Traitement non chirurgical du prolapsus

25 décembre 2009

Auteurs : S. Conquy, P. Costa, F. Haab, V. Delmas
Référence : Prog Urol, 2009, 13, 19, 984-987

La chirurgie est le traitement des prolapsus ; mais lorsque le prolapsus est modéré et/ou non symptomatique, lorsque la chirurgie est contre-indiquée, il existe des traitements non chirurgicaux palliatifs. Les traitements hormonaux par voie générale ou locale n’ont pas fait la preuve de leur efficacité. Le pessaire, procédé ancien, apporte de 58 à 80 % de satisfaction chez des patientes motivées. Le pessaire cube serait actuellement celui qui est le mieux toléré. Le pessaire chez une patiente jeune ou avec des contre-indications chirurgicales reste donc une option. Il est mieux toléré avec des estrogènes locaux. Les résultats de la rééducation sont discutés, mais dans les prolapsus modérés, elle améliorerait la symptomatologie et retarderait l’évolution du prolapsus. Les mesures préventives sont la lutte contre l’obésité, la constipation, le port de charges lourdes, la toux et les sports à haute sollicitation périnéale.

   
 
 

 

 

Introduction

Le prolapsus génito-urinaire concerne, selon les séries, 30 à 50 % des patientes [1

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Cliquez ici pour aller à la section Références], mais ce trouble de la statique pelvienne revêt un aspect très différent selon le ou les organes concernés, la sévérité du trouble et les symptômes dont il est responsable. Le traitement de choix des troubles de la statique pelvienne est chirurgical. Toutefois, un traitement non chirurgical peut être envisagé soit en raison du caractère modéré de l'anomalie anatomique, soit en raison du caractère modéré des symptômes, soit en raison de l'âge et/ou des comorbidités de la patiente. Nous envisagerons successivement les traitements médicamenteux, mécaniques, puis rééducatifs et tenterons d'élaborer un traitement préventif des troubles de la statique pelvienne.

 

Les traitements médicamenteux

Bien que l'utilisation du traitement hormonal substitutif, en particulier par voie vaginale, soit fréquente dans la prise en charge des troubles de la statique pelvienne débutant, il existe peu de publications prouvant leur efficacité. Une publication récente de Moalli et al. [3

Cliquez ici pour aller à la section Références] chez le rat a montré que l'ovariectomie était responsable d'une altération rapide des propriétés biomécaniques des tissus pelviens et cela est d'autant plus vrai qu'il s'agit de rats jeunes. De la même façon, la correction de la carence hormonale par l'utilisation d'estrogènes, d'estroprogestatifs ou d'un inhibiteur de métalloprotéinase permettait un retour à la normale des tissus, là-encore chez le rat jeune.

Chez la femme, Lang et al. [4

Cliquez ici pour aller à la section Références] ont pu montrer un taux d'estrogènes sériques et de récepteurs aux estrogènes dans les ligaments cardinaux et utérosacrés, plus bas chez les femmes présentant un prolapsus génital avant la ménopause, par opposition à celles n'en présentant pas. Des études concernant les patientes présentant une incontinence urinaire ont montré une réduction des fibres collagènes dans la peau, le vagin, le fascia pubocervical et les ligaments ronds, le traitement hormonal substitutif améliorant, par ailleurs, la perte de collagène cutané. L'amélioration du tissu conjonctif vaginal est observée après six mois de traitement hormonal substitutif. L'efficacité du traitement hormonal seul ou en association avec la rééducation périnéale a ainsi été plusieurs fois rapportée tandis que l'efficacité spécifique sur les troubles de la statique pelvienne est peu publiée [5

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Exploitant une partie de la cohorte de patientes suivies dans l'étude WHI, Handa et al. [2

Cliquez ici pour aller à la section Références] analysent 412 patientes présentant un trouble de la statique pelvienne à l'inclusion dans cette cohorte, n'ayant pas encore reçu de traitement hormonal et suivies régulièrement pendant deux à huit ans. Dans cette série, les auteurs ont noté une régression des prolapsus de stade I dans plus d'un quart des cas, ce qui peut être dû à l'effet du traitement hormonal estroprogestatif mis en place au début de l'étude... mais également à la méthode clinique subjective d'évaluation du degré du prolapsus qui, bien que rigoureuse, ne faisait appel qu'à une classification purement subjective et clinique (n'utilisant pas le Pop-Q). Cela de l'aveu même des auteurs peut constituer un biais entre le stade I et l'absence de prolapsus.

Ainsi donc, l'efficacité du traitement estrogénique ou estroprogestatif sur la régression des troubles de la statique chez la femme reste empirique.

 

Les pessaires et dispositifs vaginaux

Il s'agit probablement des plus anciens traitements des troubles de la statique pelvienne dont la description remonte aux environs du xve siècle ! Largement utilisés à une époque où la chirurgie du prolapsus n'existait pas ou peu, les pessaires ont ensuite perdu de leur intérêt, considérés uniquement comme utiles chez des patientes inopérables, présentant des comorbidités importantes.

Plus récemment, un certain nombre de publications ont remis l'accent sur l'utilisation de ces dispositifs dont il existe un grand nombre de formes (Figure 1) et de tailles. Il est le plus souvent nécessaire de réaliser plusieurs essais (en moyenne 2) [8

Cliquez ici pour aller à la section Références] pour trouver le modèle le plus adapté à l'anatomie et au trouble de la statique pelvienne d'une patiente donnée. Aucune étude comparative ne permet réellement de dégager la supériorité de l'un des modèles par rapport aux autres [9

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Figure 1
Figure 1. 

Différent type de Pessaire.

 

Sous réserve d'une motivation importante de la patiente et du médecin (éventuellement accompagnée d'une équipe infirmière spécialement formée [10

Cliquez ici pour aller à la section Références]), l'utilisation du pessaire donne selon les séries 58 à 80 % de satisfaction, principalement sur l'inconfort vaginal mais également sur les troubles souvent associés : impériosités mictionnelles, dysurie, constipation. L'incontinence urinaire d'effort semble moins régulièrement améliorée par cette prise en charge [11

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Chez les grandes multipares et les patientes ayant un antécédent d'hystérectomie, il est quelques fois difficiles aux femmes d'obtenir un maintien du pessaire en bonne position, le déplacement de celui-ci étant responsable à l'inverse de l'apparition de troubles mictionnels et/ou de la défécation. Sous réserve d'apprendre aux patientes à manipuler elle-même le pessaire, ce qui leur permet de garder une autonomie et une indépendance satisfaisante, les auteurs rapportent peu de complications (érosion, infection vaginale...) éventuellement en y associant un traitement hormonal substitutif local [8

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Plusieurs auteurs ont noté une amélioration du prolapsus et des anomalies anatomiques en quelques mois [12

Cliquez ici pour aller à la section Références] à quelques années [8

Cliquez ici pour aller à la section Références] sans que l'on ait d'explication formelle à ce phénomène. Parmi les patientes chez lesquelles le prolapsus ne régresse pas, Powers et al. [13

Cliquez ici pour aller à la section Références] ont montré que dans 2/3 des cas, les femmes étaient suffisamment satisfaites de l'utilisation de ce moyen de contention pour renoncer à la chirurgie et dans certaines séries [14

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Cliquez ici pour aller à la section Références], plus de 90 % des patientes seraient prêtes à conseiller ce type de traitement à une proche. C'est ainsi que certains auteurs considèrent qu'en raison de son excellent rapport efficacité/prix on peut penser qu'il s'agit d'une option thérapeutique acceptable en première intention dans la prise en charge des troubles de la statique pelvienne [16

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Il est à noter toutefois qu'aucune étude randomisée n'a été réalisée concernant l'efficacité des pessaires comme l'a montré un travail de la Cochrane Database [1

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L'utilisation d'un pessaire pourra être proposée avant la chirurgie, y compris chez les femmes jeunes, en raison de son efficacité relative et de son innocuité. Les pessaires cubes sont à privilégier, en raison des possibilités de retrait par la patiente, autorisant les rapports sexuels et réduisant les risques de complications locales (infections, érosions, enclavement). Dans certaines situations (contre-indication chirurgicale ou anesthésique, refus de l'intervention), le pessaire sera la seule option thérapeutique envisageable. L'utilisation d'un pessaire dans le traitement de l'hystéroptose donne des taux de succès allant jusqu'à 83 %. La prescription concomitante d'un traitement estrogénique local est importante pour améliorer la tolérance du pessaire.

 

Rééducation et hygiène de vie

La consultation des différentes bases de données par Hagen et al. [1

Cliquez ici pour aller à la section Références] n'a permis de trouver que trois essais randomisés étudiant l'efficacité de la rééducation et de l'amélioration de l'hygiène de vie dans la prise en charge des troubles de la statique pelvienne.

Un travail récent mené par la même équipe [17

Cliquez ici pour aller à la section Références] concerne 47 patientes ce qui, au regard du nombre de femmes concernées par les troubles de la statique pelvienne, paraît faible... Les traitements rééducatifs utilisés tant dans la prise en charge des troubles de la statique pelvienne que dans le traitement de l'incontinence urinaire sont, par ailleurs, d'analyse difficile, compte tenu de la variété des techniques utilisées, notamment en comparant la prise en charge dans les pays anglosaxons avec celle réalisée en France. Une seconde difficulté réside dans la quantification objective du trouble de la statique pelvienne, faisant appel à des classifications variées et dont la reproductibilité inter- et intra-individuelle est souvent discutable.

Dans les différentes publications, l'évaluation du prolapsus est habituellement purement descriptive et clinique. Seul Hagen et al. [17

Cliquez ici pour aller à la section Références] utilisent le Pop-Q effectué en insu par un médecin ne sachant pas si la patiente faisait partie d'un groupe recevant une rééducation ou pas. Dans le travail de Ghroubi et al. [18

Cliquez ici pour aller à la section Références], sur 47 patientes, l'évaluation du prolapsus était clinique et reposait notamment sur l'amélioration du testing des muscles élévateurs de l'anus. La rééducation dans les pays anglosaxons et en Thaïlande, sur une large série de plus de 650 patientes [19

Cliquez ici pour aller à la section Références], consistait en un ou plusieurs rendez-vous avec un médecin rééducateur ou un kinésithérapeute, permettant à la patiente de comprendre son schéma corporel, de percevoir la contraction des muscles élévateurs de l'anus et ensuite de s'entraîner à domicile avec dans certains cas des consultations de contrôle à intervalle régulier. Parallèlement, des conseils d'hygiène de vie ont été donnés, ceux-ci constituaient d'ailleurs la seule prise en charge dans les groupes contrôles.

Cela diffère sensiblement de la rééducation telle qu'elle est réalisée en France. Les patientes sont habituellement prises en charge pendant dix à 20 séances par un médecin rééducateur, un kinésithérapeute ou une sage-femme. La rééducation consiste alors, outre à une éducation, à faire travailler manuellement les muscles du plancher pelvien contre résistance. Dans certains cas, la rééducation est également conduite par technique de bio-feedback permettant à la patiente d'objectiver l'efficacité de sa contraction par un contrôle visuel ou sonore et/ou par électrostimulation endovaginale. Dans certains cas, la patiente est invitée à utiliser des cônes vaginaux pour augmenter le travail proprioceptif faisant intégrer le verrouillage périnéal dans les activités de la vie quotidienne. Aucune publication n'a, à ce jour, montré l'efficacité d'une telle rééducation dans la prise en charge des troubles de la statique pelvienne. Pour autant, de nombreux auteurs évoquent l'amélioration quelques fois temporaire et souvent incomplète obtenue pour le confort des patientes par cette rééducation. Les résultats de la rééducation comparés à un groupe témoin dans la série de Piya-Anant et al. [19

Cliquez ici pour aller à la section Références] ont montré dans 72 % des cas l'absence d'aggravation du prolapsus deux ans après la rééducation périnéale contre seulement 27 % des patientes n'ayant pas eu d'aggravation de leurs troubles parmi celles qui n'ont pas été traitées. Ces résultats sont assez voisins de ceux de Ghroubi et al. [18

Cliquez ici pour aller à la section Références] sur sa courte série de 47 femmes. Dans le travail préliminaire de Hagen et al. [17

Cliquez ici pour aller à la section Références], les patientes ayant une rééducation se sont considérées comme améliorées dans 63 % des cas et cette amélioration a été vérifiée objectivement par le Pop-Q dans 45 % des cas (versus aucune amélioration chez les patientes n'ayant pas eu de rééducation).

La rééducation paraît surtout efficace lorsque le prolapsus est peu important et son rôle serait d'augmenter la force musculaire et la contraction volontaire du périnée en réponse à une augmentation de la pression abdominale à l'image du verrouillage périnéal à la toux pour la prise en charge de l'incontinence urinaire d'effort [20

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Les conseils d'hygiène de vie paraissent particulièrement pertinents pour contribuer à l'amélioration des symptômes en rapport avec le prolapsus et peut-être tenter d'éviter son aggravation.

 

Vers un traitement préventif ?

Le mode d'action des différents traitements non chirurgicaux du prolapsus génito-urinaire contribue à une meilleure compréhension des troubles de la statique pelvienne et permet de formuler des hypothèses de traitement préventif. Parmi les facteurs déclenchant le prolapsus, on note l'âge, les accouchements par voie basse, l'augmentation de l'indice de masse corporelle, les anomalies du tissu conjonctif et les hyperpressions abdominales. Certains sont inéluctables mais il est possible d'agir sur d'autres. Le débat n'est pas clos sur le mode d'accouchement (voie basse±épisiotomie, césarienne) mais tous les auteurs insistent sur la lutte contre l'obésité, la constipation, le port de charges lourdes, la toux et les sports à haute sollicitation périnéale. La carence hormonale post-ménopausique serait également un facteur améliorable. La rééducation périnéale, en particulier dans le post-partum, pourrait également avoir un rôle préventif sur le développement des troubles de la statique pelvienne [21

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Références

 

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