Traitements médicaux et chirurgicaux des courbures de verge congénitales et acquises : revue de la littérature

25 mars 2014

Auteurs : C. Guillot-Tantay, V. Phé, E. Chartier-Kastler, P. Mozer, M.-O. Bitker, M. Rouprêt
Référence : Prog Urol, 2014, 3, 24, 203-211
Introduction

L’objectif de ce travail était de rapporter les résultats des traitements médicaux et chirurgicaux des courbures de verge congénitales et acquises.

Matériel et méthodes

Une revue systématique de la littérature a été réalisée à partir de la base de données PubMed en utilisant les mots clés suivants : Congenital penile curvature ; Congenital penile deviation ; Acquired penile curvature ; Acquired penile deviation ; Peyronie's disease .

Résultats

La prise en charge des courbures congénitales est chirurgicale. Elle consiste en une excision de l’albuginée du côté opposé à la courbure (technique de Nesbit), ou en une plicature de l’albuginée controlatérale, ou encore en une incision de celle-ci (Yachia). Ces techniques ont une efficacité similaire. Les courbures acquises de verge sont d’origine post-traumatique ou due à une maladie de Lapeyronie. Parmi les traitements oraux, le Potaba a une efficacité rapportée sur la diminution de la taille des plaques. Les injections d’interféron et de nicardipine sont également utilisées. Les traitements physiques, dont la lithotritie et l’iontophorèse, sont surtout actifs sur les critères subjectifs. D’autres alternatives tels que le vacuum, les thérapies basées sur la traction ou l’application topique de vérapamil semblent intéressantes. Le traitement chirurgical est indiqué pour corriger le degré de courbure et permettre les rapports sexuels en phase cicatricielle avec des lésions fixées. La technique chirurgicale princeps est celle de Nesbit. Afin de limiter la diminution de taille de la verge, des techniques de plicatures ont été développées. En cas de courbure importante, de déformations majeures ou de pénis de petite taille, une technique de greffe est envisagée. Enfin, en cas de dysfonction érectile, une prothèse pénienne peut être implantée.

Conclusion

La combinaison des différentes options thérapeutiques disponibles pourrait être intéressante pour optimiser la prise en charge des courbures de verge. Le niveau de preuve des études disponibles dans la littérature est encore trop faible pour émettre des recommandations avec un grade élevé.




 




Introduction


On distingue les courbures de verge congénitales et acquises. Ces deux types de courbures résultent de mécanismes différents. Les courbures congénitales peuvent être isolées ou associées à d'autres anomalies péniennes tel qu'un hypospadias. Les courbures de verge acquises sont, quant à elles, d'origine post-traumatique ou en rapport avec une maladie de Lapeyronie. Elles sont responsables de douleur, gênent les rapports sexuels et sont une source de souffrance psychologique. Leur prise en charge n'est pas standardisée. Le but de ce travail était de présenter les traitements médicaux et chirurgicaux à la disposition des urologues pour le traitement des courbures de verge.


Méthodologie


Une revue de la littérature a été réalisée concernant les courbures de verge à partir de la base de données Medline (www.ncbi.nlm.nih.gov/) en utilisant les mots clés suivants individuellement ou en combinaison: Congenital penile curvature ; Congenital penile deviation ; Acquired penile curvature ; Acquired penile deviation ; Peyronie's disease . Les articles obtenus ont ensuite été sélectionnés selon leur méthodologie, leur date de publication, et leur pertinence par rapport au sujet étudié. Les articles relatifs aux courbures congénitales de verge avec anomalies péniennes associées ont été exclus car relevant d'une prise en charge spécifique. Seuls les articles relatifs aux courbures isolées en rapport avec une anomalie des tissus superficiels ou des corps caverneux ont été retenus. Notre but n'était pas de recenser tous les articles en question mais de proposer une vision globale des données existantes.


Résultats


Courbures congénitales de verge


Les courbures congénitales de verge ont une prévalence allant de 4 à 10 % [1] dans les populations étudiées. Elles sont décrites chez des garçons avec un méat en position orthotopique (avec une courbure ventrale ou latérale) ou parfois associées à un hypospadias (le plus souvent lorsque la courbure est ventrale). Les courbures dorsales sont souvent associées à un épispadias. Elles sont parfois détectées à la naissance, surtout si elles sont conséquentes ou associées à une autre malformation (épispadias ou hypospadias), sinon, elles se manifestent à la puberté ou lors des premiers rapports sexuels. La prise en charge des courbures de verge congénitales est le plus souvent chirurgicale. Seules les courbures gênantes sont opérées [2].


Traitement chirurgical


Les trois principales méthodes de correction chirurgicale de la courbure congénitale de verge reposent sur : l'excision (Nesbit), l'incision (Yachia) et la plicature (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Schéma des principales techniques chirurgicales.




La technique princeps utilisée pour corriger les courbures congénitales de verge est celle décrite par Nesbit. Elle consiste en une ou plusieurs excisions en ellipse de l'albuginée du côté opposé à la courbure. La morbidité de cette technique est en rapport avec une courbure résiduelle de plus de 10° (15,1 %), la survenue d'une dysfonction érectile post-opératoire (6,6 %), de nodules douloureux aux points de suture, d'altération de la sensibilité cutanée, et d'une diminution de la taille de la verge [3]. Kuehhas et al. [4] ont modifié la technique originale de Nesbit en utilisant les principes géométriques de la technique Egydio. Cette technique a prouvé son efficacité sur les courbures ventrales ou ventro-latérales dans une série de 211 patients. Le taux de succès était estimé à 99,1 % avec un de taux de courbure résiduelle supérieure à 30° de 0,9 % (2 patients). Colpi et al. [5] ont également modifié la technique originale de Nesbit en y associant une septoplastie chez 51 patients qui présentaient une courbure de verge ventrale tout en obtenant des résultats similaires (49 des 51 patients étaient satisfaits avec un raccourcissement de la taille de la verge allant de 5 à 15mm). Par ailleurs, en évitant l'isolement de toute la bandelette neurovasculaire dorsale, les lésions neurovasculaires étaient significativement diminuées. Les techniques de plicatures simples sont sujettes à des récidives fréquentes et ne peuvent être recommandées chez ces adolescents ou hommes jeunes.


La seconde technique qui est celle la plus souvent réalisée consiste en une incision-plicature (Yachia ou Heinecke-Mikulitz). Elle permet de répartir la correction sur plusieurs points et évite les aspects inesthétiques des excisions elliptiques [6].


La troisième alternative à l'excision de l'albuginée est la plicature de l'albuginée controlatérale qui a des résultats similaires en termes d'efficacité [7]. Camerlo et al. ont comparé cette technique à l'excision. La morbidité de leur technique était plus faible [8] mais ces techniques sont sujettes à des récidives fréquentes.


Pour les courbures de verge complexes, Shaeer et al. [9] ont proposé une technique de rotation des corps caverneux qui a permis de corriger la courbure sans perte de longueur dans 20 cas sur 22, sans raccourcissement, asymétrie ou dysfonction érectile. Les techniques avec greffe de matériel sont exceptionnelles dans la prise en charge des courbures de verge congénitales et réservées aux patients atteints de courbures sévères avec hypospadias associé.


Toutefois, les différentes études ayant des critères de sélection et de jugement différents, il est difficile de les comparer objectivement entre elles et donc de vouloir privilégier une technique par rapport à une autre. Le Tableau 1 résume les principaux résultats des traitements chirurgicaux précédents.


Courbures acquises de verge


Les courbures acquises de verge sont essentiellement d'origine post-traumatique ou en rapport avec une maladie de Lapeyronie dont la prévalence est estimée à 3,2 % [10]. Cette dernière est probablement variable dans les populations.


La maladie de Lapeyronie est une maladie du tissu conjonctif caractérisée par la formation de plaques fibreuses développées aux dépens de l'albuginée du pénis. Il en résulte une perte d'élasticité de la verge qui entraîne une courbure. L'histoire naturelle de la maladie et son évolution clinique est variable allant d'une résolution spontanée à une déformation progressive du pénis avec gêne esthétique ou lors des rapports sexuels. L'étiologie de cette maladie reste mal connue bien que certaines études évoquent une cause traumatique [11]. Des facteurs environnementaux et génétiques sont probablement impliqués dans l'apparition de la pathologie. Dans 20 % des cas, une dysfonction érectile est associée, due à une baisse du flux sanguin par fibrose de la media des vaisseaux caverneux et à l'apparition d'une dysfonction veino-occlusive. Il apparaît également clair que celle-ci est multifactorielle, notamment avec des facteurs psychologiques qui peuvent apparaître au premier plan. La notion de traumatisme est rapportée dans 5 à 13 % des cas [12] Classiquement, on définit deux phases : une phase inflammatoire (douleur, courbure évolutive, pas de calcification à l'échographie) et une phase cicatricielle (courbure fixée, calcifications). Lors de la phase inflammatoire, le traitement est médical pour une durée de 6 à 12 mois. Au moment de la phase de cicatrisation, le traitement chirurgical est privilégié [13].


Pour décider de la prise en charge thérapeutique, il est essentiel d'évaluer les symptômes et leur évolution : douleur, dysfonction érectile, nodules palpables, degré de courbure (mesure de la concavité et de la convexité), longueur de verge, taille de la plaque. Par ailleurs, cet examen sera documenté par des photographies de la verge en érection et à l'état flaccide. L'International Index of Erectile Function -5 (IIEF-5) ne présente pas d'intérêt car les questions 3 et 5 sont modifiées par la courbure du pénis. Le score de Lue n'a pas d'utilité dans la décision thérapeutique car il n'est pas recommandé d'opérer un patient en phase évolutive. En revanche, l'Erection Hardness Score (EHS) ou l'Internation Index of Erectile Function -6 (IIEF-6) permettent d'évaluer efficacement la fonction érectile. Une échographie préopératoire semble justifiée en cas de dysfonction érectile [2]. Pour mesurer le degré de courbure, trois méthodes sont disponibles : les photographies du patient, l'utilisation d'un vacuum en consultation ou encore une injection intracaverneuse pour provoquer une érection, considérée comme la référence alors que les deux premières méthodes ont tendance à sous-évaluer le degré de courbure de la verge [14]. Cette mesure est primordiale car elle permettra de faire figurer au patient l'état de sa verge en post-opératoire.


D'autre part, la surveillance et la réassurance sont deux éléments à privilégier dans la prise en charge des courbures de la verge, d'autant que le retentissement psychologique peut être important.


Traitement médical per os


Il existe des traitements médicamenteux oraux utilisés lors de la phase inflammatoire de la maladie mais aucun ne possède une autorisation de mise sur le marché en France. Les caractéristiques des principales études relatives à ces traitements sont résumées dans le Tableau 2. Lors d'essais randomisés contrôlés contre placebo, les traitements suivants n'ont pas été efficaces : l'oméga 3 [15], la vitamine E [16], les acétyle esters de carnitine [16], le tamoxifene [17] et le coenzyme Q10 [18]. L'efficacité de la colchicine [19] et de la pentoxyfilline [20] a été rapportée au sein d'une série de cas et d'une étude de cohorte rétrospective respectivement, donc lors d'études à faible niveau de preuve. Le seul traitement ayant montré son efficacité sur la diminution de la taille des plaques au cours d'une étude prospective est le Potaba (potassium para-aminobenzoate) [21] bien que celui-ci ne soit pas disponible en France. De plus, aucune modification de courbure n'a été rapportée. Par ailleurs, la tolérance du produit était moyenne et les principaux effets indésirables étaient d'ordre digestif.


Traitement médical local


Les traitements locaux peuvent être utilisés en alternative aux traitements oraux, et sont volontiers utilisés lors de la phase inflammatoire de la maladie. Les caractéristiques des différentes études relatives à ces traitements sont résumées dans le Tableau 3.


De nombreux traitements intralésionnels au sein des plaques ont été proposés. L'avantage du traitement local réside dans l'absence de diffusion systémique. Ainsi, une dose de produit supérieure est administrée dans la plaque tout en minimisant les effets secondaires.


Les études concernant l'efficacité du vérapamil ont des résultats contradictoires. En effet, Bennett et al. [22] ont prouvé, au cours d'une étude portant sur 94 patients inclus consécutivement, que les injections de vérapamil permettent d'améliorer le patient dans 18 % des cas, de le stabiliser dans 60 %. Par ailleurs, ce traitement a permis une disparition des douleurs dans 100 % des cas. Retrouvant des résultats similaires, Moskovic et al. [23] se sont intéressés à définir les facteurs prédictifs d'une réponse à ce traitement qui sont en analyse multivariée : l'âge inférieur à 40ans (OR 0,93) et une courbure importante supérieure à 30° (OR 1,07). Toutefois, au cours d'un essai randomisé contrôlé contre placebo, Shirazi et al. [24] n'ont pas retrouvé d'effet statistiquement significatif.


Les injections d'interféron [25] et de nicardipine [26] ont démontré leur efficacité sur la douleur, le degré de courbure, la taille des plaques et la fonction érectile de façon significative. Les effets secondaires, à type de syndrome pseudo-grippal et hypotension, étaient tolérables pour ces deux molécules. Les injections de collagénase de clostridium [27], de corticoïdes [28] et d'iloprost (étude de phase 1) [29] sont des produits qui ont montré des résultats préliminaires intéressants mais dont l'efficacité reste à prouver par des études prospectives.


Les traitements intralésionnels ont montré une efficacité par leur action mécanique (mais aussi par leur action pharmacologique notamment pour des molécules comme la nicardipine et l'interféron ou d'autres encore à l'essai comme la collagénase de clostridium ou l'iloprost.


Les traitements physiques sont essentiellement représentés par l'iontophorèse et la lithotripsie extra-corporelle. Ils permettent aussi d'éviter le métabolisme hépatique mais également de diminuer la douleur liée aux injections.


La iontophorèse est une technique qui utilise le transport des ions grâce à un champ électrique local. Tuygun et al. [30] ont ainsi rapporté l'efficacité de l'iontophorèse avec de la vérapamil associé à de la dexaméthasone. Toutefois, l'efficacité évaluée sur des critères objectifs, était plus faible. La lithotripsie extra-corporelle a également été une technique efficace sur certains critères subjectifs [31].


Les traitements physiques sont dénués de tout effet indésirable mais leur efficacité repose majoritairement sur des études de faible niveau de preuve.


Enfin, d'autres thérapies non-chirurgicales ont également été étudiées. Il s'agit notamment du vacuum (ou érecteur à dépression) dont l'efficacité a été rapportée [32]. Les thérapies basées sur la traction ont également montré un intérêt certain au sein d'une étude de phase II en utilisant un extenseur de pénis [33]. Un traitement topique par vérapamil a aussi montré une efficacité lors d'un essai randomisé contrôlé contre placebo [34].


En synthèse, les traitements médicamenteux représentent une alternative au traitement chirurgical notamment en cas de maladie active et précoce en phase inflammatoire (douleur, courbure évolutive, pas de calcification à l'échographie). D'autres alternatives sont à l'étude tels que le vacuum, les thérapies basées sur la traction ou encore l'application topique de vérapamil semblent intéressantes à l'avenir. Par ailleurs, il paraît intéressant de combiner ces différentes thérapeutiques afin d'en potentialiser l'efficacité.


Traitement chirurgical [35]


Le traitement chirurgical reste indiqué pour corriger le degré de courbure et permettre les rapports sexuels en phase cicatricielle dès lors que les lésions sont stables bien que seules les courbures gênantes (esthétiquement ou lors des rapports sexuels) doivent être opérées (Figure 1). Une simple surveillance peut parfois se discuter selon les désirs du patient.


La technique chirurgicale princeps est celle de Nesbit comme pour la prise en charge des courbures congénitales de verge. Cette technique de référence donne de bons résultats [12]. Cependant, une récidive de la déformation est possible notamment secondaire à une progression de la maladie ou à un lâchage de suture.


Il existe également de nombreuses variantes au Nesbit mais dont les résultats sont moins bons. Afin de limiter la diminution de taille de la verge, des techniques de plicatures ont été développées. Ainsi, une équipe de Dallas [36] a rapporté 93 % de satisfaction chez 48 patients ayant des courbures dorsales et/ou latérales en réalisant des plicatures ventrales.


Eisenberg et al. [37] ont décrit, en 2011, une autre technique qui consistait à exciser des plaques calciques associées à une plicature afin de rectifier la courbure. Cette méthode a été mise en place chez des patients ayant des lésions importantes et a permis de maintenir une fonction érectile dans 80 % des cas. La technique de Leriche est une technique simple réalisable sous anesthésie locale qui consiste en une dilacération des plaques [38] mais évaluée seulement sur dix cas dans l'étude citée.


En cas de courbure importante (supérieure à 60°), de déformations majeures ou de pénis de petite taille, une technique de greffe peut être proposée. Il existe un grand nombre de greffons : autologues, allogreffe, xénogreffe, synthétique. Le principal effet secondaire des techniques de greffe est la contracture du greffon et la dysfonction érectile. Pour pallier ces problèmes, il a été proposé une combinaison de méthodes chirurgicales où greffe et plicature sont associées, notamment en cas de lésions sévères [39]. Enfin, la dernière alternative chirurgicale est représentée par la pose d'une prothèse pénienne privilégiée lorsqu'il existe une dysfonction érectile associée. En cas de courbure résiduelle, il est licite de proposer une technique de plicature pour corriger la déformation.


Les techniques chirurgicales dites d'excision et de plicature sont réservées au patient ayant un pénis de taille satisfaisante, une courbure de moins de 60° et peu de déformation. En revanche, si le patient a un pénis de petite taille, une courbure de plus de 60° associée ou non à des déformations, la pose d'un greffon sera privilégiée. Enfin, s'il existe une dysfonction érectile, on traitera celle-ci par la pose d'une prothèse pénienne. Les principaux résultats des traitements chirurgicaux ont été résumés dans le Tableau 1.


Figure 2 propose un algorithme de prise en charge des courbures de verge.


Figure 2
Figure 2. 

Algorithme de prise en charge thérapeutique des courbures de verge.





Conclusion


Les traitements médicaux et chirurgicaux des courbures de verge sont nombreux. La combinaison des différentes armes thérapeutiques disponibles est intéressante pour optimiser la thérapeutique de ces patients. La surveillance et la réassurance restent des options à ne pas oublier. Il faut toutefois garder à l'esprit que les résultats des nombreux traitements disponibles reposent sur des études de faible niveau de preuve.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.




Tableau 1 - Résultats des traitements chirurgicaux des courbures de verges.
Techniques (référence)  Principes  Nombre de patients  Suivi (mois)  Succès ( %)  Réduction de taille ( %)  Déformation résiduelle ( %)  Dysfonction érectile ( %) 
Nesbit [2 Excision  106  180  96,2  16,7  15,1  6,6 
Nesbit-Egydio [3 Excision  211  62  99,1  0,0  5,9  0,0 
Nesbit-septoplastie [4 Excision  51  84  96,1  3,9  3,9  0,0 
Yachia [5 Incision  116  227  93,1  16,1  1,6  0,0 
Plicature [6 Plicature albuginée  45  34  88,6  52,0  57,0  15,0 
Shaeer [8 Rotation corps caverneux  22  36  90,9  0,0  9,1  0,0 
Eisenberg [35 Excision des plaques  12  14  80,0  0,0  25,0  0,0 
Leriche [36 Dilacération des plaques  10  24  50,0  0,0  70,0  50,0 
Greffe [37 Greffe et plicature  15  48  100,0  13,3  0,0  0,0 





Tableau 2 - Traitements médicaux oraux des courbures acquises de verge.
Références  Type de traitement  Méthodologie de l'étude  Niveau de preuve  Dose et urée du traitement  Nombre de patients  Efficacité en % (produit testé vs placebo) 
            TP  FE 
Safarinejad et al. [15 Oméga 3  Essai randomisé contre placebo  1,84g/j
6mois 
224  NS (16,5 vs 14,8)  NS (18,9 vs 19,7)  NS (71,3 vs 71,4)  NS (7,3 vs 8,6) 
Safarinejad [16 Vitamine E
 
Essai randomisé contre placebo  0,3g/j
6mois 
236  NR  NS (4,4 vs 4,1)  NS (4,1 vs 4,3)  NS (2,0 vs 3,0) 
Safarinejad et al. [16 Acétyle ester carnitine  Essai randomisé contre placebo  1g/j
6mois 
236  NR  NS (4,1 vs 4,1)  NS (4,1 vs 4,3)  NS (2,0 vs 3,0) 
Weidner et al. [21 Potaba  Essai randomisé contre placebo  12g/j
12mois 
103  NR  NS (3,3 vs 21,9)  S (74,3 vs
50) 
NS (74,3 vs 62,5) 
Teloken et al. [17 Tamoxifene  Essai randomisé contre placebo  40mg/j
3mois 
25  NS (66,6 vs 75)  NS (46,1 vs 41,7)  NS (30,7 vs 25)  NR 
Kadioglu et al. [19 Colchicine  Série de cas  2mg/j
11mois 
60  95  30  NR  NR 
Smith et al. [20 Pentoxifilline  Cohorte rétrospective  1,2g/j
6mois 
71  S (75 vs 22,7)  NR  S (91,9 vs 44,4)  NR 
Safarinejad [18 Coenzyme Q10  Essai randomisé contre placebo  30mg/j
6mois 
186  NS (86 vs 84)  S (43,6 vs 0,0)  S (43,8 vs 0,0)  S (65,1 vs 9,3) 



Légende :
D : douleur ; C : courbure ; TP : taille de plaque ; FE : fonction érectile ; NS : non significatif ; NR : non renseigné ; S : significatif.



Tableau 3 - Traitements médicaux locaux des courbures acquises de verge.
Études  Type de traitement  Méthodologie de l'étude  Niveau de preuve  Dose et
Durée du traitement 
Nombre de patients  Efficacité en % (produit testé vs placebo) 
            TP  FE 
Shirazi et al. [24 Vérapamil  Essai randomisé contre placebo  10mL
2/semaines
12semaines 
80  NS (30 vs 28,2)  NS (17,5 vs 23,1)  NS (17,5 vs 12,8)  NS (5,0 vs 2,6) 
Hellstrom et al. [25 Interféron  Essai randomisé contre placebo  5×10M UI
2/semaines
12semaines 
117  S (67,7 vs 28,1)  S (13,5 vs 4,5)  S (2,6 vs 0,9)  NS (19,1 vs 20,8) 
Jordan [27 Collagénase de clostridium  Série de cas  3×10 000UI
répétées à 3mois 
25  NR  35,3  66,6   
Soh et al. [26 Nicardipine  Essai randomisé contre placebo  6×10mg
10semaines 
74  S (60,0 vs 47,7)  S (10,1 vs 19, 8)  S (13,0 vs 0,0)  S (17,9 vs 0,0) 
Pavone et al. [29 Iloprost  Série de cas  400ng
5injections
1/semaine 
38  NR  10  NR  NR 
Demey et al. [28 Corticoïdes  Série de cas  1-2sem
6mois 
123  75  20,5  34  NR 
Tuygun et al. [30 Iontophorèse  Série de cas  20 séances de
20minutes
2mois 
51  80  26  24  55 
Lebret et al. [31 Lithotripsie  Série de cas  3000 imp
7kJ
répétées à 1 et 3mois 
26  73  31  27  37 
Raheem et al. [32 Vacuum  Série de cas  10minutes
2/j
3mois 
31  NR  67  NR  NR 
Gontero al. [33 Traction  Série de cas  5h/j
6mois 
15  NR  13  NR  NR 
Fitch et al. [34 Vérapamil topique  Essai randomisé contre placebo  15 %
2/j
9mois 
17  NS (87,5 vs 37,5)  S (77, 8 vs 29,4)  S (100 vs 33,3)  S (72,7 vs 25,0) 



Légende :
D : douleur ; C : courbure ; TP : taille de plaque ; FE : fonction érectile ; NS : non significatif ; NR : non Renseigné ; S : significatif.


Références



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