         
Oui  28 (96,6 %)  13 (92,9 %)  15 (100 %)  0,3 
Survie du transplant au dernier suivi (n , %)         
Oui  27 (93,1 %)  13 (92,9 %)  14 (93,3 %)  0,9 
Durée entre TRRA et dernier suivi (années)         
Médiane (EIQ) (Étendue)  2,0 (1,0-3,0) (0-4,2)  3,0 (2,6-3,3) (1,9-4,2)  1,0 (0,7-1,9) (0-2,2)  <0,0001 




Références



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