Traitement d'une tumeur rénale et préservation néphronique impérative : étude comparative des données périopératoires et des résultats à moyen terme de la néphrectomie partielle et de la radiofréquence

25 février 2013

Auteurs : V. Arnoux, J.-L. Descotes, C. Sengel, N. Terrier, J.-J. Rambeaud, J.-A. Long
Référence : Prog Urol, 2013, 2, 23, 99-104




 




Introduction


Depuis plusieurs années, une incidence croissante des tumeurs rénales a été notée et particulièrement des petites tumeurs découvertes de manière plus précoce.


Au début des années 2000, le traitement des tumeurs malignes du rein reposait sur la chirurgie d’exérèse, avec la néphrectomie partielle (NP) pour les lésions de moins de 4cm [1]. Depuis, les techniques de thermo-ablation se sont développées en parallèle des techniques chirurgicales, avec principalement la radiofréquence et la cryothérapie. La sûreté de ces techniques et les résultats carcinologiques ont fait l’objet de nombreuses études, ayant permis d’établir les dernières recommandations concernant la prise en charge des petites tumeurs du rein [2, 3, 4, 5, 6]. Chez les patients avec une indication impérative de traitement pour une lésion maligne du rein et à haut risque d’évolution vers une insuffisance rénale sévère (rein unique, tumeur bilatérale, insuffisance rénale chronique), le choix thérapeutique doit se faire en fonction des comorbidités, des caractéristiques tumorales, des risques carcinologiques et opératoires.


Nous proposons une étude comparative de la morbidité, des suites carcinologiques et de la fonction rénale à moyen terme des patients pris en charge pour une tumeur rénale avec préservation néphronique impérative par NP ou par radiofréquence.


Patients et méthodes


Patients et tumeurs


Nous avons revu rétrospectivement les dossiers de 200 patients pris en charge dans notre centre pour une tumeur du rein par NP ou radiofréquence entre janvier 2005 et décembre 2010. Ont été inclus les patients avec une tumeur sur rein unique, une tumeur bilatérale ou une insuffisance rénale chronique (débit de filtration glomérulaire inférieur à 60μmol/L/1,73m2). Les données ont été collectées pour chaque patient à partir d’une base de données, implémentée de façon prospective approuvée par le comité d’éthique du centre et déclarée à la CNIL. Nous avons extrait de cette base l’âge de découverte de chaque lésion, le sexe, l’indice de masse corporelle (IMC), l’American Society of Anesthesiology (ASA) score, le débit de filtration glomérulaire, les caractéristiques préopératoires des tumeurs, le RENAL Nephrometry score, la prise en charge thérapeutique, les données anatomopathologiques, les complications per- et postopératoires ainsi que le suivi de la fonction rénale et des données carcinologiques. Les patients traités par NP ont eu une imagerie postopératoire à un mois, six mois puis tous les ans pendant cinq ans. Les patients traités par radiofréquence percutanée (RFA) ont eu une imagerie à un mois, trois mois, six mois et un an puis tous les ans pendant cinq ans.


Technique


Un opérateur unique a effectué le traitement par RFA et trois chirurgiens les néphrectomies partielles. Tous les patients ont eu une imagerie par scanner ou IRM pré-interventionnel avec reconstructions frontales et les patients traités par radiofréquence ont eu systématiquement une biopsie préopératoire confirmant la nature maligne de la lésion.


La technique opératoire de la NP a pu être par voie ouverte ou cœlioscopique, à l’appréciation de l’opérateur.


La radiofréquence a été réalisée sous anesthésie générale par voie percutanée et sous contrôle tomodensitométrique. Une infiltration du trajet avec anesthésiant local et si besoin du glucosé 30 % pour déplacer des structures voisines a été réalisée. Une aiguille coaxiale a été mise en place sans effraction lésionnelle, contrôlée par des séquences volumiques très réduites autour de l’aiguille. La direction de la ponction a pu être aidée avec des capteurs magnétiques positionnés sur la base de l’aiguille coaxiale et la station de navigation IMACTIS® développée par la société du même nom dans le cadre d’un protocole de recherche. Le matériel de RFA utilisé a été Boston, aiguille Leveen de 3,5 ou 4cm de diamètre, et algorithmes modaux. Nous avons effectué un déploiement intralésionnel des aiguilles, une vérification par reconstructions dans l’axe de l’aiguille, le traitement puis un éventuel repositionnement et recentrage. Un scanner de contrôle a été réalisé en fin de procédure avec des temps vasculaires, parenchymateux (cortico-médullaire) et excrétoires à quatre minutes.


Analyse statistique


Les données ont été décrites selon leurs médianes et leurs interquartiles ; les données préopératoires, périopératoires et postopératoires des patients traités par NP ou radiofréquence ont été comparées en utilisant un test non paramétrique de Mann-Whitney pour les données continues et un test exact de Fisher pour les données catégorielles. L’analyse multivariée a été effectuée par une régression logistique pour la prédiction des complications et une régression linéaire pour la prédiction de la fonction rénale à long terme. La récidive après radiofréquence a été définie par un rehaussement significatif de la lésion (supérieur à 10 UH) et/ou une augmentation de taille sur l’imagerie de contrôle.


Le logiciel utilisé a été PASW version 18 (SPSS Inc., Chicago, Il). Le seuil de significativité a été choisi à 0,05.


Résultats


Analyse de la population


Les résultats sont exposés dans le Tableau 1. Sur les 50 patients inclus, 34 ont eu une NP (68 %) et 16 une RFA (32 %). La laparoscopie a été utilisée pour une seule NP (2,8 %). Un clampage a été réalisé dans 75 % des cas, artériel seul. Le temps de clampage médian a été de 15minutes (interquartiles : 9–23). Un refroidissement de contact a été utilisé dans un cas de plus de 30minutes. Seize patients étaient cT1b et tous ont été traités par NP (44 %). Les patients pris en charge par radiofréquence étaient significativement plus âgés (79,2 vs 62,5ans, p <0,001), avaient plus de comorbidités (ASA médian 3 vs 2, p =0,02), un score RENAL plus faible (6 vs 8, p =0,024) et moins de tumeurs bilatérales ou chez des patients avec insuffisance rénale chronique (p =0,009). Toutes les tumeurs traitées par radiofréquence ont été malignes (neuf carcinomes à cellules claires [56,3 %], quatre carcinomes chromophobes [25 %] et trois carcinomes tubulo-papillaires [18,7 %]). Dans le groupe NP, trois lésions ont été bénignes (suspectes sur l’imagerie et non biopsiées) avec un angiomyolipome (2,9 %) et deux oncocytomes (5,8 %) ; les 31 autres lésions ont été 21 carcinomes à cellules claires (61,8 %), neuf carcinomes tubulo-papillaires (26,5 %) et un carcinome chromophobe (2,9 %). Il n’y a pas eu de différence significative entre les deux groupes en termes d’histologies. Concernant l’indication de traitement de la tumeur, les patients pris en charge par NP avaient plus souvent une insuffisance rénale chronique (clairance de la créatinine inférieure à 60μmol/L) et une tumeur bilatérale (p =0,009). La clairance de la créatinine préopératoire n’a pas été significativement différente dans les deux groupes.


Analyse des complications périopératoires


En analyse univariée (Tableau 2), les patients ayant eu une NP ont eu significativement plus de complications globales et de transfusions périopératoires (p =0,045 et p =0,05 respectivement). Les complications relevées dans le groupe néphrectomie ont été : deux fistules urinaires, trois hémorragies peropératoires (supérieures à 1000cm3), une totalisation de la néphrectomie pour thrombose de l’artère rénale, deux pneumothorax, deux abcès pariétaux, une embolie pulmonaire et deux iléus postopératoires. Seule une patiente a eu un abcès pariétal après RFA.


La durée d’hospitalisation a été significativement plus faible dans le groupe traité par RFA (3jours vs 9, p <0,001).


En analyse multivariée (Tableau 3) ajustée sur l’âge, le score ASA et le score RENAL, seul le traitement a été prédictif de complication périopératoire en défaveur de la NP avec un odd ratio de 14,09 (p =0,02).


Analyse des suites fonctionnelles et carcinologiques


Tous les patients traités par NP avaient des marges chirurgicales saines. Aucun patient n’a progressé ou récidivé au terme du suivi médian de 22mois (4,3–53,7). Aucun patient n’a eu de séance de RFA complémentaire au premier traitement. Le suivi, comparable dans les deux groupes, a été effectué par une consultation avec créatininémie et imagerie en coupe abdomino-pelvienne à un mois, six mois puis tous les ans dans les cinq ans suivant le traitement.


En analyse univariée (Tableau 2), les deux groupes n’ont pas été différents en termes de fonction rénale postopératoire et de perte de fonction rénale.


En analyse multivariée (Tableau 4) ajustée sur l’âge, les scores RENAL et ASA, aucun des deux traitements n’a été prédictif de la variation de la fonction rénale postopératoire.


Discussion


Nous avons exposé ici une série unicentrique comparative des complications des traitements par NP ou RFA de tumeurs rénales pour des malades avec une indication impérative de préservation rénale (tumeur sur rein unique ou insuffisance rénale chronique, ou tumeurs bilatérales). Les suites fonctionnelles et oncologiques en indication élective ont fait l’objet de nombreuses comparaisons dans la littérature [7, 8, 9, 10, 11]. L’originalité de cette étude a été de sélectionner les patients pour lesquels une préservation néphronique était indispensable.


La NP était le traitement de référence de toutes les tumeurs T1 selon les dernières recommandations de l’Association française d’urologie [2]. Les indications discutées des traitements ablatifs étaient pour les patients avec un risque génétique, des tumeurs bilatérales ou sur rein unique, à risque élevé d’évolution vers une insuffisance rénale chronique sévère, et pouvaient être étendues aux patients âgés ayant un risque opératoire important [12]. Cela a été illustré dans notre série par un âge médian très significativement supérieur et des comorbidités plus importantes dans le groupe RFA. Le traitement ablatif par radiofréquence a été également privilégié chez les patients avec un rein unique anatomique ou fonctionnel, conformément à Mylona et al. qui ont jugé la technique acceptable en termes de résultats carcinologiques chez les patients avec un rein unique en alternative à la chirurgie partielle [13].


Dans notre série, le score RENAL évalué sur l’imagerie pré-interventionnelle a été supérieur dans le groupe NP (p =0,024). Cela a été illustré également dans la stratification du score en trois groupes de risque où aucun patient à risque élevé n’a eu de traitement par RFA (0 vs 6 dans le groupe NP). Le principal facteur de ce score différant dans les deux groupes a été la taille tumorale (radius), plus élevée dans le groupe NP (38mm vs 26mm), malgré l’absence de différence significative. De même, il n’a pas été mis en évidence de différence significative entre les deux groupes suivant la proximité de la tumeur des voies excrétrices (Nearness of the collecting system), avec un score médian de 2 dans le groupe NP versus 1 dans le groupe RFA. Ces données ont été conformes à la littérature notifiant que la taille supérieure à 30mm et la proximité de la tumeur avec les voies excrétrices principales étaient des contre-indications relatives de la technique de radiofréquence [3, 6].


La technique de RFA a démontré sa faible morbidité lorsque des indications strictes sont posées. Sur une série de 254 radiofréquences percutanées du rein, Atwell et al. ont décrit un taux de complications de 9,8 % avec 4,7 % de complications majeures (Clavien 3–4) [14]. La littérature a donné des taux de complications globales variant de 4 à 37 % suivant les séries [15]. La NP a fait l’objet de plusieurs études concernant les complications de la procédure avec un taux de complications plus important dans les NP d’indication impérative [16]. Pasticier et al. ont décrit dans une série de 127 patients un taux de complications globales de la NP de 30,7 %, avec un taux de complications majeures de 28,3 % pour les NP impératives versus 1,4 % pour les NP électives [17]. Patard et al. ont confirmé ces données avec un taux de complications globales de 12,7 % (1048NP), 16,4 % de complications chirurgicales dans le groupe NP impérative versus 11,1 % dans le groupe NP élective [18]. Notre série a montré un taux de complications globales comparable avec ces chiffres, dans une population de NP impératives, ainsi qu’une seule complication chez les patients traités par RFA (complication mineure : abcès de paroi). En analyse multivariée en ajustant les données concernant l’âge et les caractéristiques tumorales, le traitement a été un facteur prédictif indépendant de complication en défaveur de la NP (OR 14,09). Cela a confirmé les données, même non comparatives, des deux procédures suggérées par la littérature, en nette faveur de la RFA mini-invasive et moins morbide. Il a été toutefois difficile de pouvoir comparer les deux séries en raison d’une complexité et d’une taille tumorale supérieure dans le groupe NP.


Notre série n’a pas montré de différence en analyse multivariée entre les deux groupes concernant les résultats fonctionnels évalués sur la perte de fonction rénale au terme du suivi. Ces résultats ont été conformes à l’étude récente de Mitchell et al. montrant l’absence de différence entre NP et RFA concernant la fonction rénale postopératoire à trois mois [10]. La cryothérapie a semblé montrer les mêmes résultats sur la fonction rénale [19]. Cependant, notre série a montré un pourcentage de perte médiane de fonction rénale supérieur à celui de la littérature, avec 17,6 % pour les NP et 14,3 % pour les RFA contre 7 % et 3,4 % respectivement dans l’étude de Mitchell et al. Cela pouvait être partiellement expliqué dans notre étude exposant les données des patients avec une insuffisance rénale chronique préexistante, un rein unique ou des lésions bilatérales. Au contraire de ces données suggérant l’absence de différence entre les deux techniques, Lucas et al. ont montré dans sa série la supériorité des techniques ablatives sur les techniques extirpatives concernant la fonction rénale postopératoire [8].


Notre étude n’a pas mis en évidence de différence sur les résultats carcinologiques dans les deux groupes à court terme avec un suivi médian de 22mois. Olweny et al. ont montré récemment une absence de différence significative entre RFA et PN pour les patients avec une tumeur unique cT1a, avec un suivi à long terme de cinq ans minimum [11]. Dans la littérature, le taux de succès d’un traitement par RFA variait entre 79 et 100 % [15]. Une revue de la littérature, exposée par Kunkle et al., a montré un risque de récidive après RFA 18 fois plus élevé qu’après NP, sur des suivis à court et moyen termes [20]. Il semblerait globalement que la technique de RFA ait des résultats oncologiques moins favorables que la NP mais avec la possibilité de répéter le traitement ablatif.


Notre étude a un certain nombre de limitations. Nous avons exposé une étude unicentrique rétrospective avec un faible nombre de patients et un suivi médian modéré. La faible puissance doit faire modérer les résultats de l’analyse statistique de notre série (principalement de l’analyse multivariée et des odd ratios ). Il n’a pas été possible d’effectuer une conclusion sur les résultats carcinologiques à long terme pour les deux techniques étudiées. La fonction rénale a pu être interprétée à moyen terme et probablement étendue à plus long terme car la perte de fonction rénale après nos deux ans de suivi ne pouvait plus être imputée au traitement initial. Notre étude a montré également un taux de complications important après NP pouvant être modéré au vu de l’intervention de trois opérateurs différents dans notre série.


Conclusion


Chez les patients avec une indication de traitement pour une tumeur rénale et préservation néphronique impérative, la RFA a semblé moins morbide à court terme que la NP dans notre série. Toutefois, les résultats fonctionnels sur la fonction rénale au terme du suivi ont semblé identiques. Le suivi carcinologique insuffisant n’a pas permis de départager les deux techniques pour des patients avec une longue espérance de vie. Ces données sont à confirmer par une étude prospective de plus grande ampleur.


Déclaration d’intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.



 Niveau de preuve : 4.





Tableau 1 - Caractéristiques des patients et des tumeurs (données continues exprimées en médianes [interquartiles] et données catégorielles en fréquence [%]).
n =50  Néphrectomie partielle (n =34)  Radiofréquence (n =16)  p value 
Âge   62,5 (50,7–69)  79,2 (68,7–81,2)  <0,001 
 
Sexe masculin   26 (76,4)  10 (62,5)  0,31 
 
IMC (kg/m 2 )   25,9 (23,8–28,4)  25,1 (23,4–29,22)  0,48 
 
ASA score   2 (2–3)  3 (2–3)  0,02 
 
Côté droit   16 (47,1)  5 (31,2)  0,29 
 
Taille tumorale (mm)   38 (20–45)  26 (20,8–31,8)  0,08 
 
Score RENAL   8 (6–9)  6 (5–7)  0,024 
 
Groupes RENAL       0,027 
Risque bas  11 (32,3)  10 (62,5)   
Risque intermédiaire  17 (50)  6 (37,5)   
Risque élevé  6 (17,7)   
 
Histologie maligne   31 (91,2)  16 (100)  0,22 
 
Indication       0,009 
Insuffisance rénale chronique  13 (38,2)  3 (18,7)   
Rein unique  5 (14,8)  9 (56,2)   
Dont néphrectomie controlatérale pour cancer  2 (40)  7 (77,8)   
Tumeur bilatérale  16 (47,1)  4 (25)   
 
Clairance de la créatinine préopératoire (mL/min)   60,7 (50,6–71,3)  47,8 (37,6–63,8)  0,052 



Légende :
IMC : indice de masse corporelle ; ASA : American Society of Anesthesiologists.



Tableau 2 - Données péri- et postopératoires (données continues exprimées en médianes [interquartiles] et données catégorielles en fréquence [%]).
n =50  Néphrectomie partielle (n =34)  Radiofréquence (n =16)  p value 
Durée opératoire (min)   180 (75–300)  120 (80–200)  0,02 
 
Complications   9 (26,5)  1 (6,25)  0,045 
 
Transfusions   7 (20,6)  0,05 
 
Complications majeures (Clavien 3–4)   6 (17,6)  0,079 
 
Durée d’hospitalisation (jours)   9 (8–11)  3 (2–3)  <0,001 
 
Clairance de la créatinine aux dernières nouvelles (mL/min)   53,9 (43,1–63,7)  38,12 (33,5 ; −57,2)  0,21 
 
Pourcentage de variation de la clairance de la créatinine   −17,6 (−31,4 ; −2,9)  −14,3 (−22,5 ; −5,7)  0,34 
 
Patients ayant changé de catégorie de gravité de la fonction rénale   14 (38,9)  11 (68,8)  0,13 
>60 à 60–30mL/min  9 (64,3)  4 (36,4)   
>60 à 30–15mL/min  2 (14,3)  1 (9,1)   
>60 à<15mL/min  2 (14,3)   
60–30 à 30–15mL/min  1 (7,1)  5 (45,5)   
60–30 à<15mL/min  1 (7,1)   
 
Récidive   NA 
 
Suivi   21,3 (2,6–57,4)  22,8 (12,7–43,1)  0,88 



Légende :
IMC : indice de masse corporelle ; ASA : American Society of Anesthesiologists ; NA : non appliqué.



Tableau 3 - Analyse multivariée des facteurs prédictifs de complications périopératoires.
  Odd ratio   Intervalle de confiance à 95 %  p value 
NP vs RFA  14,09  1,14–357,8  0,02 
Âge  1,01  0,93–1,06  0,19 
ASA score  1,4  0,52–16,6  0,42 
RENAL score  1,15  0,77–1,75  0,29 



Légende :
NP : néphrectomie partielle ; RFA : radiofréquence ; ASA : American Society of Anesthesiologists.



Tableau 4 - Analyse multivariée des facteurs prédictifs de la variation de la fonction rénale (% clairance de la créatinine).
  Odd ratio   Intervalle de confiance à 95 %  p value 
NP vs RFA  −2,6  (−67 ; 45)  0,60 
Âge  0,12  (−0,7 ; 0,9)  0,76 
ASA score  −6,1  (−18,0 ; 5,8)  0,31 
RENAL score  −4,3  (−9,1 ; 0,5)  0,08 
Suivi  0,19  (−18 ; 0,5)  0,17 



Légende :
NP : néphrectomie partielle ; RFA : radiofréquence ; ASA : American Society of Anesthesiologists.


Références



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