Traitement des rectocèles par voie basse

25 décembre 2009

Auteurs : A. Cortesse, F. Haab, P. Costa, V. Delmas
Référence : Prog Urol, 2009, 13, 19, 1080-1085

La rectocèle ou hernie du rectum par la paroi vaginale postérieure se subdivise en trois niveaux différents auxquels correspondent des mécanismes, un examen et un traitement différent par voie vaginale. Les rectocèles hautes accompagnent un prolapsus utérin ou un prolapsus du dôme vaginal ; liée à une lésion des ligaments utérosacrés et/ou des ligaments cardinaux, la rectocèle haute nécessite une raphie fasciale et péritonéale avec le traitement du prolapsus associé (sacrospinofixation directe ou indirecte). Les rectocèles moyennes sont entraînées par une faiblesse de la cloison rectovaginale ; la réparation par une plicature du fascia prérectal apporte les meilleurs résultats ; les myoraphies de cet étage sont source de dyspareunie ; la mise en place d’une prothèse est discutée dans les rectocèles moyennes isolées. Les rectocèles basses par destruction du centre tendineux du périnée tel que le traduit la béance vulvaire, se traite par myoraphie des muscles élévateurs de l’anus et vulvopérinéoraphie. Lorsque la rectocèle touche les trois niveaux, la mise en place d’un implant postérieur peut se discuter.

   
 
 

 

 

Introduction

La rectocèle est une « hernie » du rectum au niveau de la paroi postérieure du vagin. Elle se manifeste anatomiquement par un déroulement de la face postérieure du vagin réalisant une colpocèle postérieure.

Le terme rectocèle recouvre des entités anatomiques et une symptomatologie variées sans parallélisme anatomoclinique. Aussi de nombreuses techniques de réparation chirurgicale ont été décrites.

Le diagnostic en est souvent porté au cours de l'examen d'un trouble de la statique pelvienne : cystocèle, prolapsus ou d'une incontinence urinaire. Cependant, certaines rectocèles ont une symptomatologie spécifique.

Dans cette revue nous décrirons l'anatomie et la symptomatologie des rectocèles ainsi que les différents modes de traitement chirurgical qui en découle et nous nous limiterons aux techniques par voie vaginale, en sachant qu'il existe d'autres prises en charge par voie abdominale, endo-anale ou endorectale.

 

Bases anatomiques et physiopathologiques

Trois niveaux de prolapsus au niveau de la paroi vaginale postérieure ont pu être décrits [1

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le niveau 1 ou portion supérieure, maintenu par les ligaments utéro-sacrés et la partie postérieure des ligaments cardinaux. À ce niveau vient se glisser la poche recto-utérine dite cul de sac de Douglas entre la paroi antérieure du rectum et la face postérieure du vagin à l'origine d'entérocèle ou de prolapsus du dôme associé à la rectocèle haute ;
le niveau 2 ou portion moyenne : le rectum et vagin ne sont séparés que par le fascia rectovaginal ; celui-ci est amarré latéralement à l'arcus tendinus levator ani [2]. C'est la portion la plus longue et la solidité de cette cloison est assurée par la musculeuse rectale et le tissu conjonctif du vagin ;
le niveau 3 ou portion inférieure ou périnéale : le rectum et le vagin sont séparés par le centre tendineux du périnée. Sur ce noyau central se fixent presque toutes les structures fibromusculaires du périnée et en particulier sur lequel arrivent des expansions de la partie puboviscérale du muscle élévateur de l'anus [2].

Suivant l'importance et le niveau de l'atteinte de la cloison rectovaginale, on peut distinguer différents types de rectocèles.

 

Les rectocèles hautes

Les rectocèles hautes (niveau 1) correspondent à la dégradation des ligaments utéro-sacrés et des ligaments cardinaux ; elles sont accompagnées d'une hystéroptose, d'un cul de sac de Douglas très profond qui peut s'insinuer dans la cloison rectovaginale et associer une élytrocèle.

 

Les rectocèles moyennes

Les rectocèles moyennes (niveau 2) correspondent à une véritable « hernie » de la cloison rectovaginale en rapport avec une dégradation du tissu conjonctif du fascia rectovaginal et souvent un amincissement de la musculeuse de la face antérieure du rectum.

 

Les rectocèles basses

Les rectocèles basses (niveau 3) sont souvent les séquelles d'épisiotomie. Elles sont liées à une destruction du centre tendineux du périnée, avec une désinsertion plus ou moins prononcée du faisceau médial du muscle pubococcygien.

Une rectocèle peut associer à des degrés variables une atteinte des différents niveaux.

 

Traduction clinique des rectocèles

L'atteinte du niveau 1 accompagne toujours une hystéroptose qui en est l'élément prédominant. Il y a peu de symptomatologie clinique propre à la rectocèle haute ; mais lors d'une hystérectomie, il faudra en tenir compte et la réparer pour ne pas exposer la patiente à une récidive au niveau du compartiment postérieur.

L'atteinte du niveau 2 constitue la véritable hernie de la cloison rectovaginale. Cette hernie, si elle est importante, peut être responsable de séquestration des matières lors de la défécation et expliquer un défaut de vidange rectale qui se traduit par une dyschésie, mais elles sont souvent asymptomatiques.

Les rectocèles basses, de niveau 3, n'ont pas de traduction digestive mais éventuellement sexuelle car elles sont responsables d'une béance vulvaire source d'insatisfaction sexuelle.

 

Principes des différentes méthodes de réparation des rectocèles par voie vaginale

La voie vaginale permet le traitement des trois niveaux.

 

Le traitement du niveau 1

Le traitement du niveau 1, supérieur, comprend une douglassectomie si elle est nécessaire, une fermeture du cul de sac de Douglas le plus haut possible et le maintien du fond vaginal pour éviter le déroulement de la partie haute de la cloison rectovaginale [3

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Le maintien du fond vaginal peut se faire par un rapprochement des ligaments utéro-sacrés auxquels est amarré le fond vaginal ou par une fixation du fond vaginal au ligament sacro-épineux directement ou par l'intermédiaire d'un lambeau vaginal selon Richter [4

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La fixation du fond vaginal peut également être faite à l'aide d'une bandelette synthétique passée dans chacun des ligaments sacro-épineux par voie transglutéale, en s'inspirant de la technique décrite à travers les muscles ilio-coccygiens par von Théobald sous le nom d'intravaginal sling plasty – IVS [5

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Les lésions de la partie moyenne de la cloison rectovaginale, rectocèles de niveau 2

Les lésions de la partie moyenne de la cloison rectovaginale, rectocèles de niveau 2 peuvent être traitées de façon spécifique par une réparation du fascia rectovaginal selon la technique classique suivante :

une colpotomie médiane postérieure permet une dissection de la face antérieure du rectum et la recherche d'une entérocèle habitant la colpocèle postérieure qui doit être réséquée. Une réparation du fascia pré rectal est assurée soit à l'aide d'une bourse enfouissant la rectocèle en réparant les « faiblesses » localisées de la musculeuse rectale selon la technique de Richardson [6], soit par une plicature transversale du fascia rectovaginal sur la ligne médiane au fil non résorbable tel que préconisé par Milley [7, 8] ;
la myoraphie haute est moins utilisée car elle ne traite pas bien la rectocèle moyenne, elle peut être source de rétrécissement vaginal, de dyspareunie ou de douleurs vaginales [9] ;
le renforcement du fascia rectovaginal par une mèche prothétique a été décrit par Parker et Philips en 1993 [10] ;
la réparation peut être également faite par la mise en place d'une prothèse synthétique dans l'espace inter-rectovaginal disséqué. Elle peut être simplement étalée mais le risque de rétraction est important. C'est pourquoi il est préféré de les fixer latéralement aux muscles élévateurs de l'anus, en bas au centre tendineux du périnée et en haut, au vagin et/ou aux ligaments utérosacrés, voire à une prothèse IVS si celle-ci est posée dans le même temps ;
Actuellement, il n'existe aucune donnée sur l'intérêt d'un renforcement prothétique de la paroi postérieure par voie vaginale.
l'utilisation de mèche synthétique peut se justifier dans le traitement des rectocèles des trois niveaux [11]. Nous y reviendrons plus loin.

 

Le traitement de la partie inférieure des colpocèles postérieures, correspondant au niveau 3

Le traitement de la partie inférieure des colpocèles postérieures, correspondant au niveau 3, comprend une réparation du centre tendineux du périnée, encore appelée périnéorraphie superficielle [1

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Deux pinces d'Allis sont placées à la jonction cutanéomuqueuse de chaque côté de la ligne médiane et tirées ensemble vers l'intérieur pour permettre la création d'un orifice vaginal de dimension correcte. Une incision transversale est ensuite pratiquée à la jonction cutanéomuqueuse entre les pinces et une fine bande de tissu épithélial est enlevée. Une incision en forme de V inversé est réalisée pour réunir les berges de l'incision au sommet de la rectocèle. Le centre tendineux du périnée est reconstruit en rapprochant les muscles périnéaux superficiels et éventuellement profonds par-dessus la ligne médiane avec des fils de suture résorbables en U. La jonction cutanéomuqueuse est prudemment rapprochée pour éviter les défauts d'alignement susceptibles d'entraîner une dyspareunie orificielle.

 

Traitement des rectocèles des trois niveaux

La suspension du niveau 1 peut se faire par une IVS postérieure qui utilise une mèche de polypropylène multifilament tricotée passée à travers le muscle iliococcygien par voie transglutéale [5

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Le traitement du niveau 2 peut se faire par une plicature du fascia prerecti ou par une prothèse inter-rectovaginale comme précédemment [6

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Il existe des prothèses prolongées par deux bras latéraux supérieurs qui sont fixés aux ligaments sacro-épineux par voie transglutéale : Prolift postérieur chez Gynecare [11

Cliquez ici pour aller à la section Références], Apogée chez AMS, Avaulta chez Bard à quatre bras.

Quant à l'utilisation de mèche biologique, notamment en intestin de porc, le risque de complications est moindre mais elle semble donner de moins bons résultats anatomiques avec des récidives précoces.

 

Résultats

Il existe peu d'articles à fort niveau de preuve pour comparer les différentes techniques des cures de rectocèle pour différentes raisons :

les rectocèles sont souvent traitées dans le cadre d'un prolapsus multi-élémentaire pour lequel d'autres gestes sont effectués et dont les résultats interfèrent avec les résultats des autres éléments ;
la classification en niveau est récente et n'est pas toujours prise en compte ;
le traitement des rectocèles comparent souvent des traitements trans-anaux avec des voies vaginales.

Une synthèse de la littérature a été faite par Maher et al. [12

Cliquez ici pour aller à la section Références] sur le traitement chirurgical des prolapsus de la femme et notamment sur le traitement de la paroi vaginale postérieure.

La promontofixation par voie abdominale donne de meilleurs résultats à long terme, sur le plan anatomique et sur le plan de la dyspareunie que la spinofixation, pour la suspension du fond vaginal et le traitement des rectocèles hautes. En revanche, cette technique prend plus de temps, coûte plus cher et demande une convalescence plus longue. Elle permet de traiter dans le même temps opératoire les autres troubles associés. Maher et al. comparent dans cette méta-analyse la vie transanale à la voie vaginale ; celle-ci s'accompagne d'un moindre taux de récidive, mais elles ne s'adressent pas aux mêmes patients et répondent donc à des indications différentes.

 

La réparation de la cloison rectovaginale par voie vaginale

La réparation de la cloison rectovaginale par voie vaginale est bien codifiée. Les résultats sont montrés dans le Tableau I. La myorraphie des élévateurs décrite par Francis et Jeffcoate ne traite que les rectocèles moyennes et entraînent une dyspareunie dans 30 % des cas [3

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. C'est pourquoi le traitement repose sur la plicature (raphie transversale) du fascia rectovaginal sur la ligne médiane au fil non résorbable avec un taux de succès allant de 80 à 100 % [7

Cliquez ici pour aller à la section Références] de préférence à la réparation fasciale élective [14

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L'utilisation de mèche synthétique

L'utilisation de mèche synthétique peut se justifier dans le traitement des rectocèles qui concernent les trois niveaux. La technique de l'IVS donne à deux ans les mêmes résultats anatomiques que la spinofixation (Meschia M., abstract ICS 2004).

 

Risque de complications représentées par les érosions

L'utilisation de mèche synthétique doit actuellement être prudente en raison du risque de complications représentées par les érosions, les expositions et surtout les rétractions imprévisibles source de douleurs spontanées ou de dyspareunie [11

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L'utilisation des mèches biologiques

L'utilisation des mèches biologiques, notamment l'intestin de porc, semble donner de moins bons résultats anatomiques, 41 % de récidive à trois ans pour Altman [20

Cliquez ici pour aller à la section Références] avec un risque de complications moindres. L'essai prospectif de Paraiso et al. [21

Cliquez ici pour aller à la section Références] montrent que l'utilisation d'une mèche biologique en intestin de porc n'entraîne aucune érosion mais augmente le risque de récidive anatomique comparée aux méthodes traditionnelles de plicature. Paraiso et al. ont randomisé 106 patientes en colporraphie postérieure avec myorraphie, réparation du fascia, implant postérieur de derme de porc. Avec un recul de 17,5 mois, les taux de récidive de rectocèle définie par un POP-Q Bp>/= à −2 sont respectivement de 14, 22, 46 %. Le taux de récidive est plus élevé et le délai d'apparition de la récidive est plus rapide dans le groupe avec renfort de derme de porc. Le taux de reprise est de 10 % dans le groupe avec renfort contre 3 % dans le groupe myorraphie et 5 % dans le groupe avec plicature du fascia. L'amélioration fonctionnelle est identique dans les trois groupes. Une dyspareunie est présente chez 20 % des patientes après colporraphie, 14 % après plicature du fascia, 6 % après renfort. Gustilo-Ashby [22

Cliquez ici pour aller à la section Références] sur la même série de 106 patientes a étudié les symptômes digestifs : à un an, ils sont dans tous les cas améliorés ; il apparaît de novo un symptôme digestif gênant dans 11 % des cas ; en cas de correction anatomique de la rectocèle le risque de constipation et de dyschésie diminue.

 

Différents matériaux et techniques prothétiques

Concernant les implants, Savary et al. concluent que les différents matériaux et techniques prothétiques utilisés dans la cure de rectocèle fournissent des résultats discordants. Le mauvais résultat de la seule étude prospective randomisée est lié à l'utilisation d'une prothèse biologique [22

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les autres séries relatent des taux de récidive allant jusqu'à 22 % à trois ans. Les implants doivent être plutôt réservés aux récidives ou aux prolapsus combinés en cas de réparation sur le compartiment antérieur [23

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Indications thérapeutiques

Une rectocèle doit être opérée quand elle est symptomatique ou dans certains cas pour éviter qu'elle ne le devienne quand un autre compartiment pelvipérinéal est opéré.

La rectocèle haute, de niveau 1, est associée à une hystéroptose ou à une colpoptose fundique et une « descente » de la poche recto-utérine (cul de sac de Douglas). Elle peut être traitée par une fixation du fond vaginal. En fonction du degré de niveau 2 associé si l'on décide une voie basse par abord vaginal, il faut faire une colpotomie sagittale, une plicature du fascia rectovaginal et une fixation du fond vaginal.

La rectocèle moyenne, de niveau 2, est à opérer lorsqu'elle est symptomatique (dyschésie). S'il n'y a pas d'invagination intra-anale et qu'aucun geste sur un autre compartiment n'est nécessaire, une réparation par voie vaginale permet de la traiter efficacement. Lorsqu'il existe une invagination intra-anale, comme a pu le confirmer une défécographie, c'est l'indication d'une intervention par voie endo-anale.

La rectocèle de niveau 3 correspond à une destruction du centre tendineux du périnée ; elle se manifeste à l'examen clinique par une béance vulvaire. Sa prise en charge ne doit s'envisager qu'en cas de diastasis des élévateurs entraînant une gêne sexuelle après discussion avec la malade des avantages et des inconvénients des différentes techniques.

 

Conclusion

Le traitement des rectocèles obéit aux règles de la chirurgie des prolapsus et tient compte plus du retentissement fonctionnel des lésions que de leur aspect anatomique.

Le choix entre la voie abdominale et la voie vaginale dépend des symptômes et des lésions anatomiques mais aussi des compétences du chirurgien dans l'une ou l'autre de ces voies d'abord. Dans tous les cas, une analyse des niveaux d'atteinte de la cloison rectovaginale est indispensable. De même une tentative de compréhension préopératoire d'une éventuelle dyschésie avec si besoin, l'aide d'un gastro-entérologue et d'examens complémentaires est fondamentale. C'est à ce prix que le choix du meilleur traitement donnera les meilleurs résultats.

   

 



Tableau I - Résultats anatomique et fonctionnel de cure de rectocèle par voie vaginale d'après L. Brubaker [24].
Auteur  Nombre de cas  Suivi  Symptômes  Préopératoire (%)  Postopératoire (%) 
Kahn et Stanton[13 171  42 mois  Rectocèle  64  31 
Dyschésie  –  33 
Constipation  22  33 
Dyspareunie  18  27 
Cundiff et al. [14 69  12 mois  Rectocèle  62  12 
Dyschésie  39  25 
Constipation  46  13 
Dyspareunie  29  19 
Kenton et al. [15 55  12 mois  Rectocèle  86 
Dyschésie  30  15 
Constipation  41  20 
Dyspareunie  28  24 
Porter [16]
125 
18 mois  Fascia  Rectocèle  100  18 
Dyschésie  30  14 
Constipation  60  50 
Dyspareunie  67  46 
Singh et al. [17 26  18 mois  Rectocèle  78 
Dyschésie  57  36 
Constipation  –  – 
Dyspareunie  31  37 
Maher et al. [8 38  12 mois  Rectocèle  100  11 
Dyschésie  100  13 
Constipation  76  24 
Dyspareunie  14 
Abramov et al. [18 53  1 an  Rectocèle    13 
53  1 an  Rectocèle    32 

 

Légende :
Myoraphie : myoraphie des muscles élévateurs de l'anus ; fascia : réparation élective du fascia prérectal ; raphie fascia : plicature du fascia prérectal.
 
 
 

Références

 

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