Traitements chirurgicaux de l’obstruction prostatique bénigne : standards et innovations

25 novembre 2018

Auteurs : G. Robert, A. de la Taille, A. Descazeaud
Référence : Prog Urol, 2018, 15, 28, 856-867

Introduction et objectif

La prise en charge chirurgicale de l’hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) s’est considérablement modifiée ces dernières années allant vers plus d’endoscopie et moins de complications périopératoires. La préservation de la qualité de vie urinaire et de la qualité de vie sexuelle après traitement chirurgical reste néanmoins non totalement résolue par les techniques classiques qui sont pourvoyeuses d’éjaculations rétrogrades. Plusieurs alternatives à la prise en charge classique se sont donc développées. L’objectif de cette revue de littérature était de dresser l’état des lieux du développement des alternatives à la résection transurétrale de prostate (RTUP) monopolaire actuellement disponibles en France.

Matériel et méthode

Une revue non systématique de la littérature scientifique a été conduite à partir de la base de données PubMed afin d’extraire les publications scientifiques les plus pertinentes. Une première recherche a été croisée avec les résultats des revues de littérature déjà publiées puis a été enrichie par les apports des différents auteurs. Une synthèse a été proposée afin de dégager pour chacune des techniques alternatives le niveau de preuve disponible, mais également les avantages et les inconvénients potentiels par rapport aux techniques chirurgicales classiques.

Résultats

La qualité de vie des patients après prise en charge chirurgicale ou interventionnelle est devenue la principale priorité des urologues depuis que les risques de complication périopératoire ont été diminués par l’utilisation de techniques endoscopiques laser ou bipolaire. Grace au développement d’alternatives mini-invasives de mieux en mieux évaluées par des essais randomisés versus simulation d’intervention et versus traitement chirurgical conventionnel, une prise en charge plus personnalisée devient possible. Les attentes des patients et leurs facteurs de risque individuels peuvent ainsi être replacés au centre de la décision thérapeutique et de l’information préopératoire.

Conclusion

La prise en charge chirurgicale et interventionnelle des symptômes liés à une HBP a évolué vers une moindre morbidité périopératoire grâce à de nombreux développements technologiques. Sont également apparues des alternatives mini-invasives permettant d’améliorer la qualité de vie sexuelle post-opératoire. Ces dernières conduisent à une amélioration symptomatique moindre que celle obtenue après chirurgie et ne sont pas toujours totalement validées par des études cliniques adaptées. Les urologues doivent donc rester prudents vis-à-vis de leur utilisation en pratique quotidienne.

   
 
 

 

 

Introduction

La prise en charge chirurgicale de l'hyperplasie bénigne de la prostate s'est considérablement modifiée au cours des 15 dernières années. La chirurgie ouverte, qui représentait un standard thérapeutique pour les prostates de gros volume, a progressivement laissé sa place à des techniques endoscopiques moins morbides. De la même manière, la résection transurétrale de la prostate (RTUP) au courant monopolaire a évolué vers l'utilisation d'un courant bipolaire ou vers des techniques lasers.

Ces évolutions technologiques ont été déterminantes pour l'obtention d'une réduction de la morbidité périopératoire et des durées de séjour hospitalier. Néanmoins, certains risques urinaires et sexuels persistent, ce qui incite les urologues à se tourner vers des techniques alternatives encore moins invasives et plus adaptées au respect de la qualité de vie globale des patients (à la fois urinaire et sexuelle).

L'objectif de cette revue de littérature était de dresser un état des lieux du développement des alternatives à la RTUP monopolaire actuellement disponibles en France.

 

Matériel et méthode

Une revue non systématique de la littérature scientifique a été conduite à partir de la base de données PubMed afin d'extraire les publications scientifiques le plus pertinentes. Les mots clés utilisés pour la recherche initiale étaient : HBP ; TURP ; laser ; GreenLight ; bipolaire ; HoLEP ; Urolift ; Rezum ; aquablation ; embolisation prostatique. Ces mots clés ont été utilisés seuls et en association permettant d'extraire les principales études randomisées et les dernières revues de littérature publiées sur le sujet.

Cette première recherche a ensuite été croisée avec les références citées dans les articles retrouvés et avec d'autres références apportées par les auteurs de ce travail.

Une synthèse des résultats obtenus est proposée permettant de dégager pour chaque technique chirurgicale et pour chacune des alternatives mini-invasives le niveau de développement clinique, mais également les avantages et les inconvénients potentiels par rapports aux techniques chirurgicales classiques.

 

Résultats

 

RTUP monopolaire : la référence « historique »

La RTUP monopolaire a pendant très longtemps été considérée comme la technique de référence pour les patients ayant un volume prostatique modéré (entre 30 et 60cc). Bien que les techniques chirurgicales « modernes » aient désormais apporté la preuve de leur supériorité hémostatique (bipolaire et laser), la RTUP demeure une référence en recherche clinique et en pratique quotidienne en raison du nombre de procédures réalisées, de l'expérience accumulée par les urologues, et de la durée du suivi clinique disponible (Tableau 1, Tableau 2).

 
Résultats à 12 mois [1]

La RTUP permet une diminution moyenne de 71 % de l'intensité des SBAU (évalués par auto-questionnaires). On observe bien sûr une importante variabilité entre les études et entre les patients, mais, en moyenne, le score IPSS diminue de 12 points.

L'augmentation du débit urinaire maximum (Qmax ) est également très significative. Il augmente en moyenne de 120 % soit 10mL/s avec une variabilité qui reste importante. Le résidu post-mictionnel diminue lui de 60 % en moyenne.

L'incision cervico-prostatique (ICP) est une alternative à la RTUP classique. À 12 mois, l'amélioration des SBAU est similaire à celle obtenue après RTUP et l'augmentation moyenne du Qmax est de 70 %. Par contre, la diminution du résidu post-mictionnel (RPM) est moindre. Cette technique a pour avantage de préserver les éjaculations dans plus de 70 % des cas.

 
Résultats à long terme

La RTUP monopolaire est la technique chirurgicale évaluée avec le plus long recul [2

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le taux de retraitement a été évalué à 6, 12, et 15 % après 1, 5, et 8 ans de suivi [3

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Certaines études rapportent même des suivis jusqu'à 15 ans qui confirment la stabilité des résultats cliniques dans le temps.

Le risque de retraitement est plus élevé en cas d'ICP (17 % versus 9 %) [1

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Après un suivi moyen de 13 ans, une étude urodynamique a montré que les récidives symptomatiques après RTUP étaient plus souvent liées à une hypocontractilité détrusorienne qu'à une récidive de l'obstruction prostatique [4

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Un bilan urodynamique est ainsi recommandé avant toute reprise chirurgicale.

 
Complications précoces

La mortalité périopératoire a considérablement diminué et serait inférieure à 0,25 % dans des séries déjà anciennes et à 0,1 % dans une série plus récente [3

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Bien qu'un risque potentiel d'infarctus du myocarde après RTUP ait été suggéré, cela n'a pas été confirmé [6

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Le risque de « TURP syndrome » a lui aussi considérablement diminué pour s'établir à environ 0,1 %. Son incidence serait influencée par le saignement peropératoire, le volume prostatique, et le tabagisme [6

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Malgré les progrès réalisés, l'hémorragie reste la principale complication immédiate de la RTUP. Dans les séries contemporaines, le taux de transfusion a été évalué à 3 % [1

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Cliquez ici pour aller à la section Références] et il est majoré pour les patients sous traitement anti-thrombotique. Le risque de saignement serait également associé à plusieurs autres paramètres cliniques comme la présence d'une infection urinaire, la rétention aiguë d'urine, le volume prostatique, et la durée opératoire.

L'incidence des infections urinaires post-opératoires varie entre 4 et 20 % [1

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les facteurs de risque sont la bactériurie préopératoire, la durée de l'intervention, le sondage à demeure, et la durée de l'hospitalisation.

La rétention d'urine à l'ablation de la sonde survient dans 3 à 9 % des cas, la cause la plus fréquente étant l'hypoactivité détrusorienne. Un sondage vésical prolongé de deux à quatre semaines peut alors permettre une reprise mictionnelle et une seconde RTUP ne doit pas s'envisager à court terme ce d'autant que la probabilité de reprise mictionnelle après une seconde procédure reste faible [3

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Complications à distance et incontinence urinaire

L'incontinence urinaire transitoire (≤3 mois) est fréquente et le plus souvent secondaire à une hyperactivité détrusorienne. Elle survient dans 30 à 40 % des cas et doit en premier lieu faire rechercher une infection urinaire [8

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Au-delà de six mois, une incontinence urinaire persistante peut-être due à une insuffisance sphinctérienne, à une hyperactivité vésicale, ou à la combinaison des deux. Plus rarement, elle peut-être d'origine obstructive secondaire à la persistance de tissus adénomateux, à une sclérose du col ou à une sténose de l'urétre. Le risque d'incontinence urinaire sévère iatrogène persistante est inférieur à 0,5 %. Il n'est pas significativement différent après RTUP ou ICP [3

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Le risque de sténose urétrale varie de 2 à 9 %. La sténose se situe préférentiellement au niveau du méat ou de l'urètre bulbaire.

Le risque de sclérose du col vésical varie de 0,3 à 9,2 %. Cette complication est plus fréquente en cas de petit volume prostatique ce qui doit probablement inciter les urologues à réaliser des ICP plutôt que des résections dans cette situation.

Le risque de dysfonction sexuelle après RTUP n'est pas parfaitement évalué. L'éjaculation rétrograde concerne jusqu'à 90 % des patients, mais sa fréquence pourrait être diminuée par la conservation de tissus autour du veru montanum. Il n'a pas été montré d'effet délétère sur la fonction érectile mais cette dernière pourrait être impactée par des mécanismes psychologiques en rapport avec les troubles de l'éjaculation [9

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les effets secondaires sexuels de cette chirurgie sont désormais au premier plan des préoccupations des urologues qui cherchent à préserver la qualité de vie globale de leurs patients.

 

Bipolaire et laser : réduire les risques hémorragiques et la durée d'hospitalisation

Bien que de nombreuses techniques chirurgicales différentes puissent être proposées, nous ne traiterons ici que des principales techniques actuellement utilisées en France (résection bipolaire, vaporisation laser et énucléation laser).

 

Résection bipolaire

La RTUP bipolaire a été comparée à la RTUP classique dans plusieurs études randomisées. Ces études n'ont pas montré de différence significative en termes de résultats symptomatique (score IPSS) ou urodynamique (Qmax ) à 3 et 12 mois. De même, les deux techniques ont été considérées comme similaires concernant le risque d'éjaculation rétrograde.

Le principal avantage de la RTUP bipolaire par rapport à la monopolaire est l'utilisation de sérum physiologique qui permet d'éliminer le risque de syndrome de résorption du liquide d'irrigation (déjà très faible en RTUP monopolaire). La réduction du risque hémorragique reste plus incertaine avec cette technique.

Plusieurs études comparatives ont rapporté une diminution du taux de transfusion sanguine et de rétention post-opératoire sur caillotage vésical ainsi qu'une diminution du temps de sondage et de la durée d'hospitalisation [10

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Néanmoins, les dernières méta-analyses publiées divergent quant aux avantages hémostatiques de cette technique [1

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. En particulier, on peut citer une étude multicentrique européenne randomisée en double insu qui n'a pas mis en évidence de différence significative de morbidité, y compris pour les prostates de gros volume [12

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Contrairement aux idées reçues, les avantages de la RTUP bipolaire en termes de qualité d'hémostase restent donc à consolider.

 

Vaporisation laser (GreenLight)

Le laser GreenLight a été évalué dans ses différentes versions (80W, 120W, et 180W) dans plusieurs études randomisées versus RTUP et versus adénomectomie. La plupart des données disponibles ont été rapportées avec le générateur 80W mais actuellement, seul le laser 180W reste commercialisé en France.

Le générateur 180W XPS a confirmé dans une étude randomisée versus RTUP des résultats fonctionnels équivalents à 2 ans avec l'avantage d'une meilleure qualité d'hémostase permettant des durées de sondage et d'hospitalisation plus courtes [14

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Néanmoins, aucune évaluation à long terme n'a été publiée avec ce générateur. Les taux de retraitement à plus long terme avec les générateurs 80 et 120W semblaient un peu supérieurs à ceux observés après RTUP [11

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Kim et al. ont rapporté sur une cohorte de 1040 patients traités par Greenlight 120W un taux de reprise chirurgicale de 3,9 % avec un suivi médian de 36 mois (12 tissu prostatique résiduel, 5 sténoses urétrales, et 8 scléroses du col) [15

Cliquez ici pour aller à la section Références]. En analyse multivariée le PSA et la durée opératoire étaient les 2 facteurs de risque de ré intervention pour présence de tissu résiduel. L'étude multicentrique européenne GOLIATH utilisant le laser 180W avec un suivi de 1 an et des prostates de moins de 100 cc avait un taux de retraitement de 11 % [16

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Enfin, avec un recul de 3 ans, une évaluation multicentrique non randomisée rapportait un taux de retraitement de 9 % pour des prostates de plus de 100cc [17

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La qualité hémostatique et la sécurité périopératoire de cette technique sont ses principaux avantages. Elle peut ainsi être proposée à des patients ayant des comorbidités significatives ou recevant des traitements antiagrégants et anticoagulants [18

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le taux de transfusion sanguine rapporté dans les 7 études randomisées réalisées sur le GreenLight était presque nul (1 seul patient transfusé dans ces différentes études).

La chirurgie ambulatoire a été développée par la plupart des centres utilisant le laser GreenLight avec des taux d'ambulatoire pouvant dépasser 80 % des patients pris en charge et surtout des taux de succès de plus de 90 % pour la prise en charge proposée [19

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La courbe d'apprentissage de cette technique est réputée rapide. Elle n'a néanmoins pas été évaluée de manière scientifique et certains auteurs rapportent une amélioration des résultats cliniques allant jusqu'à 100 patients traités [21

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Le laser GreenLight s'est imposé en France de manière très large représentant actuellement l'une des principales techniques chirurgicales proposées sur notre territoire. En 2014, on pouvait ainsi estimer que cette modalité thérapeutique représentait jusqu'à 23 % des procédures réalisées en France [22

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Enucléation laser (HoLEP)

L'HoLEP a été évalué dans plusieurs études randomisées versus RTUP et versus adénomectomie. On dispose pour cette technique de publications avec un recul allant jusqu'à 7 ans ce qui en fait l'une des alternatives aux techniques chirurgicales conventionnelles les mieux évaluées sur le long terme.

Les principaux avantages de l'HoLEP par rapport à la RTUP et à l'adénomectomie sont une diminution significative des saignements périopératoires, de la durée de sondage et de la durée de séjour à l'hôpital [23

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les résultats fonctionnels sont identiques à ceux de la RTUP ou de l'adénomectomie sur le court terme avec un taux de réintervention chirurgicale (toutes causes confondues) très faible de l'ordre de 12 %, comparable à celui de l'adénomectomie et inférieur à celui de la RTUP [25

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'HoLEP est ainsi reconnu par la plupart des sociétés savantes comme une alternative validée à la RTUP et à l'adénomectomie.

La critique la plus souvent adressée à cette technique est liée à sa courbe d'apprentissage qui est jugée difficile par de nombreux auteurs [26

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Une formation et un accompagnement bien structurés semblent néanmoins suffisants pour maitriser les principaux aspects de la technique après une vingtaine de procédures.

La question de l'incontinence urinaire transitoire post-opératoire a également été étudiée par de nombreux auteurs. L'incontinence urinaire transitoire ne semble pas supérieure à celle observée après RTUP ou adénomectomie dans les essais randomisés et les travaux qui ont étudié cette question de manière spécifique confirment que la plupart de ces incontinences régressent dans les 3 à 6 mois qui suivent l'intervention [27

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le taux de réintervention pour prise en charge d'une incontinence urinaire persistante est de moins de 1 % dans les études ayant le plus long recul [24

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Néanmoins, il semble que l'expérience de l'opérateur soit un élément déterminant pour la qualité de la continence post-opératoire et il est probable qu'en début d'expérience des taux d'incontinence supérieurs puissent être observés.

Cette technique est également bien adaptable à la chirurgie ambulatoire avec des taux de prise en charge ambulatoire allant jusqu'à 43 % et des taux d'échec rapportés allant jusqu'à 20 % [29

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Adénomectomie coelioscopique et robotique

Le principe de l'intervention est de réaliser une adénomectomie transvésicale ou transcapsulaire prostatique par voie coelioscopique avec ou sans assistance robotique. Certains auteurs réalisent l'ensemble de la procédure par voie mini-invasive alors que d'autres proposent de maintenir l'énucléation digitale par une incision de très petite taille.

Le niveau de preuve disponible pour cette technique est faible et inférieur à celui des autres techniques chirurgicales. Bien qu'aucune étude randomisée n'ait été réalisée versus adénomectomie chirurgicale ou énucléation laser, 4 études de cohorte prospective ont comparé la voie robotique à la chirurgie ouverte [30

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ces études mettent en évidence une diminution des pertes sanguines, de la durée d'hospitalisation, de la durée de sondage, et des infections urinaires avec la voie robotique. Les autres études de cohorte disponibles confirment par ailleurs des résultats fonctionnels similaires à ceux d'une adénomectomie chirurgicale.

Néanmoins, les durées de séjour et les durées de sondage vésical rapportées dans ces articles semblent supérieures à celles obtenues par des techniques chirurgicales laser ou bipolaire (aucune donnée comparative directe disponible).

Le dernier point qu'il convient de soulever est celui du coût de la prise en charge robotique qui reste mal évalué dans ce contexte mais dont on peut supposer qu'il reste largement supérieur à celui d'une intervention endoscopique.

 

Alternatives mini-invasives à la RTUP : préserver la sexualité

 

Effet placebo

La recherche d'une solution alternative à la RTUP permettant de réduire la morbidité et de limiter les effets secondaires sexuels est une problématique ancienne et non encore résolue. De nombreuses techniques ont ainsi été annoncées comme révolutionnaires avant de disparaitre d'elles-mêmes par manque d'efficacité ou par simple dangerosité. Parmi ces techniques, on peut citer l'alcoolisation prostatique, la radiofréquence prostatique, les injections prostatiques de toxine botulique, certains stents prostatiques, et bien d'autres...

Ces errements ont permis aux urologues de comprendre que l'effet placebo des techniques chirurgicales endoscopiques mini-invasives existait et qu'il était probablement bien plus marqué que celui observé avec les médicaments.

McVary et al. ont ainsi rassemblé dans une revue de littérature toutes les études ayant proposé la randomisation d'une nouvelle technique chirurgicale contre une simulation d'intervention [32

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le principal enseignement de cet article est qu'après 3 mois de suivi la simulation d'intervention est susceptible d'améliorer le score IPSS de 4,5 à 7,7 points (−27 % en moyenne) et le Qmax de +2,8mL/s (+14 % en moyenne). Ces éléments doivent être pris en considération lors de la présentation des résultats préliminaires de chaque nouvelle technique chirurgicale. La preuve de l'efficacité doit donc passer par des essais comportant un bras de simulation d'intervention et d'autres se comparant à la technique de référence. Très peu de techniques mini-invasives ont au final passé ces différentes étapes avec succès.

 

Urolift

Urolift est une technique endoscopique non ablative qui a pour principe d'écarter les lobes prostatiques permettant de diminuer l'obstruction sous-vésicale et les symptômes urinaires qui en découlent. L'intervention dure une dizaine de minutes et peut se dérouler sous anesthésie locale et dans une salle d'endoscopie. L'opérateur positionne les implants à la partie antéro-latérale de chaque lobe prostatique pour créer un chenal antérieur. Entre 2 et 6 implants peuvent être nécessaires selon l'anatomie prostatique et l'expérience de l'opérateur.

Plusieurs études randomisées ont été conduites pour confirmer l'efficacité de ce dispositif contre simulation d'intervention et contre RTUP.

L'étude LIFT a été publiée à plusieurs reprises avec un recul allant désormais jusqu'à 5 ans [33

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Dans cette étude, l'amélioration des SBAU était rapidement obtenue après la pose des implants (diminution de 36 % de l'IPSS) et semblait stable sur les 5 ans de suivi. Aucun effet secondaire sexuel n'était rapporté et le taux de retraitement (chirurgie) était de moins de 14 %. Le nombre d'implants posés était en moyenne de 4, la procédure était réalisée sous anesthésie locale dans 99 % des cas et aucun sondage urinaire n'était nécessaire en post-opératoire dans 68 % des cas.

L'étude multicentrique BPH6 ayant impliqué 10 centres européens avec un suivi de 2 ans a confirmé le caractère reproductible de ces résultats, l'absence d'altération des éjaculations et l'amélioration globale de la qualité de vie des patients après pose d'implants Urolift [34

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La présence d'un lobe médian est un facteur limitant pour l'utilisation de cette technique, tout comme les volumes prostatiques élevés qui n'ont pas été correctement évalués (>80cc).

 

Rezum

Rezum est une technique endoscopique non ablative qui a pour principe de détruire les tissus adénomateux en les chauffant avec de la vapeur d'eau. L'intervention dure une vingtaine de minutes sous anesthésie générale ou rachi-anesthésie dans un bloc opératoire. L'opérateur ponctionne les lobes prostatiques par voie endoscopique à l'aide d'une aiguille creuse qui permet d'injecter la vapeur d'eau préalablement chauffée par radiofréquence. La vapeur d'eau diffuse dans les tissus prostatiques et entraine une nécrose tissulaire puis une diminution de volume prostatique. La vapeur d'eau est délivrée dans le tissu prostatique par périodes de 9 secondes, à 3 et à 9heures, en progressant d'environ 1cm entre chaque ponction, depuis l'apex vers la base. Lorsqu'il est présent, le lobe médian peut également être traité. Le nombre total d'injections dans chaque lobe dépend de la taille de l'adénome.

En raison de l'Å“dème réactionnel et de la diminution de volume décalée dans le temps, un sondage vésical post-opératoire est souvent nécessaire pour une durée allant de quelques jours à quelques semaines.

Une étude randomisée versus simulation et plusieurs études de cohorte ont été conduites pour évaluer l'efficacité de ce dispositif.

McVary et al. ont publié une étude prospective randomisée versus simulation d'intervention (cystoscopie rigide) portant sur 130 patients avec un suivi de 3 ans [35

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'anesthésie était locale ou loco-régionale (bloc prostatique) dans 90 % des cas et 90 % des patients étaient sondés pour une durée moyenne de 3jours. L'amélioration de l'IPSS était de 160 % dans le groupe Rezum en comparaison avec le groupe contrôle. L'amélioration moyenne de l'IPSS était de 12 points à 6 mois, 11 points à 24 mois et 11 points à 36 mois. L'amélioration moyenne du Qmax était de 6mL/s à 6 mois, de 5,9mL/s à 24 mois et de 3,5mL/s à 36 mois. Le score IIEF restait stable pendant les 36 mois de l'étude et l'éjaculation était préservée avec un score MSHQ-EjD stable. Au terme de l'étude, 38 patients étaient perdus de vue (28,1 %), 6 avaient été retraités chirurgicalement (4,4 %) et 9 médicalement (6,7 %).

Dixon et al. ont publié une série de 65 patients [36

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Bien que le nombre de patients perdus de vue soit assez important dans cette étude (44 %), l'amélioration moyenne de l'IPSS était de 13,4 points à 3 mois et de 12,5 points à 12 mois. La fonction érectile était significativement améliorée avec un score IIEF de 38,4 à un an contre 32,9 à l'inclusion.

Une dernière étude a comparé le Rezum au traitement médical sur 3 ans, en mettant en perspective les données de l'étude randomisée réalisée par McVary et al. [35

Cliquez ici pour aller à la section Références] et celles de l'étude randomisée MTOPS [37

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'amélioration du score IPSS a 3 ans était supérieure avec le Rezum (−10,7 points) en comparaison avec une monothérapie par doxasozine (−8,7 points, p =0,02) ou par finastéride (−8,5 points, p =0,001) mais elle était équivalente à celle d'une bithérapie médicamenteuse (−11 points, p =0,73). Le taux de récidive (progression>4 points d'IPPS ou survenue d'une rétention aiguë d'urine) était 5 fois supérieur avec le traitement médical au cours du suivi, 1,5 % versus 0,3 % p =0,002.

Même si ces données cliniques restent à confirmer sur le plus long terme, il semble que le Rezum permette une amélioration fonctionnelle équivalente à celle d'une bithérapie médicamenteuse tout en préservant la sexualité et en assurant un taux de progression clinique ou de rétention urinaire inferieur. S'agissant d'une thérapeutique interventionnelle, la conduite d'une étude randomisée versus RTUP semble indispensable au développement clinique de cette technologie.

 

Aquablation

Le système AQUABEAM , autrement appelé Aquablation, utilise un jet de sérum physiologique à haute pression pour détruire la prostate péri-urétrale [38

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cette procédure est pratiquée sous anesthésie générale ou rachi-anesthésie dans un bloc opératoire. Un endoscope spécifique est introduit dans l'urètre et plaqué contre la face antérieure de la prostate. Il est ensuite fixé à un bras autostatique qui porte également une sonde d'échographie endorectale. Le tout est solidaire de la table d'intervention. La sonde endorectale exerce une pression sur la prostate pour permettre de l'aplatir, faute de quoi la profondeur du jet d'eau ne serait pas suffisante pour détruire l'ensemble de la zone adénomateuse. De la base à l'apex, la profondeur de la zone à réséquer est délimitée sur l'image échographique. Dans le plan axial, la zone à réséquer est aussi délimitée, sous forme d'un angle plus ou moins ouvert correspondant au mouvement de va et vient du jet d'eau. La zone du veru montanum peut être respectée pour tenter de préserver une éjaculation antégrade.

Une fois la planification effectuée, le jet haute pression est mis en route. Il oscille alors de droite à gauche en progressant lentement de la base vers l'apex, réalisant de façon totalement automatisée la destruction tissulaire en 4minutes environ. Pour des volumes prostatiques importants, deux passages du jet d'eau peuvent s'avérer nécessaires. Le tissu réséqué est ensuite récupéré à l'aide d'une poire d'Ellik sous forme d'un broyat de prostate qui peut être envoyé en anatomopathologie. Aucun complément de coagulation n'est recommandé par le constructeur, mais il est préférable de mettre en place une sonde à ballonnet pour assurer l'hémostase. Le ballonnet de la sonde peut être placé en traction sur le col vésical ou dans la loge prostatique. Une irrigation continue au sérum physiologique est mise en place de façon classique en post-opératoire.

L'étude multicentrique Water, a randomisé 181 patients entre une aquablation et une résection transurétrale de la prostate [39

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La durée opératoire totale était similaire entre les 2 groupes (33 vs 36minutes, p =0,2752) mais la durée moyenne de résection n'était que de 4minutes dans le bras Aquabeam , le reste du temps opératoire correspondant à la planification du traitement. Concernant l'amélioration du score IPSS le système Aquabeam était jugé non inférieur à la résection. Le taux d'évènements indésirables était également inférieur dans le groupe aquablation (26 % versus 42 %, p =0,0149). Enfin, parmi les patients sexuellement actifs, le taux d'anéjaculation était significativement plus bas dans le groupe aquablation (10 vs 36 %, p =0,0003).

L'aquablation a également confirmé sa faisabilité sur une série de 101 patients ayant des prostates de plus gros volume (80 à 150mL) [40

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Dans cette étude, le taux de complications hémorragiques était de 9,9 % et le taux de transfusion sanguine de 5,9 % laissant penser que la qualité de l'hémostase pouvait être perfectible avec cette technique.

 

Embolisation des artères prostatiques (EAP)

Il s'agit d'une procédure de radiologie interventionnelle initialement décrite en 2010 dont l'objectif est d'occlure les artères à destinée prostatique afin d'obtenir une nécrose localisée. Cette nécrose conduit à une réduction du volume prostatique et donc potentiellement à une diminution de l'obstruction et à l'amélioration des SBAU.

La procédure est habituellement réalisée en ambulatoire sous anesthésie locale par voie fémorale. L'artère fémorale commune est cathéterisée. Une artériographie sélective des branches antérieures des deux artères iliaques internes est effectuée puis les artères à destinée prostatique sont identifiées et sélectivement cathéterisées à l'aide d'un microcatheter hydrophile de Charrière 2-3. L'embolisation se fait à l'aide de microsphères de 250 à 400μm la procédure étant réalisée de façon uni ou bilatérale selon les difficultés techniques rencontrées. Les échecs d'embolisation sont le plus souvent dus à l'athérosclérose, au faible calibre des artères prostatiques, à leur tortuosité ou à l'impossibilité d'effectuer une cathéterisation sélective. Les artères prostatiques présentent en effet une importante variabilité anatomique de leur origine à laquelle s'ajoute une longueur courte et une importante tortuosité. Par ailleurs, la vascularisation prostatique est intimement liée aux organes avoisinant comme le rectum et la vessie d'où la nécessité d'une embolisation sélective afin d'éviter des complications dues à l'ischémie des organes de voisinage.

Dans une méta-analyse portant sur 20 études cliniques, des améliorations significatives ont été constatées sur l'IPSS (−13,25 points), le score qualité de vie (−2,34 points), le PSA (−1,33ng/mL), le volume prostatique (−28,00mL), le Qmax (+5,51ml/s), et le résidu post-mictionnel (−67,8mL). Le score IIEF n'était pas significativement modifié (+0,93). Les principales complications rapportées étant des douleurs périnéales, rétropubiennes et urétrales (9,4 %) ou des hématuries macroscopiques (9,0 %) [41

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La durée opératoire variait de 120 à 240min avec un temps de radioscopie allant de 41 à 110min. Une sonde urinaire est laissée 24h en moyenne mais des sondages plus prolongés étaient parfois nécessaires (26 % des cas dans l'étude de Gao et al. [42

Cliquez ici pour aller à la section Références]).

Pisco et al. ont rapporté une série de 630 patients, avec un suivi allant jusqu'à 6 ans. Les auteurs rapportent un taux de succès à long terme de 76 %. Dans une autre série de 152 patients ayant un volume prostatique initial>100mL, l'efficacité semblait similaire.

Dans une petite étude randomisée portant sur 30 patients comparant l'embolisation à la RTUP, les résultats fonctionnels (IPSS) n'étaient pas significativement différents entre les groupes. La réduction du volume prostatique et l'amélioration du débit urinaire maximum étaient néanmoins en faveur de la RTUP [43

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Gao et al. ont rapporté en 2014 les résultats de la principale étude randomisée portant sur 114 patients traités soit par RTUP soit par embolisation [42

Cliquez ici pour aller à la section Références]. À 1 et 3 mois, les paramètres fonctionnels (IPSS, qualité de vie, débit maximum, résidu post-mictionnel, réduction de volume prostatique, réduction du PSA) étaient tous améliorés après embolisation par rapport à l'état initial, mais de façon moindre qu'après RTUP. Les effets indésirables et les complications étaient plus fréquents après embolisation : rétention aiguë d'urine (25,9 %), syndrome post-embolisation (11,1 %), échec technique (5,3 %) échec clinique (9,4 %).

Plus récemment, les sociétés anglaises de radiologie et d'urologie ont publié une étude commune comparant 216 cas d'embolisation à 89 RTUP. Le taux de réopération dans le groupe embolisation était de 5 % avant 1 an et 15 % après 1 an (20 % au total). L'amélioration symptomatique n'était pas inférieure dans le groupe des patients embolisés. Les durées d'hospitalisation et de convalescence étaient plus courtes après embolisation, avec 71 % de procédure réalisées en ambulatoire, contre 20 % dans le groupe RTUP. Les auteurs ont spécifié dans leur conclusion que l'embolisation était un acte techniquement complexe qui nécessitait un apprentissage spécifique [44

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Dans une série non comparative portant sur 43 patients en rétention après échec d'ablation de sonde l'embolisation des artères prostatiques a permis la reprise mictionnelle dans 80 % des cas [45

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'embolisation n'a pas pu être réalisée dans 2 cas, et a été unilatérale dans 8 cas.

Citons enfin une série de 12 patients traités par embolisation pour une hématurie d'origine prostatique bénigne. Les auteurs ont rapporté 100 % de succès à 1 an et 1 récidive de saignement à 18 mois, résolutive après correction d'un surdosage en anticoagulants. Les patients étaient en outre significativement améliorés sur les symptômes urinaires, ainsi que sur le score IIEF [46

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Certains effets secondaires sont spécifiques à cette modalité thérapeutique et les patients doivent pouvoir en être prévenus si l'on retient cette modalité thérapeutique : douleurs post-opératoires [47

Cliquez ici pour aller à la section Références], ischémie des organes de voisinages (rectum, vessie, pénis) [47

Cliquez ici pour aller à la section Références], radiodermite [47

Cliquez ici pour aller à la section Références], obstruction urétrale par le tissu nécrosé [48

Cliquez ici pour aller à la section Références] ou insuffisance rénale liée à l'utilisation de produits de contraste iodés.

Les résultats cliniques de l'embolisation des artères prostatiques sont prometteurs mais encore préliminaires. Le NICE a depuis avril 2018 retenu cette alternative thérapeutique sous condition de consentement des patients, d'évaluation des résultats, et de formation adéquate des radiologues impliqués (Tableau 3).

 

Discussion

La qualité de vie des patients après prise en charge chirurgicale ou interventionnelle est devenue la principale priorité des urologues depuis que les risques de complication périopératoire ont été diminués par l'utilisation de techniques endoscopiques laser ou bipolaires. Grace au développement d'alternatives mini-invasives de mieux en mieux évaluées par des essais randomisés versus simulation d'intervention et versus traitement chirurgical conventionnel, une prise en charge plus personnalisée devient possible.

Les attentes des patients et leurs facteurs de risque individuels peuvent ainsi être replacés au centre de la décision thérapeutique et de l'information préopératoire.

Il convient néanmoins de rappeler que l'amélioration attendue des troubles mictionnels avec ces techniques alternatives semble inférieure à celle observée avec les techniques chirurgicales conventionnelles. De la même manière on ne dispose pas actuellement, pour ces alternatives, d'évaluation sur le long terme. Compte tenu des résultats observés à moyen terme, il est probable que les taux de retraitement à plus long terme soient supérieurs à ceux des techniques conventionnelles. Enfin, comme pour toute autre technique chirurgicale ou interventionnelle, un apprentissage spécifique est nécessaire avant de pouvoir reproduire les données observées dans la littérature. Ces courbes d'apprentissage n'ont pas été clairement évaluées.

Bien que l'on puisse espérer le développement d'alternatives fiables à la prise en charge chirurgicale conventionnelle la prudence reste donc nécessaire dans la pratique quotidienne et les patients doivent impérativement être prévenus du caractère très préliminaire des résultats de certaines techniques lorsqu'elles leurs sont proposée.

 

Conclusion

La prise en charge chirurgicale et interventionnelle des SBAU liés à une HBP évolue progressivement. La chirurgie laser, largement implantée en France, a permis de réduire considérablement les complications périopératoires et les durées d'hospitalisation. Sont également apparues ces dernières années de nouvelles alternatives mini-invasives permettant de réduire les autres types de complications (notamment sexuelles). Ces alternatives ne sont pas toutes validées sur le court ou le long terme et conduisent à une amélioration des SBAU moindre que celle obtenue après chirurgie. Par ailleurs, l'important effet placebo des procédures interventionnelles dans la prise en charge de l'HBP incite à la prudence vis-à-vis de ces nouvelles techniques.

 

Déclaration de liens d'intérêts

AD est consultant régulier pour Bouchara Recordati, a été consultant pour Lilly, Pierre Fabre, GSK, est investigateur pour procept biorobotic, est coordonnateur d'étude clinique pour Pierre Fabre Médicament.

ADLT est consultant pour Pierre Fabre Médicament, Bouchara reordati, IPSEN, GSK, Lilly, Astellas, Intuitive Surgical.

GR est consultant pour Boston Scientific, Bouchara Recordati, Edap-TMS, Pierre Fabre, Lumenis, Teleflex, Zambon.

   

 



Tableau 1 - Principales études cliniques randomisées disponibles pour les différentes alternatives à la résection transurétrale monopolaire de la prostate.
  Nb d'études randomisées  Comparateur  Recul maximum  Références 
RTUP monopolaire  NA  NA  >15 ans  NA 
RTUP bipolaire  RTUP  2 ans  [49, 50, 51, 52, 53
GreenLight 180W  RTUP  2 ans  [14
GreenLight 120W  5
RTUP
AVH 
3 ans
1 an 
[54, 55, 56, 57, 58]
[59
HoLEP  3
RTUP
AVH 
7 ans
5 ans 
[60, 23, 24]
[25
Urolift   1
Simulation
RTUP 
5 ans
2 ans 
[33]
[34
Rezum   Simulation  3 ans  [35
Embolisation  RTUP  1 an  [42, 43
Aquablation  RTUP  6 mois  [39

 

Légende :
NA : non applicable ; RTUP : résection transurétrale de la prostate ; AVH : adénomectomie voie haute ; HoLEP : holmium laser enucleation of the prostate .
 

Tableau 2 - Principales complications à court et à moyen terme après traitement chirurgical ou interventionnel d'une hyperplasie bénigne de la prostate (d'après les études randomisées figurant au Tableau 1).
  Transfusion (%)  Caillotage (%)  Incontinence>6 mois
(%) 
Troubles de l'éjaculation (%)  Réintervention
% (recul) (Ref) 
Sclérose du col
(%) 
Sténose de l'urètre
(%) 
Repousse/récidive des SBAU (%) 
RTUP monopolaire  60  15 % (>10 ans) [3
RTUP bipolaire  <1  60    4,5   
GreenLight  0,2  35  11 % (1 an) [16]
9 % (3 ans) [17
 
HoLEP  0,8  >70  12 % (5 ans) [25
Urolift   0,7  14 % (5 ans) [33
Rezum         11 % (3 ans) [35
Embolisation  5 % (<1 an) [42]
20 % (>1 an) [44
19 
Aquablation  0,9  2,6  33 

 

Légende :
RTUP : résection transurétrale de la prostate ; AVH : adénomectomie voie haute ; HoLEP : holmium laser enucleation of the prostate ; SBAU : symptômes du bas appareil urinaire.
 

Tableau 3 - Synthèse des avantages et inconvénients des alternatives mini-invasives à la résection transurétrale de la prostate.
  Avantages  Inconvénients 
Urolift   Intervention courte - ambulatoire - anesthésie locale - pas de sondage vésical - pas d'effet secondaire sexuel - recul de 5 ans  Coût des implants - inadapté aux gros volumes et lobes médians 
Rezum   Intervention courte - ambulatoire - anesthésie locale ou bloc prostatique - pas d'effet secondaire sexuel - recul à 3 ans - possibilité de traitement du lobe médian  Sondage urinaire 3 jours - taux de retraitement de 10 % à 3 ans (med+chir) - une seule étude disponible versus simulation 
Embolisation  Anesthésie locale - ambulatoire - adapté aux gros volumes prostatiques  Procédure longue - courbe d'apprentissage effets secondaires propres mal évalués - sexualité mal évaluée - risque d'irradiation 
Aquablation  Automatisation de la procédure - guidage échographique et adaptation à l'anatomie - possibilité de préservation des éjaculations - possibilité de traitement du lobe médian  Saignement post-opératoire nécessitant traction et Irrigation - pas d'ambulatoire - une seule étude randomisée avec 6 mois de recul 

 

 
 

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