Traitement par laparoscopie rétropéritonéale d'un amas lithiasique intradiverticulaire caliciel symptomatique

25 mars 2009

Auteurs : J.-F. Hétet, P. Colls, P. Pocholle, C. Barré, P. Chauveau, P. Hallouin
Référence : Prog Urol, 2009, 3, 19, 221-225




 




Introduction


Les diverticules caliciels, cavités fines bordées d’urothélium et communicant avec les fonds caliciels par un pertuis, sont le plus souvent asymptomatiques et de découverte fortuite radiologique. Ils peuvent néanmoins être symptomatiques (douleurs, hématuries, infections urinaires) et notamment contenir des calculs, nécessitant alors un traitement chirurgical. Actuellement, la classique chirurgie ouverte a été supplantée par les techniques « mini-invasives » comme la lithotritie extracorporelle (LEC), l’approche percutanéee, l’urétérorénoscopie souple (URS) ou la laparoscopie [1].

Nous rapportons ici le cas d’une patiente porteuse d’un diverticule caliciel supérieur, siège d’un amas lithiasique, découvert à l’occasion d’un épisode d’hématurie macroscopique dans un contexte d’infections urinaire récidivantes, traité par laparoscopie rétropéritonéale.


Observation


Une patiente de 57ans, n’ayant jamais fumé, a consulté en janvier2007 pour hématurie macroscopique dans un contexte de cystites récidivantes. Ses antécédents étaient marqués par une tuberculose pulmonaire à l’âge de 20ans, une cholécystectomie ouverte en 1982, un cancer du sein traité en 1988 par chirurgie et radiothérapie et une néoplasie utérine en 2000 traitée par hystérectomie élargie et curiethérapie.

La cystoscopie était normale. L’abdomen sans préparation (ASP) a mis en évidence un semi de calcifications de l’aire rénale droite (Figure 1). L’échographie a précisé le siège de ces lithiases au sein d’un diverticule caliciel supérieur de 20mm.


Figure 1
Figure 1. 

Cliché d’ASP mettant en évidence des calcifications de l’aire rénale droite (flèche).




L’uro-tomodensitométrie (TDM) a confirmé l’existence d’un amas lithiasique de 15mm au sein d’un diverticule caliciel de 20mm, situé sur la convexité du rein droit, communiquant avec le groupe caliciel supérieur par un fin pertuis et s’accompagnant d’une atrophie du parenchyme rénal en regard (Figure 2, Figure 3, Figure 4). Il n’existait pas d’autre anomalie de l’appareil urinaire.


Figure 2
Figure 2. 

TDM abdominale avec injection, montrant une lithiase au sein d’un diverticule développé au dépend du groupe caliciel supérieur rénal droit (flèche).




Figure 3
Figure 3. 

Reconstruction frontale d’une TDM abdominale injectée, retrouvent l’amas lithiasique intradiverticulaire. Noter l’atrophie du parenchyme rénal en regard du diverticule.




Figure 4
Figure 4. 

Reconstruction frontale d’une TDM abdominale injectée, précisant parfaitement les rapports de l’amas lithiasique intradiverticulaire avec la voie excrétrice droite (flèche).




Le siège polaire supérieur du diverticule, sa situation sur la convexité du rein, l’existence de nombreuses lithiases, d’un fin pertuis et d’une atrophie du parenchyme rénal en regard ont motivé le choix de la laparoscopie pour traiter ce diverticule caliciel lithiasique symptomatique.

L’intervention a eu lieu en janvier2008 et a duré trois heures. Le premier temps opératoire a consisté en une urétéropyélographie rétrograde (UPR) (Figure 5) suivie de la montée d’une sonde double J, pour permettre ensuite l’opacification par reflux de la voie excrétrice urinaire via la perfusion par la sonde vésicale de sérum physiologique coloré au bleu de méthylène.


Figure 5
Figure 5. 

Cliché d’UPR mettant en évidence l’amas lithiasique au sein d’un diverticule relié au calice supérieur par un fin pertuis.




La patiente a ensuite été installée pour réaliser une cœlioscopie par voie rétropéritonéale utilisant trois trocarts. Le premier de 10mm pour l’optique, situé 2cm sous la 12e côte en dehors des muscles paravertébraux, a permis, après pneumodissection, de placer deux autres trocarts de 5mm situés au-dessus de la crête iliaque sur les lignes axillaires postérieure et moyenne.

La graisse de la face antérieure et de la convexité rénale ont été ôtées au contact de la capsule, facilitant le repérage du diverticule sous forme d’une dépression circulaire et rénitente (Figure 6). Le diverticule a été ouvert largement, les calculs extraits à l’aide de l’aspirateur puis le dôme réséqué (Figure 7). Le fond du diverticule a ensuite été coagulé en insistant particulièrement sur le pertuis de communication avec le calice supérieur, aisément retrouvé grâce au reflux de sérum bleuté (Figure 8). En fin d’intervention, le fond du diverticule a été recouvert de graisse périrénale fixée par quelques points de fils résorbables au parenchyme rénal avoisinant.


Figure 6
Figure 6. 

Vue peropératoire montrant l’aspect particulier du diverticule le distinguant du reste de la capsule rénale.




Figure 7
Figure 7. 

Vue peropératoire : diverticule ouvert, calculs extraits par l’aspirateur.




Figure 8
Figure 8. 

Vue peropératoire du fond du diverticule : repérage du pertuis de communication avec le calice supérieur grâce au reflux de sérum bleuté.




Le redon a été ôté à j2, la sonde vésicale à j3, permettant une sortie à j4. La sonde double J a été enlevée à un mois, après vérification de l’absence d’épanchement périrénal sur l’échographie de contrôle.

La patiente asymptomatique a ensuite été revue à six mois après réalisation d’une urographie intraveineuse montrant l’absence d’extravasation de produit de contraste et de lithiase résiduelle.


Discussion


Les diverticules caliciels sont des cavités communiquant avec la voie excrétrice du rein par un collet souvent court et étroit. Ils sont rarement symptomatiques, de découverte fortuite radiologique mais peuvent contenir un calcul dans environ 50 % des cas [1]. L’intervention de référence du diverticule caliciel lithiasique symptomatique, entité rare en urologie, consistait à aborder le diverticule par chirurgie ouverte et à réaliser une résection cunéïforme emportant à la fois le diverticule et le calcul [1]. De nos jours, la classique chirurgie ouverte a été supplantée par les techniques « mini-invasives » comme la LEC, l’approche percutanée, l’URS ou l’abord laparoscopique.

La LEC ne traite pas le diverticule et est souvent vouée à l’échec en présence d’un collet court [2]. Néanmoins, elle peut faire régresser les symptômes dans 36 à 75 % des cas [3, 4] tout en laissant habituellement la lithiase en place.

L’approche percutanée a supplanté la chirurgie ouverte dans le traitement des diverticules caliciels, permettant le traitement « mini-invasif » à la fois du calcul et du diverticule avec des taux de disparition complète de la lithiase dans 85 à 100 % des cas et du traitement du diverticule dans 23 à 76 % des cas [1, 2, 3, 5]. Néanmoins, la ponction peut être difficile, en particulier pour les diverticules du pôle supérieur ou sinusaux. La dilatation est délicate étant donné l’étroitesse de la cavité et l’absence d’espace entre le calcul et la paroi, le guide s’enroulant dans le diverticule et le risque de dilatation en fausse route, cela d’autant plus facilement que le diverticule est superficiel et que le parenchyme rénal le recouvrant est mince [2]. Idéalement, il faut repérer le collet diverticulaire et le dilater pour obtenir un drainage du diverticule dans la voie excrétrice, néanmoins le plus souvent, par voie percutanée, le cathétérisme du collet est impossible imposant alors une coagulation du diverticule à l’anse à boule pour obtenir son affaissement et l’accolement des parois par sclérose [2].

Dans cette indication, l’URS est une technique « mini-invasive » efficace et séduisante car permettant à la fois le traitement du calcul et du diverticule. Néanmoins, il est parfois impossible d’atteindre le collet du diverticule malgré une déflexion maximale de l’URS et/ou de repérer le pertuis pour le cathétériser et l’inciser malgré l’artifice technique décrit par Traxer et al. en 2005 [1].

Gluckman et al. ont publié en 1993 le premier cas de traitement laparoscopique d’un diverticule caliciel lithiasique, avec coagulation du lit diverticulaire à l’argon et couverture du défect par de l’épiploon [6]. Harewood et al. en 1996 ont proposé la voie rétropéritonéale et la couverture du diverticule, après marsupialisation et coagulation de sa paroi, par de la graisse périrénale [7]. Nous avons utilisé la même technique en utilisant seulement trois trocarts et avec la pose d’une sonde double J en début d’intervention afin de faciliter le repérage du collet diverticulaire par l’artifice de reflux de bleu de méthylène et prévenir les fistules urinaires. De nombreux autres cas de traitement laparoscopique de diverticules caliciels lithiasiques ont été rapportés, les modifications décrites portant sur la voie d’abord trans ou rétropéritonéale (la plus utilisée), le nombre de trocarts, le type de tissu servant à oblitérer le fond caliciel ainsi que l’intérêt éventuel du repérage échographique peropératoire du diverticule [8, 9, 10, 11, 12].


Conclusion


Nous rapportons ici le traitement par laparoscopie rétropéritonéale d’un diverticule caliciel symptomatique contenant un amas lithiasique. L’approche laparoscopique est une voie d’abord simple et efficace à intégrer à l’arsenal thérapeutique « mini-invasif » disponible (LEC, approche percutanée, URS,) pour le traitement de ces diverticules caliciels compliqués. Le choix entre ces différentes techniques devrait reposer sur le même objectif : l’ablation bien sûr du calcul mais également le traitement de la cavité diverticulaire à savoir la marsupialisation du diverticule et/ou son exclusion complète vis-à-vis de la voie excrétrice.

La laparoscopie répond parfaitement à ces impératifs et peut être proposée pour tous les diverticules, quel que soit leur siège, la taille du collet et de la lithiase associée. Le choix entre la voie trans et rétropéritonéale est à l’appréciation du chirurgien en tenant en compte évidemment des antécédents chirurgicaux du patient et de la localisation antérieure ou postérieure du diverticule.



Références



Traxer O., Sebe P., Chambade D., Sylvestre S., Haab F., Gattegno B., et al. Comment repérer le collet d’un diverticule caliciel en urétérorénoscopie souple Prog Urol 2005 ;  15 : 100-102
Lagha K., Martin X., Cuzin B., Gelet A., Marechal J.M., Desmettre O., et al. Traitement de la lithiase intradiverticulaire par abord percutané (à propos de 19diverticules caliciels) Prog Urol 1993 ;  3 : 959-963
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