Traitement laparoscopique des testicules impalpables. Résultats

10 août 2002

Mots clés : Testicules impalpables, laparoscopie.
Auteurs : MCHEIK J.N. , LEVARD G.
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 294-297
Objectif:A travers une étude rétrospective, nous avons évalué la fiabilité et les résultats de l'utilisation de la laparoscopie dans le traitement des testicules impalpables.
Matériels et méthodes:Nous rapportons les résultats des 32 enfants traités (39 testicules impalpables) pendant une période de 5 ans. Les enfants opérés étaient âgés de 2,3 à 14 ans (moyen d'âge est de 4,18 ans). La laparoscopie était utilisée en première intention pour localiser, préparer et abaisser les testicules ectopiques. La position scrotale des testicules opérés, le développement et la sensibilité testiculaire étaient suivis à 6, 12 et 24 mois après l'abaissement.
Résultats : Dans 11 cas, l'abaissement testiculaire était réalisé en un temps laparoscopique sans section des vaisseaux spermatiques. Dans 18 cas, il était nécessaire de réaliser l'abaissement en 2 temps selon la technique de Fowler-Stephens. Dans 9 cas, nous avons constaté l'absence des testicules et enfin dans un cas nous avons réalisé une orchidectomie laparoscopique pour atrophie testiculaire. Dans tous nos cas, la laparoscopie a permis une prise en charge et un traitement adéquat. Vingt-six des 29 (89 %) testicules abaissés étaient en bonne position scrotale, avec un bon développement et une sensibilité testiculaire normale.
Conclusion : Avec une morbidité faible et un taux de succès élevé, l'exploration laparoscopique est notre option de choix dans le traitement des testicules impalpables.



En 1903 BEVAN [2] a suggéré la section des vaisseaux testiculaires pour faciliter l'abaissement des testicules impalpables dans le scrotum. Ainsi plus tardivement, FOWLER et STEPHENS [7] ont décrit les bases anatomiques appuyant le principe que la section des vaisseaux testiculaires facilite l'abaissement des testicules intra-abdominaux. Rapidement l'abaissement en deux temps opératoires était évoqué pour permettre aux testicules d'avoir une vascularisation de suppléance, d'où l'idée et la place de la laparoscopie en première intention pour localiser, préparer et faciliter l'abaissement testiculaire [3].

Nous réalisons une laparoscopie exploratrice en première intention pour localiser et préparer les testicules impalpables à l'abaissement. Les résultats observés chez nos patients démontrent la fiabilité de la laparoscopie avec un taux de succès très satisfaisant.

Matériel et méthode

Nous avons revu les enfants traités pour testicules impalpables de janvier 1994 à décembre 1999. Au total, nous avons répertorié 32 enfants (39 testicules impalpables) traités. Chez les enfants étudiés, les testicules impalpables étaient du coté gauche dans 8 cas, du coté droit dans 17 cas, et des 2 cotés dans 7 cas. Chez les enfants opérés nous avons précisé: l'âge au moment du diagnostic et de l'intervention, les anomalies associées, l'aspect et la localisation du testicule trouvé dans la cavité abdominale, le temps opératoire et la technique chirurgicale utilisés, les éventuelles complications chirurgicales et anesthésiques et les résultats obtenus (position scrotale, volume, sensibilité des testicules abaissés) 6, 12 et 24 mois après l'abaissement.

Résultats

L'âge des enfants variait de 2,3 à 14 ans (âge moyen de 4,18 ans). Nous avons noté l'existence d'une ectopie testiculaire inguinale controlatérale palpables dans 6 cas. Des malformations étaient associées dans 5 cas: 1 syndrome de Klinefelter, 1 syndrome de Noonan, 2 syndromes de Prader-Willi et 1 cas de dysmorphie faciale associée.

Parmi les cas explorés, 11 testicules étaient abaissés en 1 temps laparoscopique sans section des vaisseaux testiculaires; ces testicules étaient au contact de l'orifice inguinal interne ou descendaient très bas dans le petit bassin. Dix-huit testicules étaient en situation intra-abdominale haute et nécessitaient 2 temps laparoscopiques selon la technique de Fowler-Stephens, 7 des 18 testicules ont nécessité un abord inguinal associé pour dissection laparoscopique difficile lors du deuxième temps opératoire; dans ces cas l'abord inguinal seul ne permettait d'aucune façon l'abaissement testiculaire. Dans 9 cas, les testicules étaient absents; parmi ces cas le cordon s'engageait dans l'orifice profond chez 6 patients. Dans un cas une orchidectomie laparoscopique était réalisée pour testicule atrophique. Aucun incident anesthésique ou chirurgical n'a été noté. Le temps opératoire des différentes techniques par patient était de 75 mn et la durée moyenne de séjour était de 24 heures.

Les contrôles étaient uniquement cliniques à 6, 12 et 24 mois et notaient que 26 testicules des 29 opérés (89 %) étaient en bonne position scrotale avec un bon développement et une sensibilité testiculaire normale; les 3 atrophies testiculaires faisaient partie des 7 cas qui ont nécessité un abord inguinal associé.

Discussion

Depuis longtemps, les techniques pour traiter les testicules impalpables sont variées. L'abaissement des testicules impalpables selon le procédé de Fowler-Stephens, offre un taux de succès évalué selon les différentes séries publiées, à 67% [5], un taux de succès beaucoup plus important (93%) a été rapporté par quelques auteurs [11]. Depuis 1984, pour améliorer les résultats, l'abaissement testiculaire était réalisé en 2 temps opératoires. Malgré les précautions prises, le taux de succès des différentes séries publiées étaient encore de 77% environ [5]. BLOOM [3] a proposé de réaliser le premier temps opératoire de Fowler-Stephens sous laparoscopie; il a rapporté un taux de succès de 86% chez ces malades. D'autres auteurs ont confirmé la fiabilité et le bon résultat en utilisant la laparoscopie [4, 13, 15] pour traiter les testicules intra-abdominaux. Dans notre série, 15 des 18 testicules abaissés en deux temps opératoires sont en bonne position scrotale et avec un bon développement.

L'abaissement des testicules impalpables en un temps opératoire sans section des vaisseaux testiculaires reste possible. Plusieurs publications rapportent les bons résultats obtenus par cette technique (Tableau I) [1, 6, 9, 10, 13, 14]. Nous avons réalisé l'abaissement testiculaire en un temps opératoire pour 11 testicules et nous avons noté un taux de succès de 100 %.

Actuellement nous parvenons à abaisser les testicules impalpables par laparoscopie en un temps (testicule près de l'orifice inguinale) ou en 2 temps opératoires. L'exploration et l'abaissement par laparoscopie dure 75 mn par patient toutes techniques confondues. Ce temps est comparable à la chirurgie à ciel ouvert [12]. En conclusion cette technique nous donne satisfaction pour la prise en charge des enfants suivis pour une ectopie testiculaire intra-abdominale.

CONCLUSIONS

L'extension de la laparoscopie vers la prise en charge des testicules impalpables, apporte un taux de succès très satisfaisant. C'est un procédé fiable où les incidents anesthésiques et chirurgicaux sont mineurs et maïtrisés. La laparoscopie est une technique de choix dans l'arsenal thérapeutique déployé pour l'abaissement des testicules intra-abdominaux.

Références

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2. BEVAN A. D.: The surgical treatment of undescended testis: a further contribution. J.A.M.A., 1903, 41, 718.

3. BLOOM D. A.: Two-step orchiopexy with pelviscopic clip ligation of the spermatic vessels. J. Urol., 1991, 145, 1030-1033.

4. BUGEL H., PFISTER C., LIARD-ZMUDA A., BACHY B., MITROFANOFF P.: Intérêt de l'exploration et du traitement par coelioscopie des testicules impalpables: à propos d'une série de 48 cas. Prog Urol., 1998, 8, 78-82.

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6. DOCIMO S. G., MOORE R. G., ADAMS J., KAVOUSSI L. R.: Laparoscopic orchiopexy for the high palpable undescended testis: preliminary experience. J. Urol., 1995, 154, 1513-1515.

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