Traitements spécifiques du syndrome douloureux vésical

25 novembre 2010

Auteurs : J. Rigaud, D. Delavierre, L. Sibert, J.-J. Labat
Référence : Prog Urol, 2010, 12, 20, 1044-1053

Introduction

Le syndrome douloureux vésical est défini comme étant une douleur pelvienne chronique évoluant depuis plus de six mois, entraînant un inconfort perçu en relation avec la vessie et accompagné par des envies persistante et forte d’uriner ou une pollakiurie. Le but de cet article a été de faire une mise au point sur les traitements du syndrome douloureux vésical.

Matériel et méthodes

Une revue exhaustive de la littérature a été réalisée en reprenant les articles publiés dans Pubmed sur les traitements spécifiques du syndrome douloureux vésical.

Résultats

De nombreux traitements ont été proposés pour la prise en charge du syndrome douloureux vésical à la fois des traitements locaux endovésicaux (glycosaminoglycane [pentosane-polysulfate], diméthyle-sulfoxyde [DMSO], héparine, bacille de Calmette et Guérin [BCG], anticholinergique [oxybutinine]…) ou des traitements oraux (glycosaminoglycane (pentosane-polysulfate), anti-histaminique, antidépresseur, immunosuppresseur…) ayant une action sur la physiopathologie de ce syndrome douloureux. L’efficacité de ces différents traitements a été modeste avec des essais sur des petits nombres de patients et pas toujours encadrées par des essais prospectifs randomisés. D’autres traitements de recours (neuromodulation, toxine botulique, chirurgie…) ont également été rapportés avec une efficacité limitée mais permettant de rattraper des échecs thérapeutiques.

Conclusion

La prise en charge thérapeutique du syndrome douloureux vésical est complexe. L’arsenal thérapeutique est large mais avec une efficacité modérée des différents traitements dont l’évaluation est disparate d’une étude à l’autre rendant les comparaisons et les analyses difficile.

   
 
 

 

 

Introduction

La prise en charge thérapeutique du syndrome douloureux vésical/cystite interstitielle est complexe et il n'existe pas une prise en charge univoque pour tous les patients. Il est important de rappeler la nécessité d'un bilan initial complet et surtout de rechercher d'autres pathologies douloureuses associées afin d'avoir une vue globale de la pathologie, ce qui permet d'orienter les différentes options thérapeutiques. En effet, en fonction du type de syndrome douloureux vésical/cystite interstitielle, les réponses aux traitements sont différentes. De plus, il est important de connaître l'ensemble de l'arsenal thérapeutique afin de proposer et d'essayer toutes les options pour un patient donné afin de trouver le meilleur confort. L'objectif étant de trouver le bon traitement pour le bon malade et non d'avoir une attitude univoque.

Le problème majeur dans l'interprétation des résultats est une grande hétérogénéité des critères de jugement d'efficacité et d'évaluation des traitements et des critères d'inclusion dans les études.

Cet article fait le point sur les différents traitements proposés et établis qui ont une action spécifique sur la vessie que ce soit les traitements par voie orale ou les traitements endovésicaux.

 

Régime alimentaire

Il existe très peu d'étude dans la littérature sur le rôle de l'alimentation dans la prise en charge du syndrome douloureux vésical/cystite interstitielle. Cependant, les patients ont chacun une réactivité différente aux aliments et expriment soit une diminution, soit surtout une aggravation des douleurs en fonction de leur alimentation. Ces différents conseils diététiques sont souvent diffuser par les associations de patients.

On peut retenir comme facteur aggravant les douleurs : le café, le citron, le vin et autres alcools, le chocolat, les yaourts, les bananes, les épices et les boissons gazeuses [1

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Globalement, il semble exister une aggravation des douleurs par tout ce qui acidifie les urines et une diminution des douleurs par l'alcalinisation des urines.

Bade et al. ont comparé les habitudes alimentaires de 16 patientes ayant un syndrome douloureux vésical/cystite interstitielle à la population générale [4

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La conclusion de cette étude a été que ces patientes ont une alimentation moins calorique et moins riche en graisse et avec plus de fibres. Ils ont constaté également une diminution de la consommation de biscuit, de gâteau et de noisette ainsi que du café mais une augmentation de la consommation de thé.

 

Traitement par voie orale

Différents médicaments ont été proposé et chacun pour des raisons physiopathologiques spécifiques s'accordant avec celle du syndrome douloureux vésical/cystite interstitielle. Chacune de ces thérapeutiques a été réalisée sur des petits nombres de patients et pas toujours encadrées par des essais prospectifs randomisés.

 

Analgésiques

Tous les analgésiques de tous les paliers peuvent être utilisés pour la prise en charge. Cependant, les analgésiques standards restent peu efficaces dans le traitement du syndrome douloureux vésical/cystite interstitielle. Des opioïdes peuvent être utilisé de manière transitoire en cas d'exacerbation des douleurs mais pas en traitement continue sur le long terme.

 

Antibiotiques

Les antibiotiques ont un rôle limité dans le syndrome douloureux vésical/cystite interstitielle une fois qu'il est installé. Les prélèvements d'urines doivent être stériles pour porter le diagnostic même s'il existe un rôle possible d'une infection urinaire dans la pathogénie de cette maladie.

Une étude pilote randomisée versus placebo sur 50 patients a mis en évidence une amélioration de la symptomatologie douloureuse et de l'urgenturie après un traitement antibiotique séquentiel [5

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Antihistaminiques

Les mastocyte sécrètent localement de l'histamine pouvant jouer un rôle local dans l'inflammation. Par conséquent, des traitements à base d'antihistaminiques ont été proposés.

 
Hydroxyzine (Atarax*)

C'est un antagoniste du récepteur H1 qui bloque ainsi activation neuronale des mastocytes en inhibant la sécrétion de sérotonine. Il est utilisé en débutant à la dose de 25mg/jour le soir, puis en augmentant progressivement à la dose de 75mg/jour. Les premières études non contrôlée ont mis en évidence un bénéfice clinique [6

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cependant, une étude randomisée conduite par l'Interstitial Cystitis Clinical Trials Group (ICCTG) [7

Cliquez ici pour aller à la section Références] sur 121 patients a mis en évidence une amélioration de 31 % dans le groupe hydroxyzine ou pentosane-polysulfate versus 20 % dans le groupe placebo. La différence a été non significative mais l'étude a manqué de puissance statistique. En revanche, le traitement combiné par hydroxyzine et pentosane-polysulfate a mis en évidence une réponse dans 40 % des cas contre 13 % dans le groupe placebo.

 
Cimétidine (Tagamet*)

Il est utilisé à la dose de 200mg deux fois par jour. Dans des études non contrôlées, son efficacité a été de 70 % à 30 mois. Une étude prospective randomisée versus placebo a été réalisée chez 36 patients [8

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ils ont mis en évidence une amélioration des symptômes surtout sur la douleur et la nycturie.

 

Pentosane-polysulfate (Elmiron*)

Il s'agit d'un polysaccharide dont la structure est similaire à celle des glycosaminoglycanes (GAG) qui est éliminé dans les urines permettant ainsi de reconstituer la couche altérée. Il est prescrit à la dose de 100mg trois par jour et est délivré avec une autorisation temporaire d'utilisation.

Les différentes études prospectives randomisées versus placebo ont mis en évidence une efficacité du traitement dans 28 à 49 % des cas contre 13 à 16 % pour le placebo [9

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le pentosane-polysulfate a été plus efficace en cas de syndrome douloureux vésical/cystite interstitielle non ulcéreuse [12

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Il n'existe pas d'effet de dose si on augmente la posologie mais, en revanche, il existe un effet sur la durée du traitement avec 50 % de patients répondeurs à 32 semaines de recul [13

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L'essai conduit par l'ICCTG [7

Cliquez ici pour aller à la section Références] sur 121 patients a mis en évidence une amélioration de 31 % dans le groupe hydroxyzine ou pentosane-polysulfate versus 20 % dans le groupe placebo, sans différence significative mais avec des problèmes de puissance statistique. En revanche, le traitement combiné par hydroxyzine et pentosane-polysulfate a mis en évidence une réponse dans 40 % des cas contre 13 % dans le groupe placebo.

 

Antidépresseurs : amitriptyline (Laroxyl*, Elavil*)

Il s'agit d'antidépresseur tricyclique qui agit probablement par un mécanisme de blocage des récepteurs à l'acétylcholine, inhibition du recaptage de la sérotonine et blocage des récepteurs à histamine H1. Il a également un effet antidépresseur et anxiolytique. Il est utilisé à la dose de 25 à 100mg par jour.

Différentes études ont mis en évidence une amélioration de la symptomatologie avec ce traitement allant jusqu'à 64 % avec un recul de 20 mois pour une dose moyenne de 55mg [14

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Dans une étude randomisée versus placebo chez 48 patients, une amélioration significative du score symptôme, des douleurs et de l'intensité de l'urgenturie a été observée. Alors qu'il n'y a pas eu de différence significative sur la pollakiurie et la capacité fonctionnelle vésicale [16

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Immunosuppresseur

Dans l'idée d'un rôle immunitaire dans le syndrome douloureux vésical/cystite interstitielle, plusieurs traitements immunosuppresseurs ont été proposés :

azathioprine : il est prescrit à la dose de 50 à 100mg par jour. Une amélioration de la symptomatologie a été notée sur un petit nombre de patient [17] ;
methotrexate : il a été proposé dans un essai ouvert sur neuf patients avec un résultat encourageant [18] ;
cyclosporine A : plusieurs études préliminaires ont testé a place de la cyclosporine A avec des résultats intéressants [19, 20]. Une étude plus récente prospective randomisée a comparé l'intérêt de la cyclosporine A (1,5mg/kg×2/jour) versus un traitement par pentosane-polysulfate (100mg×3/jour) pendant six mois chez 64 patients [21]. La cyclosporine A a été supérieure en termes de diminution de la pollakiurie, diminution du score symptôme, meilleur taux de réponse global. Cependant, il y avait plus d'effets secondaires. De plus, même si elle est prescrite à une petite dose, elle nécessite une surveillance attentive de la fonction rénale et cardiaque.

 

Autres traitement par voie orale

De nombreuses autres molécules ont été essayées dans le traitement du syndrome douloureux vésical/cystite interstitielle sans avoir fait preuve d'une efficacité certaine [22

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. On peut citer :

L-arginine qui est un substrat pour l'oxyde nitrique synthétase (NOS) qui semble jouer un rôle dans la pathogénie étant donné une diminution de l'activité de NOS dans cette pathologie. Deux essais randomisés versus placebo chez 46 et 16 patients ont été conduits et n'ont pas mis en évidence de différence significative [24, 25] ;
gabapentine (Neurontin*)/prégabaline (Lyrica*) qui sont des antiépileptique également prescrit pour les douleurs neuropathiques. Les différents études concernent très peu de patients et sont en ouvert non contrôlé. Il semble tout de même exister une efficacité qui mérite d'être confirmée par des études prospectives randomisées [26, 27] ;
corticoïdes : peu d'études ont été réalisées sur l'utilisation des corticoïdes alors que son action immunosuppressive et anti-inflammatoire pourrait être intéressante. Une étude prospective non randomisée a été réalisée sur une petit effectif de patient avec de la prednisone montrant des résultats encourageants [28] ;
recombinant de human nerve growth factor dont l'étude préliminaire semblait intéressantes mais sur un petit effectif de patient réalisée en 2001 [29]. Depuis, il n'y a pas eu de nouvelle étude ;
CystoProtek* : il s'agit de comprimé pris par voie orale comprenant plusieurs agents vésicoprotecteurs (glucosamine sulfate, hyaluronate de sodium et chondroitine sulfate). Theoharides et al. [30] ont conduit une étude sur 252 patients avec des résultats encourageants en observant une amélioration des douleurs dans près de 50 % des cas.

 

Synthèse des traitements par voie orale

Une revue systématique des traitements pharmacologique a été réalisée par Dimitrakov et al., en 2007 [23

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ils ont évalué l'efficacité des traitements proposés dans la prise en charge du syndrome douloureux vésical/cystite interstitielle répondant aux critères du NIH/NIDDK émanant des études prospectives contrôlées, randomisées avec plus de dix patients. Au total, 1470 patients ont été inclus dans 21 études randomisées. En conclusion, seul le pentosane-polysulfate (Elmiron*) entraîne un bénéfice mais qui reste modeste avec un risque relatif de 1,78 (Intervalle de confiance 95 %, 1,34–2,35) sur l'amélioration des symptômes. Il s'agit du seul médicament ayant l'autorisation de la Food and Drug Administration (FDA). Pour les autres traitements, il n'y a pas suffisamment de preuve statistique pour conclure à un bénéfice avec des limites méthodologique des études.

Les guidelines de l'European Association of Urology (EAU) publiées en 2009 ont établi des niveaux de preuve et des recommandations pour l'utilisation des traitements par voie orale qui sont résumé dans le Tableau 1.

 

Traitement intravesical

Des instillations de différents produits ont été proposées pour traiter localement les douleurs vésicales avec l'avantage d'avoir une application directe du produit au contact de la muqueuse avec des hautes concentrations. Cependant, l'inconvénient est de devoir faire des sondages urinaires avec le risque traumatique et septique en plus de celui de faire intervenir une tierce personne.

 

Instillation d'anesthésiques locaux

Des études ont été réalisées en instillant dans la vessie des produits d'anesthésie locale pour diminuer la douleur comme de la lidocaïne [31

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Cliquez ici pour aller à la section Références] éventuellement associé à de l'héparine [33

Cliquez ici pour aller à la section Références] avec une amélioration clinique et une diminution des douleurs. Plus récemment, une étude randomisée multicentrique versus placebo sur 102 patients, a mis en évidence une amélioration significative de la lidocaïne alcalinisé (PSD597) (p =0,012) [34

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Instillation de pentosane-polysulfate (Elmiron*)

Il s'agit d'un polysaccharide dont la structure est similaire à celle des GAG. Les instillations intravésicales permettent d'avoir une concentration locale plus importante étant donné sa faible biodisponibilité par voie orale. Une étude contrôlée en double insu versus placebo chez 20 patients [35

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La dose de pentosane-polysulfate a été de 300mg dans 50ml de sérum physiologique, les instillations ont été réalisées deux fois par semaine pendant trois mois. À trois mois de recul, une amélioration de la capacité vésicale et de la symptomatologie a été mise en évidence dans le groupe pentosane-polysulfate. Davis et al. [36

Cliquez ici pour aller à la section Références] ont mis en évidence dans une étude randomisée chez 41 patients, l'intérêt de réaliser, en plus du traitement par voie orale de PPS, des instillations endovésicale de PPS par rapport à des instillations de placebo.

 

Instillation de diméthyle-sulfoxyde (DMSO)

Le DMSO est un solvant qui pénètre la membrane cellulaire. Il a une action anti-inflammatoire, analgésique en agissant sur les fibres C, collagénolytique et relaxante musculaire. La posologie standard est de quatre à huit instillations de DMSO à 50 % à raison d'une instillation toutes les une ou deux semaines pendant 30 à 60minutes. Il peut être observé une aggravation des douleurs à l'initiation du traitement dans 10–15 %. Ce traitement est caractéristique d'une haleine à l'odeur d'ail du fait d'une élimination pulmonaire du DMSO.

Plusieurs études randomisées ou non [37

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Cliquez ici pour aller à la section Références] ont mis en évidence une amélioration de la symptomatologie avec les instillation de DMSO dans 50–90 % mais avec une récidive en cas d'arrêt des instillations dans 50–60 %. Le traitement d'entretien par des instillations d'héparine après un traitement d'attaque par DMSO semble également préférable pour éviter la récidive [42

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Il n'a pas été mis en évidence de différence d'efficacité du traitement en fonction de l'aspect du syndrome douloureux vésical/cystite interstitielle ulcéreuse ou non [39

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Instillation d'héparine

L'héparine a un effet semblable aux GAG et également une action anti-inflammatoire et inhibe l'angiogénèse et la prolifération de fibroblaste dans le muscle lisse. La dose est de 10 000 à 25 000 UI à raison de deux à trois instillations par semaine pendant trois mois.

Plusieurs études non contrôlées ont mis en évidence une amélioration de la symptomatologie après instillation d'héparine dans 60–80 % des cas mais sur un faible effectif [43

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les instillations d'héparine ont été évaluées avec succès dans une étude prospective comparative comme traitement d'entretien après un traitement initial de DMSO en diminuant le taux de récidive des douleurs sans pour autant augmenter le risque d'effet secondaire en particulier hémorragique [42

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Instillation du bacille de Calmette et Guérin (BCG)

Le BCG est le vaccin de la tuberculose. Son mode d'action reste encore mal connu mais est utilisé pour le traitement des tumeurs de vessie n'infiltrant pas le muscle vésical (TVNIM) à risque de récidive ou de progression. Il a une action immunologique avec une stimulation des lymphocytes TH1. Les instillations sont réalisées à la même dose que pour la prise en charge des tumeurs de vessie à savoir une instillation par semaine pendant six semaines à la dose de 81mg.

Un premier essai randomisé prospectif sur 30 patients a mis en évidence une réponse du BCG dans 60 % versus 27 % dans le groupe placebo mais sans atteindre le seuil de significativité (p =0,06) [46

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Une autre étude prospective en double insu avec crossover a comparé le BCG avec le DMSO sans différence significative [47

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Une étude récente, conduite par l'ICCTG, randomisée prospective en double insu versus placebo a été réalisé chez 265 patients sans montrer de différence significative. La réponse globale a été de 21 % dans le groupe BCG versus 12 % dans le groupe placebo avec un recul de 34 semaines (p =0,062) [48

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La série a été réactualisée chez les patients initialement répondeurs (12 dans le groupe placebo et 19 dans le groupe BCG) avec un suivi plus long de 68 semaines. Il n'a pas été observé de persistance de l'effet [49

Cliquez ici pour aller à la section Références]. De même, une seconde série d'instillation de BCG a été proposé aux 156 patients non répondeurs de cette première étude avec un taux de réponse faible à 18 % [50

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Par conséquent, au vu de l'ensemble des résultats de cette étude, les auteurs ont conclu que les instillations de BCG ne sont pas recommandées en pratique clinique pour le traitement du syndrome douloureux vésical/cystite interstitielle.

 

Instillation de résiniferatoxine

La résiniferatoxine est un vanilloïde neurotoxique qui permet de désensibiliser les fibres nerveuses C de la vessie responsable de la transmission du message douloureux.

Une première étude pilote sur cinq cas avait mis en évidence un bénéfice en termes de douleur [51

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Une autre étude a cherché à évaluer la tolérance de la résiniferatoxine chez 22 patients entre 0,05 et 0,10μM versus placebo. Il n'y a pas eu d'effet secondaire important hormis des douleurs dans les groupes recevant de la résiniferatoxine mais sans influence de la concentration [52

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Une étude multicentrique randomisée prospective a été réalisée dans 30 centres chez 163 patients comparant une instillation de 50ml de placebo versus une instillation de 50ml de résiniferatoxine à la dose de 0,01, 0,05 ou 0,10μM [53

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Après un suivi de 12 semaines, il n'a pas été mis en évidence de différence significative entre les groupes avec, cependant, un effet-dose sur les douleurs liées à l'instillation.

 

Instillation d'acide hyaluronique (Cystistat*)

L'acide hyaluronique est un protéoglycane naturel qui permet de réparer la couche de GAG qui est altérée. Son mode d'administration est une instillation de 40mg d'acide hyaluronique par semaine pendant plusieurs (quatre à 12) semaines. Différentes études non-contrôlées sur des petits nombres de cas ont mis en évidence une réponse transitoire et modeste dans 20 à 30 % des cas sur les douleurs et la pollakiurie sans toxicité significative [54

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Une revue de ces études a été réalisée par l'Haute Autorité de santé (HAS) en vue d'un éventuel remboursement. L'efficacité de ce traitement a été jugée insuffisante dans le syndrome douloureux vésical/cystite interstitielle et, par conséquent, n'est pas pris en charge.

 

Instillation d'oxybutinine

Barbalias et al. [59

Cliquez ici pour aller à la section Références] ont réalisé une étude comparative sur 36 patients recevant une instillation d'oxybutinine ou une instillation de sérum physiologique en plus de la rééducation vésicale. Ils ont observé une amélioration du score symptôme global, mais pas de la douleur ou de l'urgenturie, dans les deux groupes avec une différence statistique en faveur du groupe ayant eu des instillations d'oxybutinine.

 

Instillation de chondroitine sulfate

La chondroitine sulfate est un GAG. Son efficacité a été mise en évidence dans deux études pilotes non-randomisées et non-contrôlées. Steinhoff [60

Cliquez ici pour aller à la section Références] a traité 18 patients en instillant 40ml de chondroitine sulfate une fois par semaine pendant quatre semaines, puis une fois par mois pendant 12 mois. Une réponse a été observée dans 12 cas sur 18, soit 66 %, avec un recul de trois à 12 semaines, dont une réponse jugée « bonne » dans 46 % des cas. Sorensen [61

Cliquez ici pour aller à la section Références] a traité 24 patients avec des instillations de chondroitine sulfate avec une concentration de 2 % deux fois par semaine pendant deux semaines, puis avec une concentration de 0,2 % une fois par semaine pendant quatre semaines, puis une fois par mois pendant un an. Vingt patients ont eu le schéma complet de traitement. L'amélioration des symptômes a été observée dans 73 % des cas avec une réponse maximale entre quatre et six mois. Porru et al. [62

Cliquez ici pour aller à la section Références] ont mis en évidence une amélioration significative des scores PUF et des scores symptômes (Interstitial Cystitis Symptom Index [ICSI]) et de gêne (Interstitial Cystitis Problem Index [ICPI]), de la douleur et de l'urgenturie chez 23 patients avec 12 semaines de recul.

Cervigni et al. [63

Cliquez ici pour aller à la section Références] ont proposé une combinaison d'acide hyaluronique et de chondroitine sulfate avec des résultats encourageants chez 23 patients.

Plus récemment, un essai multicentrique a été conduit par Nickel et al. [64

Cliquez ici pour aller à la section Références] chez 53 patients. Les patients ont été traités par des instillations de chondroitine sulfate à 2 % une fois par semaine pendant six semaines, puis une fois par mois pendant 16 semaines (soit un total de dix instillations). Une amélioration des symptômes a été observée dans 60 % des cas à 24 semaines.

 

Synthèse des traitements par instillation endovésicale

Une revue de la Cochrane Database a été réalisée et publiée par Dawson et Jamison [65

Cliquez ici pour aller à la section Références], en 2007. Ils ont retenu neuf études randomisées ou quasi-randomisées comprenant au total 616 patients ayant un syndrome douloureux vésical/cystite interstitielle traité par des instillations endovésicales. Les conclusions ont été que les preuves pour l'utilisation des instillations endovésicales dans le traitement du syndrome douloureux vésical/cystite interstitielle sont limitées. Les instillations de BCG ou d'oxybutinine sont raisonnable et bien toléré avec des résultats encourageants. Cependant, la conclusion de l'étude prospective conduite par Propert et al. a été de ne pas recommander les instillations de BCG du fait d'un faible taux de réponse et de l'absence d'efficacité à long terme [49

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les instillations de resiniferatoxine n'ont pas d'effet. Il existe peu d'évidence statistique favorable pour l'utilisation des autres produits instillés.

Dans la revue systématique des traitements pharmacologique réalisée par Dimitrakov et al., en 2007 [23

Cliquez ici pour aller à la section Références], seul les instillations de DMSO semblent intéressantes mais le problème est que le bras contrôle (placebo) n'est pas adéquate car il utilise du sérum physiologique, ce qui peut faire varier les résultats contrairement à l'utilisation éventuelle d'instillation d'eau stérile. En effet, le sérum physiologique pourrait avoir une efficacité sur la vessie par la concentration de NaCl.

Les guidelines de l'EAU publiées en 2009 ont établies des niveaux de preuve et des recommandations pour l'utilisation des instillations endovésicales qui sont résumé dans le Tableau 2.

 

Autres alternatives

Nous ne traiterons pas, dans ce chapitre, les traitements par hydrodistension vésicale et les traitements par neuromodulations qui sont traités dans un chapitre à part. De même, l'ensemble de la prise en charge algologique non spécifique trouve une place importante dans la prise en charge de cette pathologie et est traitée également dans un chapitre à part. Les guidelines de l'EAU publiées en 2009 ont établies des niveaux de preuve et des recommandations pour les traitements de recours qui sont résumé dans le Tableau 3.

 

Oxygénothérapie hyperbare

van Ophoven et al. [66

Cliquez ici pour aller à la section Références] ont réalisé une première étude pilote chez six patients ayant un syndrome douloureux vésical/cystite interstitielle traité par 30 séances d'oxygénothérapie hyperbare. Avec un suivi de 15 mois, ils ont observé un excellent résultat dans quatre cas sur six avec amélioration de la capacité vésicale, la pollakiurie, l'urgenturie et la douleur. Ils ont par la suite réalisé une étude randomisée chez 21 patients traité par 30 séances de 90minutes d'oxygénothérapie hyperbare à 2,4 atmosphère à 100 % d'O2 ou à 1,3 atmosphère d'air normal (bras contrôle). Ils ont mis en évidence une amélioration significative de la douleur et de l'urgenturie dans le bras traités.

 

Geste endoscopique (résection transurétrale – fulguration au laser)

Plusieurs études, sur des petits nombres de cas, ont évalué l'intérêt d'un geste endoscopique sur les lésions vésicales, en particulier, sur les ulcères de Hunner [67

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Greenberg et al. [68

Cliquez ici pour aller à la section Références] ont publié, en 1974, une étude sur 77 patients ayant un ulcère de Hunner : 42 ont été traités de manière conservative, sept ont eu une fulguration et 28 ont été traités par résection transurétrale de la lésion. Tous les patients traités ont récidivé avec un délai inférieur à un an et l'efficacité n'a pas été supérieure au traitement conservateur.

Peeker et al. [69

Cliquez ici pour aller à la section Références] ont publié la plus importante série avec 103 patients ayant eu au total 259 gestes de résection d'un ulcère de Hunner. Ils ont observé une amélioration de la symptomatologie dans 92 cas (89 %) avec un effet durable à plus de trois ans dans 40 % des cas.

Des traitements par fulguration au laser Nd-YAG des lésions vues en endoscopie ont été proposés en alternative à la résection. Malloy et Shanberg [70

Cliquez ici pour aller à la section Références] ont rapporté une série de 76 patients traités par fulguration laser : 27 présentaient une lésion d'ulcère de Hunner à l'endoscopie et 49 des glomérulations. Une amélioration des symptômes a été notée dans 78 % (21/27) des cas d'ulcère avec une récidive à 18 mois dans 12 cas (57 %) ; et une amélioration dans 33 % (20/49) des cas de glomérulations avec une récidive à un an dans dix cas (50 %). Dans une autre étude prospective sur 24 patients ayant un ulcère de Hunner, une amélioration des symptômes a été observée dans tous les cas avec un recul de 23 mois mais avec la nécessité de retraitement (jusqu'à quatre fois) chez 11 patients [71

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Injection de toxine botulique A

La toxine botulique est largement utilisée en neuro-urologie et trouve une place en cas d'hyperactivité vésicale rebelle. Elle a un effet antinociceptif en agissant sur les fibres afférentes de la vessie. Quelques études ont rapporté un bénéfice de la toxine botulique dans le syndrome douloureux vésical/cystite interstitielle.

Une première étude pilote sur 13 patients ayant reçu entre 100 et 200 unités de toxine botulique a mis en évidence une amélioration globale des symptômes (diminution de la pollakiurie, nycturie, douleur et augmentation de la capacité vésicale) dans 69 % des cas avec un recul de trois mois [72

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Une autre étude prospective sur 15 cas recevant 200 unités de toxine botulique a mis en évidence une amélioration dans 86 % à un et trois mois, puis de 26 % à cinq mois avec une disparition de l'effet à 12 mois (0 % d'amélioration) [73

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Une mise à jour avec deux ans de recul a mis en évidence la nécessité de refaire régulièrement des injections avec un intervalle de 5,25 mois entre deux injections mais avec un effet persistant dans le temps sans effet secondaire systémique [74

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Une équipe de Taiwan a publié deux articles sur l'intérêt de réaliser une injection de toxine botulique en plus d'une hydrodistension vésicale deux semaines plus tard [75

Cliquez ici pour aller à la section Références, 76

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Dans la série randomisée toxine+hydrodistension versus hydrodistension seule [76

Cliquez ici pour aller à la section Références], ils ont mis en évidence une amélioration significative de la douleur et de la capacité vésicale dans le groupe recevant de la toxine botulique. De plus, l'injection de toxine botulique permet une diminution du nerve growth factor (NGF) qui est augmenté dans le syndrome douloureux vésical/cystite interstitielle [75

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Une étude ouverte récente chez 26 patients ayant une injection de 100 unités de toxine botulique par dix injection de dix unités en sus-trigonal a confirmé les mêmes données avec une amélioration significative des symptômes, de la douleur, de la pollakiurie et de la capacité vésicale à un et trois mois. Le traitement a été efficace dans plus de la moitié des cas avec un recul de neuf mois. Une diminution du NGF et du brain-derived neurotrophic factor (BDNF) a également été observée [77

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Il est à noter tout de même un risque de dysurie important durant les premiers mois avec parfois la nécessité de réaliser des autosondages (14 % [73

Cliquez ici pour aller à la section Références]).

 

Traitement chirurgical

Le traitement chirurgical est utilisé en dernier recours après échec des autres alternatives conservatrices. Globalement, le geste consiste en une ablation de la paroi vésicale qui peut être soit une cystectomie sus-trigonale, soit une cystectomie sous-trigonale, soit une cystectomie totale avec urétrectomie. Par la suite, la mode de reconstruction peut être soit une entérocystoplastie, soit une dérivation urinaire externe.

L'indication est quasi formelle en cas de défaut de compliance vésical avec retentissement sur le haut appareil (dilatation pyélique et insuffisance rénale). Elle est discutée, après échec des autres traitements, en cas de capacité fonctionnelle vésicale faible (<100cm3) ou en cas de douleur essentiellement vésical (pas de syndrome douloureux complexe).

Il existe dans la littérature que des séries rétrospectives sur des petits nombres de patients et pour lequel le niveau de preuve reste faible avec des résultats très variable en moyenne de 75 % d'amélioration mais allant tout de même de 0 à 100 % d'efficacité sur les douleurs [22

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Cliquez ici pour aller à la section Références, 85

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Globalement, le traitement chirurgical le plus réalisé est une cystectomie sus-trigonale avec entérocystoplastie d'agrandissement (iléale ou colique), ce qui permet de préserver au mieux la continence urinaire. L'amélioration se fait sur la pollakiurie et la capacité vésicale mais avec un risque de persistance des douleurs pouvant être lié au fait de laisser en place le trigone et l'urètre. Ces douleurs persistantes peuvent imposer pour certain un geste plus radical avec exérèse sous-trigonale et urétrale qui peut être réalisée dans un second temps mais imposant alors une dérivation urinaire externe. Cependant, Linn et al. [86

Cliquez ici pour aller à la section Références] n'ont pas mis en évidence de différence en termes de résultat sur les douleurs en fonction du geste réalisé cystectomie sus-trigonale versus cystectomie sous-trigonale.

Tout le problème est de sélectionner au mieux les bons candidats à un geste de cystectomie qui reste une intervention lourde pour une pathologie bénigne mais très invalidante. Ces dossiers doivent, au préalable, être discutés en staff pluridisciplinaire et la chirurgie reste un traitement de dernier recours après échec des autres alternatives. Il semblerait que les résultats de la chirurgie soient meilleurs en cas de syndrome douloureux vésical/cystite interstitielle avec des lésions d'ulcère de Hunner par rapport à ceux n'ayant pas d'ulcère [87

Cliquez ici pour aller à la section Références, 88

Cliquez ici pour aller à la section Références]. De même, les résultats de la chirurgie sont fonction de la capacité vésicale initiale avec des meilleurs résultats en cas de capacité vésicale sous anesthésie inférieur à 400 [89

Cliquez ici pour aller à la section Références] ou 200cm3 [90

Cliquez ici pour aller à la section Références] (Tableau 3).

 

Conclusion

De nombreux traitements ont été proposés pour la prise en charge du syndrome douloureux vésical à la fois des traitements locaux endovésicaux ou des traitements oraux ayant une action sur la physiopathologie de ce syndrome douloureux. La revue exhaustive de la littérature montre une efficacité qui reste modeste de ces différents traitements plus ou moins spécifiques. De plus, les problèmes majeurs sont une grande homogénéité des critères d'inclusions dans les études et une grande disparité des critères de jugement rendant les comparaisons aléatoires. Il semble donc important de développer des études prospectives randomisées à large échelle afin de pouvoir conclure sur l'efficacité des traitements, ce d'autant plus qu'il s'agit d'une pathologie qui reste peu fréquente.

 

Conflit d'intérêt

Aucun.

   

 



Tableau 1 - Niveau de preuve et grade de recommandation des traitements oraux (Guidelines EAU 2009 ).
Médicament  Niveau de preuve  Grade de recommandation 
Analgésique  2b 
Corticoïdes 
Hydroxyzine  1b 
Cimétidine  1b 
Amitriptyline  1b 
Pentosane-polysulfate  1a 
Antibiotiques  1b 
Prostaglandines 
L-Arginine  1b 
Cyclosporine A  1b 
Duloxétine  2b 
Oxybutinine/Toltérodine 
Gabapentine 
Suplatast tosilate 
Quercetin 

 

Tableau 2 - Niveau de preuve et grade de recommandation des instillations intravésicales (Guidelines EAU 2009 ).
Médicament  Niveau de preuve  Grade de recommandation 
Anesthésie 
Pentosane-polysulfate  1b 
Héparine 
Acide hyaluronique  2b 
Chondroïtine sulfate  2b 
DMSO  1b 
Bacille de Calmette et Guérin (BCG)  1b  Pas recommandé 
Clorpactine  Pas recommandé 
Vanilloïdes  1b 

 

Tableau 3 - Niveau de preuve et grade de recommandation d'autres thérapies (Guidelines EAU 2009 ).
Traitement  Niveau de preuve  Grade de recommandation 
Distension vésicale 
Résection transurétrale (coagulation ou laser) si lésion de Hunner  NA  A/B 
Bloc nerveux / Pompe épidural 
Neuromodulation sacré 
Rééducation vésicale 
Thérapie physique et manuelle 
Alimentation 
Acuponcture 
Hypnose  Pas de donnée  Pas de donnée 
Psychothérapie 
Traitement chirurgical  NA 

 

 
 

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