Traitement endoscopique du reflux vésico-urétéral par implant de polydiméthylsiloxane (Macroplastique™) : revue de la littérature

25 avril 2010

Auteurs : D. Aubert
Référence : Prog Urol, 2010, 4, 20, 251-259
But

Durant ces 25 dernières années, le traitement endoscopique du reflux vésico-urétéral (RVU) est devenu une technique reconnue et validée. La nature de l’implant injecté a néanmoins suscité de nombreuses controverses. L’objectif de ce travail était de réaliser une revue de la littérature sur l’utilisation du polydiméthylsiloxane (PDMS ou Macroplastique™) dans le RVU.

Méthode

Une recherche bibliographique de 1996 à 2009 a permis de sélectionner 24 études de niveau de preuve acceptable pour évaluer l’efficacité et la tolérance de Macroplastique™ dans le RVU de l’adulte et de l’enfant.

Résultats

Le taux de succès global, avec un recul d’un an, deux ans et neuf ans est apparu respectivement entre 86–93 %, 80–92 % et 77–100 %, témoignant d’un bon maintien du résultat dans le temps, en particulier dans les reflux de grades III et supérieurs. Le pourcentage de succès était identique dans les RVU primitifs ou secondaires hors duplicité totale. Les facteurs prédictifs de succès étaient l’expérience du chirurgien, le faible grade du RVU et l’absence d’injection antérieure. Comparativement aux implants d’autre nature, la plus grande viscosité du produit et l’absence de rétraction sont deux facteurs de fiabilité. Après plus de 12ans d’utilisation, aucune complication grave n’a été rapportée dans la littérature, ce qui témoigne de la bonne tolerance de Macroplastique™ à long terme.

Conclusion

Les différentes études publiées sur l’utilisation de Macroplastique™ ont confirmé une efficacité de l’ordre de 85 % dans les reflux de tout grade, chez l’enfant et chez l’adulte. Son intérêt est lié aux caractéristiques du PDMS dont la viscosité favorise la fiabilité et la reproductibilité de l’injection et dont la nature non résorbable permet d’obtenir un résultat pérenne, ce qui est particulièrement appréciable pour les RVU de haut grade avec anomalie anatomique de la jonction urétérovésicale ou les RVU secondaires à un dysfonctionnement définitif du bas appareil urinaire.




 




Introduction


Ces 20 dernières années ont été marquées par deux évolutions conceptuelles importantes concernant le reflux vésico-urétéral (RVU).

La première a été d'ordre nosologique. Au-delà de la classification internationale en cinq grades radiologiques de sévérité, deux types de RVU peuvent être distingués en pratique chez l'enfant [1] : le RVU malformatif du nourrisson et le RVU fonctionnel de l'enfant de plus de 18 mois.

Le RVU du nourrisson est de haut grade dans 25 % des cas et alors associé à une dysplasie rénale dans environ un cas sur deux. Le taux de guérison spontanée est inférieur à 40 % en deux ans pour un RVU de grade III, plus faible en cas de lésions rénales dysplasiques associées.

Le RVU secondaire de l'enfant après l'âge de l'acquisition de la propreté s'observe dans un contexte d'hyperpression vésicale lié à un dysfonctionnement vésicosphinctérien temporaire. Il s'agit d'un RVU de bas ou moyen grade avec lésions rénales acquises post-infectieuses dans environ 10 % des cas. Il survient principalement avant l'âge de cinq à sept ans. Le taux de guérison spontanée est élevé [1] mais le retentissement du reflux sur la vie de l'enfant et de la famille constitue une morbidité importante en cas d'infections urinaires hautes et fébriles nécessitant des hospitalisations répétées.

Chez l'adulte, il s'agit généralement d'un reflux persistant, (l'enfant ayant grandi sans être opéré), le reflux acquis de l'adulte étant plus rare.

La seconde évolution a été d'ordre thérapeutique. De 1970 à 1990, le RVU relevait essentiellement soit d'une antibioprophylaxie au long cours, soit d'une indication opératoire qui s'est largement répandue grâce à la simplicité et à l'efficacité de la technique de Cohen diffusée en 1975. En 1984, la possibilité d'un traitement endoscopique (TE) mini-invasif est venue moduler cette dichotomie décisionnelle. À partir de 1992, l'efficacité de la chirurgie sur l'avenir du rein a été reconsidérée au vu des résultats d'études multicentriques internationales prospectives randomisées [2]. Pour de nombreuses équipes, les indications de la chirurgie ouverte se sont progressivement réduites au profit du TE, en particulier pour diminuer les récurrences des infections urinaires fébriles. Les indications de l'injection endoscopique se sont même élargies pour quelques équipes aux RVU de haut grade. Plus récemment et par extension, le TE a aussi été proposé comme une technique de choix pour les RVU symptomatiques de bas grades, en alternative à une antibioprophylaxie au long cours contraignante, non dénuée d'effets indésirables et dont l'observance et l'efficacité a été remise en cause [3, 4].

Mais durant ces 25 dernières années, le choix du matériel injecté a fait l'objet de nombreuses controverses. Parmi les substances proposées, trois ont été largement utilisées : le polytétrafluoroéthylène (PTFE) (Téflonâ„¢), le polydiméthylsiloxane (PDMS) (Macroplastiqueâ„¢) et le copolymère acide hyaluronique/dextranomère (Defluxâ„¢).

L'objectif de ce travail était de réaliser une synthèse de la littérature concernant l'utilisation du PDMS, ou Macroplastiqueâ„¢, commercialisé depuis 1996 en France.


Caractéristiques de l'implant


Macroplastiqueâ„¢ (en seringues préremplies de 1,5ml ou 2,5ml) est composé de particules solides et irrégulièrement texturées d'élastomère de silicone médical (PDMS) en suspension dans une solution d'hydrogel (polyvinylpyrrolidone). La grande viscosité du produit favorise la précision de l'injection dans le plan sous-muqueux. Elle limite les risques d'une élimination au point d'injection et donc réduit la quantité nécessaire à injecter pour surélever le trajet sous-muqueux.

Après implantation, le gel vecteur est évacué par le système réticulo-endothélial et éliminé par voie rénale sans biotransformation. La forme irrégulière des particules de PDMS et leur grande taille (comprise entre 120–264μm, en moyenne 208μm) empêchent leur phagocytose par les macrophages ou les monocytes circulants responsables de la migration à distance. Cette inaptitude à phagocyter les particules de PDMS a été démontré in vivo par Solomon et al. [5]. Dans les 24 à 48heures suivant l'implantation, les fibroblastes commencent à produire un maillage de collagène encapsulant les particules. En l'espace de six à huit semaines, l'implant est fixé de manière permanente sur le site d'implantation, ce qui procure à l'implant une permanence de forme, de volume et de souplesse garantissant une efficacité durable [6]. Le renflement ainsi créé modifie l'anatomie, formant un système de valve qui s'oppose au reflux vésico-urétéral.


Méthode de l'analyse


Une recherche bibliographique a été réalisée sur la base de données « PubMed » par croisement des termes MeSH « vesico-ureteral reflux » et « dimethylpolysiloxanes » et des mots « vesico-ureteric reflux » et « Macroplastique ». Ont été identifiés 41 articles publiés de 1996 jusqu'à octobre 2008 en langue française, anglaise ou autre mais disposant d'un résumé en langue anglaise. Seuls les articles fournissant des résultats cliniques avec niveau de preuve acceptable concernant Macroplastiqueâ„¢ et issus du suivi d'une cohorte (essai prospectif, comparatif ou non, analyse rétrospective) ont été pris en compte. Au total, ont été retenus 24 articles répondant aux critères de sélection, dont 19 concernaient le RVU de l'enfant [7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25] et cinq le RVU de l'adulte [26, 27, 28, 29, 30] regroupant au total 3934 unités rénales refluantes traitées par injection de PDMS.


Résultats


Efficacité de Macroplastiqueâ„¢ dans le RVU de l'enfant


Critères d'évaluation


L'évaluation du résultat reposait sur une cystographie de contrôle. Le succès était défini par la disparition du reflux dans sept études [10, 14, 15, 17, 19, 21, 24] et la disparition ou une amélioration déterminée par la persistance d'un reflux de grade I au maximum dans trois études [11, 16, 20], dont deux [16, 20] fournissaient séparément les taux de guérison et d'amélioration. Dans six études [8, 9, 11, 12, 16, 20], la guérison et/ou l'amélioration du reflux devait être associée à l'absence de dilatation des voies urinaires supérieures à l'échographie pour définir le succès.

Une seule injection de Macroplastiqueâ„¢ était réalisée dans quatre études [10, 11, 12, 14], six études présentaient des résultats après une ou deux injections [8, 9, 16, 17, 19, 24] et trois études après une à trois injections [15, 20, 21]. Les taux de succès globaux figurant dans les Tableau 1, Tableau 2, Tableau 3 incluent les résultats obtenus après éventuelles réinjections de Macroplastiqueâ„¢. Dans sept études [9, 15, 17, 19, 20, 23, 24] reprises dans le Tableau 4, le taux de succès a été donné après chaque nouvelle injection. Une seconde injection a permis de récupérer près de 25 % des échecs après la première.

Trois études incluaient des populations traitées par d'autres agents de comblement que Macroplastiqueâ„¢ : copolymère acide hyaluronique/dextranomère [11, 24] : PTFE [19] ; collagène [19, 24] et le TE a été comparé à la chirurgie de réimplantation selon la technique de Zaontz dans deux études [12, 13]. Les résultats présentés dans les tableaux ne concernent par extraction que les cas traités par Macroplastiqueâ„¢, les données comparatives faisant l'objet d'une analyse séparée.


Résultats dans le temps selon le recul de l'évaluation


Neuf analyses rétrospectives [8, 12, 14, 15, 16, 17, 19, 21, 24] et quatre études prospectives [9, 10, 11, 20] documentaient l'efficacité du TE avec Macroplastiqueâ„¢ à court terme (moins de 12mois après l'injection) [7, 8, 11, 16, 19], à moyen terme (entre 12 et 24 mois) [9, 11, 12, 17] et à long terme (plus de 24mois) [10, 14, 15, 16, 20, 21, 24].

Le résultat thérapeutique à court terme (entre six semaines et six mois après injection de l'implant Macroplastiqueâ„¢) a été évalué dans cinq études [7, 8, 11, 16, 19] sur un total de 928 unités refluantes (Tableau 1). Le taux de succès global sur les RVU de bas grade ou modéré (I à III) va de 86 à 93,3 % [7, 8, 11, 13]. Il était inférieur (58 %) dans un centre de l'étude bicentrique (Pays-Bas et Royaume-Uni) de van Capelle et al. [16] incluant une proportion relativement élevée de RVU de haut grade (48unités refluantes, soit près d'un tiers des patients du centre de Glasgow).

Dans les quatre études ayant évalué le résultat thérapeutique au terme d'un suivi moyen de 12 ou 18mois [9, 11, 12, 17], le taux de succès global (sur 311 uretères refluants injectés) était compris entre 80,5 et 91,6 % (Tableau 2). Il atteignait 86 % dans l'étude de Soto Beauregard et al. [17] sur un nombre limité de patients (28) mais avec une proportion élevée de RVU de haut grade (64 %).

Sept études à long terme ont été revues [10, 14, 15, 16, 20, 21, 24] dont une ayant évalué l'efficacité du traitement entre cinq et sept ans après l'injection de Macroplastiqueâ„¢ [15] et deux avec une durée de suivi allant jusqu'à neuf ans [14, 16] (Tableau 3). L'évaluation à long terme du traitement a porté ainsi sur plus de 1900 unités refluantes. Le taux de succès global était compris entre 77 et 100 % dans l'étude de Bartoli et al. [20] où il se répartissait en 80 % de guérison et 20 % d'amélioration (RVU résiduel de grade I). La population de l'étude, limitée, se caractérisait par l'absence de RVU de bas grade I et II, et un taux élevé (67,5 %) de RVU de haut grade IV et V.


Résultats selon le grade


Sept études (Tableau 5) indiquaient les résultats du traitement selon le grade du RVU [9, 10, 14, 15, 16, 17, 20]. Seul le travail de Herz et al. [9] a montré une diminution du taux de succès avec la gravité du RVU mais les RVU de haut grade étaient rares. Quatre études [15, 16, 17, 20] ont rapporté un taux de succès élevé sur un nombre moins restreint d'unités refluantes de haut grade. Celles de Soto Beauregard et al. [17] et Bartoli et al. [20] indiquaient l'intérêt d'une éventuelle réinjection de Macroplastiqueâ„¢ pour obtenir la correction du reflux. Dans la première [17], trois uretères de haut grade ont été réinjectés avec succès (sur six procédures) ; dans la seconde [20], les neuf réinjections pratiquées sur les uretères de haut grade ont été suivies de succès. Les données des études à long terme ont indiqué un bon maintien du résultat, en particulier sur les reflux de grades III et supérieurs, souvent malformatifs et non spontanément résolutifs contrairement aux reflux de grade I ou II.


Résultats en fonction de l'étiologie


Trois études présentaient des résultats selon le caractère primitif ou secondaire du reflux [8, 15, 23]. Dans la première série de Dodat et al. [8], les auteurs ont observé un pourcentage de succès identique à six semaines sur les RVU primitifs et secondaires ou associés (n =69 reflux) hors duplicité totale. En particulier, tous les cas d'échecs du PTFE (n =11) et de reflux persistants après réimplantation urétérale chirurgicale (n =10) ont été corrigés après une ou deux injections de Macroplastiqueâ„¢. En cas de duplication totale, le pourcentage de succès n'atteignait que 60,9 % versus 90 % en cas de duplication partielle, ce qui a pu s'expliquer par une procedure d'injection plus difficile. Dans la deuxième publication de Dodat et al. [15], avec un recul de cinq à sept ans, le taux de succès a été identique sur les reflux primitifs (n =344 ; 79,6 %) et secondaires (n =39 ; 79,5 %). L'étude de Serrano Durbá et al. [23] a rapporté, au terme d'un suivi moyen de 30 mois, un taux d'efficacité de 86,2 % sur les reflux primitifs (n =124) et de 77,7 % sur les reflux secondaires (n =89), la différence n'étant pas significative (p =0,226). Les sept cas de reflux persistants après réimplantation urétérale ont été corrigés après une ou deux injections de Macroplastiqueâ„¢, de même que 20 cas de duplicité urétérale sur 25 (80 %) et 12 cas de vessie neurologique sur 15 (80 %). Ces données ont été complétées par celles de deux courtes séries [13, 25]. La première [13] a évalué l'efficacité de Macroplastiqueâ„¢ pour la correction des RVU secondaires à une duplicité totale et a rapporté un taux de succès de 81,8 % (16 uretères sur 22) à 12mois. La seconde [25] a analysé les résultats de 11 procédures de TE chez huit enfants présentant une vessie neurologique, dont neuf avec Macroplastiqueâ„¢ aboutissant à six corrections du reflux (66,7 %) après un suivi moyen de 51,8mois.


Facteurs de succès ou d'échecs


Une étude sur 232 enfants (351 uretères refluants) [22] avait pour objectif spécifique de déterminer les facteurs prédictifs de succès du traitement, défini par l'absence de reflux à la cystographie de contrôle réalisée au moins trois mois après l'injection de Macroplastiqueâ„¢. Sur 23 variables analysées, trois déterminants significatifs (p <0,05) du succès ont été identifiés : l'expérience du chirurgien basée sur la courbe d'apprentissage, le faible grade du RVU et l'absence d'injection antérieure. La duplicité n'est pas apparue être un facteur prédictif.

Soixante dossiers d'échecs du TE par Macroplastiqueâ„¢ ont été analysés rétrospectivement [18]. Avant l'injection de l'implant, l'orifice urétéral était anormal dans 92 % des cas, soit très latéralisé, soit béant, soit proche du col vésical et le trajet sous-muqueux était court mais supérieur à 5mm dans 81 % des cas. Lors de la réimplantation chirurgicale, une persistance de la béance de l'orifice a été observée dans 38 % des cas, non associée à la sévérité du grade du reflux. L'implant a été retrouvé chez 82 % des patients, en place et sans modification de volume ou d'aspect dans 47 % des cas, modifié ou en mauvaise position chez 35 % des patients.


Données comparatives versus autres implants et réimplantation chirurgicale


Une seule étude prospective randomisée ayant comparé Macroplastiqueâ„¢ au copolymère acide hyaluronique/dextranomère (Defluxâ„¢) était disponible [11]. Elle incluait 72 enfants (114 uretères refluants) répartis en deux groupes comparables : 34 enfants (58 uretères) d'âge moyen de 33 mois traités par Macroplastiqueâ„¢ et 38 enfants (56 uretères) d'âge moyen de 36 mois traités par Defluxâ„¢. Le succès du traitement a été défini par l'absence de reflux ou la persistance d'un reflux de grade I à la cystographie, à trois mois puis à 12 mois. Les résultats à trois mois étaient en faveur de Macroplastiqueâ„¢ (taux de succès égal à 86,2 % versus 71,4 % pour Defluxâ„¢) sans différence statistiquement significative (p =0,0536). L'évaluation à 12 mois, sur 73 uretères, a retrouvé 80,5 % de succès dans le groupe Macroplastiqueâ„¢ et 68,8 % dans le groupe Defluxâ„¢ (analyse statistique non effectuée). Les auteurs ont suggéré que la tendance à un meilleur résultat observé dans le groupe Macroplastiqueâ„¢ pouvait être rapportée à la plus grande viscosité du produit et à l'absence de rétraction de l'implant.

Deux équipes ont rapporté leur expérience de l'utilisation de plusieurs agents de comblement [19, 24]. L'analyse rétrospective de Pelletier et al. (Halifax, Canada) [19] a porté sur 165 implantations urétérales réalisées chez 101 enfants entre 1991 et 2003, dont 73 implantations de Macroplastiqueâ„¢, 83 de PTFE (Téflonâ„¢) et neuf de collagène. Les populations des trois groupes étaient comparables en termes de sex-ratio, d'âge, de sévérité du reflux, d'indications et d'antécédents. Le critère de jugement principal a été l'absence de reflux à la cystographie de contrôle à trois mois. Le taux de succès était de 86 % avec Macroplastiqueâ„¢, 80 % avec le PTFE et 33 % (trois sur neuf) avec le collagène. Escala Aguirre et al. (Santiago du Chili) [24] ont analysé les résultats d'une série de 41 enfants traités entre 1996 et 2004, dont 14 (24 uretères) par Macroplastiqueâ„¢, 14 (25 uretères) par Defluxâ„¢ et 13 (21 uretères) par collagène. Le succès a été défini par l'absence de reflux à la cystographie de contrôle à trois mois et l'absence d'infection urinaire au cours d'un suivi moyen de 44 mois (18 à 86 mois). Le taux de succès a été de 91 % avec Macroplastiqueâ„¢, 88 % avec Defluxâ„¢ et 77 % avec le collagène.

Aboutaleb et al. (Toronto, Canada) ont rétrospectivement analysé les résultats obtenus par le TE et la réimplantation urétérale chirurgicale (technique de Zaontz) dans deux populations : le RVU primitif de bas grade [12] et le RVU sur duplicité totale [13]. La première analyse a porté sur 180 enfants dont 106 opérés (166 uretères) et 74 traités par voie endoscopique (108 uretères). La répartition des grades (I à III) était comparable entre les deux groupes. La cystographie de contrôle à trois mois a objectivé 91,6 % de succès pour la chirurgie et 80,6 % pour Macroplastiqueâ„¢ (p <0,01). L'évaluation ultérieure (en moyenne 12mois après implantation endoscopique et 15 mois après chirurgie) a montré 98,8 % de succès avec la chirurgie et 91,6 % avec Macroplastiqueâ„¢ (p <0,01). La seconde analyse incluait 49 cas de duplicité totale, dont 34 opérés (44 uretères) et 15 traités par voie endoscopique (22 uretères). Les résultats à trois et à 12 mois sur 15 ont été les suivants : 95,5 et 97,7 % de succès pour la chirurgie ; 66 et 80 % pour Macroplastiqueâ„¢ (p <0,04). Bien que les résultats soient apparus meilleurs après réimplantation chirurgicale, les auteurs ont relevé la bonne efficacité de Macroplastiqueâ„¢ et les avantages que procure une technique peu invasive, réalisable en ambulatoire et réduisant la morbidité [12, 13].


Efficacité de Macroplastiqueâ„¢ dans le RVU de l'adulte


Cinq publications concernant l'adulte ont été repertoriées [26, 27, 28, 29, 30].

La première, datant de 1996 [26], a rapporté l'expérience de l'utilisation de Macroplastiqueâ„¢ chez cinq patients (16–34ans) souffrant de vessie neurologique (quatre traumatismes médullaires et un spina bifida). Sur huit uretères, cinq guérisons et trois améliorations du reflux (grade≤II) ont été observées, soit un taux de guérison de 62,5 % après un à cinq ans de recul.

L'efficacité de Macroplastiqueâ„¢ a été évaluée chez 15 patients âgés de 19 à 80 ans (âge médian 38 ans), souffrant de vessie neurologique [27]. Le reflux a disparu sur 17 des 22 uretères refluants et a été amélioré dans deux cas, soit un taux de guérison de 77 % après un suivi moyen 28,5 mois.

Une étude multicentrique [29] a décrit les résultats obtenus chez 30 femmes (20–50 ans) présentant un RVU primitif et des antécédents de pyélonéphrite (au moins deux épisodes). Le TE de 43 uretères refluants a permis la correction du reflux dans 34 cas avec une seule injection et trois autres cas avec une seconde injection. Le taux de guérison global a été de 86 % et aucune récidive de reflux n'a été observée après en moyenne 26,5 mois de suivi.

Deux études ont été réalisées chez des patients insuffisants rénaux chroniques en attente de transplantation rénale [28, 30]. Dans la première, 20 uretères refluants ont été injectés (19 patients dont deux enfants) avec succès pour 17 uretères après un suivi médian de sept mois [28]. Dans une autre étude sur 53 uretères (34 patients) [30], le traitement par Macroplastiqueâ„¢ (une à trois injections) a permis d'obtenir la disparition du reflux dans tous les cas pour les grades I, IV et V et dans 88,9 % et 90 % des cas pour les reflux de grades II et III respectivement lorsque l'uretère était d'apparence normale. Dans les cas de malformation anatomique de l'orifice urétéral, les taux de succès ont été de 100 % pour les grades II et III, de 60 % pour le grade IV et de 50 % pour le grade V.


Complications et tolérance


Les complications observées immédiates ou secondaires après TE sont apparues tout à fait exceptionnelles (Tableau 6).

Quelques cas de dilatation secondaire modérée du haut appareil ont été signalés, habituellement transitoires. La sténose urétérale irréversible s'est avéré exceptionnelle si la technique était rigoureuse.

L'analyse rétrospective d'une série de 455 procédures avec Macroplastiqueâ„¢ chez 308 enfants [21] a retrouvé un taux de complication de 2,6 % (huit cas). Seules deux complications sérieuses (taux de 0,65 %) ont nécessité une néphrostomie percutanée en urgence, suivie d'une réimplantation urétérale.

Dans le travail de Dodat et al. [15], le taux de complications immédiates a été de 4,1 % (19 patients sur 464). Il s'agissait de complications mineures dans la plupart des cas. Aucune sténose, ni autre complication n'est apparue à long terme avec un recul de cinq à sept ans.

La littérature fait état d'une sténose urétérale non résolutive dans seulement cinq cas, dont quatre sont survenues dans le même centre [16] et ont nécessité une ré-implantation des uretères. Dans l'étude d'Aboutaleb et al. [13], l'incidence des dilatations transitoires secondaires a été significativement moins importante dans la groupe Macroplastiqueâ„¢ versus le groupe réimplantation urétérale (3 versus 17 avec p <0,02).

Au niveau de l'orifice d'injection ont été décrits : hémorragie, érosion de la muqueuse, déplacement et extrusion de l'implant dans un cas publié [20]. Ces incidents étaient liés à des malfaçons techniques dont les plus fréquentes étaient un point d'injection mal positionné par rapport au méat ou une injection trop superficielle avec érosion secondaire de la muqueuse.

Sur le plan histologique, le site d'injection a toujours été le siège d'une réaction inflammatoire non spécifique et cela quelle que soit la nature de l'implant [31].

Mais l'injection de Macroplastiqueâ„¢ n'hypothèque pas les possibilités ultérieures d'une ré-implantation chirurgicale des uretères, les opérateurs n'ayant pas signalé de difficulté majeure de dissection [15, 19].


Conclusion


Le TE du RVU occupe actuellement une place importante tant en alternative à l'antibioprophylaxie pour les RVU de bas grade qu'en alternative à la chirurgie de réimplantation pour les RVU de grade plus élevé où ses avantages spécifiques sont appréciables : geste « mini-invasif », faible morbidité, hospitalisation réduite. Les complications rapportées sont rares et plus secondaires à une malfaçon technique d'injection qu'à la nature du produit injecté. L'analyse de la littérature a montré que parmi les différents implants proposés, le Macroplastiqueâ„¢ présentait une bonne efficacité dans les reflux de tout grade chez l'enfant et chez l'adulte. L'intérêt particulier du Macroplastiqueâ„¢ est lié aux caractéristiques du produit qui favorisent la fiabilité du geste (viscosité), la reproductibilité de la technique d'injection [15] et permettent d'obtenir un résultat durable (implant non résorbable) particulièrement appréciable pour les RVU de haut grade avec anomalie anatomique importante de la jonction urétérovésicale ou encore les RVU secondaires à un dysfonctionnement définitif du bas appareil urinaire (neurovessie, vessie de valve). L'important recul d'utilisation dont dispose cet implant permet de confirmer sa bonne tolérance à long terme.


Conflit d'intérêt


D.A. : aide du laboratoire Coloplast pour la recherche bibliographique et la mise à disposition des banques de données sur Macroplastiqueâ„¢.




Tableau 1 - Efficacité à court terme du traitement endoscopique avec Macroplastiqueâ„¢.
Auteur, année de publication  Population  Terme de l'évaluation  Taux de succès global (%) 
n sujets (n unités refluantes)  Âge  Répartition des grades (I à III/IV et V) (%) 
Ozyavuz et al. 1998 [7 20 (30)  Âge moyen 8ans  66,7/33,3  6mois  93,3 
 
Dodat et al. 1998 [8 297 (454)  Moins de 1an à plus de 15ans  97,6/2,4  6semaines  93,3 
 
Oswald et al. 2002 [11 34 (58)  Âge moyen 33mois  98/2  3mois  86,2 
 
van Capelle et al. 2004 [16 94 (152)  Moins de 1an à 18ans  80,9/19,1  3mois  80 
101 (161)  Moins de 1an à 13ans  68/32  58 
 
Pelletier et al. 2005 [19 49 (73)  Âge moyen 86mois  100/-  3mois  86 





Tableau 2 - Efficacité à moyen terme du traitement endoscopique avec Macroplastiqueâ„¢.
Auteur, année de publication  Population  Suivi moyen (extrêmes)  Taux de succès global (%) 
n sujets (n unités refluantes)  Âge moyen (extrêmes)  Répartition des grades (I à III/IV et V) (%) 
Herz et al. 2001 [9 74 (112)  47±40mois (8mois–11ans)  90,2/9,8  18mois (8–26mois)  90 
 
Oswald et al. 2002 [11 24 (41)  33mois  98/2  Évaluation à 12mois  80,5 
 
Aboutaleb et al. 2003 [12 74 (108)  60mois (2–15ans)  100/-  12mois (6–24mois)  91,6 
 
Soto Beauregard et al. 2005 [17 28 (50)  8ans (2–13ans)  36/64  18mois (12mois–4ans)  86 





Tableau 3 - Efficacité à long terme du traitement endoscopique avec Macroplastiqueâ„¢.
Auteur, année de publication  Population  Suivi moyen (extrêmes)  Taux de succès global (%) 
n sujets (n unités refluantes)  Âge  Répartition des grades (I à III/IV et V) (%) 
Al-Hunayan et al. 2002 [10 38 (55)  Moins de 12ans  78/22  26mois (4–45mois)  81,8 
 
Kouamé et al. 2003 [14 477 (669)  Moins de 2ans à plus de 15ans  98/2  4ans 9mois (6mois–9ans)  77 
 
Dodat et al. 2004 [15 389 (590)  Moyen 5,3ans (1mois–20,6ans)  88/12  5–7ans  78,1 
 
van Capelle et al. 2004 [16 94 (152)  Moins de 1an à 18ans  80,9/19,1  4,1ans (0,25–9,2ans)  79 
101 (161)  Moins de 1an à 13ans  68/32  6ans (1–9ans)  86 
 
Bartoli et al. 2006 [20 32 (40)  Moyen 4,7ans (1–13)  32,5/67,5  28,5±10,2mois (3–42mois)  100 
 
Serrano Durbá et al. 2006 [23 144 (213)  Moyen 7,18ans (1–16)  91/9  30mois (15–36mois)  RVU primaires (n =124) : 86,2 
RVU secondaires (n =89) : 77,7 
 
Escala Aguirre et al. 2008 [24 14 (24)  Moyen 6ansa (1–14)  80/20a  44moisa (18–86mois)  91 



[a] 
Données population générale (n =41).


Tableau 4 - Efficacité selon le nombre d'injections.
Auteur, année de publication  Taux de succès : n unités refluantes traitées (%) 
Après 1 injection  À la 2e injection  Après 2 injections  À la 3e injection  Après 3 injections 
Herz et al. 2001 [9 57/74 (77)  7/8 (87,5)  64/74 (86) 
Dodat et al. 2004 [15 431/590 (73)  27/159 (17)  458/590 (78)  3/132 (2)  461/590 (78) 
Soto Beauregard et al. 2005 [17 40/50 (80)  3/10 (30)  43/50 (86)     
Pelletier et al. 2005 [19 55/73 (75)  8/18 (44)  63/73 (86) 
Bartoli et al. 2006 [20 28/40 (70)  11/12 (92)  39/40 (97,5)  1/1 (100)  40/40 (100) 
Serrano Durbá et al. 2006 [23 145/213 (68)  32/41 (78)  177/213 (83,1) 
Escala Aguirre et al. 2008 [24 20/24 (83)  2/4 (50)  22/24 (92) 





Tableau 5 - Efficacité selon le grade du reflux vésico-urétéral.
Auteur, année de publication  Suivi moyen (extrêmes)  Taux de succès (n unités refluantes traitées) 
Grade I  Grade II  Grade III  Grade IV  Grade V 
Herz et al. 2001 [9 18mois (8–26mois)  100 % (8)  92 % (43)  90 % (50)  55 % (10)  0 % (1) 
Al-Hunayan et al. 2002 [10 26mois (4–45mois)  100 % (7)  77,7 % (36)  83,3 % (12) 
Kouamé et al. 2003 [14 4ans 9mois (6mois–9ans)  68 % (96)  76 % (435)  86 % (125)  100 % (13) 
Dodat et al. 2004 [15 5–7ans  67,6 % (71)  85,8 % (316)  68,2 % (132)  71,9 % (64)  85,7 % (7) 
van Capelle et al. 2004 [16 4,1ans (0,25–9,2ans)  70 % (10)  71 % (52)  72 % (61)  52 % (27)  100 % (2) 
6ans (1–9ans)  66,7 % (6)  100 % (23)  74 % (73)  86 % (44)  50 % (4) 
Soto Beauregard et al. 2005 [17 18mois (12mois–4ans)  100 % (4)  92,8 % (13)  80,9 % (21)  81,8 % (11) 
Bartoli et al. 2006 [20 28,5±10,2mois (3–42mois)  100 % (13)  100 % (20)  100 % (7) 





Tableau 6 - Complications lors du traitement endoscopique avec Macroplastiqueâ„¢ de 3934 RVU.
Complications  n  
Reflux controlatéral secondaire  42 
Infection urinaire basse (non fébrile)  56 
Pyélonéphrite (infection urinaire fébrile)  13 
Épisodes infectieux à distance (à long terme)  16 
Dilatation transitoire du haut appareil urinaire  37 
Sténose urétérale 
Rétention ou dysurie transitoire 
Hématurie transitoire 
Érosion ou extrusion 




Références



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