Transplantation rénale et transmission tumorale

30 mai 2007

Mots clés : Transplantation, pathologie transmise, Cancer, immunologie.
Auteurs : NEUZILLET Y., LECHEVALLIER E.
Référence : Prog Urol, 2007, 17, 178-181
Le rein transplanté peut être un vecteur pour différentes pathologies parmi lesquelles les tumeurs. Ces tumeurs développées à partir de cellules du donneur peuvent être rénales, bénignes ou malignes, ou extra-rénales et transmises au receveur sous forme de métastase occulte dans le transplant. Ce travail a fait le point sur les risques statistiques et la prise en charge thérapeutique et préventive de ces tumeurs transmises lors des transplantations rénales.

Les transplants rénaux peuvent être vecteur de trois grandes catégories de pathologies :

- Pathologie infectieuse : les espaces interstitiel, vasculaire et intracellulaire du parenchyme du rein peuvent contenir des agents infectieux bactériens, viraux, parasitaires ou fungiques.

- Néphropathie : le donneur peut être atteint d'une néphropathie asymptomatique au moment du prélèvement et pouvant progresser chez le receveur après transplantation.

- Tumorale : le tissu rénal peut être infiltré par une métastase d'un cancer du donneur ou contenir un carcinome à cellules rénales.

La singularité de la transmission de pathologies lors des transplantations rénales tient à l'immunosuppression reçue par le patient transplanté qui modifie sa réaction immunitaire vis-à-vis des infections, néphropathies et cancers.

Le but de ce travail a été de faire le point sur le risque de transmission tumorale lors des transplantations rénales et sur les moyens de prévention.

TUMEURS D'ORIGINE RENALE

Tumeurs bénignes

Il y a 6 cas rapportés de tumeurs bénignes transmises avec un transplant rénal : 1 adénome oncocytaire [1] 1 adénome cortical [2] 3 angiomyolipomes [3-5] et 2 adénomes métanéphriques [2]. Un microchimérisme a été mis en évidence dans les adénomes métanéphriques, avec la démonstration de l'appartenance au donneur et au receveur des cellules tumorales. Le mécanisme exact et les implications de ce microchimérisme sont encore inconnus [2].

Le diagnostic de tumeur bénigne du rein transplanté ne peut être affirmé que par l'examen anatomopathologique. Descotes a proposé de réaliser cet examen sur une biopsie percutanée de la tumeur. Cette biopsie peut être guidée par scanner ou par échographie. Elle permet de justifier un geste chirurgical conservateur [1].

Carcinomes à cellules rénales (CCR)

L'incidence des CCR chez les donneurs cadavériques a été estimée à 0,9% lors du prélèvement par Carver [6]. L'incidence rapportée des CCR du transplant chez les receveurs est pour sa part estimée entre 0,24% et 0,46% [7, 8]. L'intervalle de temps entre la transplantation et le diagnostic de tumeur plaide le plus souvent en faveur d'un CCR de novo développé sur le transplant. Les facteurs de risque de ces CCR de novo sont les mêmes que ceux recensés chez les patients non transplantés et comprennent principalement la consommation de tabac, l'abus analgésique, l'obésité et les pyélonéphrites répétées du transplant [7, 9, 10].

Lorsqu'un CCR est découvert accidentellement sur le rein du donneur lors du prélèvement ou de la transplantation, la règle est de ne pas transplanter le rein et d'avertir les équipes en charge de la transplantation des autres organes et tissus. Buell a cependant proposé, en cas de CCR de moins de 4 cm et de bas grade (Furhman 1 ou 2) de réaliser une néphrectomie partielle puis de transplanter le rein. Dans leur expérience, reposant sur 14 cas issus du registre d'Israel Penn (IPITTR) avec un suivi médian de 69 mois, il n'a pas été observé de récidive tumorale chez les receveurs [11].

Lorsque le CCR est diagnostiqué après la transplantation, la question posée à l'urologue est la possibilité ou non de conserver le transplant rénal. La chirurgie partielle est une technique faisable pour traiter un CCR de novo du transplant. De bons résultats ont été rapportés en terme de conservation de la fonction du transplant et d'absence de récidive tumorale [7, 12-18]. Mais l'ensemble des publications ne représente au total qu'une vingtaine de cas. Au vue des cas rapportés, la néphrectomie partielle ne peut être réalisée que chez des patients sélectionnés : petite tumeur, de grade de Furhman 1 ou 2, sur un transplant ayant une bonne fonction et chez un patient pour qui une nouvelle transplantation a peu de chance d'être réalisée du fait de l'âge ou des comorbidités.

La prévention de la transmission de CCR avec le transplant rénal impose l'inspection macroscopique du rein par les chirurgiens préleveur et transplanteur [19]. Toute lésion suspecte doit être explorée par un examen histologique extemporané, réalisé de préférence au moment du prélèvement des reins, ce qui justifie l'ablation de la graisse péri rénale par le chirurgien préleveur [6]. Après transplantation, une échographie du transplant doit être réalisée annuellement pour rechercher l'apparition de tumeur [8].

AUTRES TUMEURS

Tumeurs du système nerveux central

Durant les premières ères de la transplantation, l'utilisation d'organes provenant de donneurs ayant une tumeur maligne du système nerveux central n'était pas exceptionnelle [20, 21]. L'incidence des tumeurs primitives cérébrales chez les donneurs cadavériques a ainsi été estimée entre 2,6% et 3,8% [22, 23].

Les facteurs de risque de la transmission de ces cancers du donneur au receveur ont été clairement définis : il s'agit principalement des facteurs de perméabilisation de la barrière hémato-encéphalique au cancer. Ainsi les organes de donneurs ayant une tumeur cérébrale peuvent être utilisés avec un très faible risque de transmission tumorale en l'absence des facteurs suivant : tumeur du haut grade, antécédent de shunt ventriculo-péritonéal ou ventriculo-atrial, de craniotomie ou de chimiothérapie par voie systémique pour traiter ce cancer [24-28].

La prévention de la transmission de ces cancers passe obligatoirement par leur diagnostic chez le donneur. Les tumeurs du système nerveux central non diagnostiquées chez le donneur cadavérique sont associées à des taux de transmission et de mortalité spécifique élevés [29]. Les donneurs ayant une hémorragie cérébrale doivent avoir une imagerie spécifique pour s'assurer de l'absence de tumeur du système nerveux central. Les donneurs cadavériques ayant une tumeur cérébrale sans diagnostic histologique définitif doivent avoir un examen anatomopathologique de cette tumeur rapidement après le décès [29].

Tumeurs d'autres origines

Le diagnostic de cancer d'autres origines lors de prélèvements d'organes a été fait chez 14 des 34 993 donneurs cadavériques du registre UNOS étudiés par Kauffman soit une incidence de 0,04% [30].

Dans la même étude, le risque pour le receveur de développer un de ces cancers a été évalué à 0,017% (18 cas parmi 108 062 patients transplantés) [30] Ces cas de transmission de cancer ont été expliqués par les auteurs par la présence de métastases occultes au sein des organes transplantés. L'étude du registre d'Israel Penn a montré que si le donneur est atteint d'un cancer (CCR et tumeur du système nerveux central exclus) le risque de transmission de ce cancer est de 43% [20].

Des cas de transmission de cancers via un transplant rénal ont été rapportés avec des mélanomes [20], des choriocarcinomes [20], des cancers du sein [31], du poumon [32], des lymphomes [33] et des carcinomes neuroendocrines [34]. En cas de mélanome chez le donneur, le taux de transmission au receveur a été de 75% et tous les patients ayant développé ces mélanomes en sont décédés [20]. Le risque le plus élevé de transmission a été observé avec les choriocarcinomes : 93% des patients receveurs ont développé une maladie métastatique après transplantation et 46% en sont décédés [20]. Les différents auteurs s'accordent pour corréler le risque de transmission du cancer au type tumoral (mélanomes et choriocarcinomes sont les plus à risques) au grade histologique, au potentiel métastatique et à l'extension de la maladie chez le donneur [21, 31, 35, 36].

Lorsqu'un cancer transféré du donneur au receveur via le transplant rénal se développe, la question posée à l'urologue est encore la possibilité ou non de conserver le transplant rénal. Pour Wall, l'arrêt de l'immunosuppression est nécessaire pour restaurer l'immunité du patient et ainsi permettre des mécanismes de reconnaissance allogénique des cellules tumorales originaires du donneur [33].

Cette utilisation de l'alloimmunité pour éradiquer les cellules malignes de lymphome est bien connue en greffe de cellules souches hématopoiétiques sous le terme d'effet GVL pour "graft versus leukemia" [37, 38]. Des travaux portant sur la thérapeutique des cancers du sein et du rein métastatique par conditionnement non myeloablatif et greffe hématopoiétique allogénique ont démontré qu'il existe un effet graft-versus-tumor (GVT) [39-41]. Le cancer transmis avec un transplant allogénique pourrait donc être, selon les mêmes mécanismes cellulaires GVT-like, la cible du système immunitaire du receveur.

Les arguments en faveur de la conservation du transplant et donc d'une immunosuppression sont l'amélioration de la qualité de vie du patient (dans une optique palliative) et la possibilité d'introduire un inhibiteur de la mTOR dans la thérapeutique immunosuppressive pour obtenir un effet antiprolifératif [42, 43].

La prévention de la transmission de cancers d'autres origines que le système nerveux central ou le transplant lui-même est basée sur l'exclusion des donneurs ayant une histoire de tumeur maligne récente (à l'exception des carcinomes basocellulaires cutanés, des carcinomes spinocellulaires cutanés non métastatiques, des carcinomes in situ du pharynx et des cordes vocales. L'examen clinique du donneur (peau, testicules, seins et palpation des organes intra-abdominaux) devrait être systématiquement réalisé [19].

Conclusion

Les risques de transmission d'un CCR ou d'une métastase non décelable cliniquement sont respectivement d'environ 1 cas pour 286 et 1 cas pour 5882 transplantations réalisées. Une prévention de ce risque est nécessaire et passe par l'examen macroscopique des transplants et l'étude histologique de toute tumeur ainsi découverte. La sélection drastique des donneurs décédés d'une tumeur cérébrale peut permettre la transplantation de leurs organes pour des cas d'urgences vitales chez le receveur. Malgré ces précautions la transmission d'un cancer au cours d'une transplantation rénale est toujours possible et peut être considérée comme un aléa thérapeutique.

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