Traitement d'une rupture traumatique isolée de la jonction pyélo-urétérale par laparoscopie rétro-péritonéale

20 janvier 2007

Mots clés : Traumatisme abdominal, jonction pyélo-urétérale, laparoscopie rétro-péritonéale.
Auteurs : PACHECO P., LACROIX B., LORIN S., ARMAND C., TOSTAIN J.
Référence : Prog Urol, 2006, 16, 620-622
La rupture isolée de la jonction pyélo-urétérale par traumatisme fermé de l'abdomen est rare sans être exceptionnelle. Le diagnostic peut être retardé et repose sur la réalisation d'un scanner abdominal injecté avec clichés tardifs.
La réparation de la voie excrétrice peut être réalisée par une anastomose urétéro- pyélique.
Nous rapportons la première observation d'une rupture complète de la jonction pyélo-urétérale après traumatisme fermé de l'abdomen réparée en urgence par la réalisation d'une anastomose urétéro-pyélique par laparoscopie rétro-péritonéale.

La rupture isolée de la jonction pyélo-urétérale par traumatisme fermé de l'abdomen reste une pathologie rare. Elle a été décrite pour la première fois dans la littérature par Bailey en 1924 sur le cadavre [1]. Le diagnostic réalisé par un examen tomodensitométrique abdominal, le traitement consiste à une anastomose urétéro-pyélique classiquement effectuée par chirurgie ouverte.

Nous rapportons l'observation d'une rupture complète de la jonction pyélo-urétérale traitée par une anastomose urétéro-pyélique réalisée en urgence par laparoscopie rétro-péritonéale.

Observation

Une femme de 37 ans était admise après un accident de la voie publique en voiture. Elle était passagère avant et portait une ceinture de sécurité. La voiture avait fait plusieurs tonneaux avant de chuter d'une hauteur de 10 mètres.

Lors de la prise en charge, la patiente était consciente, hémodynamiquement stable et apyrétique. L'examen clinique retrouvait un abdomen douloureux avec un hypochondre et une fosse lombaire droites plus sensibles sans défense ni contact lombaire. L'inspection cutanée retrouvait une dermabrasion secondaire à la ceinture de sécurité. Les urines étaient claires et le bilan biologique était normal. L'examen tomodensitométrique révélait des fractures de l'arc postérieur de K10 et K11 droites avec un hématome sous cutané en regard, sans épanchement pleural ni pneumothorax. L'analyse de la cavité abdominale montrait l'absence d'atteinte hépatique, splénique et rénale gauche. Il existait par contre une extravasation hilaire rénale droite de produit de contraste sans opacification de l'uretère sous jacent avec un parenchyme intact et une absence d'hématome péri rénal (Figure 1).

Figure 1 : Scanner abdominal injecté avec extravasation hilaire rénale droite de produit de contraste sans atteinte du parenchyme rénal ni hématome péri rénal.

La patiente était mutée en urologie et opérée en urgence moins de 6 heures après l'accident.

A l'urétéro-pyélographie rétrograde il y avait une large fuite de produit de contraste au niveau de la jonction pyélo-urétérale. Le cathétérisme des cavités rénales s'avérant impossible une urétéroscopie confirmait la rupture complète de la jonction pyélo-urétérale.

La patiente était installée en décubitus latéral gauche, quatre trocarts étaient positionnés en position rétro-péritonéale : un trocart de 10 mm et un de 5 mm sur la ligne axillaire postérieure, un de 10 mm sur la ligne axillaire moyenne au dessus de la crête iliaque pour l'optique et un de 5mm sur la ligne axillaire antérieure.

L'uretère était spatulé au niveau de sa désinsertion et anastomosé au bassinet par des points séparés de fil résorbable 4/0.Une sonde double J et un drain de redon étaient laissés en place.

Les suites opératoires étaient simples avec un retour à domicile au 7ème jour. La sonde double J était retirée au bout de 4 semaines.

A l'urographie intraveineuse réalisée à 3 mois il y avait une réparation pyélo-urétérale parfaite (Figure 2).

Figure 2 : Urographie intraveineuse réalisée au 3ème mois après le traitement chirurgical.

Discussion

La rupture isolée et complète de la jonction pyélo-urétérale après traumatisme fermé de l'abdomen est une pathologie rare. L'étiologie la plus habituelle est représentée par les accidents de la circulation [2]. Le mécanisme physiopathologique est une décélération brutale associée à une hyper extension du tronc entraïnant une tension brutale de l'uretère, fixé dans le rétro péritoine, et la projection du bassinet contre le muscle transverse et ou la colonne vertébrale [3]. Les enfants, du fait de leur laxité importante, sont les plus souvent touchés. Ces lésions prédominent du côté droit et sont plus fréquentes chez les patients porteurs d'un syndrome de la jonction pyélo-urétérale [2, 4, 5]. Dans notre observation, la patiente ne présentait aucune anomalie urologique.

La rupture isolée de la jonction pyélo-urétérale est une urgence dont le diagnostic peut être retardé, surtout en cas de rupture partielle. Il est souvent réalisé au-delà de 36 heures, dans plus de 50% des cas [6, 7]. L'atteinte des voies urinaires supérieures est souvent associée à d'autres lésions dans le cadre d'un polytraumatisme (plaies hépatique, pancréatique ou splénique ; rupture du diaphragme ; traumatisme thoracique ; fractures vertébrales) [3, 6]. Ces lésions peuvent mettre en jeu le pronostic vital nécessitant une prise en charge chirurgicale en urgence et retardant la réalisation des explorations radiographiques et en particulier rénales [6, 7].

Lors d'une rupture isolée de la jonction pyélo-urétérale, l'examen clinique est le plus souvent normal.

L'hématurie microscopique ou macroscopique n'est retrouvée que dans 2/3 des cas [5-7]. Si l'hématurie est associée à la notion d'un accident avec un mécanisme de décélération, la rupture de la jonction pyélo-urétérale est retrouvée dans 96% des cas [6].

Le scanner abdominal en urgence avec des coupes non injectées puis injectées précoces et retardées est l'examen para clinique de référence. L'analyse scannographique d'une rupture de la jonction pyélo-urétérale, décrite par Kenney, met en évidence une large extravasation de produit de contraste inhabituelle à la partie médiane du rein, une fonction parenchymateuse intacte, l'absence d'hématome péri rénal et d'opacification de l'uretère sous jacent [4, 5, 8, 9].

Le scanner peut méconnaïtre 2/3 des ruptures de la jonction pyélo-urétérale s'il n'est pas réalisé correctement d'où l'importance d'obtenir des clichés tardifs [10].

Cet examen doit être réalisé à la recherche d'une rupture de la jonction pyélo-urétérale en cas d'accident avec décélération majeure associée à un de ces 4 signes : hématurie microscopique avec choc initial (tension artérielle < 90 mm de mercure), hématurie macroscopique, polytraumatisme, contact ou ecchymose lombaires [6].

Le traitement des lésions partielles de la jonction pyélo-urétérale consiste à la mise en place d'une sonde double J pendant 6 à 8 semaines [11]. En cas de rupture complète une réparation chirurgicale est nécessaire en réalisant une anastomose urétéro-pyélique [2, 8]. Généralement réalisé à ciel ouvert, ce geste a été effectué dans notre observation par laparoscopie rétro-péritonéale en raison de son caractère isolé et de l'expérience acquise lors du traitement chirurgical des syndromes de la jonction pyélo-urétérale primitifs.

Dans la littérature, il n'existe qu'un exemple de traitement laparoscopique d'une jonction pyélo-urétrale traumatique mais il s'agissait d'une obstruction secondaire au traumatisme rénal avec échec des dilatations endoscopiques [12].

Conclusion

La rupture traumatique isolée de la jonction pyélo-urétérale est une urgence rare mais non exceptionnelle.

Lors d'accidents pouvant être à l'origine de lésions des voies urinaires supérieures, il est important de réaliser un scanner abdominal avec injection de produit de contraste et de prendre le temps d'obtenir des clichés tardifs. La réparation urétéro-pyélique par laparoscopie rétro-péritonéale, réalisée par une équipe ayant l'expérience de cette technique, constitue une alternative à la chirurgie ouverte même dans le cadre de l'urgence.

Références

1. BAILEY H. : Injuries to the kidney and bladder. Br. J. Surg., 1924 ; 44 : 609.

2. VIVILLE C., BIECHLER M., CINQUALBRE J. : Les ruptures traumatiques fermées des voies urinaires hautes normales. J. Urol., 1983 ; 89 : 533-539.

3. DE LA TAILLE A., HOUDELETTE P., HOULGATTE ., SAPORTA F., BERLIZOT P., FOURNIER R. : Diagnostic tardif d'avulsion de la jonction pyélo-urétérale traitée par urétérocalicostomie. Ann. Urol., 1997 ; 31 : 288-290.

4. EKEH A.P., PATTERSON L., ANDERSON G., MC CARTHY M., LITSCHER L. : Isolated traumatic disruption of the ureteropelvic junction in a patient with a solitary kidney. J. Trauma., 2002 ; 52 : 167-168.

5. KAWASHIMA A., SANDLER C.M., CORRIERE J.N., RODGERS B.M., GOLDMAN S.M. : Ureteropelvic junction injuries secondary to blunt abdominal trauma. Radiology., 1997 ; 205 : 487-492.

6. BOONE T.B., GILLING P.J., HUSMANN D.A. : Ureteropelvic junction disruption following blunt abdominal trauma. J. Urol., 1993 ; 150 : 33-36.

7. POWELL M.A., NICHOLAS J.M., DAVIS J.W. : Blunt ureteropelvic junction disruption. J. Trauma., 1999 ; 47 : 186-188.

8. DESCOTES J.L., HUBERT J. : L'urologie par ses images. Rapport du congrès 2003 de l'Association Française d'Urologie. Prog. Urol., 2003 ; 13: 1129-1143.

9. KENNEY P.J., PANICEK D., WITANOWSKI L.S. : Computed tomography of ureteral disruption. J. Comput. Assist. Tomogr., 1987 ; 11 : 480-484.

10. MULLIGAN J.M., CAGIANNOS I., COLLINS J.P., MILLWARD S.F. : Ureteropelvic junction disruption secondary to blunt trauma : excretory phase imaging (delayed films) should help prevent a missed diagnosis. J. Urol., 1998 ; 159 : 67-70.

11. PHILPOTT J.M., NANCE M.L., CARR M.C., CANNING D.A., STAFFORD P.W. : Ureteral stenting in the management of urinoma after severe blunt renal trauma in children. J. Pediatr. Surg., 2003 ; 38 : 1096-1098.

12. TERAKAWA T., TANAKA K., ISHIDA T., DOBASHI M., HARA S., KAWABATA G., OKADA H., KAMIDONO S., SOGA H., YAMAZAKI H., FUJISAWA M. : Laparoscopic pyeloplasty for a secondary ureteropelvic junction obstruction after renal trauma : a case report. Hinyokika kiyo., 49 : 663-665.