Traitement des prolapsus vaginaux antérieurs par voie vaginale avec implant de collagène et fixation transobturatrice

11 février 2006

Mots clés : prolapsus, cystocèle, Voie vaginale, biomatériaux.
Auteurs : MIAADI N., FERHI K., DESCARGUE G., GRISE P
Référence : Prog Urol, 2005, 15, 1110-1113
Objectif: Montrer la faisabilité et les résultats à court terme du traitement des cystocèles par voie vaginale avec implant de collagène et fixation trans-obturatrice (TO). De nombreuses nouvelles techniques avec prothèse sont conçues dans le but de diminuer les récidives de la cure sans prothèse mais elles sont souvent non standardisées et avec une évaluation et un recul insuffisant. De plus, contrairement au matériel synthétique, peu d'études ont été publiées concernant l'utilisation de tissu xénogénique. Patientes et Méthodes: 28 patientes, d'âge moyen 70.6 ans (53-84), dont 7 avaient des antécédents d'intervention pour un prolapsus voie basse, porteuses de cystocèle grade 2 et 3 , ont été opérées par 2 opérateurs. La technique était identique: par voie vaginale la vessie a été disséquée puis une prothèse de collagène de derme porcin 4x7 cm a été disposée sous la vessie et fixée aux angles antéro-externes par voie TO, à la partie médiane sous-uréthrale par un point résorbable. Un geste d'hystérectomie vaginale fut associé dans 11 cas.
Résultats : Le temps spécifique moyen de mise en place de la plaque est de 25 minutes. Aucune complication en per opératoire n'a été rapportée ni d'hémorragie grave. La durée moyenne d'hospitalisation est de 3,6 jours (2-9).
Le recul moyen est de 8 mois (6-16). Un cas d'expulsion de plaque a été observé à J 15 puis cicatrisation complète sans récidive de la cystocèle. Un cas de douleur de faible persistance de la face interne de la cuisse dont l'évolution secondaire été favorable. Les résultats anatomiques post opératoires ont montré la correction complète du prolapsus à 1 mois et lors de la réévaluation. Deux cas d'IUE de novo ont été opérés secondairement par bandelettes sous urétrales transobturatrices avec un bon résultat post opératoire.
Conclusion : La technique est faisable, simple, sure et les résultats à court terme sont très satisfaisants. L'appréciation à plus long terme sera poursuivie.



Le prolapsus est une pathologie fréquente dont l'étiologie est multifactorielle, pouvant être soit isolée, soit associée à d'autres défects pelvi-périnéaux. La reconstruction chirurgicale du segment antérieur sous vésicale par colpo-myorraphie isolée des prolapsus est souvent décevante avec un taux de récidive de 40% selon la littérature [6].

Plusieurs procédures, consistant en un renforcement du mur antérieur du vagin, ont été proposées. L'utilisation du matériel prothétique a bouleversé le traitement des cystocèles permettant de réduire le taux de récidive mais au prix d'une morbidité qui reste à déterminer. Peu d'études ont, jusqu'alors été publiées concernant l'utilisation du tissu xénogénique dans le traitement du prolapsus de la paroi antérieure du vagin.

L'objectif de notre étude est de montrer la faisabilité, la morbidité et les résultats à court terme de l'utilisation de plaques de collagène réticulé Pelvicol dans le traitement des cystocèles.

PATIENTES ET METHODES

Cette étude rétrospective rapporte une série de patientes opérées dans 2 centres, par deux opérateurs, pendant 1 an (Décembre 2002 à Décembre 2003).

Vingt huit patientes ont été traitées par mise en place d'une prothèse Pelvicol antérieure, fixée latéralement par voie trans-obturatrice, que la cystocèle soit isolée ou associée à un autre élément du prolapsus.

L'évaluation a été réalisée en post opératoire immédiat à 1 mois et 6 mois minimum, les patientes ont été interrogées sur les symptômes initiaux, l'activité sexuelle et le transit intestinal.

Le Tableau I représente les caractéristiques cliniques des patientes.

L'âge moyen des patientes est de 70.6 ans [53-84], toutes les patientes étaient ménopausées, dont seulement 7 sous traitement hormonal substitutif. Sept patientes (25%) gardent encore une activité sexuelle. Onze patientes (39%) souffraient d'une constipation. Sept patientes (25%) avaient des antécédents d'intervention pour un prolapsus avec hystérectomie.

Nous avons réalisé systématiquement une échographie pelvienne chez toutes les patientes et un bilan urodynamique chez 23 patientes.

Technique opératoire

L'intervention a été réalisée sous anesthésie générale. Une antibiothérapie prophylactique à l'induction était systématique et une prévention thromboembolique.

La patiente est installée en position de lithotomie en hyperflexion et une sonde vésicale est mise en place.

L'intervention commence par une colpotomie médiane sagittale, en s'arrêtant à 3 cm du méat urétral au niveau des plis en regard de l'urètre, intéressant toute la paroi du vagin avec le fascia pubo-vésical ou fascia d'Halban. La vessie est disséquée des lambeaux vaginaux puis plus profondément en allant jusqu'au fascia pelvien. Elle se refoule ainsi facilement derrière la symphyse pubienne par une mèche. Le temps obturateur débute par la préparation du trajet trans-obturateur en introduisant la pointe des ciseaux de Mayo dans l'espace latéro-vésical sous péritonéal, puis ouverture du fascia pelvien ce qui donne accès à la face interne des muscles obturateurs. La prothèse de Pelvicol, rectangulaire de 4 x 7cm est découpée sur ses angles et au niveau de la partie médiane supérieure. Cette prothèse est disposée sous la vessie.

Incision cutanée de quelques millimètres dans le sillon génito-crural à la hauteur du méat urinaire ce qui permet d'introduire une aiguille d'Emmet du sillon génito-crural, à travers le quadrant inféro-interne du trou obturateur, au contact de la branche ischio-pubienne.

L'index de la main controlatérale, introduit dans l'incision vaginale glisse dans l'espace para-obturateur prend contact avec la pointe de l'aiguille qui a traversée successivement le muscle adducteur, l'obturateur externe, la membrane obturatrice et l'obturateur interne et la conduit jusqu'à l'espace périnéal. Un fil serti monofilament est passé de dedans en dehors puis revient de dehors en dedans par une nouvelle ponction. Ce fil est noué et la plaque se place transversalement sous la vessie.

La plaque est fixée en avant par 2 points en para urétral (Figure 1). En arrière, elle est fixée à l'isthme utérin en cas de traitement isolé ou au moignon des ligaments utéro-sacrée en cas de réalisation d'une colpohystérectomie dans le même temps opératoire.

Figure 1 : Plaque de collagène réticulé disposée sous la vessie et fixée latéralement par voie trans-obturatrice.

La colpotomie est fermée avec un surjet au fil résorbable. La mise en place d'une mèche vaginale a été systématique.

L'ablation de la sonde urinaire a été faite systématiquement le 2ème jour post opératoire après l'ablation de la mèche vaginale. Une évaluation du résidu post mictionnel a été réalisée avant la sortie des patientes.

Un geste associé a été pratiqué chez 60% des patientes, dans 11 cas une hystérectomie, dans 4 cas une bandelette IVS antérieur, une bandelette IVS postérieur dans deux cas.

Résultats

Les patientes ont toutes été revues et incluses.

Le temps spécifique de mise en place de la plaque est de 25 min en moyenne.

Aucune complication en per-opératoire n'a été rapportée, aucun cas d'hémorragie grave n'a été observé.

La durée moyenne d'hospitalisation est de 3,6 jours avec des extrêmes (2 et 9 jours).

Deux patientes ont présenté une infection urinaire basse dans les suites opératoires immédiates. Les résultats anatomiques évalués en post opératoire immédiat ont été satisfaisants.

Le recul moyen est de 8 mois (6 à 14 mois). Les suites ont été simples sans morbidité dans 27 cas.

Un cas d'expulsion de plaque a été observé au 15ème jour post opératoire dû à un hématome vaginal secondairement infecté. L'évolution de cette patiente a été rapidement favorable avec une cicatrisation complète à la 4ème semaine sans récidive de la cystocèle. L'évolution à 8 mois reste satisfaisante sur le plan anatomique et fonctionnel.

Nous avons noté un cas de douleur persistante de la face interne de la cuisse à la 4ème semaine traitée par des antalgiqus du niveau 1 avec une évolution favorable.

Aucun cas de récidive de cystocèle n'a été rapporté au premier contrôle à 1 mois.

Deux cas d'IUE de novo ont nécessité une prise en charge complémentaire dans un 2ème temps avec un bon résultat post opératoire.

Vingt sept patientes (96%) se sentent mieux par rapport aux symptômes initiaux à 6 mois de l'intervention. Trois patientes sur 7 (42%) signalent une amélioration de la qualité des rapports sexuels, 3 patientes n'ont pas remarqué de changement et 1 seule patiente qui a expulsé la plaque signale une détérioration de la qualité des rapports.

Quatre patientes sur 11 (36%) qui présentaient une constipation se sentent améliorées à 1 mois, les 7 autres ne signalent pas d'aggravation, les mêmes résultats sont retrouvés à 6 mois.

Discussion

La plaque de collagène se présente sous forme d'une feuille plate, souple de forme rectangulaire de taille variable constituée de collagène dermique porcin acellulaire et de ses fibres d'élastine imbibées de sérum physiologique. La fabrication suit les étapes suivantes :

Dans un premier temps est réalisé un prélèvement de derme de porc [4].

Ce prélèvement suit un traitement par des solvants (trypsine cristalline) pour extraction de la graisse et des cellules animales puis extraction enzymatique afin d'éliminer tout matériel cellulaire, tout en préservant la matrice du collagène rendant la plaque sans risque bactériologique ou viral et non allergisante.

Dans le cas du Pelvicol une étape supplémentaire comporte la stabilisation du collagène par la création des ponts entre la chaïne de collagène au moyen de l'Hexamethylène diisocyanate, le collagène est ainsi réticulé. Enfin on réalise la stérilisation.

Ces traitements successifs permettent de diminuer nettement le risque antigénique et la réaction inflammatoire locale, ainsi qu'une stabilisation du produit. Une colonisation par les cellules de l'hôte avec une revascularisation [9, 14] et une réaction fibroblastique se produit dans les semaines qui suivent l'implantation, la dégradation secondaire du produit est lente, retardée par le procédé de réticulation du collagène.

La tolérance des prothèses posées par voie trans-vaginale a longtemps été un obstacle à la généralisation de ces techniques.

Ces problèmes de tolérance ont surtout été documenté pour la chirurgie du prolapsus par voie abdominale ainsi que pour les frondes mises en place par voie mixte pour le traitement des incontinences urinaires d'effort avec des taux d'érosions respectifs variants de 4 à 40% [12, 13] et de 30% [3].

Pour le traitement des cystocèles, la plupart des études se réfèrent à la tolérance de la plaque Gynémesh faite de Prolène non résorbable où le taux d'érosion varie entre 10et 15% [6].

Nous avons choisi d'utiliser du tissu xenogénique compte tenu des propriétés biologiques du derme porcin et de l'efficacité de son utilisation dans la chirurgie réparatrice des cloisons nasales et de la paroi abdominale [4]. L'utilisation du tissu xénogénique dans la chirurgie uro-gynécologique est de pratique récente, ainsi peu d'études se sont intéressées aux résultats à court et moyen terme.

Leboeuf dans une étude prospective randomisée comparant des résultats du traitement des cystocèles grade IV chez 45 patientes utilisant ou non une plaque de Pelvicol et après un recul de 15 mois, conclut à un taux de correction anatomique de 94,7% et 91,6% respectivement [10]. Par ailleurs, dans une étude prospective randomisée, Arunkalaivana et Barrington rapportent que la plaque de Pelvicol’Äö a le même taux de succès avec moins de complications que le TVT dans le traitement des incontinences urinaires d'effort [2].

Salomon rapporte un taux de correction optimal de 81%, dans une étude de 27 patientes- présentant des cystocèles grade III ou IV - traitées par la plaque de Pelvicol avec une fixation tansobturatrice, et après un recul de 14 mois [12] (Tableau II).

Par ailleurs dans la même série, aucun cas d'infection ou de rejets de plaque n'a été noté [12]. Ruparelia rapporte un taux de satisfaction de 85% après un recul de 22 mois, des patientes traitées pour des cystocèles par des plaques de collagène porcin [11].

Fisher confirme la bonne tolérance de la plaque Pelvicol, l'absence de dyspareunie et trouve que le bénéfice du Pelvicol est dans la stabilité des résultats [8].

La voie trans-obturatrice a été décrite la première fois par Franck Novak pour le passage du muscle graciles dans la région sous vésicale dans le but de traiter les fistules vésico-vaginales post radique [2].

Cette voie a été réactualisée par Delorme pour le passage d'une bandelette sous urétrale dans le traitement de l'IUE et son innocuité est démontrée [5].

La texture de la plaque de collagène est molle, lisse, ainsi il est nécessaire de la fixer pour éviter un déplacement qui serait inévitable. Ceci la différencie des plaques synthétiques rigides qui peuvent être disposées avec un amarrage minimum. A l'inverse la souplesse est un avantage en terme de tolérance car réduit le risque d'érosion précoce ou secondaire. Zheng a démontré que les plaques de Pelvicol micro perforées permettent chez les rats une meilleure néo-vascularisation périphérique que les plaques non perforées [14].

Il nous est apparu intéressant de réaliser l'amarrage de la plaque par cette voie trans-obturatrice, rendue facile par l'utilisation de l'aiguille d'Emmet. L'avantage est le lieu latéral d'amarrage qui est au voisinage du fascia pelvien lieu de fixation latéral du hamac sous vésical. Cette fixation est solide contrairement aux points ou aux agrafes sur les muscles endopelviens.

Elle a toutefois ses limites comme en témoigne un cas d'expulsion par un hématome sous tension et probablement associé à des efforts de poussée.

Les complications des plaques de Pelvicol sont rares, Aucun cas d'infection, d'érosion, de fistule n'a été reporté dans la série du Leboeuf [10].

Fischer rapporte un cas d'allergie, 2 cas d'érosions vaginales qui sont cicatrisées spontanément par re-épithélialisation [8].

Le caractère non synthétique limite le risque septique et améliore la tolérance à l'infection et à l'exposition.

Bien que le nombre de malades soit limité dans notre série, la présence de la plaque a amélioré ou n'a pas modifié la qualité des rapports sexuels. Le seul cas de dégradation de la qualité des rapports sexuels est en rapport avec une expulsion de la plaque. Il peut être expliqué par la formation d'une fibrose cicatricielle secondaire. Salomon et al. trouvent qu'à la différence des auteurs qui constatent une dyspareunie après cure de prolapsus antérieur par des plaques synthétique non résorbables, aucun cas de dyspareunie de novo n'a été observé dans sa série [12].

Conclusion

Cette étude montre que l'utilisation de la plaque de Pelvicol dans la reconstruction du segment antérieur ou sous vésical des prolapsus est une méthode faisable, efficace à court terme et bien tolérée.

La fixation de la plaque par voie trans-obturatrice permet un amarrage anatomique de la plaque.

Ce type de traitement des cystocèles nous paraït être une façon simple, reproductible, sûre et efficace. Avec un recul moyen de 8 mois les résultats morphologiques sont satisfaisants pour plus de 90% des patientes.

Cependant un recul plus important est nécessaire pour tirer des conclusions définitives et une meilleure évaluation des conséquences sexuelles de ces plaques est souhaitable.

Références

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2. Arunkalaivanan A.S., Barrington J.W. : Randomized trial of porcine dermal sling (Pelvicol’Äö implant) vs. Tension free vaginal tape (TVT) in the surgical treatment of stress incontinence : a questionnaire- based study. Int. Urogynécol. J., 2003 ; 14 : 17-23.

3. Bent AE., Ostergard DR., Zwick-Zffuto M. Tissue reaction to expanded polytetrafluoroethylen sub urethral sling for urinary incontinence: clinical and histological study. Am. J. Obstet. Gynécol., 1993 ; 169 : 1198-204.

4. Cosson M., DEBODINANCE, Boukerrou M., Lobry P., Crépin G., Ego A. : Propriétés mécaniques des implants biologiques ou synthétiques utilisées dans les cures de prolapsus et d'incontinence urinaire de la femme. Quel est le matériel idéal ? J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod., 2003; 32 : 321-328.

5. DELORME E. : La bandelette en trans-obturatrice : un procédé mini invasive pour traiter l'incontinence urinaire d'effort de la femme. Prog. Urol. , 2001 ; 11 : 1306-1313.

6. De Tayrac R., Gervaise A., Fernandez H. Cystocel repair with a fixation free prothetic propylene mesh. Int. Urogynecol. J., 2001 ; 13 : S92.

7. Eglin G., Ska J.M., Serres X. : La prothèse sous vésicale transobturatrice. Tolérance et résultats à court terme d'une série continue de 103 cas. Gynécol. Obstet. Fertil., 2003 ; 31 : 14-19.

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10. Leboeuf L., Miles R., Kim S.S., Gousse A.E. : Grade 4 cystocele repair using four-defect repair and porcine xenograft acellular matrix (Pelvicol®): outcome measures using SEAPI. Urology 2004 ; 64 : 282-286.

11. Ruparelia B.A., Gunasheela S., Sundar K. : Anterior and posterior vaginal prolapse repairs with porcine skin collagen (Pelvicol TM) implant. Int. Urogynecol. J., 11 : FDP 33 S45.

12. Salomon L.J., Detcher R., Barranger E., Cortez A., Callard P., Darai E. : Treatment of anterior vaginal wall prolapse with porcine skin collagen implant by the trans obturator route. Preliminary results. Eur. Urol., 2004 ; 45 : 219-225.

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