Traitement du prolapsus utérin et du dôme vaginal par voie vaginale

25 décembre 2009

Auteurs : R. de Tayrac, V. Letouzey, P. Costa, F. Haab, V. Delmas
Référence : Prog Urol, 2009, 13, 19, 1074-1079

Sous les termes hystéroptose, trachéloptose et colpoptose fundique sont regroupés des prolapsus de l’étage moyen qui répondent à des mécanismes identiques : la défaillance des systèmes de suspension de la région du col utérin. Le traitement chirurgical n’est indiqué qu’en cas de prolapsus symptomatique. La technique de référence, par voie vaginale, est la sacrospinofixation de Richter ; mais d’autres technique sont possibles soit de fixation, soit de cloisonnement. Si la promontofixation est la technique de référence et doit être proposé aux femmes jeunes, chez les femmes plus âgés les interventions par voie basse sont plus rapides, avec une convalescence plus courte.

   
 
 

 

 

Introduction

Le prolapsus utérin (hystéroptose) correspond à la descente de l'utérus dans la cavité vaginale pouvant à l'extrême être extériorisé hors de l'orifice vulvaire. Chez une patiente ayant été opérée d'une hystérectomie subtotale, le prolapsus du col utérin restant est appelé trachéloptose. Chez une patiente ayant été opérée d'une hystérectomie totale, le prolapsus du dôme vaginal est appelé colpoptose fundique.

 

Contexte clinique

Ces différentes entités répondent à la même physiopathologie : la défaillance du système de suspension du complexe « col utérin – cul-de-sac vaginal postérieur » par les ligaments utérosacrés. La suspension de l'utérus est principalement assurée par ces ligaments utérosacrés, étendus de la face postérieure de l'isthme utérin au bord latéral du sacrum. Cette suspension anatomique correspond au niveau I de DeLancey des éléments contribuant à la statique pelvienne en générale [1

Cliquez ici pour aller à la section Références] ; les niveaux II et III correspondant respectivement à la fixation des parois vaginales aux parois pelviennes et à la suspension de l'urètre au pubis. Les ligaments ronds et les ligaments de l'annexe (utéro-ovariens et lombo-ovariens) sont des structures vasculaires ne jouant aucun rôle dans la statique pelvienne. Le plancher pelvien, constitué par les muscles Levator Ani qui entourent le hiatus urogénital, joue un rôle secondaire dans la statique utérine. En revanche, le centre tendineux du périnée, convergence des muscles périnéaux sur la ligne médiane au niveau de l'espace anovulvaire, est un appui important pour l'utérus en position debout.

Les principaux symptômes du prolapsus utérin sont les pesanteurs pelvipérinéales et la gêne liée à l'extériorisation du col utérin. Ces symptômes augmentent à l'effort (marche, position debout) et disparaissent en position allongée. Des troubles mictionnels (pollakiurie diurne, urgenturies, dysurie), digestifs (constipation terminale) et sexuels (appréhension, douleurs) sont fréquemment associés. Enfin, et parfois surtout, les femmes souffrant de prolapsus utérin ont une perte de confiance en elles, se sentent moins attractive physiquement et sexuellement, se sentent moins féminine et ont une altération de l'image de soi [2

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Dans la classification internationale pelvic organ prolapse quantification (POP-Q) [3

Cliquez ici pour aller à la section Références], le col utérin est représenté par le point C. Sa position à la poussée est mesurée en centimètres par rapport à l'hymen (valeurs négatives en intravaginal, valeurs positives si prolapsus extériorisé). Il n'y a pas de prolapsus utérin si le point C ne descend pas de plus de 2cm à la poussée. Le prolapsus utérin est au stade 1 si la descente est supérieure à 2cm mais reste au-dessus de −1cm de l'hymen, au stade 2 si le point C est comprit entre −1cm et+1cm de l'hymen, au stade 3 si le point C s'extériorise au-delà de+1cm de l'hymen et au stade 4 si l'éversion vaginale est totale. L'examen doit également comprendre l'analyse des organes de voisinage au niveau anatomique et fonctionnel, avant et après réduction du prolapsus utérin (incontinences urinaire et anale), et l'évaluation du plancher musculaire pelvien et de son fonctionnement (absence de commande et inversion de commande). Un frottis cervicovaginal doit compléter l'examen clinique.

Le bilan préopératoire comprendra systématiquement une échographie pelvienne, afin de vérifier la normalité de l'utérus (épaisseur endométriale<5mm), l'absence de pathologie annexielle associée et de mesurer la longueur du col utérin à la recherche d'un allongement hypertrophique associé au prolapsus. Les autres examens d'imagerie pelvienne (colpocystogramme ou viscerogramme, IRM dynamique) sont généralement inutile. Un bilan urodynamique est réalisé s'il existe des troubles mictionnels associés et systématiquement avant la chirurgie pour rechercher une incontinence urinaire masquée. La manométrie anorectale et la défécographie sont demandés s'il existe une rectocèle ou s'il existe des troubles anorectaux tels que constipation terminale et/ou incontinence anale associée.

Il n'y a pas d'indication à réaliser une rééducation périnéale chez une patiente présentant un prolapsus utérin isolé. En revanche, la rééducation doit être prescrite avant la chirurgie s'il existe une incontinence urinaire d'effort, des urgenturies (électrostimulation à basse fréquence) ou une constipation terminale avec asynchronisme anorectal (biofeedback ).

L'utilisation d'un pessaire pourra être proposé avant la chirurgie, y compris chez les femmes jeunes, en raison de son efficacité relative et de son innocuité. Les pessaires cubes sont à privilégier, en raison des possibilités de retrait par la patiente, autorisant les rapports sexuels et réduisant les risques de complications locales (infections, érosions, enclavement). Dans certaines situations (contre-indication chirurgicale ou anesthésique, refus de l'intervention), le pessaire sera la seule option thérapeutique envisageable. L'utilisation d'un pessaire dans le traitement de l'hystéroptose donne des taux de succès allant jusqu'à 83 % [4

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. La prescription concomitante d'un traitement estrogénique local est importante pour améliorer la tolérance du pessaire.

 

Traitements chirurgicaux du prolapsus du dôme vaginal

 

Principes généraux

Le traitement chirurgical est le traitement de référence du prolapsus utérin ou du dôme vaginal après hystérectomie. Néanmoins, il n'est indiqué que pour les prolapsus symptomatiques, après refus ou échec de pessaire et après avoir réaliser le bilan des troubles de la statique pelvienne (cystocèle, rectocèle, entérocèle, prolapsus rectal) et de la continence urinaire et anale éventuellement associés. En effet, la correction du prolapsus utérin risque de démasquer d'autres troubles de la statique pelvienne. Cela a été à nouveau démontré récemment par la mesure de la modification du positionnement des parois vaginales antérieures et postérieures après simulation de la correction du prolapsus médian, en utilisant la classification de POP-Q [6

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Dans cette étude, réalisée chez 197 patientes, le repositionnement du cul-de-sac vaginal postérieur (apex vaginal) engendrait une mobilisation des parois vaginales antérieure et postérieure de 3,5±2,6 et 1,9±2,9cm respectivement.

L'hystérectomie n'est pas le traitement du prolapsus utérin. En effet, une étude prospective contrôlée (non randomisée) [7

Cliquez ici pour aller à la section Références] et une étude rétrospective [8

Cliquez ici pour aller à la section Références], ayant comparées la suspension du dôme vaginal après hystérectomie à la suspension d'un utérus conservé, ont retrouvé des résultats comparables en termes de correction du trouble de la statique à moyen terme (trois ans), avec une réduction de la durée opératoire et des pertes sanguines peropératoires en cas de conservation utérine.

Le traitement du prolapsus utérin, après vérification de l'intégrité endométriale et cervicale, est l'hystéropexie, réalisable par voie abdominale ou vaginale, ou la colpopexie fundique (suspension du dôme vaginal) chez les patientes hystérectomisées.

 

Chirurgie par voie vaginale

Par voie vaginale, la technique de référence du traitement du prolapsus utérin est la sacrospinofixation vaginale ou intervention de Richter. Cette intervention consiste à fixer le dôme vaginal (après hystérectomie) sur un des deux ligaments sacroépineux (à mi-distance entre l'épine sciatique et le bord latéral du sacrum). Les alternatives chirurgicales à l'intervention de Richter sont présentées dans la Figure 1.

 
Figure 1
Figure 1. 

Interventions chirurgicales de correction du prolapsus du dôme vaginal par voie vaginale.

 

La sacrospinofixation vaginale, décrite par l'autrichien K. Richter en 1968 et dont les premier résultats à long terme ont été publiés par ce même auteur en 1981 [9

Cliquez ici pour aller à la section Références], a été diffusé aux États-Unis par D. Nichols à partir de 1971 et en France par D. Dargent à partir de 1975. Classiquement, la technique est réalisée unilatéralement (indifféremment à droite ou à gauche) et comprend une dissection large de la fosse pararectale, à l'aide de deux ou trois valves de Breiski, afin de contrôler et d'aiguiller le ligament sacroépineux sous contrôle visuel. La fixation du dôme vaginal s'effectue au porte aiguille soit directement (face profonde du vagin), soit par l'intermédiaire des ligaments utérosacrés ou d'une bandelette vaginale (artifice de Crépin) (Figure 2). Le matériel utilisé est du fil monobrin non résorbable, décimal 0 ou 1. Sur le plan anatomique, il est important de se fixer sur la partie inférieure du ligament à au moins 2cm en dedans de l'épine sciatique, afin de réduire les risques de lésions des nerfs sciatique et pudendal.

 
Figure 2
Figure 2. 

Sacrospinofixation du dôme vaginal après hystérectomie par voie vaginale (intervention de Richter). Fixation du dôme vaginal au ligament sacroépineux gauche par l'intermédiaire de l'artifice des bandelettes vaginales.

D'après Cosson M, Haab F, Deval B. Chirurgie de l'incontinence urinaire et du prolapsus. Éditions Masson, 2008.

 

Si certains auteurs préconisent la réalisation d'une sacrospinofixation bilatérale [10

Cliquez ici pour aller à la section Références], notamment grâce à l'utilisation de dispositif facilitant le passage des aiguilles [11

Cliquez ici pour aller à la section Références], aucune étude n'a démontré la supériorité de cette double fixation. Techniquement, la fixation bilatérale impose l'interposition d'une bandelette vaginale ou synthétique entre le dôme vaginal et les ligaments sacroépineux, afin d'éviter une compression rectale.

La sacrospinofixation vaginale a également été décrite par voie antérieure paravésicale [12

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cette technique, qui nécessite un dispositif spécifique, permettrait un positionnement vaginal plus antérieur que la sacrospinofixation postérieure, avec l'avantage théorique de réduire le risque de cystocèle secondaire [13

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Enfin, la réalisation de la sacrospinofixation peut être simplifiée grâce à l'utilisation de dispositifs spécifiques autorisant l'aiguillage du ligament sacroépineux sans disséquer complètement les fosses pararectale ou paravésicale. Aucune étude n'apporte la preuve de l'efficacité et de l'innocuité de cette technique par rapport au Richter classique.

D'après une revue de Beer et Kuhn, publiée en 2005 [14

Cliquez ici pour aller à la section Références], regroupant 31 articles et 2256 patientes, les taux de guérison objective de la sacrospinofixation varient de 67 à 97 % des cas. Les récidives anatomiques observées étaient, par ordre décroissant de fréquence, des cystocèle, des prolapsus du dôme vaginal, des rectocèles et des élytrocèles. Dans d'autres études, la sacrospinofixation peut engendrer jusqu'à 24 % de cystocèles secondaires, en raison du déplacement vers l'arrière de l'axe vaginal [15

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les complications de la sacrospinofixation selon Richter sont résumées dans le Tableau 1.

La principale alternative à la sacrospinofixation est la sacropexie infracoccygienne, technique « minimale invasive » initialement décrite par Petros [17

Cliquez ici pour aller à la section Références] et reprise par Farnsworth [18

Cliquez ici pour aller à la section Références] et Von Theobald [19

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le principe de cette intervention est de placer une bandelette de polypropylène entre le périnée et le fond vaginal (ou l'utérus). Il est ainsi créé un néoligament artificiel qui remplace ou renforce les ligaments utérosacrés. Techniquement, les incisions cutanées périnéales sont effectuées à 3cm en dehors et 3cm sous l'anus, afin d'éviter une lésion de la branche rectale inférieure du nerf pudendal. Le trajet idéal de la bandelette est la traversée de la fosse ischiorectale, puis la pénétration de la fosse pararectale entre le muscle releveur et le ligament sacroépineux, sans forcément transfixier ce dernier. Il est recommandé de réaliser une large dissection des espaces pararectaux pour la mise en place de cette bandelette, comparable à la dissection utilisée dans la technique de Richter, afin de réduire le risque de plaie rectale et de fistule rectovaginale secondaire. Dans la première étude de Petros [17

Cliquez ici pour aller à la section Références], cette technique s'est révélée de réalisation rapide (30 à 60 minutes), peu morbide (pertes sanguines moyennes de 120ml, douleur minimale) et réalisable au cours d'une hospitalisation de 24 heures, grâce à l'absence de douleur postopératoire. Sur 75 patientes, Petros rapporte un succès de 94 % avec des reculs de un à 4,5 ans et 5,3 % d'érosion vaginale. Farnsworth [18

Cliquez ici pour aller à la section Références] rapporte sur 93 patientes, 91 % de succès, une érosion rectale (1,1 %) et aucune douleur postopératoire. D'autres équipes retrouvent des résultats superposables à court terme [20

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Si les complications neurologiques redoutées avec la sacrospinofixation sont moins probable avec la sacropexie infracoccygienne, du fait du passage préligamentaire, des travaux anatomiques ont montré que des complications vasculaires et rectales sont possibles [23

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L'intervention de Richardson, décrite en 1989 [24

Cliquez ici pour aller à la section Références], n'est qu'une sacrospinofixation avec conservation utérine. C'est l'utérus lui-même qui est suspendu au ligament sacroépineux, de manière unilatérale, par l'intermédiaire du col, de l'isthme, des ligaments utérosacrés ou de bandelettes vaginales (Figure 3). Comme nous l'avons déjà signalé, les résultats anatomiques des interventions de Richter et de Richardson sont comparables [7

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Cliquez ici pour aller à la section Références].

 
Figure 3
Figure 3. 

Sacrospinofixation utérine par voie vaginale (intervention de Richardson). Possibilité de fixation de l'utérus au ligament sacroépineux par l'intermédiaire de l'artifice des bandelettes vaginales (1) ou directement sur les ligaments utérosacrés (2).

D'après Cosson M, Haab F, Deval B. Chirurgie de l'incontinence urinaire et du prolapsus. Éditions Masson, 2008.

 

L'intervention de Manchester [25

Cliquez ici pour aller à la section Références] est l'association d'une amputation intravaginale du col utérin et d'une ligamentopexie des ligaments utérosacrés. Ceux-ci sont sectionnés à leur insertion utérine, puis transposés en avant et fixés sur la face antérieure de l'isthme utérin. L'indication de cette intervention est l'hystéroptose de la femme jeune en attente d'une nouvelle grossesse (accouchement par voie vaginale autorisé). Néanmoins, en raison des risques de réduction de la fertilité et de fausses couches liés à l'amputation du col, cette technique tend a être abandonnée au profit de l'intervention de Richardson.

La ligamentopexie selon McCall est une plastie du cul-de-sac de Douglas (culdoplastie), par raccourcissement et fixation sur la ligne médiane des ligaments utérosacrés. Cette technique est efficace pour le traitement des prolapsus modérés du dôme vaginal, en association avec une hystérectomie [26

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La morbidité est faible et elle est efficace dans 90 % des cas à deux ans, sans risque de décompenser un autre élément de prolapsus. Elle est également recommandée pour la prévention du prolapsus au moment de la réalisation d'une hystérectomie vaginale pour pathologie utérine bénigne, contrairement à la sacrospinofixation, en raison d'une morbidité inférieure.

La réalisation d'un cloisonnement vaginal (colpocléisis), généralement associée à une fermeture subtotale de la vulve (vulvocléisis), est toujours un traitement d'actualité du prolapsus utérin extériorisé de la femme âgée n'ayant plus de rapport sexuel. Cette technique peu être associée à une hystérectomie (intervention de Rouhier) ou à une conservation utérine (intervention de Lefort), l'utérus étant alors enfoui derrière le colpocléisis. Dans cette dernière technique, le positionnement du col utérin permet un soutènement sous-urétral. Peu pratiquées, ces interventions ont l'avantage d'être rapidement réalisable sous anesthésie locale, ou locorégionale ou générale de courte durée. Les patientes très âgées ou à haut risque anesthésique ou chirurgical sont de bonnes candidates pour ce type de chirurgie. Les taux de succès sur la cure de prolapsus varient de 83 % à 100 %, avec peu de pertes sanguines et une durée d'hospitalisation courte [27

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les atouts de ces techniques sont le traitement global des trois étages et la réduction du risque de démasquer une incontinence urinaire ou anale en postopératoire.

 

En forme de conclusion : evidence based medicine

La promontofixation reste actuellement la référence de la chirurgie réparatrice du prolapsus utérin. Cette intervention doit être proposée systématiquement en première intention chez les femmes jeunes (moins de 50–60 ans). L'abord cœlioscopique donne des résultats comparables à l'abord laparotomique et représente actuellement la technique de choix. Chez des femmes plus âgées, la sacrospinofixation selon Richter est la technique de référence pour la voie vaginale.

Une revue de la Cochrane database publiée en 2008 [28

Cliquez ici pour aller à la section Références] a analysé 22 essais randomisés ayant inclus 2368 patientes. La promontofixation s'est révélée plus efficace que la sacrospinofixation en termes de réduction des risques de récidive de prolapsus du dôme vaginal (RR 0,23 ; IC 95 % : 0,07–0,77) et de dyspareunies (RR 0,39 ; IC 95 % : 0,18–0,86). Néanmoins, la tendance à une réduction du risque de réopération après promontofixation n'était pas significative (RR 0,46 ; IC 95 % : 0,19–1,11). Cependant, la chirurgie par voie vaginale était plus rapide, plus économique et la reprise des activités était également plus rapide.

Une étude randomisée a comparée la sacropexie infracoccygienne (intra-vaginal sling [IVS] postérieur) et la sacrospinofixation (intervention de Richter) [29

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Dans cette étude, la sacropexie infracoccygienne a été plus rapide (13,2 minutes±5,2 vs 20 minutes±8,1, p =0,002) et plus facile que la sacrospinofixation (1,2±1,6 vs 3,1±2,3/10, p =0,002). Le niveau moyen de la douleur pelvienne ou fessière à j1 étaient significativement moins importantes après sacropexie infracoccygienne (p =0,005). Les saignements peropératoires et les hématomes postopératoires étaient comparables dans les deux groupes (14,3 % vs 12,5 %). Le succès anatomique de la cure d'hystéroptose ou de prolapsus du dôme vaginal était similaire dans les deux groupes (95,2 % vs 100 %), avec un recul moyen de 16,8 mois (1,5–32). Le taux de cystocèle postopératoire de stade 2 ou plus était de 4,8 % (1/21) dans le groupe sacropexie infracoccygienne et de 25 % (6/24) dans le groupe sacrospinofixation (p >0,05). Les scores de symptômes et de qualité de vie postopératoire étaient similaires dans les deux groupes. Le taux de dyspareunie de novo après sacropexie infracoccygienne était de 11,1 % (1/9). Il n'y a pas eu de cas de dyspareunie de novo après sacrospinofixation.

 

Conflit d'intérêt

L'auteur n'a pas déclaré de conflit d'intérêt.

   

 



Tableau 1 - Complications de la sacrospinofixation selon Richter. D'après la revue de Beer et Kuhn, regroupant 1922 patientes [14].
Type de complication  Complications  Fréquence moyenne (%) 
Saignements  Hémorragie/transfusion  1,9 
  Hématome postopératoire  0,4 
Infection  Cystite  4,5 
  Autres complications septiques (fièvre, abcès, septicémie)  4,1 
Lésions organes  Vessie, rectum, intestin grêle  0,8 
Problèmes urologiques  Sténose urétérale   
  Et troubles mictionnels  2,9 
Locales  Adhérences vaginales, fistule rectovaginale  0,5 
Médicales  Phébite, problème cardiologique  0,5 
Douleurs  Atteinte nerfs pudendal, sciatique  1,8 
  Autres douleurs (fessière...)  2,0 
Dyspareunies    3 à 10 

 

 
 

Références

 

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