Traitement du cancer de la prostate localisé à l’apex par curiethérapie ou ultrasons focalisés

21 décembre 2020

Auteurs : G. Fiard, P. Graff-Cailleaud, S. Crouzet
Référence : Progrès FMC, 2020, 4, 30, F121

Nous rapportons le cas d’un patient de 64 ans présentant un cancer de la prostate de bon pronostic localisé au niveau de l’apex, visible en IRM, pour lequel la possibilité d’un traitement par curiethérapie exclusive ou ultrasons focalisée est discutée. Les indications, résultats et limites des deux techniques sont présentés.




 




Cas clinique


Nous présentons le cas de M. A., 64 ans, ingénieur en informatique à la retraite. Il présente comme seul antécédent une appendicectomie dans l'enfance. Poids 92kg, 1m75, IMC 30. Patient très actif en excellent état général. Pas d'antécédent familial.


En juin 2015, il consulte pour une élévation du PSA à 5,12ng/mL. Prostate souple estimée à 50g au toucher rectal. Une première série de 12 biopsies prostatiques est réalisée, mettant en évidence 1mm×2 d'adénocarcinome ISUP 1 (Gleason 3+3) sur les 2 biopsies de la partie moyenne gauche. Une surveillance active est initiée.


Dans ce cadre, une IRM prostatique est réalisée en février 2016. Celle-ci met en évidence une lésion PIRADS V2 4/5 de 9mm de l'apex antérieur droit. Le PSA est contrôlé à 5,71ng/mL. Une deuxième série de 12 biopsies associée à 2 biopsies ciblées avec fusion cognitive est réalisée. Les biopsies sont négatives, permettant la poursuite de la surveillance active.


En janvier 2018, une nouvelle IRM est réalisée devant un taux de PSA poursuivant son ascension à 6,38ng/mL. Celle-ci montre une augmentation de taille de la lésion de l'apex antérieur droit qui atteint 11mm, score PIRADS V2 4/5 (Figure 1, Figure 2). Le volume prostatique est mesuré à 58cm3.


Figure 1
Figure 1. 

IRM séquences T2 (à gauche) et diffusion (à droite) montrant une lésion en hyposignal T2 de l'apex antérieur droit présentant une nette restriction de la diffusion.




Figure 2
Figure 2. 

IRM séquence T2 en coupes coronale (à gauche) et sagittale (à droite).




Une 3e série de 20 biopsies est réalisée, mettant en évidence sur les 2 biopsies de l'apex droit un adénocarcinome ISUP 1 (Gleason 3+3) sur 2 et 3mm. Le patient est inquiet devant ses résultats IRM et demandeur d'une prise en charge, mais souhaiterait discuter la possibilité d'un traitement préservant sa sexualité. Le score IPSS est à 5/35, score de gêne 1/6, la débitmétrie est normale sans résidu post-mictionnel.


Traitement par curiethérapie exclusive à l'Iode125-P. Graff-Cailleaud


La curiethérapie exclusive par implantation transpérinéale de grains d'Iode125 offre d'excellents résultats pour la prise en charge des cancers de la prostate localisés de bon pronostic ou de pronostic intermédiaire faible avec des taux de survie sans récidive biochimique à 10-15 ans de 85-95 % et 75-90 %, respectivement.


La localisation apicale de la lésion index ne compromet pas l'efficacité du traitement. Ainsi, il a été observé dans une série de 846 patients traités par curiethérapie exclusive que le taux de récidive biochimique n'était pas majoré en cas de tumeur initialement apicale [1]. Par ailleurs, les analyses dosimétriques réalisées à distance (j30) de l'application des grains, après disparition de l'Å“dème notamment, montrent que la région apicale reste correctement couverte par l'isodose de prescription [2, 3].


L'analyse de la topographie des récidives intraprostatiques après curiethérapie n'identifie pas l'apex comme une zone de récidive préférentielle. Une série étudiant l'apport de l'IRM pour définir la topographie de la récidive chez 19 patients en rechute biologique après curiethérapie exclusive montre que la localisation apicale concernait uniquement 12 des 34 sites de récidive visualisés [4]. Dans l'expérience toulousaine de cryothérapie de rattrapage après curiethérapie exclusive, parmi 8 récidives focales une seule localisation était apicale, les récidives étant plutôt observées au niveau des vésicules séminales (données non publiées).


L'efficacité de la curiethérapie repose sur l'aptitude à délivrer la dose de prescription sur la quasi-totalité de la prostate avec distribution des zones de très forte dose (manchons de surdosage) sur le site de la lésion index [5] tout en respectant les limites de tolérance des organes à risque. Pour respecter notamment les contraintes de dose à l'urètre, un discret sous-dosage (« courant d'air » dosimétrique) peut être nécessaire dans la partie antérieure de la glande, notamment en région apicale car celle-ci est beaucoup plus étroite ce qui limite les possibilités d'implantation de grains. Quelques astuces au moment de l'implantation permettent néanmoins de limiter ce sous-dosage antérieur (Figure 3).


Figure 3
Figure 3. 

Trucs et astuces — traitement par curiethérapie exclusive des tumeurs de l'apex.




La sténose urétrale est une complication rare (environ 4 %) mais impactant la qualité de vie des patients. Sa fréquence de survenue est directement liée à la dose reçue au niveau de l'urètre péri-apical et membraneux [6, 7, 8]. En cas de localisation tumorale apicale antérieure ou de tumeur de l'extrême apex en contact étroit avec l'urètre, il devient difficile de délivrer le maximum de dose sur la lésion index tout en épargnant adéquatement l'urètre apical et membraneux. Ces deux situations anatomiques extrêmes se heurtent à une limite technique justifiant de discuter les alternatives thérapeutiques à la curiethérapie.


Enfin, l'analyse prospective de la survenue d'une dysfonction érectile après curiethérapie confirme la possibilité de conserver une bonne capacité érectile chez la majorité des patients. Néanmoins, il semble que le risque augmente avec la dose délivrée au bulbe [9]. Sans que cela ne constitue une contre-indication, il faut probablement informer le patient qu'en cas de tumeur apicale, le résultat pourrait être moins satisfaisant en termes de préservation érectile.


Traitement par HIFU-S. Crouzet


Le cas clinique concerne un patient jeune, présentant un cancer de la prostate de faible risque, localisé à l'apex, visible en IRM. Est-il possible de l'inclure dans un protocole évaluant le traitement focal par HIFU ? Le protocole HIFUSA, qui randomise les patients avec un cancer localisé de faible risque visible en IRM, confirmé par les biopsies, entre HIFU focal et surveillance active pourrait être proposé, mais la présence d'une localisation apicale antérieure est un critère d'exclusion.


Il est possible techniquement de traiter par HIFU les tumeurs de l'apex. Les lésions de l'apex antérieur présentent cependant un défi particulier et exposent notamment le patient à une morbidité urétrale accrue, les ultrasons devant traverser l'urètre, contrairement aux lésions de l'apex postérieur (Figure 4).


Figure 4
Figure 4. 

Trajet des ultrasons pour le traitement d'une tumeur antérieure (à gauche). Traitement focal d'une tumeur postérieure (à droite) montrant la préservation de l'urètre.




Lors d'un traitement total, il est ainsi préférable d'épargner la zone antérieure de l'apex et d'essayer d'obtenir 3 rangées de tir. Lors d'un traitement focal, l'échographie de contraste est utile car un nombre de tirs plus faible expose à un risque de sous-traitement. Il est alors possible de compléter le traitement si nécessaire (Figure 5).


Figure 5
Figure 5. 

Épargne de l'apex antérieur lors d'un traitement total (à gauche). Échographie de contraste montrant un traitement insuffisant (avant et après complément de traitement - à droite).





L'avis des experts sur le cas clinique


La localisation apicale antérieure de la tumeur de ce patient est la principale difficulté que ce soit pour un traitement par curiethérapie exclusive par implants permanents d'Iode125 ou par HIFU. Le traitement est techniquement possible mais expose le patient à un moins bon résultat sur le plan carcinologique et fonctionnel.


Un autre élément noté par les experts est le caractère imparfait de l'évaluation préopératoire, et notamment des biopsies réalisées. Avant décision de traitement, a fortiori focal, une nouvelle évaluation par des biopsies ciblées, idéalement avec fusion d'images et possiblement par voie transpérinéale permettant un meilleur échantillonnage des tumeurs de l'apex antérieur, aurait permis de s'assurer de l'absence notamment de sous-estimation du grade ISUP de la tumeur ou du volume tumoral.


Suite du cas clinique


M. A., informé des options thérapeutiques et des résultats attendus, a finalement opté pour une curiethérapie exclusive (Figure 6). Celle-ci a été réalisée dans de bonnes conditions dosimétriques, après 3 mois de traitement par inhibiteur de la 5-alpha-réductase pour permettre une diminution du volume prostatique (volume mesuré le jour du traitement 49cm3).

Points essentiels à retenir


Il est techniquement possible de traiter par curiethérapie exclusive ou HIFU les tumeurs de l'apex, avec des astuces techniques permettant d'optimiser le traitement et de limiter au maximum les conséquences fonctionnelles. La localisation antérieure des lésions reste un défi pour la prise en charge par ces deux techniques. L'évaluation préopératoire et notamment la qualité de l'imagerie et des biopsies est primordiale pour assurer l'efficacité carcinologique et limiter la morbidité des traitements.



Figure 6
Figure 6. 

Traitement par curiethérapie exclusive — données patient et dosimétriques.





Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.



☆  Cas clinique présenté lors des Journées d'onco-urologie médicale (JOUM 2019), qui se sont déroulées les 24 et 25 mai 2019 à Avignon.




Références



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Jastaniyah N., Sloboda R., Kamal W., et al. Regional treatment margins for prostate brachytherapy Brachytherapy 2013 ;  12 : 596-602 [cross-ref]
Nasser N.J., Wang Y., Borg J., et al. Sector analysis of dosimetry of prostate cancer patients treated with low-dose-rate brachytherapy Brachytherapy 2014 ;  13 : 369-374 [cross-ref]
Valle L.F., Greer M.D., Shih J.H., et al. Multiparametric MRI for the detection of local recurrence of prostate cancer in the setting of biochemical recurrence after low dose rate brachytherapy Diagn Interv Radiol 2018 ;  24 : 46-53 [cross-ref]
Guimond E., Lavallée M.-C., Foster W., et al. Impact of a dominant intraprostatic lesion (DIL) boost defined by sextant biopsy in permanent I-125 prostate implants on biochemical disease free survival (bDFS) and toxicity outcomes Radiother Oncol 2019 ;  133 : 62-67 [cross-ref]
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Earley J.J., Abdelbaky A.M., Cunningham M.J., et al. Correlation between prostate brachytherapy-related urethral stricture and peri-apical urethral dosimetry: a matched case-control study Radiother Oncol 2012 ;  104 : 187-191 [cross-ref]
Singhal S., Jamaluddin M.F., Lee E., et al. Clinical factors and dosimetry associated with the development of prostate brachytherapy-related urethral strictures: a matched case-control study Brachytherapy 2017 ;  16 : 797-805 [cross-ref]
Chasseray M., Dissaux G., Bourbonne V., et al. Dose to the penile bulb and individual patient anatomy are predictive of erectile dysfunction in men treated with 125I low dose rate brachytherapy for localized prostate cancer Acta Oncol 2019 ; 1-7






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