Traitement des sténoses de la jonction pyélo-urétérale par endopyélotomie rétrograde au laser Holmium-Yag

25 janvier 2009

Auteurs : P.-H. Savoie, E. Lechevallier, P. Crochet, A. Saïdi, X. Breton, V. Delaporte, C. Coulange
Référence : Prog Urol, 2009, 1, 19, 27-32
But

L’endopyélotomie est une alternative reconnue pour le traitement des sténoses de la jonction pyélo-urétérale (JPU). Dans cette étude, nous rapportons notre expérience de l’endopyélotomie rétrograde par laser Holmium-Yag.

Patients et méthode

De juin 1999 à juillet 2005, 27 endopyélotomies rétrogrades au laser Holmium-Yag ont été réalisées chez 24 patients consécutifs ayant une sténose de la JPU (16 sténoses primitives). Les sténoses étaient de stade 1 et 2 dans 14 cas et stade 3 dans 13 cas. Un vaisseau polaire inférieur a été identifié par une angiotomodensitométrie chez sept des 24 patients. Une dilatation complémentaire au ballonnet a été réalisée lors de 17 des 27 interventions. Une sonde JJ systématique a été conservée pendant une médiane de six semaines. L’évaluation des résultats a été clinique et urographique (à un et six mois puis annuellement). Le recul moyen a été de 35±22,7 mois.

Résultats

La durée moyenne d’intervention a été de 49,8±17,9min et la durée médiane d’hospitalisation de quatre jours (2–10). Il y a eu deux pyélonéphrites postopératoires. Il y a eu 19 succès et huit échecs. Le délai de récidive en cas d’échec a été de 2,7±1 mois. Les facteurs de succès ont été un stade inférieur ou égal à 2 et l’absence de traitement primitif. Dans cette série, les patients ainsi sélectionnés ont eu 100 % de succès.

Conclusion

Cette étude a confirmé que l’endopyélotomie rétrograde au laser Holmium-Yag était un traitement peu morbide ayant une durée d’hospitalisation courte. Cette technique mini-invasive pourrait être proposée aux sténoses primitives de faible stade et sans vaisseau polaire.




 




Introduction


La pyéloplastie par résection anastomose est le traitement de référence de la sténose de la jonction pyélo-urétérale (JPU) symptomatique [1]. Dans le but de limiter la morbidité de la chirurgie, des techniques mini-invasives se sont développées. L'endopyélotomie consiste en l'incision longitudinale par voie endoscopique de la JPU. Elle se pratique à cheval sur la sténose afin de lever l'obstacle. Son principe applique à l'endoscopie interventionnelle, le principe de Davis [2]. Ce principe est basé sur la régénérescence de la paroi urétérale sur sonde tutrice, après avoir été incisée. Nous rapportons ici les résultats de 27 endopyélotomies rétrogrades au laser Holmium-Yag.


Matériels et méthodes


Méthode


Cette étude monocentrique a été réalisée de façon rétrospective. Les données recueillies, colligées dans un tableur excel, concernaient :

l'âge ;
le sexe ;
l'indice de masse corporelle (IMC=poids/taille2) ;
la date de l'intervention ;
les caractéristiques de la sténose ;
le diamètre du bassinet ;
l'existence d'un vaisseau polaire inférieur, d'un calcul d'amont et la préparation urétérale par sonde JJ.

Les critères chirurgicaux rassemblaient :

la durée opératoire ;
la notion d'une hémorragie peropératoire ;
l'antibioprophylaxie délivrée ;
les valeurs d'utilisation du laser ;
une éventuelle dilatation au ballonnet.

Les données postopératoires intéressaient la durée d'hospitalisation, la durée du sondage urétéral et les complications.

Les patients ont tous été revus à un mois. Le suivi consistait en une consultation de contrôle à six mois avec une urographie intraveineuse (UIV) puis tous les ans avec une échographie. Les critères de succès comprenaient l'amélioration clinique et l'amélioration du drainage à l'UIV.

Pour les patients non revus, un contact téléphonique avec eux ou leur médecin traitant a permis de réaliser un interrogatoire clinique (symptomatologie, complications éventuelles pendant la période intercurrente).

Une analyse descriptive a été réalisée. Le test de Student et le test de Fischer ont été utilisés pour comparer les variables.


Patients


Étaient inclus tous les patients pris en charge dans notre service pour un syndrome de la JPU chez qui une endopyélotomie au laser Holmium-Yag a été réalisée. Tous les patients inclus avaient une sténose de la JPU symptomatique. Les sténoses ont été classées selon les quatre stades radiologiques de Valayer et Cendron [3]. Au total, les dossiers de 27 endopyélotomies rétrogrades au laser Holmium-Yag réalisées chez 24 patients (trois patients en échec après la première endopyélotomie ont eu une seconde tentative) entre juin 1999 et juillet 2005 ont été revus. L'âge moyen des patients était de 33,2 ans±15,3 ans. Le sex-ratio des endopyélotomies (nombre d'hommes/nombre de femmes) était de 0,41(=7/17) ce qui correspond à 71 % d'endopyélotomie pour des femmes. L'IMC médian était de 24,2kg/m2 (17–38).

Tous les patients ont eu une UIV préopératoire sensibilisée ou non au Furosémide. À l'UIV, il y avait cinq sténoses de stade I, 9 de stade II et 13 de stade III. La dilatation moyenne du bassinet était de 26,3±9,62mm. Six patients (22 %) avaient un calcul d'amont. Il s'agissait, dans 14 cas, d'une sténose droite, dans 13 cas d'une sténose gauche ; un patient avait une atteinte bilatérale. Seize sténoses étaient primitives. Onze patients avaient une sténose récidivante après un traitement chirurgical par pyéloplastie dans neuf cas (dont une par voie cœlioscopique), par Acusise® dans un cas et par dilatation au ballonnet dans un cas.

Une angiotomodensitométrie rénale à la recherche d'un pédicule polaire inférieur a été réalisée chez tous les patients. Sept patients (26 %) avaient un vaisseau polaire inférieur qui croisait en avant.

Une scintigraphie préopératoire à l'acide diéthylène-triamino-pentacétique (Tc99m-DTPA) ou au mercaptacétyltriglycérine (Tc99m-MAG3), marqués au technétium 99 a été réalisée quand il y avait un doute sur l'obstruction. Une scintigraphie au Tc99m-DTPA a été réalisée dans quatre cas et au Tc99m-MAG3 dans un cas. Une scintigraphie à l'acide dimercapto-succinique marqué au technétium 99 (Tc99m-DMSA) était demandée en cas de doute sur la valeur fonctionnelle du rein concerné par la sténose. Une scintigraphie au Tc99m-DMSA a été réalisée dans un cas et a mis en évidence une fixation rénale de 28 % après drainage. L'uretère a été préparé par une sonde double J chez 13/24 patients. Les sondes JJ ont été placées pour des coliques néphrétiques fébriles ou hyperalgiques et dans un cas pour préparer un uretère non compliant à la première tentative d'urétéroscopie. Un patient avait nécessité la mise en place d'une néphrostomie en préopératoire suite à une colique néphrétique fébrile.

Un ECBU stérile était réalisé avant la chirurgie et tous les patients infectés ont été traités en préopératoire. L'antibioprophylaxie peropératoire était composée dans 18 cas du Céfuroxime, six cas de Ciprofloxacine et dans quatre cas d'Amoxicilline et Acide clavulinique.


Technique opératoire


L'endopyélotomie se déroulait sous anesthésie générale. L'urétéroscope était un urétéroscope rigide Wolf® 8–9,8 F (Wolf Medical Instruments, Vernon Hills, Illinois, États-Unis), et dans deux cas un urétéroscope souple Storz® 7.5 F (Karl Storz, Tuttlingen, Allemagne). La source laser était un modèle Wavelight Auriga de chez UCMI®, utilisée en mode ablation. Le laser a été utilisé à une puissance médiane de 10Watts (4–18) et une fréquence médiane de 10Hertz (8–15).

Le premier temps opératoire consistait en une urétéropyélographie rétrograde (UPR). L'urétéroscope était introduit jusqu'à la sténose sous contrôle d'un guide semi-rigide Roadrunner-Cook® (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Vue urétéroscopique d'une sténose de la JPU à gauche en début d'intervention.




Une fibre à quartz de 200μ, réalisait une section postéro-externe à cheval sur la sténose, jusqu'à la graisse péripyélique (Figure 2).


Figure 2
Figure 2. 

L'espace péripyélique est en noir, la sonde laser est visible en bas à droite.




Un pont muqueux antéro-interne a été préservé pour ne pas désinsérer l'uretère (Figure 3).


Figure 3
Figure 3. 

Le pont muqueux antéro-interne est préservé, la sténose est largement incisée.




Une UPR confirmait l'extravasation de produit de contraste péripyélique (Figure 4).


Figure 4
Figure 4. 

À l'UPR, il existe une fuite de produit de contraste.




Pour compléter le geste, une dilatation au ballonnet a été réalisée chez 16 patients, soit dans 60 % des cas (Figure 5). En début d'expérience, ce geste complémentaire était laissé à l'appréciation de l'opérateur alors que les huit derniers patients l'ont eu à titre systématique au vu des résultats préliminaires.


Figure 5
Figure 5. 

Dilatation à l'aide d'un ballonnet haute pression (10bars).




Quand il existait un calcul d'amont, son traitement était réalisé par lithotripsie extracorporelle dans un deuxième temps. Dans un cas, l'ablation a été réalisée par laser dans le même temps chirurgical.

Enfin une sonde JJ Ch9 a été laissée en place. Une sonde vésicale était maintenue pendant 24 heures.


Résultats


La durée moyenne d'intervention a été de 49,8±17,9min. Deux interventions ont utilisé un urétéroscope souple et un urétéroscope rigide a été utilisé dans 25 cas. Aucune complication hémorragique n'a été relevée ni en per-, ni en postopératoire.

La médiane d'hospitalisation a été de quatre jours (2–10). La durée médiane de maintien de l'endoprothèse urétérale a été de six semaines (3–8).

Le recul moyen a été de 35±22,7 mois. Dix-neuf endopyélotomies ont été un succès clinique et huit ont été des échecs (Tableau 1, Tableau 2). La moyenne de réapparition des symptômes à l'ablation de la sonde double J a été de 2,2 mois (0–5).

La morbidité postopératoire a été marquée par deux cas de pyélonéphrite. Une pyélonéphrite est intervenue en postopératoire immédiat. Aucun patient n'a été transfusé.

Deux patients ont été traités par lithotripsie extracorporelle à six mois de l'endopyélotomie pour des calculs présents en préopératoire.

Les résultats sont présentés dans les tableaux 1 et 2. Les critères d'échec ont été les traitements secondaires et un stade supérieur ou égal à III. L'existence d'un pédicule polaire croisant, la préparation urétérale et la dilatation complémentaire n'ont pas influencé les résultats des endopyélotomies de cette série.


Discussion


La pyéloplastie à ciel ouvert, consistant en la résection chirurgicale de la sténose avec anastomose pyélo-urétérale, est le traitement de référence dans la cure des sténoses de la JPU [1], mais des techniques mini-invasives ont été développées. La pyéloplastie par voie laparoscopique a prouvée sa faisabilité dès 1993 [4]. À moyen terme, les résultats de cette technique sont apparus comparables à ceux de la chirurgie ouverte avec une morbidité moindre [5].

L'endopyélotomie a été rapportée pour la première fois en 1984. Initialement, elle a été décrite par voie antégrade percutanée sous néphroscopie [6, 7]. La voie rétrograde par urétéroscopie a été développée secondairement [8]. En termes de résultats, les deux techniques sont apparues comparables, cependant la voie rétrograde, moins invasive, est aujourd'hui la plus efficace [9]. Différents moyens de section ont été proposés : la lame froide [10], l'électrode ou anse pointe [11], le ballonnet Acusise® [12]. L'utilisation du laser Holmium-Yag dans cette indication a été rapportée pour la première fois en 1997. Le laser réalise une section transmurale par électrocoagulation sélective. El-Nahas et al. ont montré que cette méthode était moins morbide et plus efficace que le ballonnet Acusise [13]. Ainsi, la technique de référence de l'endopyélotomie apparaît être l'endopyélotomie laser par voie rétrograde. Cependant, les indications de cette technique sont controversées et nécessitent encore d'être évaluées.

Classiquement, l'endopyélotomie laser est réservée aux sténoses secondaires après échec d'une pyéloplastie. De nombreuses études ont confirmée cette indication [9, 14, 15]. Les résultats de Matin et al. [16] nuançaient cette indication en proposant cette technique à des patients non opérés. L'altération de la fonction rénale, la longueur de la sténose supérieure à 2cm, le stade de la dilatation du bassinet et la présence de vaisseaux polaires croisant la jonction ont été identifiés comme les facteurs d'échec de l'endopyélotomie [5, 17]. Notre étude a permis d'identifier le stade de gravité radiologique comme facteur d'échec. En revanche, notre travail n'a pas confirmé l'influence du vaisseau polaire. Le faible effectif de notre population a pu biaiser les tests statistiques. De plus, dès juin 2003, les patients ayant un vaisseau polaire ont été exclus pour une endopyélotomie. La littérature avait en effet classiquement établi que le vaisseau polaire était un facteur d'échec et augmentait la mordidité d'une endopyélotomie [5, 12, 17]. Nous retenons comme critères d'échec le caractère secondaire d'une sténose de la JPU, son stade supérieur à 2 et la présence d'un vaisseau polaire. Dix endopyélotomies pour une sténose de la JPU primitive, de faible stade et sans vaisseau polaire ont eu 100 % de succès. Les résultats de cette série nous ont conduit à élargir nos indications et notre équipe propose cette technique aux JPU secondaires et à certaines JPU primitives : celles de faible grade et sans vaisseau polaire.

Par ailleurs, notre étude a confirmé le caractère mini-invasif de l'endopyélotomie vis-à-vis des techniques chirurgicales. Troxel et al. ont rapporté des temps opératoires pour des pyéloplasties ouvertes et cœlioscopiques de respectivement 200 et 231min [18]. Les durées opératoires médianes par endopyélotomie dans notre étude ont été de 47,5 (25–90) minutes. Moalic et al. [5], dans une revue de la littérature, ont estimé les durées moyennes d'hospitalisation (DMH) à 12,4 jours en chirurgie ouverte et 4,4 jours en laparoscopie. Les DMH dans notre étude ont été de 4,2 jours. Ces durées d'hospitalisation réduites ont été liées à la faible douleur générée par la chirurgie endoscopique et son faible taux de complication. Dans notre étude, aucune hématurie macroscopique per ou postopératoire n'a été rapportée et deux patients ont eu une pyélonéphrite postopératoire tardive.

Le suivi moyen dans notre étude a été d'environ trois ans, ce qui représente un suivi parmi les plus long des séries publiées. Selon plusieurs auteurs, la récidive intervient surtout la première année [9, 19]. Dans notre étude, le délai moyen de réapparition des symptômes en cas de récidive a été court (2,2 mois ; maximum 5 mois). Cependant, des récidives tardives ont été décrites par certains auteurs [20]. La poursuite de la surveillance de nos patients est donc nécessaire pour déterminer leur devenir avec un recul supérieur.


Conclusion


Cette étude a confirmé que l'endopyélotomie rétrograde au laser Holmium-Yag était un traitement peu morbide ayant une durée d'hospitalisation courte. L'endopyélotomie rétrograde par laser serait à réserver aux sténoses primitives de faible stade et sans vaisseau polaire.



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Caractéristiques des patients et présentation clinique des sténoses en fonction des résultats.
  Population totale  Succès  Échecs 
Effectifs (% du total)  27 (100)  19 (70,4)  8 (29,6) 
Âge moyen  33,7 ans  35,4 ans  27,9 ans 
Sexe (Femme/homme)  17/10  13/7  4/4 
IMC moyen  24,2kg/m2  25,6kg/m2  22,2kg/m2 
Côté (Droit/gauche)  14/13  10/9  4/4 
Stade I 
Stade II 
Stade III  13 
Vaisseau polaire  7 (26 %) 
Calcul d'amont  6 (22 %) 
JPU secondaire  11 (41 %) 
Préparation urétérale par JJ  13 (48 %)  10 
Dilatation peropératoire  22 (60 %)  16 
Durée du maintien de la JJ postopératoire  6 semaines  5,7 semaines  5,1 semaines 
Durée moyenne intervention  49,8min  48,3min  47,5min 
Durée moyenne hospitalisation  4 jours  4,3 jours  3,9 jours 





Tableau 2 - Analyse univariée des facteurs d'échec par le test de Fischer.
  Population totale (n =27)  Succès (n =19)  Échec (n =8)  p (<0,05)  Significativité 
Stade I et II  14  13  0,013 
Stade III et IV  13     
Vaisseau polaire  0,633  ns 
Calcul d'amont  1,000  ns 
JPU secondaire  11  0,033 
Préparation urétérale par JJ  13  10  0,677  ns 
Dilatation peropératoire  22  16  0,092  ns 



Légende :
n =nombre ; s=significatif ; ns=non significatif.


Références



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