Traitements du cancer du rein

25 novembre 2010

Auteurs : C. Maurin
Référence : Prog Urol, 2010, 11, 20, 799-801




 




Introduction


Le cancer du rein (CR) est actuellement le troisième cancer de l’adulte ce qui représente en 2009 environ 10 000 cas en France et 55 000 aux États-Unis.


L’incidence des CR et des tumeurs rénales de petite taille (inférieure à 4cm) de l’adulte augmente dans toutes les tranches d’âges en raison des progrès de l’imagerie et du vieillissement de la population.


Son caractère chimio- et radio-résistant réduisait les traitements à la chirurgie jusqu’à l’apparition des thérapies ciblées. Ces thérapeutiques nouvelles ont amélioré de manière significative la survie des patients atteints d’un cancer du rein métastatique.


Par ailleurs, des techniques mini-invasives sont en cours d’évaluation avec des résultats intéressants après sélection de certains sous-groupes de patients.


Cet article expose les caractéristiques générales du CR de l’adulte, reprend les différentes possibilités thérapeutiques actuelles et précise les possibilités thérapeutiques chez le sujet âgé atteint d’un cancer du rein.


Épidémiologie


Le CR représente près de 3 % des cancers solides de l’adulte, soit environ 10 000 cas en France et 55 000 aux États-Unis en 2009 et 2 % des causes de décès par cancer aux États-Unis.


Le risque de développer un cancer du rein au cours de la vie a été évalué à 1,34 %.


La découverte du CR se fait souvent de manière fortuite mais environ 10 à 40 % des cas sont métastatiques d’emblée et 30 % deviennent secondairement métastatiques après chirurgie. La médiane de survie des formes métastatiques varie de six à dix mois avec un taux de survie à cinq ans inférieur à 10 %.


Les cancers du parenchyme rénal représentent 80 % de l’ensemble des tumeurs du rein et des voies excrétrices.


L’âge de survenue d’un CR se situe entre 50 et 70 ans avec un âge médian au diagnostic de 67 ans chez l’homme et 70 ans chez la femme. La prévalence est d’une femme pour deux hommes. Il existe des formes familiales associant des CR dont la maladie de Von Hippel Lindau et certaines affections prédisposent au développement d’un CR : polykystose rénale, malformations anatomiques dont rein en fer à cheval, insuffisance rénale terminale hémodialysée…


Histologie


L’histologie du CR est représentée dans 97 % des cas par le carcinome rénal ou carcinome à cellules claires ou conventionnelles, tumeur maligne développée aux dépens de l’épithélium glandulaire des tubes contournés distaux, hypervascularisée avec remaniements nécrotico-hémorragiques.


Les autres 3 % histologiques sont représentés par les tumeurs non à cellules conventionnelles dont tumeurs papillaires et chromophobes.


La découverte des CR se fait actuellement dans 70 % des cas de manière fortuite lors de la réalisation d’une échographie ou d’un scanner abdominal. Le diagnostic peut également être fait lors d’une symptomatologie évocatrice : hématurie macroscopique, douleurs lombaires, contact lombaire, altération de l’état général, lésion secondaire prévalente, syndrome paranéoplasique.


L’approche du diagnostic est faite par l’imagerie (TDM injectée avec temps tardifs et/ou IRM et/ou échographie) associé ou non à la réalisation d’une ponction biopsie rénale sous anesthésie locale dans certains cas.


Après réalisation d’un bilan d’extension comprenant scanner thoracique et scintigraphie osseuse et discussion du dossier en Réunion de concertation pluridisciplinaire, différentes modalités de traitements peuvent être proposées et associées en fonction de la taille tumorale et du terrain du patient.


La chirurgie


La chirurgie carcinologique du CR de l’adulte a été pendant des années la référence faute d’alternative thérapeutique.


Elle se concevait jusqu’à récemment exclusivement en cas de tumeur symptomatique (hématurie, douleurs…), et de maladie localisée ou avancée avant un traitement complémentaire par immunothérapie. L’évolution des pratiques ont conduit à reconsidérer la place de la chirurgie en cas de CR métastatique (néphrectomie de réduction tumorale néo-adjuvante et chirurgie des métastases).


Initialement, la référence reposait sur la néphrectomie élargie par laparotomie puis les modalités chirurgicales ont évolué au cours des dernières années avec l’implantation de la voie cœlioscopique dont les résultats en termes de survie et de morbi-mortalité sont comparables à la voie conventionnelle.


De même les indications de néphrectomie se sont affinées avec l’apparition de la néphrectomie partielle dont l’indication classique initiale concernait les indications de nécessité : rein unique, rein controlatéral pathologique, cancer bilatéral, maladie familiale avec des résultats en termes de contrôle oncologique de 80 à 90 % de survie spécifique à cinq ans et 70 % à dix ans. Ultérieurement, les résultats concernant la néphrectomie partielle hors indications de nécessité, dans le cadre de tumeur de moins de 4cm (sous stade T1a) se sont avérés satisfaisants avec un taux de survie spécifique de 95 à 100 % à dix ans.


La taille tumorale est un facteur pronostique majeur des survies spécifiques, sans métastase et sans extension ganglionnaire. La taille charnière varie selon les études entre 4 et 5,5cm.


Des études ont montré que la technique chirurgicale n’avait pas d’impact sur la survie et sur la récidive pour des tailles comprises entre 4 et 7cm mais avait de meilleurs résultats en termes de préservation néphronique.


Il semble établi sous réserve d’une chirurgie techniquement réalisable avec pour objectif des marges chirurgicales saines que la néphrectomie partielle soit envisageable pour toutes les tumeurs T1 en fonction de l’état général et des comorbidités du patient.


Un grand nombre d’études évaluant les résultats en termes de survie, de préservation néphronique et de morbi-mortalité pour des tailles supérieures à 4cm sont en cours.


Compte tenu d’un taux de morbidité chirurgicale variant de 11 à 40 % et de l’augmentation générale de l’espérance de vie et des comorbidités limitant ou contre-indiquant un traitement chirurgical, d’autres techniques en cours d’évaluation peuvent être discutées en alternative.


Traitements ablatifs : radiofréquence et cryothérapie


Le principe de ces traitements mini-invasifs repose sur la création d’une nécrose tissulaire tumorale par un mécanisme de modification thermique in situ. La voie d’abord peut être laparoscopique ou percutanée avec une évolution privilégiant la voie percutanée qui correspond mieux aux critères de sélection de patients fragiles, âgés, insuffisants rénaux et/ou présentant de lourdes comorbidités ; la technique peut être réalisée sous sédation contrairement à la voie laparoscopique qui se fait sous anesthésie générale.


Le repérage de la sonde dont la position doit être centro-tumorale est fait de manière visuelle ou échographique par laparoscopie, tomodensitométrique ou IRM ou échographique pour la voie percutanée.


La sélection des patients se fait après réunion de concertation pluridisciplinaire et en collaboration étroite entre urologues et radiologues.


La radiofréquence permet d’obtenir une nécrose tumorale par coagulation après application d’un rayonnement électromagnétique non ionisant d’ondes de moyenne fréquence et création d’une hyperthermie entre 50 et 100°C à l’aide d’une électrode in situ.


La cryothérapie entraîne une mort cellulaire par congélation à l’argon à −150°C de la zone repérée par une électrode et création d’une ischémie liée au réchauffement de cette zone. La cryonécrose est constituée après au moins deux cycles de refroidissement.


L’évaluation immédiate de l’efficacité de ces deux techniques est difficile. La chronologie de l’évaluation tardive est actuellement en cours de codification mais il apparaît que le critère d’efficacité soit représenté par l’apparition en TDM ou en IRM selon les possibilités d’une zone d’ablation en RF ou d’une ice-ball en CA totalement avasculaire, non rehaussée, englobant la totalité de la tumeur.


En cas d’évolution défavorable au cours de la surveillance, les autres possibilités thérapeutiques peuvent être rediscutées.


Dans un certain nombre de cas rigoureusement sélectionnés et par analogie avec la surveillance active (SA) dans le cancer de la prostate, il peut être proposé une SA du CR.


La surveillance active


La SA ne se conçoit qu’après une sélection rigoureuse des patients et des indications et nécessite un diagnostic histologique.


La SA est envisageable pour les petites masses rénales (PMR) de taille inférieure à 4cm du fait des caractéristiques de ces lésions.


Le degré d’agressivité de la tumeur rénale est corrélé à sa taille avec un seuil à 3cm. La vitesse de croissance des PMR est lente permettant un surveillance régulière et rapprochée. Les modalités de surveillance associent une surveillance clinique et radiologique régulière nécessitant une bonne compliance et compréhension du patient. La chronologie de SA n’est pas actuellement clairement établie mais des études évoquent une réalisation d’uro-TDM (ou IRM en alternative en cas d’insuffisance rénale ou autre contre-indication) tous les six à 12 mois avec surveillance par volume tumoral plus fiable que la surveillance de la taille. De même, le type de traitement curateur « invasif » de rattrapage en cas de progression de volume tumoral n’est pas défini. Des études récentes ont montré qu’une chirurgie adaptée différée n’avait pas d’impact négatif sur la survie.


Plusieurs études ont montré une fiabilité du diagnostic histologique par microbiopsies et cytoponctions rénales à l’aiguille fine de 76 % et un rendement histologique pouvant être amélioré par l’association de plusieurs techniques de prélèvements.


Bien qu’il n’existe que peu d’études sur les résultats à long terme sur des cohortes de grand effectif, une étude récente a montré une survie spécifique à 48 mois de 100 % et un taux d’évolution métastatique de 3 à 4 %.


La SA est une alternative intéressante aux autres traitements du CR dont les modalités et les coûts doivent être précisés par des études prospectives de grande envergure sur une longue période.


Les thérapies ciblées


Dans le cadre de la prise en charge du CRm, l’apparition de nouvelles thérapeutiques moléculaires ont révolutionné les résultats en terme de survies.


Jusqu’à l’apparition des thérapies ciblées, les molécules de référence étaient représentées par l’interféron (IFN) en Europe et l’interleukin 2 (IL2) aux États-Unis.


L’IFN présente des propriétés anticancéreuses par activation de macrophages, monocytes et natural killer et par stimulation des lymphocytes T cytotoxiques.


L’IL2 est produite par les cellules T activées et permet l’expansion clonale d’effecteurs cellulaires type natural killer et lymphocytes T.


Vingt-huit pour cent des patients répondeurs aux cytokines pouvait présenter une rémission complète. Cependant, la médiane de survie cumulée des patients répondeurs au traitement par cytokines ne dépassait pas 13 mois.


Les thérapies ciblées de première ligne sont représentées actuellement par le sunitinib et le bévacizumab pour les risques faibles et intermédiaires (complétées dans certaines indications par une néphrectomie de réduction tumorale) et par le temsirolimus pour les CRm de haut risque.


Depuis l’introduction de ces thérapies ciblées, la médiane de survie globale des CRm est de 40 mois et la médiane de survie sans progression est de 27 mois. De nombreuses études sont actuellement en cours afin de déterminer la séquence chronologique et les modalités optimales d’administration selon les différents groupes de patients.


Conflit d’intérêt


Aucun conflit d’intérêt.


Pour en savoir plus



 
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