Traitement en un temps de la lithiase rénale complexe : à propos d’une série moderne de néphrotomies bivalves

25 février 2015

Auteurs : P. Lunardi, M.O. Timsit, M. Roumiguie, C. Dariane, K. N’Guyen, J.B. Beauval, S. Leroux
Référence : Prog Urol, 2015, 2, 25, 90-95
But

Les progrès de l’endo-urologie ont considérablement réduit les indications de la chirurgie ouverte dans le traitement du calcul rénal coralliforme. Néanmoins, dans notre expérience, la chirurgie ouverte représente toujours le traitement de choix dans certains cas. Cette étude présente les résultats d’une série de patients sélectionnés, et discute des résultats en termes d’efficacité et de morbidité.

Matériel

Une cohorte de 26 patients a bénéficié d’une néphrolithotomie bivalve par lombotomie, pour traiter un calcul coralliforme complexe.

Résultats

La taille moyenne des calculs était de 68,5mm, 70 % étaient des coralliformes complets. La durée opératoire était de 100minutes. La perte sanguine était de 225mL, avec un taux de transfusion post-opératoire de 15,4 %. La durée d’hospitalisation était de 8,4jours. Le taux de patients sans résidu lithiasique suite à la procédure était de 92 %. La clairance de la créatinine (MDRD) à 3 mois était améliorée de 5,9mL/min/m2 en moyenne sur l’ensemble de la série.

Conclusion

Il reste clairement des indications pour la chirurgie ouverte des calculs coralliformes, avec de bons résultats dans cette série contemporaine tant sur le volume lithiasique que sur la préservation néphronique. Il apparaît pourtant que cette technique n’est désormais plus enseignée.

Niveau de preuve

5.




 




Introduction


Le traitement chirurgical de la lithiase rénale a radicalement changé au cours des dernières décennies. Celui des calculs coralliformes représente un défi thérapeutique pour les urologues. Les progrès de la lithotritie extra-corporelle (LEC), de l'urétérorénoscopie (URS), et de la néphrolithotomie percutanée (NLPC) en termes d'accès mini-invasif (URS souple, techniques combinées) et d'énergie (sonotrodes et différents types de laser) ont entraîné une réduction drastique de l'utilisation de la chirurgie ouverte [1, 2]. La chirurgie à ciel ouvert ou laparoscopique reste recommandée pour le traitement des calculs coralliformes dont le nombre prévisible d'accès percutanés paraît déraisonnable [3]. À l'ère des traitements mini-invasifs, la laparotomie est rarement nécessaire, mais il est important de reconnaître les patients chez lesquels une NLBV par voie ouverte pourrait représenter un choix valide de traitement. De nos jours, la néphrotomie bivalve n'est plus enseignée, car son aspect traumatique et historique la rend au premier abord obsolète par rapport aux techniques modernes. Dans l'expérience polynésienne, où il est impératif de traiter en une fois les patients et où l'obésité est endémique, cette technique reste pratiquée. Nous avons voulu évaluer les résultats de cette chirurgie pour savoir s'il pouvait rester des indications indiscutables et si les très bons résultats en termes de stone free étaient associés à une préservation néphronique satisfaisante. Cette étude présente les résultats d'une série de patients sélectionnés, et les compare aux résultats des autres techniques décrits dans la littérature en termes de résultat et de morbidité.


Matériel et méthode


Les dossiers de 26 patients atteints de lithiase rénale coralliforme, ayant bénéficié d'une néphrotomie bivalve par laparotomie au centre hospitalier de Polynésie française de 2005 à 2013, ont été revus rétrospectivement. Les données recueillies comprennent les informations démographiques, le volume lithiasique (coralliforme partiel ou complet, taille du plus grand axe), les symptômes révélateurs, la notion d'infection et de dilatation des cavités pyélocalicielles pré-opératoire, la durée opératoire, la perte sanguine, la durée d'ischémie rénale, l'existence de complications péri-opératoires, le taux de patients sans résidu lithiasique, le taux de récidive au-delà de 6 mois, la créatininémie et la clairance calculée (MDRD) pré- et post-opératoire à 3 mois. Les données du suivi ont été recueillies lors de la consultation post-opératoire à 3 et 6 mois puis annuel avec bilan biologique et scanner abdomino-pelvien de contrôle.


Définitions


Les patients ont été sélectionnés comme éligibles à une NLBV par laparotomie selon un faisceau d'arguments tendant à considérer la chirurgie percutanée comme très difficile ou impraticable (complexité du calcul, obésité morbide), en accord avec les recommandations de l'EAU sur la chirurgie des calculs coralliformes complexes.


Les calculs ont été classés sur la base de l'uro-scanner d'évaluation initiale. Leur taille a été définie en mesurant la longueur du plus grand axe. Un calcul coralliforme partiel a été défini comme occupant le bassinet du rein ainsi qu'un ou plusieurs calices. Un calcul coralliforme complet occupait l'ensemble des calices et le bassinet du rein. Une infection des voies urinaires a été définie comme la présence de symptômes (dysurie, pollakiurie, brûlures mictionnelles, fièvre ou pyélonéphrite) associés à une bactériurie documentée. Le statut sans résidu lithiasique significatif a été défini comme l'absence de fragment résiduel de plus de 5mm de grand axe sur l'imagerie de contrôle (uro-TDM à 3 mois). La détérioration de la fonction rénale a été définie comme une élévation durable du taux de créatinine sérique et une diminution du débit de filtration glomérulaire estimé par la formule MDRD au 3e mois post-opératoire. Le retentissement de la procédure sur l'unité rénale traitée a été évalué par uro-TDM à 6 mois et lors du suivi annuel (sécrétion, excrétion, morphologie rénale). Les patients présentant des antécédents de chirurgie rénale (lithiasique ou non) ont été exclus afin d'éviter les facteurs confondants pour l'évaluation de la fonction rénale post-opératoire.


Technique chirurgicale


Le patient est installé en décubitus latéral. Le rein est exposé par une incision de lombotomie sur le 11e espace intercostal, permettant un accès rétro-péritonéal. Le fascia de Gerota est incisé longitudinalement et la graisse péri-rénale soigneusement disséqué sur l'ensemble de la capsule rénale. Une fois le pédicule vasculaire et l'uretère identifiés, on réalise un clampage sélectif de l'artère rénale (Figure 1). On pratique alors une incision capsulaire en ischémie chaude, sans repérage préalable de la ligne de Brodel selon la technique classiquement décrite [4], ce toujours afin de réduire au maximum la durée d'ischémie [5]. Cette incision est réalisée 1 à 2cm en arrière de la convexité latérale du rein et guidée par la palpation du calcul jusqu'à prendre contact avec celui-ci. Le système collecteur est ouvert et le calcul retiré en totalité (Figure 2). Les cavités sont lavées sous pression au sérum physiologique et on vérifie l'absence de résidu lithiasique en palpant le rein à travers le parenchyme. On réalise une fermeture de la voie excrétrice avec un surjet de PDS 5-0, complétée par une suture parenchymateuse grâce à des points en U au Vicryl 1. Enfin, la capsule est refermée par des points en X de PDS 3-0 (Figure 3). La voie excrétrice n'est pas dérivée. Un drain de Redon est laissé 24h dans l'espace péri-rénal.


Figure 1
Figure 1. 

Exposition du rein avant clampage artériel.




Figure 2
Figure 2. 

Calcul extrait après incision parenchymateuse.




Figure 3
Figure 3. 

Fermeture des voies excrétrices et du parenchyme avant déclampage.





Résultats


Vingt-trois patients étaient inclus dans l'étude, correspondant à 26 unités rénales (3 cas de calcul coralliforme bilatéral). La population était majoritairement féminine, avec 18 femmes pour 5 hommes. L'âge moyen était de 44ans (23 à 67ans), l'IMC à 34,5 (27 à 44). Les symptômes les plus fréquents étaient la douleur lombaire et la pyélonéphrite, tandis que 7 calculs ont été découverts de façon fortuite. Le taux d'infection pré-opératoire était de 46 % et le taux de dilatation des cavités pyélocalicielles de 42 %. La taille moyenne des calculs était de 68,5mm (45-80mm), dont 70 % étaient des coralliformes complets.


La durée moyenne d'intervention était de 100min (45-150min). La durée d'ischémie chaude était de 26,7min (15-40min). La perte sanguine moyenne estimée était de 225mL (50-1000mL) pour les 26 procédures. La chute moyenne du taux d'hémoglobine après chirurgie était de 1,3g/dL. Les complications péri-opératoires étaient peu nombreuses et modérées selon la classification de Clavien : 3 complications de grade I (iléus réflexes), 6 complications de grade II (4 déglobulisations nécessitant une transfusion avec 2 unités de culots globulaires en moyenne, 2 pyélonéphrites), 2 complications de grade IIIA (2 abcès de parois traités par incision au lit du patient et antibiothérapie) et 1 complication de grade IIIB (fistule uro-cutanée traitée avec succès par drainage prolongé par sonde JJ pendant 6 semaines ; Figure 4). La durée moyenne de séjour à l'hôpital était de 8,4jours (6-20jours).


Figure 4
Figure 4. 

Complication péri-opératoires (classification de Clavien).




Le statut sans résidu lithiasique (pas de calcul résiduel >5mm) a été atteint dans 24 des 26 procédures (92 %). Parmi ces patients, cinq d'entre eux conservaient des calculs résiduels de 2 à 5mm. Deux patients présentaient des résidus significatifs (de 5 à 20mm ; Figure 5). Ces calculs ont été traités par LEC ou URS.


Figure 5
Figure 5. 

Résultats de la procédure sur le volume lithiasique.




Lors du suivi à 6 mois, seuls 50 % des patients présentaient des cavités pyélocalicielles ipsilatérales indemnes de tout calcul. Pour 7 patients (27 %), était retrouvée une récidive avec des calculs supra-centimétriques, tandis que 6 autres (23 %) présentaient des calculs infra-centimétriques. Sur ces 13 récidives, 5 (40 %) correspondaient à des patients sans résidu lithiasique 6 mois auparavant.


Tous les patients ont eu un contrôle de la créatininémie et de la clairance à 3 et 6 mois. Le taux de créatinine sérique était globalement diminué de 0,2mg/dL et la clairance de la créatinine (MDRD) améliorée de 5,9mL/min/m2 en moyenne sur l'ensemble de la série. Quatre patients (16 %) présentaient une dégradation de la fonction rénale par rapport au contrôle pré-opératoire (créatininémie augmentée de 0,9mg/dL ; clairance MDRD diminuée de 3mL/min/m2 en moyenne), tandis que 12 (46 %) conservaient un taux stable, et 10 (38 %) présentaient une amélioration de la fonction rénale (créatininémie augmentée de 2,3mg/dL ; clairance MDRD augmentée de 12mL/min/m2 en moyenne). L'uro-TDM à 6 mois n'a pas montré de retard d'excrétion, de dilatation résiduelle ou de modification morphologique pouvant attester d'une perte significative de la quantité de néphrons pour l'ensemble des patients. Avec un suivi médian de 87 mois (17 à 192 mois), 3 patients (11,5 %) ont présenté une altération du parenchyme rénal avec diminution significative de l'index cortico-médullaire au scanner annuel de contrôle.


Discussion


Au cours des dernières décennies, traitement endoscopique, LEC et laparoscopie ont pratiquement fait disparaître l'indication de chirurgie lithiasique rénale par voie ouverte, y compris la néphrotomie bivalve [1, 2]. Cependant, certains cas constituent toujours un véritable challenge pour la chirurgie mini-invasive, et pour lesquels la chirurgie ouverte reste l'option de choix. Selon les recommandations de l'Association européenne d'urologie (EAU guidelines ), les indications de la chirurgie ouverte sont : calcul coralliforme complexe, échec de la LEC, NLPC ou des procédures urétéroscopiques ; anomalies anatomiques intra-rénales : sténose infundibulaire, calcul dans un diverticule caliciel (en particulier dans un calice antérieur), obstruction de la jonction pyélo-urétérale et sténose si les procédures endo-urologiques ont échoué ou ne sont pas prometteuses ; obésité morbide ; déformations du squelette, malformations fixées des hanches et des jambes ; comorbidités lourdes ; chirurgie ouverte concomitante : pôle inférieur non fonctionnel (néphrectomie partielle), rein non fonctionnel (néphrectomie) ; le choix du patient qui après échec d'une procédure mini-invasive préfère éviter le risque d'avoir recours à plusieurs autres chirurgies ; calcul dans un rein ectopique où l'accès percutané peut être difficile ou impossible [6]. Les patients que nous avons sélectionnés présentaient en plus d'un volume lithiasique considérable (coralliformes de 68,5mm de plus grand axe en moyenne) et d'une obésité morbide (IMC moyen à 34,5), un éloignement géographique nécessitant une optimisation du traitement avec un nombre minimal de procédure. La Polynésie française est en effet un véritable « continent », dont la superficie équivaut à celle de l'Europe, constitué d'archipels (118 îles habitées au total) éloignés de plusieurs centaines à milliers de kilomètres. L'île de Tahiti est la seule à posséder un centre hospitalier et un service d'urologie. Chaque recours médical nécessite un transport sanitaire par avion le plus souvent, avec accord préalable de la Caisse de prévoyance sociale (CPS). Ces contraintes entraînent évidemment un défaut d'accès au soin expliquant un retard diagnostique et de prise en charge souvent considérable. Ainsi, il est indispensable « d'optimiser » le séjour du patient à l'hôpital, en évitant si possible la nécessité de le revoir à court ou moyen termes. Pour ces raisons, la néphrotomie bivalve par voie ouverte représentait le traitement de choix. Le but de la prise en charge était de retirer en un temps l'ensemble des calculs avec un temps de clampage pédiculaire le plus court possible, d'éradiquer les infections et de préserver la fonction rénale.


Avec cette approche, nous avons obtenu 92 % de patients sans fragment résiduel significatif (>5mm). Assimos et al. ont comparé la NLBV et la néphrolithotomie percutanée (NLPC) avec ou sans LEC complémentaire. Un volume lithiasique élevé était associé à une multiplication des procédures, plus d'hospitalisations et un coût global des soins plus élevé pour les patients opérés par NLPC [7]. Encore aujourd'hui les résultats de la NLPC, bien qu'améliorés par les progrès technologiques, restent inférieurs à ceux de la chirurgie ouverte pour l'absence de fragment résiduel dans la chirurgie du calcul coralliforme complexe. Les taux retrouvés dans la littérature varient de 49 à 90 % selon les séries [7, 8, 9, 10, 11, 12], contre des taux variant de 82,1 à 100 % selon les séries pour la chirurgie ouverte [7, 8, 13, 14].


Ces très bons résultats sur le volume lithiasique ont été obtenus au prix d'une morbidité relativement faible, puisque seulement 2 patients ont présenté une complication de grade III (deux abcès de paroi dont un suivi d'une fistule uro-cutanée résolutive avec traitement médical). Les pertes sanguines étaient peu importantes et la médiane de séjour à l'hôpital de 7jours. Snyder et Smith, comparant l'extraction percutanée avec la NLBV pour calculs coralliformes, ont rapporté un bénéfice de la voie percutanée pour la durée opératoire, le taux de transfusion et le temps nécessaire aux patients pour reprendre une activité quotidienne normale [8]. Dans notre série, le taux de complication de grade II ou III est comparable aux chiffres retrouvés dans la littérature. La durée d'hospitalisation moyenne élevée est à pondérer au regard des contraintes géographiques, puisque la majorité des patients restaient hospitalisés plus longtemps que nécessaire en raison du délai d'obtention de l'évacuation sanitaire (au minimum 48h). De plus, une durée d'hospitalisation plus élevée est à mettre en balance avec la multiplication des procédures souvent nécessaire en cas d'abord mini-invasif pour des calculs coralliformes complexes, ainsi qu'au coût d'utilisation et d'entretien du matériel et des consommables pour NLPC ou URS souple.


Concernant la voie d'abord, la procédure laparoscopique était une option, mais paraissait plus risquée au vu de l'inflammation péri-rénale intense habituellement retrouvée autour de ces calculs. Ghani et al. ainsi que King et al. ont rapporté récemment les résultats de leur série de NLBV par cÅ“lioscopie robot assistée, avec des durées supérieures d'ischémie chaude et de temps opératoire, une durée moyenne d'hospitalisation inférieure et un taux de patients sans résidu lithiasique de 33 et 30 %, respectivement [15, 16]. Plusieurs autres études ont porté sur la NLBV par voie cÅ“lioscopique et lomboscopique, montrant des résultats comparables pour les complications, les durées d'ischémie chaude et d'intervention globale ; une plus courte durée d'hospitalisation et des taux de patients sans fragments résiduels variant de 62,5 à 90 % selon les séries. L'ensemble de ces études concluait également à un faible impact des procédures sur la fonction rénale [17, 18, 19, 20].


L'impact sur la fonction rénale semble minime sur la base du suivi de la créatininémie et de la clairance à partir du 3e mois. Une diminution négligeable des chiffres de clairance de la créatininémie n'a été observée que pour 4 patients (16 %). Au contraire, 10 patients présentaient une amélioration de leur fonction rénale avec augmentation de la clairance de 12mL/min/m2 en moyenne, principalement en rapport avec la levée de l'obstruction sur l'unité rénale. Cette tendance est à modérer du fait de la non-validation de la formule MDRD dans notre population majoritairement obèse et diabétique. La population étudiée comporte des patients peu compliants, le haut taux de récidive des calculs au-delà de 6 mois de suivi (40 %) étant expliqué par une inobservance des règles hygiéno-diététiques. L'aspect morphologique et fonctionnel à l'uro-scanner de contrôle annuel ne présentait une détérioration significative de l'unité rénale que pour 3 patients seulement (11,5 %).


Cette série rétrospective ne comporte qu'un nombre relativement peu important de patients. Néanmoins, elle constitue cependant à notre connaissance une des plus grandes séries de NLBV décrite à ce jour. Elle s'intéresse de manière moderne à la préservation néphronique et au résultat lithiasique par évaluation scanographique, contrairement aux séries anciennes. La scintigraphie rénale au DMSA aurait permis une meilleure évaluation du retentissement de la technique sur la fonction rénale. Cet examen n'était malheureusement pas disponible dans le centre hospitalier de Tahiti. Les données retrouvées suggèrent tout de même que la NLBV par voie ouverte est une option sûre et efficace pour la gestion en une seule procédure de calculs coralliformes complexes. L'abord rétro-péritonéal en chirurgie ouverte permet une exposition satisfaisante de l'ensemble du rein et du pédicule, une extraction rapide du calcul réduisant le temps opératoire et la durée de clampage vasculaire. Cette voie d'abord présente aussi l'avantage de pouvoir vérifier manuellement et/ou échographiquement l'absence de résidu lithiasique de manière fiable. Cependant, si l'on observe la réalité du terrain, cette technique n'est plus connue des jeunes urologues, puisqu'il apparaît après enquête que seulement 5 % des membres de l'AFUF Île-de-France ont déjà assisté à une NLBV contre 100 % des membres de l'AFUF passés par l'île de Tahiti.


Conclusion


Dans notre expérience, la chirurgie ouverte joue encore un rôle dans le traitement de la maladie lithiasique coralliforme. L'impossibilité d'effectuer une approche laparoscopique représente l'indication la plus commune, en particulier pour les patients obèses porteurs d'un volume lithiasique important. Il reste clairement des indications pour cette technique qui a fait ses preuves, avec de bons résultats dans notre série contemporaine tant sur le volume lithiasique que sur la préservation néphronique. Il apparaît pourtant que cette technique n'est désormais plus enseignée.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.



Références



Saussine C., Lechevallier E., Traxer O. Calculs coralliformes ou caluls complexes : traitement chirurgical Prog Urol 2008 ;  18 (12) : 966-971 [inter-ref]
Carpentier X., et al. Mise au point sur la prise en charge de calculs du rein en 2013. Comité lithiase de l'Association française d'urologie Prog Urol 2014 ;  24 (5) : 319-326 [cross-ref]
Hruza M., et al. Laparoscopic techniques for removal of renal and ureteral calculi J Endourol 2009 ;  23 (10) : 1713-1718 [cross-ref]
Smith M.J., Boyce W.H. Anatrophic nephrotomy and plastic calyrhaphy J Urol 1968 ;  99 (5) : 521-527
Morey A.F., Nitahara K.S., McAninch J.W. Modified anatrophic nephrolithotomy for management of staghorn calculi: is renal function preserved? J Urol 1999 ;  162 (3) : 670-673 [cross-ref]
Preminger G.M., et al. Chapter 1: AUA guideline on management of staghorn calculi: diagnosis and treatment recommendations J Urol 2005 ;  173 (6) : 1991-2000 [cross-ref]
Assimos D.G., et al. A comparison of anatrophic nephrolithotomy and percutaneous nephrolithotomy with and without extracorporeal shock wave lithotripsy for management of patients with staghorn calculi J Urol 1991 ;  145 (4) : 710-714
Snyder J.A., Smith A.D. Staghorn calculi: percutaneous extraction versus anatrophic nephrolithotomy J Urol 1986 ;  136 (2) : 351-354
Soucy F., et al. Percutaneous nephrolithotomy for staghorn calculi: a single center's experience over 15 years J Endourol 2009 ;  23 (10) : 1669-1673 [cross-ref]
Desai M., et al. The clinical research office of the endourological society percutaneous nephrolithotomy global study: staghorn versus nonstaghorn stones J Endourol 2011 ;  25 (8) : 1263-1268 [cross-ref]
Ganpule A.P., Desai M. Management of the staghorn calculus: multiple-tract versus single-tract percutaneous nephrolithotomy Curr Opin Urol 2008 ;  18 (2) : 220-223 [cross-ref]
Zeng G., et al. Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy for simple and complex renal caliceal stones: a comparative analysis of more than 10,000 cases J Endourol 2013 ;  27 (10) : 1203-1208 [cross-ref]
Rodrigues Netto N., et al. Staghorn calculi: percutaneous versus anatrophic nephrolithotomy Eur Urol 1988 ;  15 (1-2) : 9-12
Paik M.L., et al. Current indications for open stone surgery in the treatment of renal and ureteral calculi J Urol 1998 ;  159 (2) : 374-378 [cross-ref]
Ghani K.R., et al. Robot-assisted anatrophic nephrolithotomy with renal hypothermia for managing staghorn calculi J Endourol 2013 ;  27 (11) : 1393-1398 [cross-ref]
King S.A., Klaassen Z., Madi R. Robot-assisted anatrophic nephrolithotomy: description of technique and early results J Endourol 2013 ;  28 (3) : 325-329
Kijvikai K. The role of laparoscopic surgery for renal calculi management Ther Adv Urol 2011 ;  3 (1) : 13-18 [cross-ref]
Giedelman C., et al. Laparoscopic anatrophic nephrolithotomy: developments of the technique in the era of minimally invasive surgery J Endourol 2012 ;  26 (5) : 444-450 [cross-ref]
Aminsharifi A., Hadian P., Boveiri K. Laparoscopic anatrophic nephrolithotomy for management of complete staghorn renal stone: clinical efficacy and intermediate-term functional outcome J Endourol 2013 ;  27 (5) : 573-578 [cross-ref]
Simforoosh N., et al. Laparoscopic anatrophic nephrolithotomy for management of staghorn renal calculi J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2013 ;  23 (4) : 306-310 [cross-ref]






© 2014 
Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.