Traitements spécifiques de la prostatite chronique bactérienne et du syndrome douloureux pelvien chronique

25 novembre 2010

Auteurs : D. Delavierre, J. Rigaud, L. Sibert, J.-J. Labat
Référence : Prog Urol, 2010, 12, 20, 1066-1071

Objectif

Faire le point sur les traitements de la prostatite chronique (PC) bactérienne et du syndrome douloureux pelvien chronique (SDPC).

Matériel et méthodes

Ce travail est une revue de la littérature ayant utilisé la base de données bibliographique Medline (National library of medicine). Les termes de recherche étaient soit les mots clés issus du Medical subject heading (MeSH) (antibacterial agents, pelvic pain, placebos, prostatitis, treatment ) soit des termes issus du titre ou du résumé. Les termes ont été utilisés seuls ou combinés avec l’opérateur ET. La recherche a porté de 1990 à nos jours.

Résultats

Le traitement de la PC bactérienne repose sur l’antibiothérapie, en premier choix les fluoroquinolones, pendant quatre à six semaines mais celui de la PC/SDPC n’est ni codifié ni consensuel. À la lecture de la littérature, il n’est pas possible de dégager un ou des traitements reconnus et validés de la PC/SDPC, mais certaines conclusions peuvent être tirées : le placebo donne des résultats satisfaisants chez un nombre de patients non négligeable ; les antibiotiques ne sont pas recommandés ; les alphabloquants pourraient être efficaces chez les patients récemment diagnostiqués, n’ayant jamais reçu de traitement à la condition d’être prescrits pendant 12 semaines à six mois ; la chirurgie invasive de la prostate et du col cervical n’est pas recommandée.

Conclusion

Les avancées en matière de traitement de la PC/SDPC ne pourront venir que de nouveaux travaux de recherche fondamentale et clinique. Seuls des essais cliniques incluant un nombre important de patients, randomisés, contrôlés contre placebo, ayant utilisé le questionnaire NIH-Chronic Prostatitis Symptom Index (NIH-CPSI) comme outil d’évaluation, permettront des conclusions fiables. Le recours à des sous-groupes de patients sélectionnés selon les symptômes prédominants pourrait être contributif.

   
 
 

 

 

Introduction

Le traitement d'une prostatite chronique bactérienne (PCB) (type II du National Institute of Health [NIH]) est bien codifié et consensuel, ce qui est loin d'être le cas de la prostatite chronique/syndrome douloureux pelvien chronique (PC/SDPC) (type III du NIH).

L'objectif de cet article est de faire le point sur les différents traitements proposés à la lumière d'une approche scientifique basée sur les preuves.

 

Traitement de la prostatite chronique bactérienne

Le traitement de choix d'une PCB repose sur les fluoroquinolones par voie orale en raison de leur spectre antimicrobien, de leurs propriétés pharmacocinétiques et de leur pénétration dans le tissu prostatique et les fluides prostatiques et séminaux [1

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les traitements les plus efficaces et recommandés sont la ciprofloxacine (500mg deux fois par jour) et la lévofloxacine (500mg une fois par jour) [4

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le second choix thérapeutique repose sur le triméthoprime-sulfamétoxazol [1

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La durée du traitement est de quatre à six semaines. En cas de symptômes persistants le traitement doit être prolongé six à 12 semaines [6

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les PCB à Pseudomonas aeruginosa et entérocoques sont plus difficiles à traiter [2

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'association à des alphabloquants a été proposée en 1998 par une étude non contrôlée, restée sans lendemain [7

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'injection intraprostatique d'antibiotiques n'est pas recommandée [2

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La chirurgie est réservée à des indications spécifiques [2

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En cas de prostatites récidivantes, à partir de trois ou quatre épisodes par an, il est possible de proposer une antibioprophylaxie continue à faible dose, mais cette option n'a été validée par aucune étude randomisée [2

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Traitement de la prostatite chronique/syndrome douloureux pelvien chronique

Le traitement d'une PC/SDPC n'est ni codifié ni consensuel pour de multiples raisons :

l'étiopathogénie de la PC/SDPC est certainement complexe et multifactorielle ;
il n'existe pas de test ni marqueur diagnostique ;
il n'y a pas suffisamment d'études randomisées contrôlées contre placebo pour les traitements proposés y compris pour les plus utilisés.

Dimitrakov et al. ont effectué, en 2006, une revue de littérature afin d'évaluer les traitements de la PC/SDPC à la lumière d'une approche basée sur les preuves [9

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Sur 107 essais, seulement 12 essais randomisés, contrôlés contre placebo, ayant utilisé le questionnaire NIH-Chronic Prostatitis Symptom Index (NIH-CPSI) comme outil d'évaluation, ont été retenus et analysés. Quatre concernaient des alphabloquants, deux des antibiotiques, un le pentosan polysulfate, un le finastéride et quatre d'autres traitements. Aucun traitement efficace ne se dégageait de ce travail. Si on ajoute aux conclusions des auteurs le fait que seulement cinq études avaient inclus au moins 100 patients, il est aisé de comprendre qu'il aurait effectivement été difficile de retenir et valider un ou plusieurs traitements.

Le traitement d'une PC/SDPC demeure actuellement une gageure et le seul consensus à retenir est la nécessité d'utiliser le questionnaire NIH-CPSI comme outil d'évaluation de la réponse thérapeutique, une baisse de six points du score total étant considérée comme significative [10

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Antibiotiques

L'antibiothérapie reste un traitement de référence de la PC/SDPC malgré les incertitudes sur l'origine infectieuse de cette pathologie et l'absence de preuves d'efficacité. L'enquête publiée en 2007 sur les pratiques des urologues en France avait montré que, même en l'absence de preuve microbiologique d'infection, 41 % prescrivaient souvent ou toujours des antibiotiques [11

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Deux études bien conduites sur le plan méthodologique ont mis en cause l'intérêt de l'antibiothérapie.

En 2003 Nickel et al. ont comparé, chez 80 patients dont l'ancienneté moyenne des symptômes était de 6,5 ans, la levofloxacine et un placebo prescrits pendant six semaines [12

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ils ont noté une amélioration des symptômes évalués par le NIH-CPSI dans les deux groupes mais sans différence significative clinique ou statistique à la fin du traitement (six semaines) ou du suivi (12 semaines).

En 2004, Alexander et al. et le Chronic Prostatitis Collaborative Research Network Study Group (CPCRN) ont comparé, chez 196 patients ayant un score NIH-CPSI supérieur ou égal à 15 et dont l'ancienneté moyenne des symptômes était de 6,2 ans, la ciprofloxacine seule ou associée à la tamsulosine, la tamsulosine seule et un placebo prescrits pendant six semaines [13

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ils ont noté une réduction modeste du score NIH-CPSI dans les quatre groupes mais sans différence significative, notamment entre la ciprofloxacine seule et le placebo. La critique faite à ce travail était que les patients avaient un long passé de symptômes, avaient déjà reçu divers traitements et n'ont été traités au cours de l'étude que pendant six semaines.

Il ressort de la littérature qu'il n'existe actuellement aucune preuve d'efficacité de l'antibiothérapie et que ce traitement ne peut pas être recommandé.

 

Alphabloquants

Avec les antibiotiques, les alphabloquants sont les traitements les plus utilisés. Dans l'enquête française, 89 % des urologues avaient déclaré prescrire parfois ou souvent des alphabloquants [11

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'utilisation empirique des alphabloquants lors de PC/SDPC a reposé initialement sur le fait que des patients avec une PC/SDPC pouvaient présenter des troubles mictionnels et un syndrome obstructif sur le bas appareil urinaire. L'expérience des urologues dans la prescription des alphabloquants a également contribué au succès de cette classe thérapeutique. Pourtant l'analyse de la littérature ne permet pas de justifier cet engouement !

Trois études, bien conduites sur le plan méthodologique en 2003 ou 2004 par Cheah et al. (térazosine) [14

Cliquez ici pour aller à la section Références], Mehik et al. (alfuzosine) [15

Cliquez ici pour aller à la section Références] et Nickel et al. (tamsulosine) [16

Cliquez ici pour aller à la section Références] ont permis de conclure à une efficacité modérée de traitements d'une durée minimale de six semaines.

En 2006 Yang et al., lors d'une méta-analyse regroupant neuf études portant sur 734 patients, ont noté une réduction du score NIH-CPSI sous alphabloquants en précisant qu'une durée de traitement de trois mois était requise [17

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En 2007 TuÄŸcu et al. ont comparé, chez 90 patients présentant une PC/SDPC de type IIIB (inflammatoire) et n'ayant jamais été traités, la doxazosine seule, une association doxazosine/anti-inflammatoire/myorelaxant et un placebo prescrits pendant six mois [18

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La doxazosine seule et l'association ont réduit de 56 % le score NIH-CPSI à six mois. Cette réduction était plus importante significativement que celle obtenue avec le placebo et s'est confirmée lors d'une évaluation à 12 mois.

À ces études favorables s'opposent les deux études du CPCRN, non seulement bien conduites sur le plan méthodologique mais avec un nombre beaucoup plus important de patients inclus.

Celle d'Alexander et al., publiée en 2004 et détaillée au chapitre de l'antibiothérapie, n'a pas permis de conclure à une efficacité de la tamsulosine avec les réserves déjà émises [13

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Celle de Nickel et al., publiée en 2008, a comparé chez 272 patients, diagnostiqués dans les deux ans précédents et naïfs de traitement alphabloquant, l'alfuzosine et un placebo prescrits pendant 12 semaines [19

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Une réduction d'au moins quatre points du score NIH-CPSI a été observée dans les deux groupes avec des proportions identiques de patients (49,3 %). Aucune différence significative non plus n'a été mise en évidence lors de l'évaluation de divers domaines par d'autres questionnaires (évaluation globale, qualité de vie, dépression, fonction sexuelle et douleur). Les taux d'effets secondaires étaient similaires. Les auteurs ont conclu à l'absence d'intérêt de l'alfuzosine pour réduire les symptômes du SDPC chez les patients n'ayant jamais reçu auparavant d'alphabloquants. Ils ont toutefois souligné les limites de leur travail : un seul alphabloquant a été testé et la durée de traitement n'a été que de 12 semaines. Il n'est donc pas exclu qu'un traitement prolongé, chez des patients symptomatiques depuis moins de un an ou présentant des symptômes mictionnels puisse être plus efficace.

Dans leur revue de littérature, Lee et al. ont estimé que les traitements alphabloquants pourraient être plus efficaces chez les patients n'ayant jamais reçu de traitement, récemment diagnostiqués et prescrits pour une durée de 12 semaines à six mois [20

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Des travaux de recherche fondamentale et clinique sont à l'évidence indispensables pour répondre aux questions listées par ces auteurs :

quels sont les sites et récepteurs impliqués dans l'action des alphabloquants sur la PC/SDPC ?
quel est l'alphabloquant le plus efficace ?
quelle est la durée de traitement optimale ?
quelle est la meilleure modalité de traitement, monothérapie ou association thérapeutique ?
quel est le moment idéal pour prescrire les alphabloquants dans l'histoire naturelle de la maladie, en première intention ou en seconde ligne ?

 

Association antibiothérapie/alphabloquants

Deux études publiées en 2008, randomisées mais non contrôlées, ont comparé un antibiotique, un alphabloquant et l'association des deux. Jeong et al. n'ont pas trouvé de bénéfice à cette association [21

Cliquez ici pour aller à la section Références] mais Ye et al., chez 105 patients, ont noté une amélioration plus importante significativement dans le groupe de traitement combiné comparé aux monothérapies [22

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La discordance entre les deux études et l'absence de contrôle contre placebo ne permettent pas de conclusion formelle.

 

Phytothérapie

La phytothérapie ou médecine par les plantes a fait l'objet de plusieurs études contrôlées contre placebo.

La quercétine est un bioflavonoïde aux effets anti-inflammatoires et anti-oxydants dont l'efficacité contre placebo a été démontrée par Shoskes et al. en 1999 lors d'une étude ayant inclus peu de patients et jamais confirmée [23

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Son association à la bromelaïne et à la papaïne améliorerait son absorption intestinale.

Des extraits de pollen ont également été proposés. En 2006, Elist a démontré lors d'une étude chez 60 patients la supériorité de ce type de substance sur un placebo mais leur outil d'évaluation n'était pas validé [24

Cliquez ici pour aller à la section Références]. En 2009, le travail de Wagenlehner et al. concernant un autre extrait de pollen s'est révélé beaucoup plus pertinent en raison d'une méthodologie satisfaisante et d'un nombre important de patients inclus, 179 présentant une PC/SDPC de type IIIA c'est-à-dire inflammatoire [25

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Selon les auteurs cet extrait de pollen a amélioré la symptomatologie globale, la douleur et la qualité de vie de façon significative en comparaison avec le placebo.

Selon l'ensemble de ces travaux la phytothérapie semblerait présenter un intérêt dans le traitement de la PC/SDPC avec l'avantage d'une tolérance satisfaisante.

 

Acupuncture

En 2008, Lee et al. ont comparé l'acupuncture à un traitement simulé chez 99 patients dont le score NIH-CPSI était supérieur ou égal à 15 [26

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La durée de traitement a été de dix semaines. Après un suivi de 24 semaines, les auteurs ont conclu à la supériorité significative de l'acupuncture mais cette étude récente demande confirmation.

 

Thérapie par ondes de choc extracorporelles

En 2009, Zimmerman et al. ont comparé la thérapie par ondes de choc extracorporelles par voie périnéale à un traitement simulé (une séance par semaine pendant quatre semaines) chez 60 patients [27

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Après un suivi de 12 semaines les auteurs ont conclu à la supériorité significative du traitement effectif mais cette étude récente demande confirmation.

 

Polysulfate de pentosan sodique (PPS)

Le PPS est un mucopolysaccharide indiqué dans le traitement du syndrome douloureux vésical/cystite interstitielle. En 2005 Nickel et al. l'ont comparé chez 100 patients à un placebo [28

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La durée de traitement a été de 16 semaines. Les auteurs ont conclu à la supériorité significative du PPS mais cette étude n'a pas été confirmée.

 

Finastéride

Le finastéride est un inhibiteur de la 5-⍺ réductase. En 2004, Nickel et al. l'ont comparé à un placebo chez 76 patients présentant une PC/SDPC de type IIIA (inflammatoire) [29

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La durée de traitement a été de six mois. Le finastéride a apporté un bénéfice à certains patients mais selon les auteurs cette étude ne permet pas de recommander ce traitement sauf chez les hommes âgés avec une hypertrophie bénigne de la prostate concomitante.

 

Autres traitements

Beaucoup d'autres traitements ont été proposés pour la PC/SDPC [1,8,30–32

, 8

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Cliquez ici pour aller à la section Références] :

antalgiques, anti-inflammatoires et opiacés [130313334

, 30

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, 31, 33, 34] ;
traitements des douleurs neuropathiques (antidépresseurs tricycliques, inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline, anticonvulsivants de type gabapentine et pregabaline, tramadol) [30, 31, 32, 35] ;
mepartricine [36] ;
médecine physique et traitement manuel des points gâchettes [37, 38] ;
rééducation pelvienne avec biofeedback [38, 39, 40] ;
stimulation électromagnétique pelvienne [41] ;
neuromodulation sacrée [35] ;
thermothérapie micro-ondes transuréthrale TMTU ou par radiofréquence TUNA [42, 43, 44, 45].

La majorité de ces traitements n'a fait l'objet que de travaux préliminaires ou d'études non contrôlées contre placebo. Leur efficacité éventuelle n'a jamais été confirmée par des études incluant un nombre important de patients, bien conduites sur le plan méthodologique et utilisant le questionnaire NIH-CPSI comme outil d'évaluation. Seule l'efficacité de la mepartricine [36

Cliquez ici pour aller à la section Références], de la stimulation électromagnétique pelvienne [41

Cliquez ici pour aller à la section Références] et de la TMTU [42

Cliquez ici pour aller à la section Références] a été démontrée par des travaux contrôlés contre placebo ou traitement simulé, mais à chaque fois lors d'une seule étude avec un petit nombre de patients inclus (moins de 30). La TUNA a également fait l'objet d'une étude contrôlée mais son efficacité ne s'est pas révélée supérieure à un traitement simulé [44

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Une étude contre placebo avait conclu à l'efficacité modeste du rofecoxib (anti-inflammatoire non-stéroïdien) mais celui-ci n'est plus disponible sur le marché en raison d'effets secondaires [34

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Actuellement, il n'est donc pas possible de recommander ces divers traitements lors de PC/SDPC du moins sous l'angle d'une approche scientifique basée sur les preuves. Un consensus concerne toutefois la chirurgie invasive de la prostate ou du col cervical pour laquelle la majorité des auteurs ne retient aucune indication [13031

, 30

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Conclusion

À la lecture de la littérature, malgré toutes les études publiées et les nombreux traitements proposés, il n'est pas possible de dégager un ou des traitements reconnus et validés de la PC/SDPC. Il est néanmoins possible de tirer certaines conclusions de l'analyse de cette littérature :

le placebo donne des résultats satisfaisants chez un nombre de patients non négligeable ;
les antibiotiques ne sont pas recommandés ;
les alphabloquants pourraient être efficaces chez les patients récemment diagnostiqués, n'ayant jamais reçu de traitement, à la condition d'être prescrits pendant 12 semaines à six mois ;
la phytothérapie pourrait être efficace ;
la chirurgie invasive de la prostate et du col cervical n'est pas recommandée ;
l'intérêt d'effectuer la distinction entre PC/SDPC inflammatoire (IIIA) ou non (IIIB) n'est pas démontré sur le plan thérapeutique.

Les avancées en matière de traitement de la PC/SDPC ne pourront venir que de nouveaux travaux de recherche fondamentale et clinique. Le système de phénotype clinique en six domaines proposé par Shoskes et al. [46

Cliquez ici pour aller à la section Références] afin de classifier les patients porteurs d'une PC/SDPC pourrait permettre d'orienter le traitement car, en l'absence de mécanisme physiopathologique unique, il apparaîtrait logique de proposer des schémas thérapeutiques adaptés aux symptômes prédominants. Ainsi les futures études cliniques seraient certainement plus contributives si elles sélectionnaient des sous-groupes de patients.

 

Conflit d'intérêt

Aucun.

   

 

 
 
 

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