Traitement du prolapsus génital par renfort transvaginal Prolift ® : une étude prospective

25 septembre 2010

Auteurs : I. Ouzaid, J.-F. Hermieu, V. Misraï, P.-N. Gosseine, V. Ravery, V. Delmas
Référence : Prog Urol, 2010, 8, 20, 578-583




 




Introduction


En 2009, la promontofixation par voie cœlioscopique est le traitement de choix du prolapsus génital. Les résultats de la promontofixation varient de 78 à 100 % avec des suivis allant de six mois à trois ans [1]. La voie vaginale peut être une alternative thérapeutique notamment chez les patientes âgées ou multi-opérées. Pour l’étage postérieur, les résultats de la sacro-spinofixation par voie vaginale sont comparables à ceux obtenus par promontofixation [2]. Le prolapsus antérieur reste un problème thérapeutique. Les résultats des renforcements sans implants sont insuffisants. Un taux de récidive à 43 % à contre 25 % si un implant résorbable est utilisé a été rapporté dans une étude randomisée [3]. Ces résultats peuvent atteindre 100 % de succès quand l’implant est non résorbable [4].

Depuis 2004, le traitement du prolapsus par interposition d’un matériel prothétique est développé par le groupe Transvaginal Mesh (TVM) [5]. En 2005, le kit Prolift® est commercialisé. Les arguments pour cette technique sont la faisabilité et l’innocuité de la voie transobturatrice [6, 7].

L’objectif de cette étude était d’évaluer l’efficacité et de rapporter les complications peropératoires et postopératoires ainsi que le suivi à court terme du traitement du prolapsus génital par voie vaginale en utilisant un renfort en polypropylène par voie vaginale de type Prolift®.


Patientes et méthodes


Les patientes opérées successivement pour un prolapsus des organes pelviens en utilisant le kit Prolift® (Gynecare, Ethicon France) ont été suivies prospectivement de septembre 2005 à septembre 2008.

Les critères d’inclusion étaient tout prolapsus génital antérieur, postérieur ou total chez les femmes de plus de 50 ans. Les patientes étaient informées et leurs consentements recueillis.

L’évaluation clinique préopératoire recherchait les antécédents médicochirurgicaux notamment les traitements antérieurs du prolapsus.

La classification des prolapsus était faite selon la classification POP-Q. Les patientes avec une incontinence urinaire ont eu un bilan urodynamique. Les complications peropératoires et postopératoires étaient notées. Le suivi prospectif était fait à un mois, trois mois, six mois, 12 mois puis annuellement. À chaque consultation, un examen clinique prédéfini comportait : un examen du périnée, une quantification du prolapsus selon la classification POP-Q, un ECBU, une recherche systématique d’érosion, de douleur pelvienne, de dyspareunies, de trouble du transit, une incontinence urinaire d’effort et une urgenturie. La durée du suivi était la période entre l’intervention et la dernière consultation. Un échec du traitement était défini par une récidive du prolapsus supérieure ou égale au stade II de la classification POP-Q de l’étage traité.


Technique chirurgicale


Le kit était utilisé en totalité (six bras) pour le prolapsus total ou en partie : quatre bras pour le prolapsus antérieur ou deux bras pour le prolapsus postérieur (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Kit Prolift® ; a : antérieur (quatre bras) ; b : postérieur (deux bras) ; c : total (six bras).




Les interventions étaient réalisées sous anesthésie générale. Les patientes étaient installées en position gynécologique. Une sonde vésicale était laissée en place pendant toute la durée de l’intervention et jusqu’à j1.

La cure de la cystocèle commençait par une colpotomie sagittale antérieure débutant à 2cm du col vésical jusqu’à 2cm du méat urétral. La dissection latérovésicale était faite dans un plan séparant la vessie du vagin. L’arc tendineux du fascia pelvien (ATFP) était dégagé sur tout son trajet du pubis jusqu’à l’épine ischiatique. Si une plaie vésicale était constatée, elle serait réparée. L’intervention pouvait être poursuivie et la sonde vésicale était laissée en place pendant cinq jours. La peau était incisée en deux points qui représentaient les points d’entrée du guide. Un premier point se situait au niveau du clitoris, à 1cm en dehors du pli génitocrural. Un second point était à 2cm en dessous et 2cm en dehors du premier.

La même dissection et les mêmes points étaient faits du côté controlatéral.

Le guide muni de la canule était passé de l’extérieur vers l’intérieur en traversant le foramen obturé dans sa partie antérieure. À ce point, l’index recevait la pointe du guide et l’accompagnait vers l’incision vaginale pour éviter toute lésion vésicale et transfixion du vagin. Pour les points postérieurs, le guide passait à 2cm en haut et en avant de l’épine sciatique pour éviter le pédicule pudendal à la partie inféropostérieure du foramen obturé.

Après le passage des quatre bras, la prothèse était ajustée sans tension en tirant symétriquement et en évitant de la « twister ». La partie postérieure de la prothèse était amarrée à l’isthme utérin par un fil non résorbable. Le vagin était fermé par des points séparés au fil résorbable.

La cure de la colpocèle postérieure débutait par une colpotomie sagittale postérieure. La dissection des fosses pararectales se poursuivait jusqu’au ligament sacroépineux dans un plan séparant le rectum en dedans et le muscle élévateur de l’anus en dehors. La peau était incisée en deux points à 3cm en dehors et en dessous de l’anus. Le guide munie de la canule était passé de l’extérieur vers l’intérieur en traversant le ligament sacroépineux à 2cm en arrière de l’épine sciatique pour éviter toute lésion du pédicule pudendal. Sa pointe était accompagnée de l’index sur tout son trajet pour éviter toute lésion rectale ou transfixion du vagin. La prothèse était apposée sur la face antérieure du rectum sans tension et fixée à l’isthme utérin par un fil non résorbable. Un toucher rectal était réalisé pour apprécier la tension de la prothèse et vérifier l’intégrité du rectum et, au besoin, exercer une contre-pression pour détendre la prothèse. En cas d’association ou d’antécédent d’hystérectomie, la prothèse était utilisée en monobloc (six bras). Elle était fixée en arrière du dôme vaginal et une seule incision vaginale suffisait (Figure 2).


Figure 2
Figure 2. 

Schéma d’une prothèse Prolift® total (six bras) en place.





Résultats


Vingt-huit patientes ont été opérées. La moyenne d’âge était de 65,3 ans. Les caractéristiques préopératoires sont résumées dans le Tableau 1.

Les patientes avaient des cystocèles dans 25 (89 %) cas et les rectocèles dans 23 (82 %) cas dont 85 % et 67 % étaient respectivement de stade II ou III (Tableau 2).

Des prothèses antérieures, postérieure et totale étaient respectivement utilisées chez cinq (17,8 %), trois (10,7 %) et 20 (71,4 %) patientes. Une BSU de type TOT était associée chez trois patientes qui avaient une incontinence urinaire d’effort (IUE). Deux patientes ont eu une hystérectomie associées à la cure du prolapsus.

Les complications peropératoires et postopératoires sont résumées dans le Tableau 3. Une patiente a eu un saignement veineux peropératoire important. Elle a eu une transfusion (Hb=7g/dl) et une évacuation d’un hématome vaginal à six semaines. Deux patientes ont eu des douleurs fessières respectivement à j1 et à six semaines. La section de l’un des bras postérieur de la prothèse a suffit pour faire disparaître la douleur. La patiente qui avait eu des douleurs à six semaines avait des troubles de défécation qui étaient également résolus. Le taux d’érosion était de 3,5 % (n =1). La partie de la prothèse exposée a été réséquée et le vagin a été suturé. Une bandelette sous urétrale de type Transbturatorr Tape (TOT) était nécessaire pour corriger une IUE de novo après une prothèse postérieure. Il persistait des fuites urinaires. Par ailleurs une patiente qui avait une IUE préopératoire malgré une bandelette sous-urétrale (BSU) (TOT) posée en peropératoire. Deux patientes avaient des urgenturies de novo. Elles ont été traitées par des anticholinergiques. Une patiente a eu une incontinence urinaire mixte (IUM) de novo.

Le suivi médian était de 12 mois (intervalle : trois à 36 mois). Le traitement était efficace pour le traitement de toute les cystocèles. Une récidive de stade I était notée. Une patiente (qui a eu la section d’un bras postérieur à j1) a eu une récidive d’une rectocèle à un mois. Une récidive à un an du dôme vaginal était survenue chez une autre patiente qui a eu la section d’un bras de sa prothèse à six semaines. Cette patiente avait eu une hystérectomie subtotale dans ses antécédents.


Discussion


Le traitement du prolapsus génital par voie vaginale offre une alternative thérapeutique. Cette voie est moins invasive que la voie abdominale ouverte et plus facile à exécuter que la promontofixation surtout chez des patientes obèses et multi-opérées [8].

Notre suivi était de 12 mois. Le suivi maximal rapporté dans les études évaluant la même technique est d’un an [9].

Le suivi de nos patientes a montré un taux de guérison de 96,5 %. Feiner et al. ont rapporté un taux de guérison de 87 % en moyenne dans une revue des séries qui ont utilisées le même kit [9]. Fatton et al. ont rapporté un taux de guérison de 95 % chez 110 patientes en utilisant la classification de Jacquetin [10]. Van Raalte et al. [8] ont rapporté un succès de 86,6 % en utilisant la même définition de l’échec que dans notre étude.

Les complications peropératoires les plus fréquentes sont les plaies vésicales ou urétrales, les lésions rectales et les hémorragies [9].

Une plaie vésicale constatée en peropératoire ne doit pas ajourner la procédure mais nécessite une réparation et le maintien du drainage des urines par une sonde vésicale pendant cinq jours. La même attitude est adoptée par le groupe TVM [10]. Notre taux de lésion vésicale était de 3,5 %. Ce taux varie de 2 à 4 % [11, 12] selon les études.

Aucune lésion rectale n’était constatée. Celle-ci doit faire arrêter la procédure et ajourner la pose de la prothèse. Les taux de lésion du rectum sont moindres que celles de vessie. Dans une revue de huit études incluant 1295 patientes, une seule lésion rectale était retrouvée [9].

Dans cette étude, une patiente a eu une transfusion. Le saignement d’origine veineux est fréquent en peropératoire et nécessite rarement une transfusion. Une atteinte artérielle lors du passage transobturateur est possible nécessitant une reprise chirurgicale ou une artério-embolisation [7, 13]. Sur les 1295 patientes de la revue de Feiner et al. [9], dix patientes avaient eu des transfusions sanguines.

L’hystérectomie est un facteur de risque d’érosion et n’est pas recommandée lors de la cure de prolapsus [14]. Elle est réalisée en cas d’anomalies lors de l’exploration préopératoire (échographie, frottis cervicovaginal) et/ou en cas prolapsus utérin très important risquant de compromettre le résultat de la cure du prolapsus. Les patientes qui ont eu une hystérectomie associée dans notre étude n’ont pas eu d’érosion vaginale. Les patientes qui ont eu une BSU associée étaient sèches à 1 an de suivi.

Les complications postopératoires immédiates étaient limitées. Nous n’avions eu ni rétention aiguë d’urine (RAU) ni infection urinaire fébrile. Deux patientes avaient des ECBU positifs sans fièvre à un mois et stérilisés par des antibiotiques.

Fatton a rapporté 11 % de cas de RAU (résidu>150ml) qui ont nécessité des autosondages pendant les premiers jours postopératoire. Alprerin et al. ont rapporté 28 % d’infections urinaires et des sondes à demeure pour vidange incomplète chez 34 % des cas. La proportion des infections urinaires dans cette étude était liée probablement au sondage vésical prolongé. Ces rétentions sont transitoires dans tous les cas [10, 12].

Les douleurs fessières retrouvées chez deux patientes étaient attribuées à la tension des bandelettes postérieures. La section d’un des bras postérieurs de la prothèse a soulagé les patientes mais la rectocèle a récidivé chez une patiente. Ces douleurs étaient retrouvées chez 11 % dans l’étude d’Alperin et al. [12]. Un toucher rectal en fin d’intervention peut apprécier la tension des bras postérieurs et, au besoin, exercer une contre pression pour les détendre.

Notre taux d’érosion (3,5 %) est comparable à ceux retrouvés dans la littérature. Il est également comparable aux 3,7 % d’érosion après promontofixation [1]. Les premières études ont rapporté des taux d’érosion de 12 à 15 %. Actuellement, il est de 0 à 3 %. L’hystérectomie, une large colpotomie, une épaisseur vaginale insuffisante, l’utilisation du bistouri électrique sont des facteurs de risque d’érosion [5]. En cas d’exposition de la mèche, un traitement par œstrogènes locaux peut être tenté afin de stimuler l’épidermisation vaginale. Ce traitement est efficace dans 50 % des cas. Une excision partielle devra être pratiquée si l’exposition persiste. Une exérèse totale sera nécessaire en cas d’infection [10].

Une patiente (3,5 %) a eu des dyspareunies de novo. Feiner et al. ont rapporté un taux de dyspareunie de 2 % dans une revue non exhaustive [9]. Lowman et al. [15] ont évalué l’incidence des dyspareunies chez 129 patientes ayant eu un traitement de leur prolapsus par la prothèse Prolift® et a trouvé 17 % dyspareunies de novo, 38 % d’amélioration ou de disparition, 47 % persistance et 5 % d’aggravation de dyspareunies préexistantes.

Une des limites de notre étude était l’absence d’évaluation de la qualité de vie avec des échelles validées pour savoir s’il existe une corrélation entre des résultats anatomiques satisfaisant et la qualité de vie. Par ailleurs, le suivi est court comme dans toutes les études déjà publiées sur cette technique. Un suivi plus long est nécessaire pour apprécier les complications tardives notamment les érosions et les dyspareunies.


Conclusion


Cette étude a montré que la cure du prolapsus génital par la technique Prolift® était fiable. Son efficacité à court terme était satisfaisante avec une morbidité acceptable. Des études comparatives avec la promontofixation cœlioscopique, un suivi au long cours des patientes opérées sont nécessaires afin de situer cette technique dans l’arsenal thérapeutique dont disposent les chirurgiens pour cette pathologie et de mieux apprécier les complications tardives.


Conflit d’intérêt


Aucun.



 Niveau de preuve : 3.





Tableau 1 - Caractéristiques préopératoires des patientes.
Caractéristiques  Nombre (%) 
Âge   65,3 [55–86] 
Nombre   28 
Hystérectomie  
Totale  6 (21,4) 
Subtotale  3 (10,7) 
Traitements  
Pessaire  1 (3,5) 
Promontofixation  1 (3,5) 
Pelvicol  1 (3,5) 
TVT  2 (7) 
Burch  3 (10,7) 
Incontinence  
IUE  4 (14,5) 
IUU  1 (3,5) 
IUM  3 (10,7) 
Urgenturie  2 (7) 



Légende :
IUE : incontinence urinaire d’effort ; IUU : incontinence urinaire par urgenturie ; IUM : incontinence urinaire mixte ; TVT :Transvaginal tape.



Tableau 2 - Caractéristiques préopératoires des prolapsus.
Prolapsus (stades : POP-Q)  n (%) 
Cystocèle    
0–1  4 (14,3) 
10 (35,7) 
14 (50) 
0 (0) 
Hystérocèle/Prolapsus du dôme    
0–1  22 (78,5) 
4 (14,3) 
0 (0) 
2 (7,1) 
Entérocèle    
0–1  27 (96) 
0 (0) 
1 (3,5) 
0 (0) 
Rectocèle    
0–1  9 (32,1) 
11 (39,3) 
8 (28,5) 
0 (0) 





Tableau 3 - Complications peropératoires, précoces et moyen/long terme.
Terme  Complications  n (%) 
Peropératoire  Plaie de vessie  1 (3,5) 
Hématome  1 (3,5) 
Précoce  Douleurs fessières à j1  1 (3,5) 
Moyen  Douleurs fessières  1 (3,5) 
Érosion vaginale  1 (3,5) 
Trouble de la défécation  1 (3,5) 
1 (3,5) 
Infection urinaire non fébrile  2 (7) 
Incontinence postopératoire  IUE  2 (7) 
IUM  1 (3,5) 
Impériosité de novo  1 (3,5) 



Légende :
IUE : incontinence urinaire d’effort ; IUM : incontinence urinaire mixte.


Références



Nygaard I.E., McCreery R., Brubaker L., Connolly A., Cundiff G., Weber A.M., et al. Abdominal sacrocolpopexy: a comprehensive review Obstet Gynecol 2004 ;  104 : 805-823 [cross-ref]
Maher C.F., Qatawneh A.M., Dwyer P.L., Carey M.P., Cornish A., Schluter P.J. Abdominal sacral colpopexy or vaginal sacrospinous colpopexy for vaginal vault prolapse: a prospective randomized study Am J Obstet Gynecol 2004 ;  190 : 20-26 [inter-ref]
Sand P.K., Koduri S., Lobel R.W., Winkler H.A., Tomezsko J., Culligan P.J., et al. Prospective randomized trial of polyglactin 910 mesh to prevent recurrence of cystoceles and rectoceles Am J Obstet Gynecol 2001 ;  184 : 1357-1362 [inter-ref]
Julian T.M. The efficacy of Marlex mesh in the repair of severe, recurrent vaginal prolapse of the anterior midvaginal wall Am J Obstet Gynecol 1996 ;  175 : 1472-1475 [inter-ref]
Debodinance P., Berrocal J., Clavé H., Cosson M., Garbin O., Jacquetin B., et al. Évolution des idées sur le traitement chirurgical des prolapsus génitaux : naissance de la technique TVM J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2004 ;  33 : 577-588 [inter-ref]
Delorme E. La bandelette transobturatrice : un procédé mini-invasif pour traiter l’incontinance urinaire d’effort de la femme Prog Urol 2001 ;  11 : 1306-1313
Delmas V. Anatomical risks of transobturator suburethral tape in the treatment of female stress urinary incontinence Eur Urol 2005 ;  48 : 793-798 [cross-ref]
Van Raalte H.M., Lucente V.R., Molden S.M., Haff R., Murphy M. One-year anatomic and quality-of-life outcomes after the Prolift procedure for treatment of posthysterectomy prolapse Am J Obstet Gynecol 2008 ;  199 : 694e1–6.
Feiner B., Jelovsek J.E., Maher C. Efficacy and safety of transvaginal mesh kits in the treatment of prolapse of the vaginal apex: a systematic review Bjog 2009 ;  116 : 15-24 [cross-ref]
Fatton B., Amblard J., Debodinance P., Cosson M., Jacquetin B. Transvaginal repair of genital prolapse: preliminary results of a new tension-free vaginal mesh (Prolift technique) – a case series multicentric study Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2007 ;  18 : 743-752 [cross-ref]
Altman D., Väyrynen T., Engh M.E., Axelsen S., Falconer C. Nordic Transvaginal Mesh Group short-term outcome after transvaginal mesh repair of pelvic organ prolapse Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2008 ;  19 : 787-793 [cross-ref]
Alperin M., Sutkin G., Ellison R., Meyn L., Moalli P., Zyczynski H. Perioperative outcomes of the Prolift pelvic floor repair systems following introduction to a urogynecology teaching service Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2008 ;  19 : 1617-1622 [cross-ref]
Ignjatovic I., Stosic D. Retrovesical haematoma after anterior Prolift procedure for cystocele correction Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2007 ;  18 : 1495-1497 [cross-ref]
Debodinance P., Amblard J., Fatton B., Cosson M., Jacquetin B. Le kit prothétique dans la cure des prolapsus génitaux : est-ce un gadget ? J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2007 ;  36 : 267-275 [inter-ref]
Lowman J.K., Jones L.A., Woodman P.J., Hale D.S. Does the Prolift system cause dyspareunia? Am J Obstet Gynecol 2008 ;  199 : 707e1–6.






© 2010 
Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.