Traitements non chirurgicaux des tumeurs de la voie excrétrice supérieure : état-de-l’art pour le rapport annuel de l’Association française d’urologie

25 novembre 2014

Auteurs : F. Audenet, M. Rouprêt, N. Houédé, P. Colin
Référence : Prog Urol, 2014, 15, 24, 1030-1040

Introduction

L’objectif de cet article était de proposer un état-de-l’art concernant les différents traitements non chirurgicaux à disposition des urologues pour la prise en charge des tumeurs des voies excrétrices supérieures (TVES).

Matériels et méthodes

Une revue de la littérature a été effectuée à partir des bases de données Medline et Embase à l’aide des mots-clés suivants : carcinome urothélial  ; uretère  ; bassinet  ; chimiothérapie  ; radiothérapie  ; instillations.

Résultats

Les traitements médicaux des TVES reposent principalement sur la transposition des principes de prise en charge des tumeurs de la vessie, que ce soit pour l’instillation d’agents topiques adjuvants, la chimiothérapie ou la radiothérapie. L’incidence faible de cette pathologie et, de ce fait, le manque d’essais prospectifs randomisés ne permettent pas d’apporter un niveau de preuve élevé à l’intérêt de ces traitements médicaux.

Conclusion

La prise en charge médicale des TVES est fondée avant tout sur l’avis subjectif des experts, en combinaison avec le traitement chirurgical. Les collaborations internationales récentes devraient permettre d’apporter des réponses plus concrètes dans un avenir proche.

   
 
 

 

 

Introduction

Le traitement des tumeurs de la voie excrétrice urinaire supérieure (TVES) a connu peu d'évolution ces dernières années. Si le traitement de référence des TVES localisées reste la néphro-urétérectomie (NUT) avec exérèse de la collerette vésicale, le traitement chirurgical conservateur peut être proposé dans certaines tumeurs de bas grade à un stade localisé, avec la possibilité d'instillations d'agents topiques adjuvants [1

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Dans les formes localement avancées ou métastatiques, la chimiothérapie périopératoire est proposée, par analogie avec la prise en charge des tumeurs de la vessie. L'intérêt d'une radiothérapie adjuvante pour améliorer le contrôle local de la maladie est également discuté [2

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L'objectif de cet article était de présenter un état-de-l'art concernant les différents traitements non chirurgicaux pour la prise en charge des TVES.

 

Matériels et méthodes

Les données sur les traitements médicaux des TVES ont été explorées dans Medline (www.ncbi.nlm.nih.gov/) et Embase (www.embase.com/) en utilisant les mots-clés MeSH suivants ou une combinaison de ces mots-clés : upper tract urothelial carcinoma ; ureteral cancer ; renal pelvis cancer ; chemotherapy ; radiotherapy ; instillation . Les articles obtenus ont ensuite été sélectionnés en fonction de la combinaison des éléments suivants : méthodologie, langue de publication (anglais/français), pertinence par rapport au sujet traité et date de publication. Ainsi, 293 articles ont été revus et 67 finalement sélectionnés.

 

Résultats

 

Instillations dans la voie excrétrice urinaire supérieure

La première série de patients ayant eu des instillations endocavitaires de BCG en adjuvant d'une résection percutanée d'une TVES a été rapportée par Smith et al. en 1987 [3

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Si l'expérience de ces instillations (BCG ou mitomycine C) est peu étudiée dans la littérature (moins de 300 cas), la faisabilité en est rapportée, aussi bien à visée curative pour des lésions de carcinome in situ (CIS) (Tableau 1), qu'en thérapeutique adjuvante après traitement conservateur de lésions Ta/T1 (Tableau 2).

 
Techniques d'instillation des TVES

La difficulté de réalisation des instillations réside dans la perfusion au sein de la voie excrétrice urinaire supérieure (VES) et son maintien au contact de l'urothélium, le temps nécessaire pour espérer une action anti-tumorale. Deux principales techniques ont été décrites.

 
Instillation antérograde par néphrostomie [4]

Après la mise en place d'une sonde de néphrostomie chez un patient en décubitus dorsal, une opacification de la VES malade est réalisée afin d'éliminer tout obstacle. L'instillation consiste ensuite au passage par la sonde de néphrostomie de 360mg de BCG Pasteur® ou de 243mg d'ImmuCyst® dilué dans 150mL de sérum physiologique avec une pression de 20cm d'eau. Le produit est délivré en continu pendant 2heures avec un débit de 1mL/min (Figure 1). Passé ce délai, la sonde de néphrostomie est clampée et le patient urine afin d'éliminer le produit.

 
Figure 1
Figure 1. 

Technique d'instillation antérograde à travers une sonde de néphrostomie.

Afin d'éviter toute hyperpression au sein de la VES et ainsi le passage pyélo-veineux, une technique modifiée d'instillation a été décrite. Celle-ci fait appel à une sonde de néphrostomie 3 voies dont l'une est en drainage libre à 20cm du niveau du rein.

La sonde de néphrostomie est maintenue en place et les instillations sont conduites de façon hebdomadaire pendant 6 semaines.

Une étude de phase 1 prospective est actuellement ouverte pour évaluer l'efficacité de la valrubicine par cette voie (ClinicalTrials.gov Identifier : NCT01606345).

 
Instillation rétrograde à travers une sonde double J [5]

Cette technique consiste à utiliser le reflux vésico-urétéral iatrogène induit par la mise en place d'une endoprothèse double J (CH6 ou -7). Afin de ne pas imposer de surpression à la VES traitée, ou au contraire d'hypopression ne permettant par un reflux efficace, il convient d'évaluer le volume optimal à instiller dans la vessie. Ceci est réalisé au préalable par l'obtention d'une opacification rétrograde satisfaisante de la VES lors de la mise en place de l'endoprothèse chez le malade en position de Trendelenburg. La quantité du produit à instiller est alors diluée dans le volume de sérum physiologique ainsi déterminé.

Durant 6 semaines, chaque instillation hebdomadaire est réalisée en intravésical, chez un patient maintenu en position de Trendelenburg, pendant 15 à 30minutes.

 
Résultats

Les instillations dans la VES semblent diminuer la fréquence des récidives locales sans amélioration de la survie [6

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. En l'absence d'instillation, ces récidives sont très fréquentes (50 à 80 % des cas) et justifient une surveillance accrue [1

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Il convient cependant de différencier les résultats rapportés pour le traitement curatif des CIS uniques et ceux du traitement adjuvant des résections/photovaporisations pour les Ta/T1. En effet, ces deux cadres nosologiques présentent des taux de récidive et progression sensiblement différents (40 % versus 59 % ; p =0,42 et 5 % versus 41 % ; p <0,01, respectivement) [9

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Le CIS unique est recensé dans seulement 2 % des TVES [11

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La survie des patients traités par NUT pour un CIS unique est de plus de 80 % à 5ans avec un taux de récidive métastatique à 5ans de moins de 20 % [11

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les instillations de BCG, réalisées dans ce cadre nosologique, permettraient d'obtenir un effet curatif sans nécessiter de recours systématique à une néphro-urétérectomie (NUT). En 2002 puis en 2012, Thalmann et al. et Giannarini et al. ont ainsi publié une série actualisée de malades porteurs d'un CIS, traités par instillation antérograde de BCG [9

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Un taux de récidive de 40 % est retrouvé dans cette étude, confirmant les données d'études antérieures d'effectifs moins importants [12

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Dans ces études, la négativité de la cytologie urinaire est observée dans 63 à 100 % des cas. Une seule étude a rapporté les résultats comparés rétrospectifs des seules instillations de BCG et de la NUT (6 patients traités par NUT versus 11 patients par instillation de BCG) [13

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Pour Kojima et al., aucune différence significative n'est retrouvée entre les 2 groupes en termes de survie sans récidive à 5ans, ni en termes de survie spécifique à 5ans.

En cas de lésions Ta/T1, les résultats des instillations adjuvantes de BCG après résection/photovaporisation sont plus contrastés. Les données récentes de Rastinehad et al. n'ont pas montré de bénéfice à l'instillation de BCG après résection par voie percutanée de TVES non infiltrantes, comparée à la résection seule [14

Cliquez ici pour aller à la section Références]. D'autres études vont dans ce sens et il semble que les instillations de BCG ne permettent pas de prévenir les récidives des TVES papillaires non invasives ou infiltrant le chorion [6

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Le faible niveau de preuve de ces études (=4), toutes rétrospectives, ne permet pas d'établir de recommandations en faveur de l'utilisation des instillations des VES [1

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'innocuité de celles-ci n'est pas prouvée, cependant aucune altération de la fonction rénale après instillations de mitomycine C ou de BCG n'a été décrite. De même, aucun effet indésirable systémique n'a été rapporté après l'utilisation de la mitomycine C [15

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Une sténose urétérale secondaire peut être observée dans 15 % des cas après ce type de d'instillation [8

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Concernant les instillations de BCG, le risque de septicémie est possible comme lors des instillations endovésicales. Une fièvre persistante est observée chez 5 % des patients, le plus souvent résolutive sous antibiothérapie.

Certaines innovations pourraient, à l'avenir, permettre d'optimiser l'utilisation et la délivrance d'agents topiques adjuvants. En particulier, la technologie TheraCoat®, qui utilise les propriétés de gélification à température ambiante d'hydrogels pour améliorer le contact entre la substance active et l'urothélium, pourrait faciliter la délivrance locale au contact du site de la lésion [16

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Instillations vésicales après NUT

Après NUT, jusqu'à 40 % des patients développeront des tumeurs de la vessie ultérieurement [17

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La diminution du risque de tumeur vésicale après TVES permettrait théoriquement de réduire le risque d'essaimage dans la VES controlatérale et le risque de progression tumorale, tout en diminuant le coût global de la prise en charge. Une étude rétrospective taïwanaise non randomisée suggérait que l'administration de 6 instillations endovésicales hebdomadaires après NUT ne diminuait pas l'incidence des tumeurs de la vessie mais retardait leur survenue [18

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Plus récemment, une étude prospective randomisée multicentrique a étudié l'effet de l'instillation d'une seule dose de mitomycine C en postopératoire immédiat (ODMIT-C trial) [19

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cet essai, conduit dans 46 centres anglais, a inclus 284 patients sans antécédent de tumeur de la vessie, entre 2000 et 2006, constituant le plus grand essai prospectif jamais réalisé pour la prise en charge des TVES. Les patients étaient répartis en deux groupes : instillation d'une dose unique de 40mg de mitomycine C ou prise en charge standard, avec une surveillance cystoscopique à 3, 6 et 12 mois. À un an, l'instillation d'une dose unique de mitomycine C en postopératoire précoce après NUT réduisait le risque absolu de tumeur de la vessie de 11 %, sans effet indésirable notable.

Un essai japonais de phase 2, incluant 77 patients, a également évalué l'effet d'une instillation précoce unique de pirarubicine (THP) dans les 48heures suivant la NUT [20

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'instillation semblait diminuer le risque de récidive vésicale, sans effet indésirable notable. Une étude de phase III est attendue pour confirmer ces résultats.

Les recommandations françaises et européennes ont émis une recommandation de grade B en faveur de la réalisation d'une instillation postopératoire unique intravésicale de mitomycine C après NUT [21

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Chimiothérapie

Les TVES, comme les tumeurs de la vessie, sont considérées comme des tumeurs chimiosensibles [23

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cependant, en raison de la rareté de ces tumeurs, peu de séries dans la littérature comptent plus de 50 patients. De nombreuses études cliniques ont inclus des tumeurs urothéliales, indépendamment de leur localisation, mélangeant tumeurs de la vessie et TVES, si bien que la plupart des données cliniques concernant l'efficacité de la chimiothérapie dans les TVES reposent davantage sur des approximations que sur des résultats scientifiques robustes.

 
Recommandations actuelles pour la chimiothérapie dans les TVES

D'après les recommandations de l'AFU, aucun bénéfice de survie n'a été établi en faveur de la chimiothérapie périopératoire dans les TVES localement avancées, la survie globale à 5ans de ces patients à haut risque de rechute étant de 43 % [21

Cliquez ici pour aller à la section Références]. En situation métastatique, le pronostic est sombre et différentes associations de chimiothérapies ont été proposées, par analogie avec les tumeurs de la vessie. Le protocole M-VAC a permis d'obtenir des résultats comparables à ceux des tumeurs de la vessie avec une toxicité significative [24

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Toutefois, la NUT préalable est un facteur limitant l'utilisation de cisplatine. Le carboplatine et le paclitaxel ont permis d'obtenir, sur une série de 36 patients ≥pT3 et/ou pN+, une survie globale à 5ans de 52 %, équivalents aux résultats du M-VAC avec moins d'effets indésirables [25

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Enfin, l'oxaliplatine et la gemcitabine ont donné des résultats prometteurs dans une étude de phase 2 [26

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Pour l'EAU, aucune donnée scientifique disponible à ce jour ne permet d'émettre des recommandations [22

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Chimiothérapie néoadjuvante

Les avantages théoriques de la chimiothérapie néoadjuvante sont l'éradication des métastases infra-cliniques, une meilleure tolérance pour les patients avant l'exérèse chirurgicale et la possibilité d'utiliser du cisplatine, plus difficile en postopératoire du fait de la dégradation de la fonction rénale par perte néphronique. La chimiothérapie néoadjuvante à base de cisplatine est recommandée pour les tumeurs de la vessie infiltrantes, localisées à localement avancées, les données de la littérature ayant montré une amélioration de la survie globale de l'ordre de 5 % [27

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Par analogie, la chimiothérapie néoadjuvante à base de cisplatine peut être proposée pour les TVES localement avancées.

Actuellement, seules quatre études rétrospectives comparatives ont été publiées, soit 123 patients ayant eu une chimiothérapie néoadjuvante (Tableau 3). Le groupe collaboratif international a publié une série rétrospective de 313 patients, classés selon leur statut ganglionnaire préopératoire et la réalisation ou non d'une chimiothérapie périopératoire. Ils ont retrouvé un taux de survie sans récidive à 5ans de 49 % chez les patients N+ ayant reçu une chimiothérapie néoadjuvante (versus 64 % chez les patients N0 traités par NUT seule et 30 % chez les patients N+ sur la pièce opératoire ayant reçu une chimiothérapie adjuvante) et un taux de survie spécifique à 5ans de 44 % (versus 69 et 36 % chez les patients respectivement N0 et N+) [28

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'équipe du MD Anderson a décrit dans une série rétrospective de 45 patients ayant bénéficié d'une chimiothérapie néoadjuvante pour une tumeur de haut grade, un taux de réponse complète histologique de 14 % sur la pièce opératoire [29

Cliquez ici pour aller à la section Références]. En termes de survie, ces patients avaient une survie globale et une survie spécifique augmentée par rapport à un groupe témoin (série antérieure de 107 patients sans chimiothérapie néoadjuvante), avec un taux de survie spécifique à 5ans de 90,1 % (versus 57,6 % ; p =0,0204) et un taux de survie globale à 5ans de 80,2 % (versus 57,6 % ; p =0,0015). En analyse multivariée, la chimiothérapie néoadjuvante était significativement associée à une meilleure survie [30

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Deux essais prospectifs monocentriques de phase II ont inclus des patients présentant des tumeurs urothéliales localement avancées, comprenant notamment des TVES. Un essai utilisant le traitement séquentiel fosfamide, doxorubicine, gemcitabine-cisplatine, gemcitabine, ifosfamide incluait 5 patients avec un taux de réponse de 60 % sur la pièce opératoire (≤pT1N0) [31

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le deuxième essai administrait du M-VAC avec du bévacizumab chez 16 patients : le taux de réponse histologique était de 75 % (≤pT1N0) [32

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À partir des différents résultats exploitables, une méta-analyse récente a mis en évidence un bénéfice en termes de survie spécifique après chimiothérapie néoadjuvante de l'ordre de 59 % (HR=0,41 ; IC95 % : 0,22-0,76 ; p =0,005) [33

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Chimiothérapie adjuvante

S'il existe une tendance en faveur de la chimiothérapie adjuvante, elle n'a pas encore d'efficacité formellement démontrée. Aucune étude randomisée n'a évalué le rôle de la chimiothérapie adjuvante dans les TVES.

Il existe à ce jour une seule étude prospective incluant 36 patients traités par carboplatine-paclitaxel [25

Cliquez ici pour aller à la section Références] et 9 études rétrospectives incluant un total de 482 patients recevant une chimiothérapie adjuvante après NUT (Tableau 4). Parmi ces 9 études, 5 étaient des études monocentriques dans lesquelles les patients recevaient des protocoles de chimiothérapie à base de cisplatine, associant méthotrexate, vinblastine, adriamycine et cisplatine (M-VAC) ou gemcitabine-cisplatine (GC) [34

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Dans toutes ces études, la survie globale, spécifique et sans progression étaient meilleures en cas de chimiothérapie adjuvante. Quatre autres études incluaient des patients recevant d'autres protocoles de chimiothérapie [39

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Dans une récente méta-analyse, la chimiothérapie adjuvante à base de cisplatine était associée à une augmentation de 57 % de la survie globale (HR=0,43 ; IC95 % : 0,21-0,89 ; p =0,023) et une augmentation de 51 % de la survie sans récidive (HR=0,49 ; IC95 % : 0,24-0,99 ; p =0,048) [33

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La possibilité d'administrer une chimiothérapie adjuvante est souvent limitée en raison de la diminution de la fonction rénale après NUT et de la néphro-toxicité du cisplatine. Plusieurs séries dans la littérature ont montré que seuls 20 % des patients ont un débit de filtration glomérulaire (DFG)>60mL/min après NUT, avec une diminution de 30 % de la fonction rénale en postopératoire [40

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Par conséquent, seuls 19 à 22 % des patients sont éligibles à une chimiothérapie adjuvante à base de cisplatine [43

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Au total, l'interprétation des résultats de la chimiothérapie adjuvante doit être faite avec précaution, en intégrant les biais de sélection des patients inclus qui ont souvent une meilleure fonction rénale et un meilleur état général. De plus, dans plusieurs séries, la proportion de patients N+ recevant une chimiothérapie adjuvante était plus importante que dans le groupe traité par chirurgie seule.

Les résultats d'études de phase II/III sont attendus pour confirmer la place de la chimiothérapie en périopératoire. Notamment, l'essai anglais de phase 3 POUT (PeriOperative chemotherapy or sUrveillance in upper Tract urothelial cancer, ISRCTN98387754), qui doit randomiser 376 patients opérés d'une NUT pour TVES en 2 groupes, chimiothérapie adjuvante à base de cisplatine ou surveillance, permettra d'apporter des données plus robustes.

 

Radiothérapie

Le principe de la radiothérapie externe après NUT est de diminuer le risque de récidive locale pour les tumeurs localement avancées (T3-T4, N+). La plupart des séries de la littérature montrant un bénéfice à la radiothérapie adjuvante sont de petite taille, rétrospectives et non contrôlées (Tableau 5). Dans une étude incluant 41 patients, la radiothérapie adjuvante était associée à une diminution du taux de récidive locale, mais n'avait pas d'effet sur la récidive à distance ni sur la survie. Maulard-Durdux et al. ont publié une étude rétrospective de 26 patients ayant reçu une dose de 46Gy sur le lit d'exérèse après NUT [44

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les tumeurs étaient T2, T3 et N+ dans respectivement 42, 58 et 35 % des cas. La survie globale à 5ans était de 49 %, avec 30 % de survie sans récidive. Cependant, tous les patients avec une récidive locale ont présenté une évolution métastatique et les auteurs concluaient que la radiothérapie adjuvante n'améliorait pas le pronostic.

La plus grande série à ce jour a été publiée par Hall et al. en 1998 [45

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Sur une série rétrospective de 74 patients traités chirurgicalement pour une TVES localement avancée, 49 étaient T3 et 25 étaient T4. Une dose médiane de 40Gy de radiothérapie adjuvante a été administrée à 30 % des patients T3 (15) et 52 % des patients T4 (13). Le champ d'irradiation comprenait le lit tumoral et les aires ganglionnaires régionales. Le taux de survie spécifique à 5ans pour les T3 avec ou sans radiothérapie adjuvante était respectivement de 45 et 40 % (p =0,642). Pour les patients T4, la médiane de survie avec et sans radiothérapie adjuvante était respectivement de 7 et 9 mois (p =0,258). Les auteurs ont conclu que les récidives locales isolées étaient rares après chirurgie et que la radiothérapie adjuvante n'améliorait pas la survie.

De manière anecdotique, la curiethérapie adjuvante par un fil d'iridium à travers une néphrostomie a également été décrite après traitement endoscopique des TVES dans de toute petite population de patients mais sans récidive (n <20) [46

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Par conséquent, les recommandations françaises et européennes signalent que la radiothérapie adjuvante pourrait améliorer le contrôle local de la maladie, mais sans influencer ni la survenue de métastases, ni la survie. Elles n'émettent aucune recommandation quant à ses indications [21

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Conclusion

Les traitements non chirurgicaux des TVES sont en grande partie basés sur la transposition des principes carcinologiques déjà valables et validés dans les tumeurs de la vessie, que ce soit pour l'instillation d'agents topiques adjuvants, la chimiothérapie ou la radiothérapie. Par conséquent, les données issues des études cliniques dans les tumeurs de la vessie ne peuvent pas toujours être extrapolées aux TVES.

 

Déclaration d'intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.

   

 



Tableau 1 - Principales séries d'instillations de BCG dans les voies excrétrices urinaires supérieures pour CIS.
Études  Nombre de patients  Nombre d'unités rénales  Mode d'instillation  Taux de réponse  Taux de récidive  Suivi (mois) 
Sharpe et al., 1993 [48 11  17  Rétrograde  76 % (13/17)  18 % (2/11)  49 
 
Yokogi et al., 1996 [49 Antérograde ou rétrograde  63 % (5/8)  0 % (0/8)  10-46 
 
Nishino et al., 2000 [50 Rétrograde  100 % (6/6)  0 % (0/6)  22 
 
Nonomura et al., 2000 [12 11  Rétrograde  82 % (6/11)  22 % (2/9)  NR 
 
Okubo et al., 2001 [51 11  14  Rétrograde  64 % (9/14)  45 % (5/11)  18-82 
 
Thalmann et al., 2002 [9 22  25  Antérograde  88 % (22/25)  55 % (12/22)  42 
 
Irie et al., 2002 [52 13  Rétrograde  100 % (13/13)  11 % (1/9)  36 
 
Miyake et al., 2002 [53 16  16  Antérograde ou rétrograde  81 % (13/16)  19 % (3/16)  30 
 
Hayashida et al., 2004 [54 10  11  Antérograde ou rétrograde  100 % (11/11)  50 % (5/10)  51 
 
Kojima et al., 2006 [13 11  13  Rétrograde  77 % (10/13)  27 % (3/11)  1-76 
 
Giannarini et al., 2011 [10 NR  42  Antérograde  NR  40 % (17/42)  42 

 

Tableau 2 - Principales séries d'instillations d'agents topiques adjuvants dans les voies excrétrices urinaires supérieures après destruction de TVES Ta/T1.
Études  Nombre de patients  Nombre d'unités rénales  Type de traitement  Mode d'instillation  Taux de récidive  Suivi (mois) 
Smith et al., 1987 [3 Mitomycine C (1)
BCG (5) 
Antérograde  17 % (1/6)  9,5 
 
Orihuela et Smith, 1988 [55 BCG  Antérograde  17 %  19 
 
 
Schoenberg et al., 1991 [56 BCG  Antérograde  11 % (1/9)  24 
 
Eastham et Huffman, 1993 [15 Mitomycine C  Rétrograde  29 % (2/7)  12 
 
Vasavada et al., 1995 [57 BCG  Antérograde  37 %  24 
 
Martínez-Piñeiro et al., 1996 [7 32  36  Mitomycine C (14)
BCG (11)
Thiotépa (5)
IFN-2α (1) 
Antérograde ou rétrograde  Mitomycine C : 14 %
BCG : 12,5 %
Thiotépa : 40 % 
31 
 
Patel et Fuchs, 1998 [5 13  17  BCG  Rétrograde  12 % (2/17)  15 
 
Clark et al., 1999 [58 17  18  BCG  Antérograde  33 % (6/18)  11 
 
Jabbour et Smith, 2000 [59   13  BCG  Antérograde  23 % (3/13)  59 
 
Thalmann et al., 2002 [9 15  16  BCG  Antérograde  87 % (14/16)  42 
 
Rastinehad et al., 2009 [14 NR  50  BCG  Antérograde  18/50 (36 %)  61 
 
Giannarini et al., 2011 [10 NR  22  BCG  Antérograde  13/22 (59 %)  42 
 
Aboumarzouk et al., 2013 [8 19  20  Mitomycine C  Rétrograde  7/20 (35 %)  24 

 

Tableau 3 - Principales séries de chimiothérapie néoadjuvante pour TVES.
Études  Type d'étude  Nombre de patients  Type de chimiothérapie  Stade tumoral  Survie globale à 5ans  Survie sans récidive à 5ans  Survie spécifique à 5ans 
    CNA  Contrôle      CNA  Contrôle  CNA  Contrôle  CNA  Contrôle 
Porten et al., 2014 [30 Rétrospective
Monocentrique 
31  81  Ifosfamide (77 %)
mCisplatine (13 %)
NS combi (16 %) 
pT0-1 : 40 (36 %)
pT2 : 24 (21 %)
pT3 : 39 (35 %)
pT4 : 9 (8 %)
No/x : 95 (84 %)
N1 : 10 (8 %)
N2 : 9 (8 %) 
80 %  62 %      90 %  62 % 
 
Youssef et al., 2011 [28 Rétrospective
Multicentrique 
18  295  GC (77,8 %)
M-VAC (22,2 %) 
pT0-1 : 12 (4 %)
pT2 : 83 (26 %)
pT3 : 181 (58 %)
pT4 : 37 (12 %)
N0 : 184 (59 %)
N1 : 98 (31 %)
N2 : 31 (10) 
    49 %  N+ : 30 %
N0 : 64 % 
44 %  N+ : 35 %
N0 : 69 % 
 
Margulis et al., 2008 [60 Rétrospective
Multicentrique 
47  1322  M-VAC (34 %)
CMV (29 %)
GC (20 %)
Autre (17 %) 
             
 
Matin et al., 2010 [29 Rétrospective
Monocentrique 
43  107  M-VAC (44 %)
GC/GCI (33 %)
Autre (23 %) 
pT0-2 : 92 (61 %)
pT3 : 49 (33 %)
pT4 : 9 (6 %)
pN+ : 23 (16 %) 
14 %           
 
Igawa et al., 1995 [61 Rétrospective
Monocentrique 
15    M-VAC (33 %)
MVEC (40 %)
MEC (27 %) 
pT2 : 6
pT3 : 4
pT4 : 5 
13 %           
 
Hoffman-Censits et al., 2014 [62 Essai prospectif de phase 2
Monocentrique 
10    M-VAC accéléré  Haut grade             
 
Siefker-Radtke et al., 2013 [31 Essai prospectif de phase 2
Monocentrique 
  IAG puis CGI  Haut grade             
 
Siefker-Radtke et al., 2012 [32 Essai prospectif de phase 2
Monocentrique 
16    DD-M-VAC
avec bévacizumab 
Haut grade             

 

Légende :
CNA : chimiothérapie néoadjuvante ; CMV : cisplatine, méthotrexate, vinblastine ; DD-M-VAC : dose-dense M-VAC ; GC : gemcitabine, cisplatine ; GCI : GC, ifosfamide ; IAG : ifosfamide, doxorubicine, gemcitabine ; M-VAC : méthotrexate, vinblastine, adriamycine, cisplatine ; mCisplatine : cisplatine modifié ; MEC : méthotrexate, épirubicine, cisplatine ; MVEC : méthotrexate, vinblastine, épirubicine, cisplatine ; NS combi : nephron-sparing combination .
 

Tableau 4 - Principales séries de chimiothérapie adjuvante pour TVES.
Études  Type d'étude  Nombre de patients  Type de chimiothérapie  Stade tumoral  Survie globale à 5ans  Survie sans récidive à 5ans  Survie spécifique à 5ans 
    CA  Contrôle    CA  Contrôle  CA (%)  Contrôle (%)  CA (%)  Contrôle (%)  CA (%)  Contrôle (%) 
Soga et al., 2008 [34 Rétrospective
Monocentrique 
24  22  M-VAC (100 %)  pT2N0 : 7 (29 %)
pT3N0 : 17 (71 %) 
6 (27 %)
16 (73 %) 
96  87         
 
Kwak et al., 2006 [35 Rétrospective
Monocentrique 
32  11  M-VAC (72 %)
GC (22 %)
CISCA (6 %) 
pT2N0 : 4 (13 %)
pT3N0 : 28 (87 %) 
0
11 (100 %) 
78  36  63  36     
 
Suzuki et al., 2004 [36 Rétrospective
Monocentrique 
16  15  M-VAC ou MEC (100 %)  ≤pT2 : 2 (13 %)
≥pT3 : 14 (87 %)
pN1 : 6 (38 %)
pN2 : 10 (63 %) 
3 (20 %)
12 (80 %)
6 (40 %)
9 (60 %) 
63  27  56  10     
 
Kim et al., 2013 [37 Rétrospective
Monocentrique 
36  29  GC (100 %)  ≤pT2 N1-3 : 2 (6 %)
≥pT3-4 N0-3 : 34 (94 %) 
0
29 (100 %) 
        68  54 
 
Lee et al., 2006 [38 Rétrospective
Monocentrique 
16  11  M-VAC (100 %)  G1 : 1 (6 %)
G2 : 7 (44 %)
G3 : 8 (50 %) 
0
6 (55 %)
5 (45 %) 
        75  71 
 
Yafi et al., 2014 [40 Rétrospective
Multicentrique 
59  249    ≤pT2 : 1 (2 %)
≥pT3 : 57 (98 %)
pN0 : 9 (15 %)
pN+ : 27 (46 %)
pNx : 23 (39 %) 
10 (4 %)
237 (96 %)
44 (18 %)
51 (20 %)
154 (62 %) 
37  43      38  52 
 
Hellenthal et al., 2009 [39 Rétrospective
Multicentrique 
121  421  M-VAC : 59 %
GC : 20 %
Autre : 21 % 
pT3N0 : 62 (16 %)
pT4N0 : 7 (22 %)
pN+ : 52 (41 %) 
321 (6 %)
25 (6 %)
75 (18 %) 
41  45      45  53 
 
Kawashima et al., 2012 [41 Rétrospective
Multicentrique 
38  55  M-VAC : 71 %
GC : 11 %
Autre : 18 % 
pT3 G1 : 2 (5 %)
pT3 G2 : 12 (32 %)
pT3 G3 : 24 (63 %) 
4 (7 %)
19 (35 %)
32 (58 %) 
        81  64 
 
Vassilakopoulou et al., 2011 [42 Rétrospective
Multicentrique 
140  487  GC : 25 %
M-VAC : 14 %
CMV : 12 %
Carbo-pac : 22 %
Carbo-gem : 16 % 
≤pT2 : 69 (49 %)
≥pT3 : 71 (51 %)
N+ M0 : 38 (27 %)
M+ : 31 (22 %) 
162 (33 %)
325 (67 %)
86 (17 %)
76 (16 %) 
43        60  54 
 
Bamias et al., 2004 [25 Prospective
Monocentrique 
36    Carbo-pac : 100 %  pT2N0 : 2 (6 %)
pT3N0 : 26 (72 %)
pT4N0 : 8 (22 %) 
  52           

 

Légende :
CA : chimiothérapie adjuvante ; Carbo-pac : carboplatine, paclitaxel ; Carbo-gem : carboplatine, gemcitabine ; CISCA : cisplatine, cyclophosphamide, doxorubicine ; CMV : cisplatine, méthotrexate, vinblastine ; GC : gemcitabine, cisplatine ; M-VAC : méthotrexate, vinblastine, adriamycine, cisplatine ; MEC : méthotrexate, épirubicine, cisplatine.
 

Tableau 5 - Principales séries de radiothérapie adjuvante pour TVES.
Études  Type d'étude  Nombre de patients  Dose médiane (Gy)  Récidive locale (%)  Taux de survie globale à 5ans (%) 
Ozsahin et al., 1999 [63 Rétrospective
Multicentrique 
45  50  17/45 (38 %)  21 
 
Maulard-Durdux et al., 1996 [44 Rétrospective
Monocentrique 
26  45  5/26 (19 %)  49 
 
Catton et al., 1996 [64 Rétrospective
Monocentrique 
86  35  29/86 (34 %)  43 
 
Brookland et Richter, 1985 [65 Rétrospective
Monocentrique 
11  50  1/11 (9 %)  27 
 
Cozad et al., 1995 [66 Rétrospective
Multicentrique 
50  1/9 (11 %)  44 
 
Czito et al., 2004 [67 Rétrospective
Monocentrique 
31  47  7/31 (23 %)  39 

 

 
 

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