Traitement des prolapsus génito-urinaires par spinofixation avec une prothèse de polypropylène

25 août 2002

Mots clés : Prolapsus génital, cystocèle, spinofixation.
Auteurs : MONTÊTE P., GILBON F., BORGOGNO C., COLOBY P.
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 516-520
Cet article décrit une technique originale de cure par voie basse des prolapsus génito-urinaires des étages antérieur et moyen, avec ou sans hystérectomie associée. Cette technique fait appel à une prothèse de prolypropylène fixant les structures pelviennes des étages antérieur et moyen aux deux ligaments sacro-épineux.
Les résultats obtenus, très satisfaisants, laissent penser que cette technique prendra une place de choix dans le traitement des prolapsus génito-urinaires.



L'hystérectomie par voie vaginale effectuée pour traiter par voie basse un prolapsus génito-urinaire ne résout pas par elle-même le problème de la ptôse du fond vaginal. C'est la fixation, en règle unilatérale, du dôme vaginal au ligament sacro-épineux (intervention de Richter [3] ) qui permet le traitement du prolapsus de l'étage moyen. L'ascension du fond vaginal obtenue par cette technique est telle, qu'en raison de la tension obtenue au niveau de la paroi vaginale antérieure, les différents procédés de reconstitution de l'étage antérieur, s'ils restent nécessaires, deviennent d'importance secondaire (solidarisation des ligaments ronds sur la ligne médiane, amarrage croisé des ligaments de Mackenrodt à la branche ischio-pubienne, plicature du fascia de Halban, hamac prothétique sous-vésical fixé au fascia pelvien).

Si on décide de traiter par voie basse un prolapsus génito-urinaire, et si une hystérectomie n'est pas souhaitée, ou n'est pas souhaitable, en raison d'une hystéroptose modérée, et donc du risque de délabrement des structures de soutien pelvien que pourrait entrainer une hystérectomie forcée, une intervention du type Manchester est indiquée. Rappelons que cette intervention consiste à effectuer, outre le traitement de la cystocèle, une amputation du col, indiquée en raison de la constance de la trachéloptose, et à repositionner les ligaments de Mackenrodt (ensemble des ligaments utéro-sacrés et cardinaux), en avant de l'isthme utérin, de façon à recréer l'antéversion utérine physiologique. La possibilité d'un amarrage postérieur, physiologique, des structures pelviennes aux ligaments sacro-épineux, et sa solidité ont été à l'origine d'une réflexion qui nous a conduit à mettre au point une technique d'amarrage postérieur des structures pelviennes des étages antérieur et moyen aux ligaments sacro-épineux, par l'intermédiaire d'une prothèse de Nylon. Cette technique rend inutile l'amputation du col utérin et permet par elle-même une reconstruction solide des étages antérieur et moyen, en règle tous deux concernés en cas de prolapsus génito-urinaire.

La qualité du résultat obtenu par cette technique a été telle que nous l'avons adapté au traitement des prolapsus des étages moyen et antérieur, après hystérectomie totale.

Ce sont ces deux techniques opératoires (avec et sans hystérectomie par voie vaginale) que nous décrivons ici.

TECHNIQUE

Sans hystérectomie associée

La patiente est installée en position gynécologique, mais avec une flexion très modérée des cuisses sur le bassin pour rendre moins profondes les épines sciatiques, et donc faciliter l'abord des ligaments sacro-épineux; l'installation est en fait la même que pour une cure d'incontinence selon le procédé TVT, qui peut d'ailleurs être réalisée en fin d'intervention. Une sonde urinaire est mise en place.

Les premiers temps de l'intervention sont classiques : incision de Crossen antérieure (colpotomie hémi-circulaire antérieure); dissection inter vésico-isthmique, avec section des piliers vésicaux, permettant de refouler la vessie au zénith.

On effectue ensuite l'abord des deux ligaments sacro-épineux : c'est en fait le temps le moins facile de l'intervention : colpotomie verticale postérieure, de 4 à 5 centimètres de hauteur, l'extrémité inférieure de l'incision se trouvant environ à 3 ou 4 centimètres de la commissure vulvaire postérieure; cette incision de la paroi vaginale postérieure se fait ainsi entièrement au dessus de la zone adhérencielle serrée entre vagin et rectum, sans aucun risque rectal (Figure 1).

Figure 1 : Colpotomie postérieure.

On pénètre ainsi dans l'espace ischio-anal, dont la dissection est aisée. Le repérage de l'épine ischiatique se fait au doigt, la main en pronation, et orientée à 45° en arrière et en dehors. On sent très nettement, en suivant le bord postérieur de la branche ischio-pubienne le relief de l'épine, qui porte bien son nom. Le relief du ligament sacro-épineux est alors bien perçu, dirigé vers le sacrum, quasi transversalement. C'est alors que l'on met en place les valves : une valve vaginale postérieure, au mieux éclairante, large d'environ 3 centimètres, et assez longue : cette valve, capitale, est placée de telle sorte que son extrémité bute sur le relief du ligament précédemment palpé. Deux autres valves vaginales, de dimensions semblables sont mises en place : l'une en dedans, refoulant le rectum, l'autre en avant, en fait facultative. On effondre alors le tissu cellulaire qui recouvre le ligament sacro-épineux, de la pointe des ciseaux, jusqu'à voir le ligament lui même, blanc nacré. Un point de Nylon monobrin solide (Prolène® 2/0) est alors passé, en prenant le bord inférieur du ligament, à 1 centimètre environ en dedans de l'épine ischiatique (Figure 2).

Figure 2 : Passage du point de Prolène® dans le ligament sacro-épineux.

Le danger est alors l'agrafage du pédicule pudendal, qui contourne l'épine sciatique : il est externe et supérieur. La solidité du point est testée : elle est extrême et rappelle la solidité de la prise du ligament pectinéal de Cooper. Le fil de Nylon est laissé en attente et un point analogue est passé dans le ligament sacro-épineux controlatéral. Ce point est également laissé en attente.

On découpe alors la prothèse de polypropylène (Gynemesh®) : bandelette de 1 à 1,5 centimètres de large sur 4 à 5 centimètres de long, avec avancée médiane de 4 X 4 centimètres environ (Figure 3).

Figure 3 : La prothèse avant et après recoupe (conservation utérine).

L'avancée médiane sera arrimée en avant à la face profonde du vagin et au fascia pelvien en regard de la vessie et servira de renfort au niveau de l'étage antérieur.

Un passage est créé de chaque côté entre l'isthme utérin et le ligament de Mackenrodt correspondant, éventuellement après avoir un peu prolongé latéralement, de chaque côté, l'incision de Crossen. Chaque jambage de la prothèse est ainsi passé à l'aide d'une pince mousse introduite par la colpotomie postérieure entre l'isthme et le ligament de Mackenrodt correspondant, le corps de la prothèse se trouvant ainsi en avant de l'isthme, ou elle peut d'ailleurs être fixée (Figure 4).

Figure 4 : Passage de la prothèse de chaque côté de l'isthme utérin, par la colpotomie postérieure.

Les points de Prolène® en attente sont alors passés dans chaque jambage de la prothèse. Ceux-ci doivent en fait être courts, d'environ 10 à 15 mm. Les fils sont à nouveau laissés en attente. La prothèse est fixée en avant et de chaque côté par des points prenant la face profonde du vagin et les ligaments urétro et vésico-pelviens (renforcements du fascia pelvien en regard de la vessie et de la partie proximale de l'urètre) (Figure 5).

Figure 5 : Fixation de la prothèse de chaque côté, à la face profonde de la paroi vaginale et au fascia pelvien (ligaments urétro-pelviens).

Une colpectomie antérieure est réalisée, et la colpotomie antérieure est refermée .

La partie crâniale de la colpotomie postérieure seule est alors refermée, avant la fixation de la prothèse aux ligaments sacro-épineux; cette partie haute de la colpotomie postérieure deviendrait en effet inaccessible après la fixation de la prothèse. Les fils de Nylon solidarisant la prothèse aux deux ligaments sacro-épineux sont alors serrés, et la fermeture de la colpotomie postérieure est complétée.

Une cure d'incontinence selon le procédé TVT peut alors éventuellement être réalisée.

La sonde urinaire est laissée en place quelques jours.

Avec hystérectomie par voie vaginale associée

Les premiers temps de l'intervention sont identiques : incision de Crossen, dissection inter vésico-isthmique.

Une hystérectomie par voie vaginale est alors effectuée. Après fermeture du péritoine, les pédicules cervicaux (ligaments de Mackenrodt, les pédicules moyens (pédicules utérins) et les pédicules du fond (ligaments ronds, trompe et ligaments utéro-ovariens) sont liés deux à deux sur la ligne médiane.

Les deux ligaments sacro-épineux sont alors abordés, comme précédemment et un point de Prolène® 2/0 est passé dans chacun d'entre eux.

La découpe de la prothèse de polypropylène diffère: la partie médiane est plus courte car cette partie prothétique sera située en regard de la vessie, sans prendre appui en arrière sur l'isthme utérin.

Comme précédemment, la partie médiane antérieure de la prothèse est fixée à la face profonde du vagin et au fascia pelvien.

Les deux jambages prothétiques sont alors récupérés en arrière par la colpotomie postérieure médiane, à l'aide d'une pince mousse. Les points de Prolène® en attente sont alors passés dans chaque jambage de la prothèse, à 15 ou 20 mm environ du corps prothétique, et les jambages de la prothèse sont recoupés.

La suite de l'intervention est réalisée comme plus haut.

COMMENTAIRES

Le ligament sacro-épineux est le seul point d'ancrage postérieur permettant d'amarrer solidement les structures pelviennes accessible par voie vaginale. Il nous paraissait dommage de ne l'utiliser que pour fixer le fond vaginal après une hystérectomie voie basse.

L'intérêt de la fixation postérieure des organes pelviens prolabés est de recréer une statique pelvienne anatomique, avec notamment restauration de l'antéversion utérine, n'exposant pas à la survenue d'élytrocèle et de rectocèle, comme lors des fixations antérieures, peu pratiquées de nos jours.

Cette fixation postérieure des organes pelviens est d'ailleurs utilisée avec d'excellents résultats dans les promonto-fixations, où les organes pelviens sont fixés au ligament vertébral antérieur, à hauteur du promontoire. Mais cette promonto-fixation nécessite un abord abdominal, qu'il soit coelioscopique ou non.

La même qualité de réparation peut maintenant être obtenue par voie vaginale, avec ou sans hystérectomie par voie vaginale associée, grâce à la technique que nous avons décrite, et ce quelles que soient les composantes du prolapsus des étages antérieur et moyen.

L'intérêt de la voie vaginale pour le traitement des prolapsus est certes d'éviter la laparotomie ou la laparoscopie, mais aussi de pouvoir être réalisée sous anesthésie rachidienne et/ou analgésie péridurale.

La seule complication spécifique de la spinofixation, est la plaie du pédicule pudendal. L'hémostase du pédicule blessé nécessite de réaliser une voie para vaginale (incision effectuée en dehors de la grande lèvre, et parallèlement à celle-ci), ou une embolisation. La blessure du pédicule pudendal doit être évitée en prenant soin de charger le bord inférieur du ligament à au moins un centimètre en dedans de l'épine.

En avant, nous fixons la prothèse par des points prenant à la fois la face profonde du vagin et le fascia pelvien, renforcé à cet endroit par les ligaments urétro et vésico-pelviens. Ces ligaments urétro et vésico-pelviens sont l'élément de soutien essentiel de l'étage antérieur [2]. La fixation à l'arc tendineux du fascia pelvien est également possible [1], mais elle nécessite une ouverture large des fosses para-vésicales, et fait prendre un risque urétéral.

Les quelques patientes que nous avons opérées d'un prolapsus des étages antérieur et moyen (en règle toujours associés) selon notre technique de spinofixation par l'intermédiaire d'une prothèse de prolypropylène ont toutes eu des suites remarquablement simples et indolores, ainsi qu'un excellent résultat cosmétique et fonctionnel. La qualité du soutien des étages antérieur et moyen, liée à la fibrose induite par la partie antérieure de la prothèse, et l'amarrage postérieur de ce tissu de soutien par des néo-ligaments dont la formation est induite par chaque jambage de la prothèse, recréent une situation proche de l'anatomie normale, semblable à celle obtenue par promonto-fixation chirurgicale ou coelioscopique. Il nous parait de plus très peu probable, compte tenu de la solidité du montage que la qualité de la réparation se dégrade avec le temps.

C'est pourquoi il nous semble que cette technique, aisément accessible et reproductible, et aux indications fréquentes soit appelée à prendre une grande place dans le traitement des prolapsus génito-urinaires de la femme.

Références

1. COSSON M., COLLINET P., OCCELLI B., NARDUCCI F., CREPIN G. : Cure de cystocèle par plastron vaginal. Prog. Urol., 2001, 11, 340-346.

2. DESGRANDCHAMPS F., CORTESSE A., LEFRANC J.P., LE DUC A. : Traitement chirurgical par voie basse et par voie haute des cystocèles isolées ou associées à un autre élément de prolapsus. Encycl. Med. Chir. (Elsevier, Paris), Techniques chirurgicales, Urologie-Gynécologie, 41-362, 1996, 28 p.

3. RICHTER K., DARGENT D. Spinous fixation (vaginaefixatio sacrospinalis) in the treatment of vaginal prolapse after hysterectomy. J. Gynecol. Obstet. Reprod., 1986, 15, 1081-1088.