Traitement in situ des calculs de l'uretère par LEC-EDAP-LT02. A propos de 1690 calculs

17 novembre 2002

Mots clés : Uretère, Calcul, Lithotritie, repérage.
Auteurs : GHADDAR Y.
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 597-603
But: Efficacité de la lithotritie sur les calculs de l'uretère traités in situ par EDAP-LT02. Matériel et Méthode: entre janvier 1992 et mars 2001, 1690 calculs de l'uretère ont été traités in situ par LEC chez 1480 patients porteurs de 1 à 4 calculs.
Cette étude comporte une comparaison entre 2 séries: la série 98 réalisée entre janvier 92 et janvier 98 , portant sur 1013 calculs, chez 859 patients,et la série 2001 réalisée entre février 98 et mars 2001, portant sur 677 calculs chez 621 patients. Cette dernière série a bénéficié d'une modification de l'appareillage au niveau de l'échographie ce qui a amélioré le taux de repérage mixte qui est passé de 36% à 58%. Le calcul était au niveau lombaire dans 48,5%, iliaque dans 7,5% et pelvien dans 44% des cas. La taille des calculs était de 5 à 25mm. Le traitement a consisté en 1 à 4 séances. Toutes ces séances ont été réalisées sans hospitalisation et sans anesthésie.
Résultats : Les résultats ont été meilleurs lors du repérage mixte (p<0.028). La comparaison réalisée entre les 2 séries a montré une amélioration significative (p<0.012): la moyenne de séance par patient est passée de 1,47 à 1,21, la durée moyenne de traitement est passée de 84 à 74mn; le cumul moyen d'énergie délivrée est passé de 86 à 72. Le taux de succés global (disparition de tout fragment) après la première séance est passé de 58% à 85%, et à la deuxième séance de 83 à 95% et à la troisiéme séance de 91 à 98%.
Parmi les patients traités : 0,43% ont eu une pyelonéphrite aiguë et 6,1% ont eu des coliques néphrétiques. L'UIV réalisée trois mois après LEC chez les patients ayant subi plusieurs séances n'a pas montré de lésions urétèrales.
Conclusion : La LEC par EDAP-LT02 est un traitement ambulatoire non invasif, et il est le traitement de choix des calculs de l'uretère. Il est plus efficace si le repérage est mixte. La multiplication des séances améliore les résultats sans effet secondaire.



L'introduction de la lithotritie extracorporelle (LEC) dans l'arsenal thérapeutique des calculs urinaires a transformé le traitement des calculs urétéraux.

L'expérience différente des équipes [5, 6, 9, 12, 14, 16, 17, 21, 22, 26, 30, 31], ainsi que les performances inégales des lithotriteurs ont amené à des résultats controversés, et donc à des choix de moyens thérapeutiques différents. Certains sont partisans de la lithotritie extracorporelle en première intention quelle que soit la localisation du calcul, d'autres favorisent l'urétéroscopie, alors qu'un troisième groupe favorisera l'un ou l'autre moyen en fonction de la localisation du calcul et de sa taille.

Le but de cette étude a été d'évaluer rétrospectivement les résultats de notre centre de lithotritie au cours de cette dernière décennie. Nous discuterons les critères d'amélioration des résultats en fonction du mode de repérage, du nombre des séances et de la topographie du calcul urétéral.

Matériel et méthode

De janvier 1992 à mars 2001, 1480 patients porteurs de 1690 calculs de l'uretère ont été traités in situ par le lithotriteur EDAP LT02 à repérage mixte, dont l'arceau de traitement intègre tous les éléments actifs de traitement et de vision : le générateur piézoélectrique d'onde de choc, la sonde échographique, le tube émetteur de rayons X et son amplificateur de brillance.

L'axe de la sonde échographique et celui des rayons X sont confondus avec l'axe de propagation des ondes de choc. L'arceau de traitement est mobile et isocentrique sur tout les plans; cela permet de traiter en temps réel le calcul visualisé échographiquement et radiologiquement.

Cette étude a comporté une comparaison entre deux séries:

- Série 1998 (Figure 1) : entre janvier 1992 et janvier 1998, 859 patients porteurs de 1013 calculs dont 774 porteurs d'un calcul et 85 porteurs de 2 à 4 calculs avec une moyenne de 1,18 calcul par patient. La taille des calculs était de 5 à 25 mm avec une valeur moyenne de 12 mm.

Figure 1 : Matériel

- Série 2001 (Figure 1) : entre février 1998 et mars 2001, 621 patients porteurs de 677 calculs dont 590 porteurs d'un seul calcul et 31 porteurs de 2 à 3 calculs, avec une moyenne d 1,09 calcul par patient. La taille des calculs variait de 5 à 25 mm avec une valeur moyenne de 11 mm. Cette deuxième série a bénéficié d'une amélioration technique du lithotriteur surtout au niveau de l'échographie avec la nouvelle sonde à fréquence multiple de 1 à 10 Mhz, permettant une réduction en ligne de la distance focale entre 87 et 152 mm. Cela s'est traduit par une nette améliroation de l'image échographique et donc du repérage.

Figure 2 : Localisation des calculs

Localisation

50,7% des calculs étaient situés à droite et 49,3% à gauche.

Dans la série 98 : 47% des calculs étaient dans l'uretère pelvien, 46% dans l'uretère lombaire et 7% dans l'uretère iliaque.

Dans la série 2001 : 51% des calculs étaient dans l'uretère lombaire, 41% dans l'uretère pelvien, et 8% dans l'uretère iliaque.

Une sonde "double J" (Figure 3) a été mise en place chez tous les patients porteurs de 2 calculs ou plus (> 1 calcul) si le calcul était supérieur ou égale à 18 mm („ 18 mm) et lors d'insuffisance rénale secondaire à l'obstruction (IR + obs); soit chez 8% des patients de la série 1998 et 3,7% des patients de la série 2001.

Figure 3 : Patients nécessitant la mise en place d'une sonde double J

Cette différence entre les deux séries était due au nombre plus élevé de patients porteurs de plusieurs calculs dans la première série.

L'ablation de la sonde double J a été effectuée après l'élimination des fragments.

Tous les patients ont subi une urographie intra-veineuse (UIV) et un examen cytobactériologique des urines avant la LEC et 3 mois après.

Repérage avec le lithotriteur (Figure 4)

Figure 4 : Mode de repérage des calculs par le lithotriteur

Dans la série 1998 : le repérage était uniquement radiologique dans 61%, mixte dans 36% et uniquement échographique dans 2% des cas.

Dans la série 2001 : le repérage était uniquement radiologique dans 41%, mixte dans 58% et uniquement échographique dans 0,3% des cas

Donc dans la série 2001 le repérage mixte a été nettement amélioré passant de 36% à 58% des cas.

Position des patients (Figure 5)

Figure 5 : Position des patients au cours du traitement

Elle dépendait de la localisation du calcul. Pour les calculs lombaires, 91,8% des patients ont été installés en décubitus dorsal et 8;2% en décubitus ventral pour les calculs non repérés en décubitus dorsal.

Pour les calculs iliaques, 100% des patients ont été installés en décubitus ventral.

Pour les calculs pelviens, 93% des patients ont été installés en décubitus ventral et seulement 7% en décubitus dorsal chez des patients obèses dont le calcul était situé profondément. Nous n'avons pas hésité à changer le position du patient chaque fois que le calcul était mal visualisé ou si sa profondeur était impossible à atteindre.

De ce fait nous avons toujours pu repérer le calcul.

Traitement (Figure 6)

Figure 6 : Traitement: valeur moyenne

Le traitement a consisté en 1 à 4 séances de lithotritie avec une moyenne de 1,47 séance par patient dans la série 1998 et de 1,21 séance par patient dans la série 2001.

La durée moyenne a été de 84 mn par séance dans la série 1998 et de 74 mn par séance dans la série 2001.

Le cumul moyen d'énergie a été de 86 par séance dans la série 1998 et 74 par séance dans la série 2001 (le cumul d'énergie délivrée est défini par la puissance % x durée (mn) x cadence/480).

La série 2001 a nécessité une durée moyenne de traitement, un cumul moyen d'énergie et un nombre moyen de séances moindres que ceux de la série 1998.

Toutes ces séances ont été réalisées sans hospitalisation, sans anesthésie et sans préparation ni prémédication.

La tolérance de la séance a été jugée bonne par le patient sans antalgique chez 68% du groupe avec repérage uniquement radiologique et chez 87% du groupe avec repérage mixte. En cas de douleur, une injection intramusculaire d'un antalgique pur, le Tramadol, a été suffisante et a permis de continuer la séance.

Après la lithotritie tous les patients ont reçu une antibiothérapie orale durant 10 à 14 jours.

Analyse statistique

L'analyse de nos résultats a été effectuée par le test chi 2. Les nombres obtenus correspondent à des moyennes par catégorie significativement différentes (test t) de l'ensemble des cas.

La significativité statistique a été retenue lorsque p était inférieur à 5% (p<0,05).

Le logiciel statistique utilisé est le Sphinx plus2 (2000).

RESULTATS (Figure 7)

Figure 7 : Résultats: taux de succès global en fonction du nombre de séances

Le taux de succès global (disparition de tout fragment) a été différent entre les 2 séries.

Dans la série 1998, il a été de 59% après la première séance et a atteint 83% après la deuxième séance, 91% après la troisième séance et 96% après la quatrième séance.

Dans la série 2001, il a été de 85% après la première séance et a atteint 95% après la deuxième séance, et 98% après la troisième séance. La multiplication des séances a amélioré le taux de succès global de façon statistiquement significative (p<0,0126).

Le pourcentage de guérison dès la première séance a varié en fonction du mode de repérage dans les deux séries (Figure 8).

Figure 8 : Taux de succès global dès la première séance en fonction du mode de repérage

Dans la série 1998, le taux de succès a été de 44% lors du repérage uniquement radiologique, il est passé à 85,6% lors du repérage mixte.

Dans la série 2001, il a été de 79% lors du repérage uniquement radiologique, il est passé à 89% si le repérage est mixte. L'amélioration du taux de succès a été nette lors du repérage mixte dans les deux séries, avec diminution statistiquement significative du nombre moyen de séances (p<0,028), de la durée moyenne du traitement (p<0,028) et du cumul moyen d'énergie (p<0,022).

L'amélioration des résultats de la série 2001 par rapport à ceux de la série 1998 est expliquée surtout par un taux de repérage mixte plus important (Figure 4) du fait de la performance de l'échographie, mais aussi par une amélioration technique du générateur et par une meilleure maitrise du lithotriteur par l'urologue. La série 2001 a nécessité une durée moyenne de traitement, un cumul moyen d'énergie et un nombre de séances moindres par rapport à ceux de la série 1998 (Figure 6) et ce de façon statistiquement significative : (p<0,005) pour la durée moyenne, (<0,008) pour le cumul moyen et (p<0,012) pour le nombre moyen de séances.

A l'analyse du nombre de séances et du taux de succès par rapport à la localisation urétérale du calcul, il n'a pas été noté de différencd significative (p>0,05) dans le groupe de repérage mixte entre le calcul lombaire et pelvien, les calculs iliaques étant uniquement repérés radiologiquement.

De même, pour le groupe de repérage uniquement radiologique il n'a pas été noté de différence significative entre les calculs lombaires, iliaques et pelviens (p>0,05).

Par contre, la durée du traitement et le cumul d'énergie ont augmenté proportionnellement à la taille du calcul traité de façon statistiquement significative (p<0,001) (Tableau I).

Les complications

Sur les 1480 patients, 6,1% ont eu une colique néphrétique qui a nécessité un traitement médical avec rémission. 0,43% des patients ont eu une pyélonéphrite aiguë qui a nécessité l'hospitalisation. Elle a toujours bien répondu au traitement médical.

L'UIV réalisée 3 mois après LEC n'a pas montré de lésions urétérales chez tous les patients ayant subi 2 séances ou plus, mais plutôt une normalisation ou une nette amélioration de la voie excrétrice.

Discussion

En 2002, la LEC à repérage mixte est le traitement de référence de la lithiase urétérale quelle que soit sa localisation. Ce traitement est ambulatoire et non invasif.

Le fait de retraiter a augmenté le taux de succès de façon significative [10, 16, 22, 25]. Le taux de patients sans fragment (SF) à la suite d'une nouvelle séance de LEC varie de 40 à 64% selon les auteurs. Dans notre série, le taux de succès a été proportionnel au nombre de séances (p<0,0126) (Figure 7) :

85% à la première sance, 95% à la deuxième séance et 98% à la troisième séance sans morbidité notable et sans répercussion sur le coût du traitement du fait de la gratuité des sessions supplémentaires dans notre centre.

La décision de retraiter a été prise à la fin de la première séance lorsque le calcul semblait être inchangé ou si la fragmentation était insuffisante avec des fragments >= 4 mm. Dans ce cas, un ASP a été réalisé une semaine plus tard. En fonction de cet ASP la décision de retraiter le jour même a été maintenue si les fragments persistants étaient toujours >= 4 mm. Si cet ASP a montré l'élimination du calcul ou des fragments, le patient a été considéré comme étant guéri (SF) et la séance a été annulée.

Dans les cas où le calcul semblait être parfaitement effrité à la fin de la première séance, l'ASP a été réalisé un mois après LEC. Cet ASP a soit confirmé l'élimination des fragments, donc la guérison du patient, soit révélé la persistance de fragments >= 4 mm donc la nécessité de retraiter.

Il n'existe pas de consensus concernant la taille des fragments résiduels [4, 6, 21, 28, 30], qui varie de 1 à 5 mm selon les auteurs. De même pour le délai écoulé depuis la séance de LEC à partir duquel il faut retraiter les fragments résiduels. Le plus souvent il a été accepté d'attendre 3 mois pour donner le résultat définitif de la LEC [29]. Notre expérience a montré que le délai de retraitement d'un fragment résiduel urétéral devait être plus court que celui d'un fragment résiduel rénal du fait de la fréquence de l'obstruction et des coliques néphrétiques dans le premier cas.

Nous avons constaté au cours de notre expérience sur les calculs urétéraux, que plus le calcul initial était volumineux, plus les fragments éliminés pouvaient être gros; ceci nous a incités à étudier la corrélation entre la taille du calcul initial et celle des fragments éliminés. Cette étude sera publiée ultérieurement.

Nous avons défini le succès par l'élimination totale de tous les fragments (SF).

Pour éliminer les faux négatifs de l'ASP [8, 11], secondaires à l'existence d'interpositions gazeuses ou de matières dans le tube digestif, une UIV a été réalisée systématiquement trois mois après LEC. L'UIV a toujours précisé l'élimination ou la persistance de fragments résiduels et elle a aussi montré une normalisation ou une nette amélioration de la voie excrétrice. Actuellement, nous avons remplacé l'UIV par la tomodensitométrie hélicoidale sans produit de contraste dans la majorité des cas.

Le taux de succès global s'est amélioré de façon significative dans la série où le repérage était mixte.

Le repérage radiologique, même bien ajusté, s'est avéré parfois imprécis du point de vue profondeur. Cela a été mis en évidence dans le groupe où le calcul était aussi visualisé par l'échographie. Cette dernière a permis d'ajuster la profondeur parfois de quelques centimètres par rapport à celle obtenue par le repérage radiologique seul. Il est donc indiscutable que le repérage échographique est très utile pour visualiser la profondeur du calcul, expliquant un taux de succès plus élevé lors du repérage mixte.

Dans notre étude, le nombre de séances a été proportionnel à la taille et au nombre des calculs.

Nous n'avons pas relevé de différence significative des taux de succès globaux (p>0,05) en fonction de la topographie dans le même groupe de repérage contrairement à certains auteurs [5, 17] qui ont trouvé des résultats décevants au niveau de l'uretère iliaque qu'ils ont attribués à la difficulté de maintenir longtemps les patients en décubitus ventral, à la difficulté de rpérage radiologique compte tenu de la superposition osseuse et à la fréquence et l'intensité de la douleur aboutissant à l'arrêt de la séance [4, 19, 31]. Par contre, dans notre série, la tolérance a été excellente, sans difficulté de repérage radiologique et la position en décubitus ventral a été confortable malgré une durée moyenne de traitement de 74 minutes. Il est difficile de comparer le confort, le repérage et les résultats pour des machines différentes. Notre taux de succès de 79% à la première séance a atteint 96% à la troisième séance dépassant les taux supérieurs de la littérature (60 à 85%) [7]. Pour les calculs de l'uretère lombaire et pelvien nous avons obtenu un taux de succès de 85% dès la première séance qui a atteint 98% après la troisième séance. Ces taux de succès de 80 à 95% ont déja été rapportés [12, 18, 23] pour les calculs lombaires. Actuellement, la plupart des auteurs recommandent le traitement in situ sans rétro-pulsion des calculs de l'uretère lombaire dans les cavités rénales [1, 20]. Bien que certains auteurs [13, 24] rapportent des résultats satisfaisants par urétéroscopie, les résultats par LEC restent supérieurs avec une morbidité nettement inférieure.

Pour les lithiases urétérales pelviennes, Keller [15], Anderson [2], Becht [3] ont rapporté des taux de succès par LEC de 91 à 96% avec un taux de retraitement de 3 à 18%. Puppo et Jeromin [4] ont rapporté respectivement des taux de succès de 93 à 99% en cas d'urétéroscopie. Ces taux se rapprochen t de ceux de la LEC de notre série à la condition de deux ou trois séances.

Cependant, si l'urétéroscopie résoud le problème en une seule hospitalisation et une anesthésie, elle est plus invasive avec un risque de complications plus important que la LEC.

Nous avons préféré la LEC itérative car notre système ambulatoire sans anesthésie le permet sans facturation supplémentaire à chaque séance.

Conclusion

La LEC par EDAP LT02 est le traitement de choix des calculs de l'uretère indépendamment de la localisation. Ce traitement est ambulatoire et non invasif. Il est plus efficace si le repérage est mixte. La multiplication des séances améliore nettement les résultats sans effets secondaires. L'évolution technique de l'appareillage surtout au niveau de l'échographe a augmenté le taux de repérage mixte, expliquant l'amélioration des résultats.

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