Traitement des tumeurs rénales par radiofréquence : résultats préliminaires

12 février 2003

Mots clés : Radiofréquence, Rein, Cancer, angiomyolipome.
Auteurs : PAPAREL P., ROUVIERE O., LEZREK M., MARECHAL J.M., COLOMBEL M., LYONNET D., GELET A.
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 1194-1203
But: Etudier la faisabilité et l'innocuité du traitement par radiofréquence des tumeurs rénales de petit volume Matériel et méthodes: De juin 2000 à septembre 2001, 10 tumeurs du rein chez 6 patients ont été traitées par radiofréquence. L'âge moyen des patients était de 57 ans. Le volume tumoral moyen était de 20 mm. Les indications pour une chirurgie partielle étaient 3 reins uniques, un patient avec une insuffisance rénale chronique, un patient atteint d'une maladie de Von Hippel Lindau et un patient chez qui plusieurs angiomyolipomes avaient découverts sur le rein droit. 4 patients ont été traités en utilisant une lombotomie et 2 ont été traités par voie percutanée (un sous contrôle échographique, l'autre sous tomodensitométrie). Le suivi des patients a été réalisé par imagerie (scanner et/ou IRM) avec injection de produit de contraste pour démontrer la dévascularisation complète de la tumeur.
Résultats : Le traitement a duré en moyenne 180 minutes. Le taux de complication per-opératoire a été de 16 %. La durée moyenne d'hospitalisation a été de 9 jours (4 jours pour la voie percutanée). 9 tumeurs (5 patients) ont été dévascularisées après une seule séance. Un patient (traité par voie percutanée sous contrôle échographique) a présenté une persistance de tissu tumoral (identifiée par scanner). Une deuxième séance, réalisée 4 mois plus tard, a permis une dévascularisation complète de la tumeur. Le recul moyen est de 13 mois.
Conclusion : Cette étude montre la faisabilité et l'innocuité pour la fonction rénale du traitement par radiofréquence des petites tumeurs rénales. D'autres études seront nécessaires pour définir les critères radiologiques de la nécrose tumorale et pour évaluer les résultats à long terme de la méthode (évolution du tissu tumoral nécrosé, risque métastatique, récidive cancéreuse sur le trajet de ponction en cas d'abord percutané). Ce traitement doit être réservé à des patients sélectionnés.



La néphrectomie élargie représente le traitement de référence des cancers localisés du rein. Cependant, les patients ayant un rein unique, les patients avec une insuffisance rénale chronique ou encore les patients atteints de maladies héréditaires comme la maladie de Von Hippel Lindau doivent, dans la mesure du possible, bénéficier d'une chirurgie conservatrice pour éviter l'hémodialyse. Les indications de la chirurgie conservatrice ont été récemment étendues aux cancers localisés du rein de diamètre inférieur ou égal à 40 mm avec des résultats équivalents en terme de survie à ceux de la néphrectomie élargie [13]. Des alternatives thérapeutiques moins invasives comme la radiofréquence [4], la cryothérapie [1], la coagulation par micro ondes [9] ou encore les ultrasons focalisés de haute intensité [18] se sont développés au cours des dix dernières années. Nous avons évalué dans cette étude la faisabilité et l'innocuité de la radiofréquence.

Matériel et méthodes

Patients

6 patients (10 tumeurs) ont été traités entre mars 2000 et septembre 2001 : il s'agissait de 3 hommes et de 3 femmes. L'âge moyen des patients était de 57 ans, extrême 27 - 78. Le volume tumoral moyen a été de 20 mm (extrême 15 - 35). Les indications ont été diverses (Tableau I) ; 3 patients étaient porteurs d'un adénocarcinome à cellules claires (tumeur de Grawitz) développé sur un rein unique. 1 patient présentait 4 angiomyolipomes : le plus volumineux (50 mm de diamètre) a été enlevé à ciel ouvert par tumorectomie, et le traitement par radiofréquence a permis de traiter les 3 autres tumeurs associées de siège polaire supérieur. Un patient (présentant une maladie de Von Hippel Lindau) présentait une tumeur de 15 mm médio-rénale profonde, confirmée comme étant un adénocarcinome à cellules claires par la biopsie per-opératoire (le rein controlatéral avait fait l'objet d'une tumorectomie pour cancer kystique). Enfin un patient en insuffisance rénale avec une atrophie rénale bilatérale présentait une lésion polaire supérieure gauche de 35 mm.

Tableau I : Caractéristiques des patients et des tumeurs.

Matériels

La destruction tumorale a été réalisée par un effet thermique qui induit une nécrose de coagulation. Nous avons utilisé un générateur de radiofréquence (Radiotherapeutics Corp., Mountainview, Californie, USA) (Figure 1A) qui est relié au patient par 4 plaques de bistouri électrique placées sur les membres inférieurs. Le courant de radiofréquence est introduit dans la tumeur à l'aide d'une aiguille (longueur 24 cm, diamètre 22 gauge) munie à son extrémité de 10 antennes rétractables (Figure 1B). Lorsque les antennes sont déployées, le volume traité est fonction du type d'aiguille utilisée (le diamètre de la sphère traitée peut varier de 2 à 4 cm). Il faut que l'aiguille soit placée au centre de la lésion (Figure 2) afin que les antennes déployées affleurent la surface de la tumeur. Il y a donc une taille limite de tumeur (environ 35 mm de diamètre) au delà de laquelle il est difficile d'utiliser ce traitement, bien que plusieurs applications puissent être effectuées au sein d'une même tumeur pour étendre le volume de la nécrose. Le générateur indique la puissance délivrée au tissu, l'impédance du tissu et la durée du traitement. Le générateur est automatisé; lorsque l'impédance du tissu augmente (habituellement après 10 à 15 min d'application) cela signifie que le courant ne circule plus entre les antennes, et l'appareil stoppe automatiquement ('roll of').

Figure 1 : A- générateur de radiofréquence avec électrode mono polaire déployée.
Figure 1B : Electrode mono polaire et les 10 antennes déployées.
Figure 2 : Principe de la radiofréquence : l'électrode est implantée au sein de la tumeur et produit des lésions sphériques, de nécrose de coagulation, après passage des ondes de radiofréquence.

Méthodes

Pour les quatre premiers patients, le traitement a été réalisé à ciel ouvert par lombotomie. Cette technique permet d'écarter les organes adjacents, en particulier le colon, lorsque la tumeur siège sur la valve antérieure du rein (Figure 3A, 4A). Lorsque la tumeur était exo rénale, un contrôle a été fait de visu du positionnement des antennes de l'aiguille qui une fois déployées affleuraient la surface de la tumeur. Nous avons pu contrôler visuellement les effets du traitement. En cours de traitement la tumeur a blanchi progressivement (Figure 4B), puis une émission de fumée est survenue et en fin de traitement la surface de la tumeur est entrée en ébullition. L'abord à ciel ouvert a permis, lorsque la tumeur était profonde, donc non visible, de réaliser un repérage échographique peropératoire (patient N°2). Le positionnement de l'aiguille et des antennes a été contrôlé grâce à l'échographie peropératoire. A ciel ouvert pu être réalisés des gestes complémentaires (par exemple, surrénalectomie chez le patient N°3, ablation d'une tumeur exo rénale trop volumineuse pour être traitée par radiofréquence chez les patients N°3 et N°4).

Figure 3A : Patient N° 1 - IRM rénale : tumeur du pole supérieur du rein droit avant le traitement.
Figure 3B : Patient N°1 - coupe histologique d'une biopsie de la tumeur avant le traitement, confirmant la présence d'un adénocarcinome rénal.
Figure 3C : Patient N°1 - coupe histologique d'une biopsie de la tumeur immédiatement après le traitement. Les noyaux cellulaires sont pycnotiques et hyper éosinophilie du cytoplasme.
Figure 3D : Patient N°1 - Tomodensitométrie rénale 1 an après le traitement, montrant une cicatrice fibreuse sur l'ancien site tumoral.
Figure 4A : Patiente N°2 - Tomodensitométrie rénale avant le traitement ; Tumeur intra parenchymateuse de 15 mm antéro-externe du rein droit.
Figure 4B : Patiente N°2 - vue per-opératoire en cours de traitement, montrant l'électrode de radiofréquence dans la tumeur (située entre deux kystes simples), avec la cortical du rein au tour de l'électrode qui devient blanchâtre.
Figure 4C : Patiente N°2. IRM avec coupes frontale montrant l'image triangulaire de - nécrose au niveau de la zone traitée.

L'abord percutané est moins traumatisant, mais il n'a été possible que pour deux patients porteurs de tumeurs exo rénales situées sur la convexité de la valve postérieure du rein à distance des organes creux de voisinage, duodénum, colon. Le patient N°5 porteur d'un rein unique de petite taille (antécédent de néphrectomie droite et de néphrectomie gauche polaire supérieur pour tumeur maligne) avait développé une tumeur du pôle inférieur qui était suffisamment éloignée du colon pour être traitée par voie percutanée. Le patient sous anesthésie générale a été placé en position de lombotomie, la tumeur a été ponctionnée sous contrôle échographique exclusif. Le repérage d'un trajet passant à distance du colon a été assez facile, mais l'identification de la position exacte des antennes de l'aiguille a été très difficile. Lors du passage du courant de radiofréquence, il a été possible d'observer un large cône d'ombre lié à l'apparition de micro bulles dans toute la tumeur. Les suites opératoires ont été très simples (pas de douleur pas de fièvre) avec un départ au 3e jour en post opératoire. Une tomodensitométrie de contrôle a révélé l'existence d'une zone tumorale non nécrosée (Figure 5A), une deuxième application a été réalisée dans les mêmes conditions sur le foyer tumoral résiduel 4 mois plus tard, avec cette fois une nécrose totale de la lésion (Figure 5B).

Pour le patient N° 6 qui présentait une tumeur polaire supérieure gauche, il n'a pas été possible de réaliser une ponction échoguidée à cause du gril costal. Le geste a été réalisé avec une anesthésie péridurale sous contrôle tomodensitométrique exclusif (Figure 6). Après plusieurs tentatives, l'aiguille a pu être placée au centre de la lésion et le déploiement des antennes a été contrôlé sous scanner. Là encore, des images de bulles intra tumorales ont été visibles après application du courant de radiofréquence. Chez ce patient insuffisant rénal, il n'a pas été possible de faire une injection de produit de contraste iodée en fin de séance, pour contrôler l'étendue de la nécrose. Les suites opératoires du patient ont été identiques à celle du patient N°5.

Figure 5A : Patient N°5 - Tomodensitométrie rénale avec injection de produit de contraste 4 mois après le traitement par radiofréquence. Prise de contraste au pôle supérieur de la tumeur montrant la persistance d'une zone tumorale non traitée.
Figure 5B : Patient N°5 - Contrôle IRM après le deuxième traitement par radiofréquence, montrant une absence de rehaussement de toute la tumeur.
Figure 6 : Patient N° 6 - coupe tomodensitométrique montrant l'électrode de radiofréquence placée en percutané en intercostale et les antennes déployées dans la tumeur rénale droite.

Tous les patients ont été contrôlés par IRM et/ou par scanner spiralé avec injection d'agent de contraste dans la semaine suivant l'intervention puis à 3 mois, 6 mois et 1 an postopératoire.

Les explorations tomodensitométriques ont été réalisées avec un scanner Siemens Volume Zoom (Erlangen, RFA) à 4 barrettes en utilisant le protocole suivant : collimation 4 x 2,5 mm d'épaisseur des coupes reconstruites 5 mm, incrément de reconstruction 5 mm, 155 mAs, 120 KV. Trois acquisitions ont été réalisées : une avant injection , une deuxième 30 secondes après le début d'une injection intraveineuse de 120 cc de Iobiditrol (Xenetix 350, Gerbet , Roissy-CDG, France) à 3 cc/seconde et une troisième 3 minutes après la fin de l'injection . Les explorations IRM ont été réalisées sur un appareil Siemens Symphony 1,5 T (Erlangen, RFA). Des coupes axiales de 5 mm pondérées en Flash 2D T1 (TR 109 ms, TE 4 ms, angle 70°) puis en TSE T2 (TR 3200 ms, TE 135 ms, trains d'échos de 29) ont été obtenues avant injection. Après injection intraveineuse de 0,1 m-molles/Kg de gadoterate meglumine (Dotarem, Guerbet,Roissy-CDG, France), des coupes pondérées en Flash 2D T1 avec saturation de graisses ont été obtenues dans les trois plans de l'espace (TR 100-130 ms, TE 4 ms, angle 70°).

Les critères d'un traitement efficace nous paraissent être à court terme la dévascularisation totale de la tumeur (absence complète de prise de contraste avec une marge de sécurité de parenchyme rénal adjacent), et à long terme la persistance de l'absence de prise de contraste et la diminution progressive du volume de la lésion [6]. Pour notre groupe, tout prise de contraste dans la zone traitée doit être considérée comme un traitement incomplet ou comme une récidive. Les tailles des tumeurs avant et après traitement sont présentées sur les Tableaux I et II : la taille des tumeurs avant traitement était comprise entre 10 et 35 mm.

Résultats

Les résultats sont présentés sur le Tableau II.

Tableau II : Traitement et suivi postopératoire.

Il n'y a pas eu de complication per-opératoire et les pertes sanguines ont été minimes (non mesurables). La durée en moyenne de l'intervention a été de 180 minutes (extrêmes 110 à 240 minutes). Le nombre moyen de cycles par tumeur a été de 1,5 (extrêmes 1 à 4 cycles). Un patient, aux antécédents de néphrectomie élargie et qui a eu une surrénalectomie associée au geste de radiofréquence, a présenté une insuffisance surrénale aiguë au 2e jour post opératoire régressive sous traitement médical .Une pyélonéphrite aiguë est survenue au 7e jour post opératoire chez un autre patient favorisée par la présence d'une sonde JJ (celle-ci avait été placée de principe pour prévenir une éventuelle fistule urinaire en rapport avec une brèche de la voie excrétrice survenue au cours de la tumorectomie de la lésion principale) ; elle a évolué favorablement sous traitement médical. La durée moyenne d'hospitalisation a été de 9 jours (3 à 17 jours) pour la série globale et de 4 jours pour les patients traités par voie percutanée. Les suites du traitement à ciel ouvert ont été identiques à celles d'une lombotomie. Aucun patient n'a développé d'hypertension et les taux de créatinine pré et post opératoire sont restés stables. Chez tous les patients, les examens radiologiques ont montré la dévascularisation complète de la tumeur (après une deuxième application chez le patient traité par voie percutanée échoguidée). L'imagerie réalisée dans la semaine suivant le traitement a mis en évidence une vaste zone de nécrose dépassant plus ou moins largement les limites de la tumeur (Figure 4C et Figure 5B). Les examens réalisés dans les mois suivants le traitement ont montré une réduction progressive du volume de la lésion nécrotique qui 'cicatrise' progressivement (Tableau II et Figure 3D) et parfois disparaït. Seul les patients 1 et 2 ont pu bénéficier d'une biopsie post opératoire, guidée par scanner, au 3e mois qui a confirmé la nécrose complète du tissu tumoral. Le recul moyen est de 13 mois (extrêmes 6 - 23).Aucune contamination pariétale n'a été décelée par les examens radiologiques lors du suivi des patients.

Discussion

La radiofréquence est utilisée depuis plusieurs années pour traiter les métastases hépatiques des cancers colorectaux, les carcinomes hépatocellulaires [17], les ostéomes ostéoides [19], les cancers avancés du sein [12] et les douleurs cervicales chroniques [11]. En urologie, certaines équipes ont traité le cancer [20] et l'hypertrophie bénigne de la prostate [2] avec cette technique. Le concept de traitement des cancers du rein par radiofréquence est récent et en cours d'évaluation. Cette méthode est basée sur la production de chaleur aboutissant à une nécrose de coagulation du tissu (Figure 3B et 3C). Lorsque la température dans un tissu dépasse 70°C, les protéines et les lipides membranaires vont se dénaturer pour aboutir à une destruction des membranes cellulaires [12, 20]. Au cours du traitement par radiofréquence, la température du tissu cible s'élève progressivement pour atteindre 100°C (entre 84 et 130°C pour une puissance de 10 à 14 Watts appliquée durant 10 à 14 min [21]). L'énergie est directement délivrée à la tumeur grâce à une électrode mono polaire qui produit une lésion à peu prés sphérique. La taille de la lésion produite dépend de la durée du traitement, du déploiement des antennes de l'électrode, de l'impédance et de la vascularisation du tissu traité. La dessiccation et la carbonisation du tissu juste au contact de l'électrode provoquent une augmentation rapide de l'impédance (résistance du tissu au courant) du tissu et donc une diminution et éventuellement un arrêt du transfert du courant et donc du traitement, limitant ainsi l'étendue de la lésion. Pour élargir l'étendue de la lésion, on peut réaliser plusieurs applications de l'électrode de radiofréquence. Ainsi, on peut être amené à réaliser plusieurs cycles de traitement à différents endroits pour traiter une même tumeur. L'adjonction d'une perfusion d'une solution saline hypertonique à l'électrode prévient la dessiccation de l'interface électrode tissu et permet une meilleure diffusion de l'énergie de la radiofréquence, ainsi des lésions plus larges peuvent être obtenues avec un temps de traitement plus court [15]. Mais cet artifice n'est pas nécessaire avec l'appareil radiotherapeutics qui utilise des électrodes à 10 antennes de différentes tailles (2 à 4 cm).

Il existe des pertes de chaleur par la vascularisation en cours de traitement. Corwin [3] a montré qu'en clampant l'artère rénale de reins de cochons pendant le traitement, il obtenait des lésions plus grandes et en un temps plus rapide par comparaison au rein controlatéral qui n'était pas clampé. Hall [8] a obtenu les mêmes résultas en réalisant une embolisation de la tumeur avant la radiofréquence. Zlotta [21] a traité des reins humains ex vivo (perfusés) et in vivo pour étudier la reproductibilité des lésions créées. Les reins traités ex vivo était perfusés par une solution saline : les lésions observées étaient légèrement plus larges sur les reins ex vivo car il semble que la solution de perfusion se comportait comme une électrode passive.

Le traitement par radiofréquence peut se faire par lombotomie, par laparoscopie ou par voie percutanée [4, 2, 5]. L'abord à ciel ouvert permet la réalisation d'une biopsie avant le traitement sans risque d'ensemencement pariétal. Pour le traitement par voie percutané, le repérage peut se faire sous échographie ou sous tomodensitométrie : avec ce type de voies d'abord, il existe un risque théorique d'ensemencement du trajet de ponction. Pour le prévenir, il fait utiliser un système co-axial pour éviter tout contact entre la paroi et les aiguilles de biopsies lors des manoeuvres de retrait. Le risque nous paraït réduit en ce qui concerne l'aiguille de thérapie car celle-ci quitte le centre de la tumeur qui est en principe totalement nécrosée. Lorsque le traitement est réalisé sous échographie, on observe que l'échogénicité de la tumeur se modifie pour devenir hyperéchogène. Des micro bulles apparaissent au sein de la tumeur confirmant l'élévation de température avec ébullition de l'eau extra et intra cellulaire. Ce phénomène peut d'ailleurs gêner la visualisation de la tumeur en fin traitement. L'echo-Doppler a été utilisé pour contrôler la vascularisation de la région traitée en fin de traitement. Au 7e jour après la radiofréquence, la lésion devient isoéchogène entourée d'un liseré hyperéchogène [15, 16]. Pour les traitements réalisés sous tomodensitométrie, on visualise également l'apparition de micro bulle, les lésions deviennent hypodenses après injection de produit de contraste. Parfois, on observe la présence d'une dévascularisation de topographie triangulaire à base externe comprenant la lésion qui ne se rehausse pas. Cet aspect suggère l'existence d'une lésion des vaisseaux en plus de l'effet thermique tissulaire direct [4].

La voie percutanée est moins invasive que la voie chirurgicale. Elle est bien tolérée par les patients avec des douleurs post-opératoires quasi nulles. La durée de séjour est plus courte et la reprise de l'activité professionnelle plus rapide. Pavlovich [14] rapporte une série de 21 patients traités par voie percutanée qui ont pu retourner à domicile dès le lendemain de l'intervention. Ils signalent deux cas de douleurs de cuisse résolutives au 2e et au 14e jour post-opératoire. Nous n'avons pas eu ce type de complication chez nos 2 patients traités par voie percutanée. Le traitement par voie percutanée nécessite une bonne expérience de l'opérateur car les résultats dépendent notamment du bon positionnement de l'électrode au sein de la tumeur. Les tumeurs exorénales et de taille inférieure à 30 mm représentent les meilleures indications. La moyenne du volume tumoral traité est de 20 mm dans notre étude et de 24 mm dans la série percutanée de Pavlovich [14]. Pour cet auteur, le plus gros volume tumoral qu'il a traité par voie percutanée est de 29 mm contre 35 mm pour un patient de notre étude. Zlotta [21] rapportt le cas d'un patient de 83 ans porteur d'une tumeur de 25 mm traité par voie percutanée une semaine avant la réalisation de la néphrectomie. L'anatomo-pathologie de la pièce opératoire a montré l'absence de cellules tumorales résiduelles. Aucun patient de notre étude n'a eu de néphrectomie après la radiofréquence car notre objectif était la préservation néphronique. Ils sont régulièrement surveillés par un scanner et/ou IRM rénale.

Le traitement par radiofréquence expose à peu de complications pendant et après l'intervention. Les pertes sanguines ont été minimes avec un taux d'hémoglobine qui est resté stable. Un cas d'hématome sous capsulaire minime du rein est rapporté chez le porc après de multiples ponctions par voie percutanée [16]. Cette complication n'a pas été observée chez l'Homme. La fonction rénale a été préservée. Aucun patient n'a augmenté sa créatininémie de manière significative après l'intervention car le nécrose de coagulation induite par le dispositif ne détruit qu'un volume très limité de tissu rénal normal adjacent à la tumeur si le diamètre des antennes a été bien choisi : 5 mm de plus que le diamètre de la tumeur. Ce résultat est en accord avec les données de la littérature. Rendon [16] a montré qu'il existe chez l'animal une hyperleucocytose entre le 2e et le 7e jour post-opératoire probablement en rapport avec la présence d'une réaction inflammatoire au niveau de la tumeur. Nous n'avons pas observé ce phénomène chez nos 6 patients. Aucune hypertension n'est apparue dans le décours du traitement : cette complication n'est pas signalée dans la littérature. Lors du traitement, l'aspect macroscopique de la tumeur se modifie, elle devient brunâtre entourée d'une couronne hémorragique. Immédiatement après le traitement, il existe des modifications microscopiques caractéristiques. Sur les coupes histologiques, on peut observer un oedème des cellules épithéliales et du chorion, une hyperéosinophilie cytoplasmique, une disparition du nucléole et un aspect pycnotique du noyau [21, 5]. Les réactions histochimiques avec le nicotinamide adénine dinucléotide confirment l'absence d'activité métabolique dans la zone traitée. Les lésions de nécrose de coagulation ne commencent à apparaître qu'à partir de la 48e heure pour s'étendre jusqu'au 7e jour [20]. Des études réalisées chez le porc [15] montrent qu'après traitement par radiofréquence de reins sains une réaction inflammatoire se met en place entre la 2e et la 4e semaine pour aboutir à une fibrose de la zone. En périphérie du tissu détruit, il peut exister des microcalcifications et une réaction à corps étranger avec des cellules géantes. La lésion va progressivement se résorber, les travaux [5] effectués chez le porc montrent une disparition complète de la lésion 90 jours après le traitement. La région traitée est alors remplacée par une cicatrice fibreuse irrégulière.

Le traitement par radiofréquence doit détruire les cellules tumorales sans les propager dans la circulation systémique. Pendant le traitement, il existe une vasodilatation intense au sein de la tumeur qui pourrait favoriser la dissémination des cellules cancéreuses. Cependant, les expérimentations [12] réalisées chez l'animal ne mettent pas en évidence ce phénomène. Un autre problème posé est celui du risque de dissémination des cellules tumorales le long du trajet de l'aiguille après un traitement percutané. Pour Zlotta et al [21], ce risque est faible car l'extrémité de la sonde est chauffée à 100°C pendant au moins 10 minutes ce qui est peu compatible avec la survie des cellules tumorales.

Le problème non résolu est de déterminer les critères radiologiques de l'efficacité et de la surveillance du traitement. Les tumeurs détruites par radiofréquence vont régresser progressivement sur plusieurs mois [14]. La surveillance des tumeurs rénales se fait par scanner ou IRM avec injection de produit de contraste qui doit montrer une absence de prise du contraste par la tumeur et une diminution progressive du volume de la lésion. Ces critères se basent sur les études réalisées sur le traitement par radiofréquence des tumeurs hépatiques, qui suggèrent que l'absence de rehaussement de la tumeur traitée correspond sur le plan anatomo-pathologique à une nécrose tumorale complète [14]. La signification clinique de la persistance de prise de contraste pour les tumeurs rénales traitées par radiofréquence n'est pas encore bien connue [14]. Dans le doute, on doit considérer qu'il s'agit d'un traitement incomplet (le patient N°5 de notre série a fait l'objet d'une session complémentaire de radiofréquence). Pavlovich [14] a traité 24 tumeurs chez 21 patients par voie percutanée. 19 tumeurs ne montraient pas de rehaussement de leur densité après injection de produit de contraste à 6 mois, mais pour 5 tumeurs ils ont observé une prise partielle de produit de contraste et donc un doute concernant l'efficacité du traitement. Le contrôle histologique par biopsie est une autre option de surveillance, mais les biopsies de contrôle sont difficiles à réaliser et n'ont de signification qu'en cas de cancer résiduel identifié. Elle comporte de plus un risque de contamination pariétale. C'est pourquoi nous préférons le critère radiologique qui est simple : toute prise de contraste doit être considérée comme une récidive. Le risque de contamination pariétale est à prendre en considération puisque l'aiguille réalise une effraction tumorale : aucun cas n'est survenu dans cette première étude et aucun cas n'est signalé dans les séries publiées. On peut établir un parallèle avec les biopsies réalisées à but diagnostic : les données de la littérature bien résumées par Lechevallier [10] montre que le risque de greffe pariétale existe essentiellement pour les sarcomes et pour les tumeurs de la voie excrétrices. Par ailleurs, lors du traitement par radiofréquence, la situation est différente de celle de la biopsie : en effet lorsqu'on procède au retrait de l'aiguille, celle-ci quitte le centre de la tumeur qui est la zone la mieux traitée 'thermiquement' et il y a donc peu de risque d'entraïner dans le trajet de ponction des cellules cancéreuses viables. Bien entendu, cela implique de placer l'aiguille en bonne position d'emblée, ce qui est facile à 'ciel ouvert' mais difficile par voie percutanée.

Des études expérimentales permettent d'envisager dans le futur des traitements combinés pour potentialiser l'effet thermique, ainsi Goldberg [6] a rapporté chez le rat dans des tumeurs du sein implantées en sous cutanée, que l'injection intra tumorale de doxorubicine avant la radiofréquence percutanée permettait d'obtenir des lésions de nécrose plus étendues. Ils ont retrouvé les mêmes résultats avec l'injection de doxorubicine en intra tumoral après le traitement par radiofréquence. Ils pensent que les cellules des tissus adjacents à la lésion de radiofréquence sont échauffées à des températures plus faible (entre 45 et 48°C) qui provoquent une dénaturation légère de la membrane cellulaire potentialisant l'effet de la doxorubicine [6]. Ils ont trouvé des lésions de nécrose tumorale encore plus étendues avec l'association de doxorubicine lysosomale injectée en intraveineux au traitement par radiofréquence [7] et ils pensent que cet effet est lié à une distribution homogène et prolongée de la doxurubicine lysosomale dans les zones périphériques de la tumeur.

Conclusion

Cette étude montre la faisabilité et l'innocuité pour la fonction rénale du traitement par radiofréquence. Mais ce traitement doit être considéré à l'heure actuelle comme expérimental. Les indications actuelles nous paraissent être les patients porteurs de petites tumeurs (diamètre inférieur ou égal à 35 mm) et pour lesquels on ne souhaite pas réaliser une néphrectomie partielle : l'indication peut alors venir du patient lui même (âge, état général, insuffisance rénale, etc.) ou des caractéristiques de la tumeur (tumeur centre rénale, tumeurs multiples sur rein unique ou survenant dans le cadre d'une maladie de Von Hipel-Lindau). La voie d'abord percutanée n'est possible que si la tumeur est placée dans la valve postérieure du rein. Dans tous les autres cas, il faut écarter les organes de voisinage, surtout le colon, en réalisant un abord à ciel ouvert ou par voie coelioscopique.

D'autres études sont nécessaires pour évaluer les résultats à long terme de la méthode. Les indications futures de cette nouvelle technologie dépendront des résultats à long terme des traitements réalisés actuellement : le traitement par radio fréquence lorsqu'il peut être réalisé par voie percutanée sous contrôle radiologique exclusif est réellement un traitement peu invasif. Par ailleurs, la radiofréquence pourrait dans l'avenir se combiner avec des agents chimiothérapiques pour améliorer son efficacité sur certains types de tumeur.

Références

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