Traitement laparoscopique par voie rétropéritonéale des kystes para-pyéliques symptomatiques (à propos de 5 cas)

10 février 2006

Mots clés : Kyste rénal, para pyélique, laparoscopie, rétropéritonéoscopie.
Auteurs : RABII R., MEZZOUR M.H., ESSAKI H., ABOUTAIEB R., EL MOUSSAOUI A., JOUAL A., MEZIANE F
Référence : Prog Urol, 2005, 15, 1070-1073
Buts: Les kystes rénaux intra-sinusaux ou para pyéliques représentent une forme rare des kystes rénaux, ils s'associent le plus souvent aux douleurs lombaires. Les formes symptomatiques peuvent être traitées par une ponction percutanée, mais vu la proximité du hile rénal, le traitement de ces kystes a connu un grand changement. Ainsi le traitement percutané est devenu contre indiqué vu le nombre de complications qu'il peut engendrer, la chirurgie à ciel ouvert est une technique invasive. Le traitement laparoscopique paraït la technique la plus adaptée et efficace. Patients et Méthodes: Nous rapportons cinq cas de kystes para pyéliques tous révélés par des coliques néphrétiques avec diagnostic échographique et dans trois cas avec complément scanographique. Le traitement a comporté une approche laparoscopique rétro péritonéale utilisant quatre trocards ayant permis la résection des kystes sans complications per opératoires ni conversion.
Résultats : La durée opératoire moyenne était de 55 min avec des extrêmes variant de 40 à 70 minutes. L'évolution post opératoire était favorable avec sortie des patients à J1 voire J2 du post opératoire et absence de récidive après un recul moyen de 6 mois avec des extrêmes de 3 à 15 mois.
Conclusion : Le traitement laparoscopique par voie rétro péritonéale des kystes para pyéliques est une approche efficace, avec une faible morbidité et moins de douleurs post opératoires, courte période de convalescence et bons résultats esthétiques



Les kystes simples du rein sont habituels chez les adultes avec une incidence de 33% à l'âge de 60 ans [11]. La majorité des kystes est asymptomatique, toutefois, ils peuvent parfois être responsables d'obstruction des voies urinaires [10].

Dans la dernière décennie, les techniques diagnostiques et thérapeutiques mini-invasives avaient largement supplanté la chirurgie ouverte [14]. Récemment, la chirurgie laparoscopique a été préconisée pour le traitement des kystes rénaux symptomatiques par plusieurs auteurs [3, 4, 5, 7, 13].

Matériel et méthodes

De janvier 2003 à janvier 2005, 5 patients présentant un kyste rénal para pyélique ont subi un traitement laparoscopique par voie rétro péritonéale exclusive. Il s'agissait de 1 homme et de 4 femmes d'un âge moyen de 46,6 ans (extrêmes : 35 - 60 ans). Tous les patients présentaient des lombalgies du côté du kyste compliquées de coliques néphrétiques. Aucune hématurie n'a été observée. A l'échographie réalisée dans tous les cas et à l' Uroscanner réalisé dans 3 cas (Figures 1 et 2), il s'agissait de kystes para pyéliques compressifs et unilatéraux dans tous les cas, 2 étaient situés à droite et trois à gauche. Il n'existait pas de kystes bilatéraux.

Figure 1 : Uroscanner : Aspect scanographique d'un kyste para pyélique gauche.
Figure 2 : Uroscanner (injection de produit de contraste) : Syndrome de masse polaire inférieur gauche avec compression du bassinet et des groupes calicielles moyennes et inférieures.

La technique chirurgicale était comme suit : après anesthésie générale, installation des patients en position de lombotomie avec mise en place d'un billot sous costal. Une incision de 1,5 cm a été réalisée au-dessous de la pointe de la 12ème côte. L'accès au rétro péritoine se faisait grâce à la digito-dissection. L'index introduit dans le rétro péritoine permettait de refouler le péritoine. Nous avons procédé ensuite à la mise en place des trocarts, introduction de deux trocards de 5 mm au niveau de la ligne axillaire antérieure, puis un trocard de 10 mm au niveau de la ligne axillaire moyenne à 2 centimètres au-dessus de la crête iliaque (optique) et un trocard de 10 mm au niveau de la ligne axillaire postérieure au niveau de l'incision initiale. Ouverture de la loge rénale avec dissection des adhérences et repérage du kyste puis dissection de celui-ci (Figure 3), aspiration de son contenu avec analyse chimique et cytologique, résection du dôme saillant (Figure 4) et mise en place d'un drain aspiratif de Redon qui sera retiré le lendemain.

Figure 3 : Aspect laparoscopique d'un kyste para pyélique après dissection (Laparoscopie rétro péritonéale).
Figure 4 : Aspect laparoscopique d'un kyste para pyélique après résection du dôme saillant et aspiration du contenu du kyste (Laparoscopie rétro péritonéale).

Résultats

Dans notre expérience, la résection du dôme saillant a pu être réalisée sans incidents. Le temps médian de l'intervention était de 55 mn (40-70 mn). Les pertes sanguines ont été minimes et évaluées à 100 cc (60 cc -140 cc) par aspiration séparée du contenu du kyste. Aucune complication opératoire n'a été observée. Aucune conversion n'a été nécessaire. Tous les patients ont été mis sous antalgiques type Paracétamol pendant 24 heures et ils y avaient bien répondu avec disparition des douleurs lombaires à J1 du post opératoire au plutard. La durée médiane d'hospitalisation a été de 1,4 jours (1 à 2 jours). La reprise de l'activité physique a été estimée en moyenne à 7 jours (5-10 jours). L'étude anatomopathologique a montré l'absence de malignité dans tous les cas. La surveillance était clinique (disparition des algies, ...) et radiologique par échographie (à trois mois, six mois puis un an) à la recherche de récidive. Après un recul moyen de 6 mois (3 - 15 mois), tous nos patients étaient asymptomatiques et indemnes de toute récidive à l'échographie de contrôle. Le tableau I résume l'ensemble de nos résultats.

Discussion

Les kystes para pyéliques représentent une variété rare des kystes simples du rein. Leur localisation à proximité du hile rénal et des voies excrétrices supérieures les rend souvent symptomatiques avec des douleurs, des signes obstructifs, infection et lithiase [2, 4, 6, 8]. L'obstruction de la voie excrétrice supérieure constitue l'objectif principal du traitement des kystes rénaux symptomatiques [11]. La prise en charge thérapeutique des kystes symptomatiques peut être accomplie par les méthodes suivantes : La ponction percutanée avec ou sans injection de produit sclérosant, la marsupialisation percutanée, la kystectomie par voie ouverte ou laparoscopique [2, 4, 8, 11]. Toutefois, la localisation médiane et à proximité des voies excrétrices contre indique formellement la ponction avec instillation de produits sclérosants car l'extravasation et la pénétration du produit dans les voies excrétrices peut entraïner des anomalies sévères, ajoutons à cela, les risques non négligeables de lésions vasculaires [1, 11, 12]. La résection percutanée du kyste et la marsupialisation intra rénale constitue un traitement mini invasif avec un risque de lésion du parenchyme ou des voies excrétrices pouvant entraïner un saignement important dans l'espace rétro péritonéal. Récemment, un certain nombre de publications ont avancé que le traitement laparoscopique des kystes rénaux symptomatiques était mené avec succès [4, 5, 11]. Cependant, le traitement laparoscopique du kyste para pyélique est plus difficile car le kyste siège près du hile rénal, expliquant la rareté des publications concernant la kystectomie laparoscopique [4, 10, 11].

Il existe deux voies d'abord pour la kystectomie laparoscopique :

Transpéritonéale, retro péritonéale [7, 12, 13]. La laparoscopie trans péritonéale permet une bonne exposition de l'espace de travail et une dissection plus complète du hile rénal, elle est indiquée pour le traitement des kystes bilatéraux en un seul temps. Par ailleurs un certain nombre de complications estimées à 7% incluant l'iléus prolongé (1%), l'hémorragie (3%), la fistule font préférer la voie rétro-péritonéale à la trans-péritonéale. Beaucoup d'auteurs la préconisent pour le traitement des kystes para-sinusaux car elle permet en plus un accès direct du hile rénal, et offre de ce fait les avantages de chirurgie laparoscopique et ceux de la voie rétro péritonéale permettant d'avoir des suites simples, une courte durée d'hospitalisation et de convalescence, une reprise précoce de l'activité physique avec de bons résultats fonctionnels et esthétiques pour une pathologie bénigne [3, 4, 5, 13, 14].

Conclusion

Même si le kyste para pyélique présente des difficultés thérapeutiques, la kystectomie laparoscopique constitue une intervention hautement efficace avec une morbidité moindre. La voie retropéritonéale est recommandée pour le traitement des kystes parapyéliques car elle offre une bonne visualisation du hile rénal et permet d'éviter les complications de la voie trans-péritonéale.

Références

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