Traitements des complications spécifiques de la chirurgie (sténoses, lymphocèles, fistules rectales)

03 février 2007

Mots clés : Complications chirurgicales, sténose, Lymphocèle, fistule rectale
Auteurs : Arnauld VILLERS, François CORNUD
Référence : Prog Urol, 2006, 16, 6, 731-732, suppl. 2

Les complications tardives de la prostatectomie totale (PT) pour cancer sont la lymphocèle, la sténose anastomotique, la fistule urétro-rectale.

I. Lymphocèle

La fréquence est estimée à 2-9% [1]. La lymphocèle se définit par une collection de liquide lymphatique persistante après ablation des drains. Son évolution se fait soit vers la résorption soit la persistante au delà de 3 mois. Elle est à différencier de la lymphorrhée définie par un écoulement lymphatique par les drains de plus de 50 ml/jour, plus de 7 jours après la PT.

Le diagnostic : la lymphocèle n'est pas recherchée systémati-quement en post-opératoire. La lymphocèle est en règle d'évolution bénigne, non symptomatique. Elle n'est pas classiquement associée à un risque augmenté de thrombose veineuse profonde augmenté. Une lymphocèle peut être symptomatique avec tuméfaction d'une fosse iliaque ou oedème d'un membre inférieur. La lymphorrhée se traite en général par l'ablation des drains et la constitution d'une lymphocèle qui se résorbera spontanément.

La prévention est d'abord une lymphostase la plus complète possible. L'étendue de la lymphadenectomie est corrélée au risque de lymphorhée (19,8% vs. 8,2%) mais pas à celui des autres complications post-opératoires [2]. Il est observé un taux plus élevé de complications suivant l'étendue de la lymphadenectomie par voie laparoscopique (35,9 vs. 2%; p<0,001) [3,4].

Le traitement repose sur le drainage percutané ou laparoscopique avec marsupialisation intrapéritonéale.

II. Sténose anastomotique

La fréquence est estimée à 2 à 9 % [5-8]. Elle survient dans les mois suivant la PT, liée à une cicatrisation fibreuse sténosante. Ses causes favorisantes sont le diamètre insuffisant de l'ouverture vésicale et une infection ou inflammation post-opératoire.

Le diagnostic est évoqué devant une dysurie, une débitmétrie < 12 ml/s, une rétention incomplète. Une fibroscopie souple confirme le diagnostic et précise la distance entre la sténose et la zone sphinctérienne contractile. Une urétrocystographie rétrograde peut compléter le bilan.

La prévention se fait en respectant un diamètre cervical de plus de 2 à 3 cm de diamètre. La technique d'anastomose directe en parachute étant associée au taux le plus faible de sténose [6]. Une réduction de diamètre avec suture postérieure en raquette doit être faite pour éloigner de l'anastomose les orifices urétéraux. La réduction du diamètre de l'orifice cervical pour être plus proche de celui de l'urètre augmente le risque de sténose. Des points d'éversion de la muqueuse du col vésical ou la préservation du col vésical et du sphincter intra-prostatique n'ont pas d'influence sur le risque de sténose.

La prévention se fait en assurant une étanchéité anastomotique la meilleure possible. Cependant, une fuite d'urine anastomotique sans infection, avec un drainage efficace n'augment pas le risque de sténose. En cas de sepsis pelvien, notamment par plaie rectale méconnue ou connue et suturée, le risque de sténose existe dans la majorité des cas. La durée de sondage en elle-même n'influe pas sur le risque de sténose.

Le traitement de la sténose anastomotique nécessite une urétrotomie interne large, à l'anse soc ou à la lame froide, jusqu'en tissu souple de façon radiée, en respectant la zone sphinctérienne sous-jacente. C'est un technique délicate. La récidive après une première urétrotomie est rare.

III. Fistule rectale

La fréquence est estimée entre 0 à 5,4 % [9,10]. Il s'agit d'une fistule uro-digestive, entre la région de l'anastomose vésico-urétrale et la jonction ano-rectale. La fistule est due à une plaie rectale per-opératoire par plaie rectale méconnue ou connue et suturée. Les facteurs prédisposant à la survenue d'une plaie rectale per-opératoire sont des antécédents de radiothérapie pelvienne, de chirurgie rectale ou de résection endoscopique de prostate (p<0,01). Un stade tumoral local élevé n'augmente pas significativement le risque de plaie rectale. Une préparation intestinale pré-opératoire permet d'éviter la colostomie. Celle-ci reste cependant nécessaire chez les patients à haut risque quand la réparation est imparfaite.

Le diagnostic est évoqué devant l'émission d'urines par l'anus. Une cystographie per-mictionnelle au décours d'une cystographie rétrograde ou d'un scanner permet de confirmer le diagnostic et de visualiser le trajet de la fistule.

La prévention repose sur une dissection inter prostato-rectale atraumatique, soit de façon rétrograde soit antégrade. La section de l'extension inférieure du fascia rétroprostatique de Denonvilliers située en arrière de l'urètre est délicate car accolée au cap anal. La section élective de ce fascia et la libération instrumentale sous contrôle de la vue des attaches a permis de diminuer le risque de plaie rectale. L'examen de la surface rectale a pour but de rechercher une plaie rectale, reconnaissable à la présence de berges de muqueuse rectale, frangées extériorisées à la surface antérieure du rectum, entre les berges de la plaie musculeuse. Une insufflation rectale sous coelioscopie est une précaution recommandée. Une fermeture en 2 plans muqueux et musculaire à points séparés permet une cicatrisation sans fistule dans la majorité des cas. Une colostomie de protection n'est pas recommandée de façon systématique si la fermeture est satisfaisante. Un drainage pelvien prolongé, un régime sans résidu et une bi-antibiothérapie sont recommandés.

Le traitement de la fistule rectale peut se faire à partir du 3ème mois en post-opératoire. Il consiste en un abord de la fistule par voie trans-périnéale, ou trans-ano-sphinctérienne avec fermeture des orifices fistuleux. Cette voie d'abord de York Mason semble la plus adaptée pour le traitement des fistules urétro-rectales car elle offre le maximum de chances de succès avec une morbidité nulle puisqu'aucun cas d'incontinence anale n'a jusqu'à présent été décrit (11). Une colostomie de protection de 3 mois est recommandée.

Références

1. Aus G., Abbou C.C., Bolla M., Heidenreich A., Van Poppel H., Schmid H.P., Wolff J.M., Zattoni F. EAU Guidelines on prostate cancer. Eur. Urol. 2005, 48, 546-551.

2. Briganti A, Chun F, Salonia A, Suardi N, Gallina A, Filippo Da Pozzo L, et al. Complications and other surgical outcomes associated with Extended pelvic lymphadenectomy in men with localized Prostate cancer. Eur Urol 2006 (sous presse)

3. Stone Nn, Stock R, Unger P. Laparoscopic pelvic lymph node dissection for prostate cancer: comparison of the extended and modified technique. J. Urol., 1997; 158:1891-94,.

4. Heidenreich A, Varga Z, Von Knobloch R. Extended pelvic lymphadenectomy in patients undergoing radical prostatectomy: high incidence of lymph node metastasis. J. Urol., 2002;167:1681-6.

5. Hautmann R.E., Sauter T.W., Wenderoth U.K. Radical retropubic prostatectomy : morbidity and urinary continence in 418 consecutive cases. Urology, suppl. 1994, 43, 47-51.

6. Leandri P., Rossignol G., Gauthier J.R., Ramon J. Radical retropubic prostatectomy : morbidity and quality of life. Experience with 620 consecutive cases. J. Urol., 1992, 417, 883-887.

7. Popken G, Sommerkamp H, Schultze-Seeman W, Weyyerauer, Katzenwadel A: Sténose anastomotique après prostatectomie radicale: incidence, diagnostic et traitement. Eur Urol, 1998, 33, 382.