Traitement du phimosis par application locale de propionate de clobétasol 0,05%. Etude prospective chez 108 enfants

26 mars 2003

Mots clés : phimosis, Corticothérapie, circoncision.
Auteurs : IKEN A., BEN MOUELLI S., FONTAINE E., QUENNEVILLE V., THOMAS L., BEURTON D.
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 1268-1271
Objectif: Le but de ce travail est d'évaluer l'efficacité de l'application locale d'une crème corticoide dans le traitement du phimosis chez l'enfant.
Matériels et méthodes : Dans le cadre d'une étude prospective entre janvier 1997 et novembre 2001, 108 enfants d'âge moyen 5,9 ans et porteur d'un phimosis vrai rendant impossible le décalottage, ont été traités par application bi-quotidienne d'une crème de propionate de clobétasol 0,05% pendant 10 jours. Les résultats ont été évalués à un mois puis tous les six mois. Cette évaluation a été faite par un urologue à la consultation externe. En cas d'échec ou d'une efficacité partielle, une seconde cure identique à la première était proposée.
Résultats : 96 enfants ont pu être évalués avec un suivi moyen de 14 mois (6 à 24 mois). Après un première cure, 79 enfants (82%) sont guéris. Sur les 17 autres enfants, 2 ont eu d'emblée une circoncision et 15 une deuxième cure permettant d'obtenir 9 succès supplémentaires. Ainsi, le taux de guérison définitive était de 92%. Parmi les six échecs définitifs, 4 enfants ont été circoncis soit un total de 6 circoncisions sur les 96 phimosis revus (6%). Aucun effet secondaire local ou général, lié à la corticothérapie, n'a été observé. Il n' a pas été observé de récidive du phimosis au cours de l'étude.
Conclusion : Ce travail confirme l'efficacité et l'innocuité de la corticothérapie locale dans le traitement du phimosis chez l'enfant. Les indications chirurgicales à visée thérapeutique doivent dorénavant s'adresser aux échecs du traitement médical et sont devenus de ce fait plus rares.

La majorité des nouveau-nés mâles (96%) ont un phimosis à la naissance qui disparaït dans les premières années de la vie. 50% des enfants ne peuvent se décalotter à 3 ans et 1% à l'adolescence [7, 11]. Le traitement classique du phimosis chez l'enfant est la circoncision. Au cours de ces dernières années, plusieurs études ont démontrées l'efficacité d'un traitement conservateur en appliquant un dermo-corticoide de classe 2 ou 3 sur le prépuce avec des taux de succès de 67 à 95% [3, 4].

Dans cette étude prospective, nous rapportons notre expérience du traitement du phimosis chez l'enfant par application locale d'une crème de propionate de clobétasol 0,05% (Dermoval®).

Matériel et méthodes

Entre janvier 1997 et novembre 2001, 108 enfants consultant pour un phimosis vrai ont été traités de façon prospective par l'application locale d'une crème de propionate de clobétasol 0,05%. Tous les enfants qui présentaient des signes d'infection locale ont été exclus de l'étude. L'âge moyen était de 5,9 ans (2 à 14 ans). 75% des enfants étaient âgés de 2 à 6 ans (Tableau I).

Une application matin et soir après le bain d'une crème contenant du propionate de clobétasol 0,05%, sur l'anneau blanc préputial du phimosis, fut prescrite pendant 20 jours avec des instructions soigneuses aux parents et aux enfants, quand ils étaient en âge de comprendre, sur les manipulations nécessaires au bon déroulement du traitement. Ils sont amenés à rétracter gentiment le prépuce plusieurs fois par jour après l'application de la crème, à partir du 10ème jour du traitement. Les résultats ont été évalués cliniquement à un mois puis tous les six mois par un urologue. La guérison après le traitement corticoide local pour un phimosis fut défini par un décallotage complet du gland sans anneau résiduel. En cas d'échec, une seconde cure identique a été entreprise.

Résultats

A la fin du traitement, 96 enfants ont pu être évalués avec un recul moyen de 14 mois (6 à 24 mois). 80 enfants ont eu un suivi d'un an ou plus. A un mois, 79 enfants (82%) se décalottaient totalement avec disparition de l'anneau. Sur les 17 échecs initiaux, 2 ont préféré la circoncision alors qu'une deuxième cure d'un mois a été prescrite chez les autres. Après cette deuxième cure, 9 enfants supplémentaires se décalottaient. Les 6 échecs définitifs avaient subi un décallotage traumatique antérieur. Parmi eux 4 ont eu une circoncision et 2 ont gardé un phimosis car les parents ont refusé la circoncision. Au total, le taux de succès après une ou deux cure d'un mois était de 92 % avec des résultats stables dans le temps. 6 (6%) enfants ont été circoncis.

Parmi les 88 guérisons, 11 présentaient des adhérences préputiales ayant nécessité une adhésiolyse sous simple anesthésie locale par la lidocaine gel. Cette adhésiolyse était suffisante dans tous les cas.

Nous n'avons noté aucun effet secondaire locale ou général de la corticothérapie. Nous n'avons retrouvé aucun paraphimosis lors des décallotages au début de traitement.

Discussion

Traditionnellement, le traitement du phimosis est chirurgical : le plus souvent une circoncision ou une plastie du prépuce. La circoncision est une intervention simple mais qui nécessite une hospitalisation et une anesthésie générale. Parmi les enfants circoncis, 34% auront des complications post-opératoires et 11% nécessiteront une hospitalisation prolongée [6]. Les principales complications sont l'hémorragie (1 à 7%) et l'infection (4 à 6%) [3, 11]. L'amputation du pénis et la fistule uréthro-cutanée, complications rares et graves, ont été également rapportées [10].

Au cours de ces dernières années, différentes études ont démontrés l'efficacité du traitement local du phimosis par différents produits appliqués sur le prépuce sous forme de crème (bétaméthasone, propionate de clobétasol 0,05%, diclofénac de sodium ...). Des taux de succès allant de 67 à 95% ont été rapportés avec la bétaméthasone [4, 11]. Le diclofénac donne 75% de bons résultats [1] alors que l'oestrogène donne de 87 à 93% de succès [12, 15] Lindhagen [8] a rapporté un taux de succès de 89% avec le propionate de clobétasol. Dans notre série, ce taux est de 92% (Tableau II).

La durée du traitement, le nombre d'application par jour ainsi que le délai entre le début du traitement et le début de la rétraction du prépuce sont variables en fonction des séries et ne semblent pas influencer les résultats (Tableau III).

La récidive du phimosis après un succès initial a été décrite par certains auteurs. En effet, Orsola [13] a rapporté 3 cas de récidives après traitement par le bétaméthasone.

En cas d'échec, la majorité des auteurs préconisent le recours à une deuxième voire une troisième cure avant d'envisager la circoncision [1, 10, 15]. Ces cures supplémentaires permettent d'améliorer le taux de succès global [7, 14]. Sur une série de 42 enfants traités par du béthaméthasone, Kikiros [8] a rapporté 6 cas d'échec initial dont 2 ont évolué favorablement après une deuxième cure de 2 semaines.

Meulen [10] a évité une circoncision chez 6 enfants en prolongeant le traitement avec du propionate de clobétasol d'un mois après un échec initial. Dans notre étude, une deuxième cure de 20 jours a permis de guérir 9 enfants sur les 15 échecs initiaux.

La prolongation du traitement par ces crèmes à base de corticoides est d'autant plus justifiée qu'il n'a pas été décrit d'effets secondaires liés à l'utilisation de ces produits ni sur le plan local ni sur le plan général. Golubovic [5] n'a pas noté de différence significative du taux de la cortisolémie entre un groupe d'enfants traités par ces corticoides locaux et un groupe témoin d'enfants traités par de la vaseline. Par contre, l'utilisation prolongée d'oestrogènes expose au risque d'apparition d'une gynécomastie et d'une atrophie testiculaire [12, 15]. C'est pourquoi nous pensons qu'il faut proscrire les crèmes à base d'oestrogènes dans le traitement des phimosis.

Le succès de ce traitement dépend du mode d'application de la crème sur le prépuce et de l'adhésion au schéma thérapeutique proposé. De ce fait, la participation des parents au bon déroulement du traitement est nécessaire pour obtenir le maximum de bons résultats.

Il existe un dernier argument en faveur du traitement corticoide : son coût est moindre que celui d'un traitement chirurgical; comme l'a montré Berdieu [2].

Conclusion

Les résultats obtenus dans notre série ainsi que les données de la littérature confirment l'efficacité et l'innocuité de la corticothérapie locale dans le traitement du phimosis chez l'enfant. Les indications chirurgicales de la circoncision se limitent aux échecs du traitement médical bien conduit. Toutefois, comme les prépuces se rétractent souvent spontanément avec l'âge, il est préférable de ne proposer ce traitement qu'après l'âge de deux ans une fois la propreté acquise.

Références

1. ATILLA M.K., DUNDARÖZ R., ODABAS O., OZTÜRK H., AKIN R., GÖKCAY E. : A non surgical approach to the treatment of phimosis: local non steroidal anti-inflammatory ointment application. J. Urol., 1997, 158, 196-197.

2. BERDEU D., SAUZE L., HA-VINH P., BLUM-BOISGARD C. : Cost-effectiveness analysis of treatment for phimosis: a comparison of surgical and medicinal approaches and their economic effect. Br. J. Urol., 2001, 87, 239-244.

3. CASALE A.J., BECK S.D., CAIN M.P., ADAMS M.C., RINK R.C.: Concealed penis in chilhood : a spectrum of etiology and treatment. J. Urol., 1999, 162, 1165-1168.

4. CHU C.C., CHEN K.C., DIAU G.Y. : Topical steroid treatment of phimosis in boys. J. Urol., 1999, 162, 861-863.

5. GOLUBOVIC Z., MILANOVIC D., VUKADINOVIC V., RAKIC I., PEROVIC S. : The conservative treatment of phimosis in boys. Br. J. Urol., 1996, 78, 786-788.

6. HEINIUS J., HANSSON J.A., JÄRHULT J. : Phimosis-ett över-varderat problem ? Läkartidningen., 1993, 90, 4107.

7. JORGENSEN E.T., SVENSSON A. : The treatment of phimosis in boys with a potent topical steroid (clobetasol propionate 0,05%) cream. Acta. Derm. Venereol Stockh., 1993, 73, 55-56.

8. KIKIROS C.S., BEASLEY S.W., WOODWARD A.A. : The reponse of phimosis to local steroid application. Pediatr. Surg. Int., 1993, 8, 329-342.

9. LINDHAGEN T. : Topical clobetasol propionate compared with placebo in the treatment of unretractable foreskin. Eur. J. Surg., 1996, 162, 969-972.

10. MEULEN P.H., DELAERE K.P.J. : A conservative treatment of phimosis in boys. Eur. Urol., 2001, 40, 196-200.

11. MONSOUR M.A., RABINOVITCH H.H., DEAN G.E. : Medical management of phimosis in children : our experience with topical steroids. J. Urol., 1999, 162, 1162-1164.

12. MÜLLER I., MÜLLER H. : Eine neue konservative therapie der phimose. Monastsschr. Kinderheilkd., 1993, 141, 607-608.

13. ORSOLA A., CAFFARATTI J., GARAT J.M. : Conservative treatment of phimosis in children using a topical steroid. Urology., 2000, 56, 307-310.

14. WRIGHT J.E. : The treatment of chilhood phimosis with topical steroid. Aust. N. Z. J. Surg., 1994, 64, 327-328.

15. YANAGISAWA N., BABA K., YAMAGOE M., IWAMOTO T. : Conservative treatment of chilhood phimosis with topical conjugated equine oestrogen ointment. Int. J. Urol., 2000, 7, 1-3.