Traitement des patients présentant une tumeur superficielle de vessie par la souche de BCG Moureau-Rio de Janeiro. Expérience de l'Institut National Brésilien du Cancer

03 décembre 2005

Mots clés : Néoplasies vésicales, Traitement, Immunothérapie, vaccination BCG.
Auteurs : QUIRINO R., ORNELLAS A.A., WISNESCKY A
Référence : Prog Urol, 2005, 15, 667-673
Objectif :Nous rapportons notre expérience avec la souche de BCG Moureau-Rio de Janeiro pour le traitement des patients atteints d'une tumeur superficielle de vessie récidivante. Patients et Méthodes :D'Octobre 1986 à Janvier 2001, dans notre institution, 114 patients avec une tumeur de vessie récidivante ont été traités par une résection trans-urèthrale de vessie suivie d'instillations endo-vésicales de BCG. Le suivi était de 10 à 144 mois (moyenne de 50,16). Le traitement a compris un traitement d'induction de 6 instillations et un traitement d'entretien de 10 instillations de BCG. Les patients ont reçu une dose initiale de 40 mg et ensuite des doses de 80 mg de la souche de BCG lyophilisée Moureau-Rio de Janeiro. Un test du chi-2 et un test de Mantel-Haenszel, avec une significativité de 95%, ont été utilisés pour évaluer les associations possibles entre différents paramètres. La méthode de Kaplan-Meyer a été utilisée pour apprécier le taux de survie sans récidive et le test du Log-Rank pour comparer les courbes des différents groupes.
Résultats : La récidive globale et le taux de progression après traitement étaient respectivement de 45,6% et de 13%. Quatre patients (3,5%) ont présenté des complications dans les suites des instillations. Trois d'entre eux ont du être traités avec un traitement anti-tuberculeux. Ces patients présentaient respectivement une atteinte pulmonaire, une prostatite granulomateuse et une orchi-épididymite. Conclusions :La souche de BCG Moureau-Rio de Janeiro a été bien tolérée en instillations endo-vésicales, de manière similaire aux autres souches utilisées dans la littérature. Le taux de récidive était diminué par le traitement adjuvant par BCG. Le volume de la tumeur, le grade et la présence d'un carcinome in situ associé constituaient des facteurs prédictifs de l'évolution des tumeurs superficielles récidivantes. La classification WHO/ISUP comparée au grade tumoral était supérieure dans la sélection des patients à haut risque de progression.



Le carcinome urothélial de la vessie est le 7ème cancer chez l'homme en incidence et le 10ème chez la femme au brésil [3]. En France, il représente le 5ème en prévalence [26]. Le cancer de vessie au stade superficiel constitue 70% de l'ensemble des cas, parmi lesquels 30% sont des formes multiples [11, 20]. Cinquante à 75% des patients traités seulement par une résection endoscopique vont présenter une récidive et 10-20% vont progresser vers un cancer vésical infiltrant.

L'efficacité du traitement intra-vésical par le Bacille de Calmette et Guérin (BCG) chez les patients avec un cancer de vessie superficiel a été rapportée pour la première fois par Morales et ses associés en 1976 [21]. Le BCG est, actuellement, le traitement disponible le plus efficace pour le traitement du cancer de vessie superficiel. Six études randomisées incluant 585 patients éligibles ont démontré une diminution du nombre de récidives à 12 mois dans le groupe traités par BCG et résection trans-urèthrale comparativement au groupe traité uniquement par résection. Ces études indiquaient un bénéfice significatif du traitement par BCG et aucun décès par BCG n'avait été rapporté [28].

Les techniques de biologie moléculaire d'analyse du BCG ont démontré des différences génétiques entre les différentes souches de BCG [2]. La souche Moreau utilisée au Brésil depuis 1925 présente une délétion d'une séquence directe répétée DR16. Entre 1981 et 1990, cette souche a été utilisée pour inoculer 70% des enfants au Brésil [25]. Parmi les 9 souches lyophilisés de BCG, la souche Moureau-Rio de Janeiro était considérée comme l'une des plus puissantes induisant une forte réaction tuberculinique et présentant une diminution des effets secondaires [9, 16, 22, 29, 30].

Le but de cette étude prospective était d'analyser les résultats de l'utilisation d'instillations endo-vésicales de la souche lyophilisée Moureau-Rio de Janeiro chez 114 patients avec une tumeur de vessie récidivante, adressés au département d'Urologie de l'Institut National Brésilien du Cancer entre 1986 et 2001.

PATIENTS ET METHODES

Entre Octobre 1986 et Janvier 2001, 114 patients [76 (66%) hommes et 38 (33,3%) femmes] avec un cancer transitionnel superficiel de vessie ont été traités par une résection endoscopique et des instillations intra-vésicales à notre Institut National du Cancer. Tous les patients dans cette étude avaient présenté au moins une récidive de cancer superficiel de vessie après une résection de la tumeur. Ils n'avaient pas eu d'autre traitement adjuvant. Soixante-quinze (65,8%) patients étaient fumeurs et 39 (34,2%) ne l'étaient pas. Pour l'origine raciale, 65 (57%) patients était de race blanche, 33 (29%) étaient métisses et 16 (14%) de race noire. L'âge moyen des patients était de 63,6 ans (de 38 à 83 ans). Le suivi était de 10 à 144 mois (moyenne de 50,16 mois). Les examens de laboratoire de routine pour l'évaluation du risque clinique et anesthésique étaient réalisés chez tous les patients pendant la période pré-opératoire. Les techniques d'imagerie comprenaient une radiographie pulmonaire et une échographie abdomino-pelvienne.

Après une résection trans-urèthrale complète, les tumeurs étaient stadifiées selon la classification TNM et donc classées en stade pTis, pTa et pT1. Les stades pTa et pT1 étaient identifiés respectivement chez 41 (36%) et 73 (64%) patients. La tumeur et les zones suspectes comme une hyperémie et /ou une surélévation bénéficiaient de biopsies à la pince froide. Avec cette procédure, un carcinome in situ associé à la tumeur superficielle a été isolé chez 14 patients. Notre analyse, initialement, divisait le carcinome superficiel de vessie en 3 grades histologiques. Les grades histo-pathologiques G1, G2 et G3 étaient respectivement diagnostiqués chez 15, 59 et 40 patients. Secondairement, tout le matériel pathologique a été revu par un anatomo-pathologiste expérimenté pour classer les tumeurs selon les recommandations de l'Organisation Mondiale de la Santé et de la Société Internationale des pathologistes Urologiques [6]. Ce matériel était classé en néoplasme papillaire à faible potentiel de malignité dans 9 cas, en carcinome papillaire de bas grade dans 65 cas et en carcinome papillaire de haut grade dans 40 cas.

Avant de débuter le traitement par BCG, un test à la tuberculine par injection intra-dermique d'une protéine purifiée dérivée de la tuberculine a été effectué chez les 114 patients. La réponse était mesurée entre 48 et 72 heures après l'injection. Quarante neuf patients ne présentaient pas de réaction, 36 une réaction faible et 29 une réaction importante. Le traitement comprenait une induction de 6 instillations de BCG et un traitement d'entretien de 10 autres. Le traitement d'induction consistait en une dose initiale test de 40 mg (2 X 10 8 unités vivantes) de la souche lyophilisée Moureau-Rio de Janeiro (Fundaçao Ataulpho Paiva) administrée en endo-vésicale dans 40 cc de sérum physiologique et maintenue en place pendant 2 heures. Si les patients ne présentaient pas de cystite sévère ou une hématurie significative, 80 mg de BCG était administré de façon hebdomadaire pendant 3 semaines consécutives. Plus tard, le traitement d'induction était complété par 2 instillations de 80 mg donné avec 15 jours d'intervalle. Ensuite, un traitement d'entretien avec 80 mg de BCG endo-vésical était administré de façon mensuelle pour tous les patients pendant 10 mois. Les malades étaient évalués tous les 3 mois lors d'une consultation ambulatoire. Le bilan comprenait une échographie abdominale et pelvienne, une cystoscopie et une cytologie urinaire.

Un test du chi 2 et un test de Mantel-Haenszel, avec une significativité de 95% étaient utilisés pour évaluer les possibles associations entre les différents paramètres. L'intervalle sans récidive était défini comme le temps en mois entre la date de la chirurgie et la récidive de la lésion. Les courbes de survie sans récidive ont été calculées par la méthode de Kaplan-Meier. Les différences ont été déterminées par le test du Log-rank. Les résultats ont été considérés comme significatif avec p<0,05.

Résultats

Le suivi était compris entre 10 et 144 mois (médiane de 29 mois). Une nouvelle récidive et une progression vers une tumeur infiltrante sont survenues respectivement chez 45,6% et 13% des patients. Le délai de récidive global dans notre série était de 22,8 mois (3 à 103 mois) et l'évolution vers une tumeur infiltrante a eu lieu en moyenne à 41,1 mois (12 à 115 mois). Après les traitements d'induction, 62 (54,4%) patients n'ont pas présenté de récidive et ont terminé le traitement avec 10 instillations endo-vésicales d'entretien.

Cinquante deux (45,6%) patients ont présenté une récidive endo-vésicale. Pour 31 patients, les études cytologiques se sont avérées positives. Les patients avec une récidive superficielle ont été traités par une résection de la tumeur et ont reçu un nouveau cycle d'immunothérapie par BCG. Un patient est décédé un mois après une récidive superficielle de cause sans relation avec la tumeur de vessie. Neuf patients ont présenté une seconde récidive superficielle et 2 malades ont eu une troisième récidive. Chez ces patients, un traitement de seconde ligne avec 6 cycles de 20 mg de Mitomycine C en endo-vésical était indiqué quand ils refusaient l'option d'une cystectomie.

Des 52 patients avec récidive, 15 (13%) d'entre eux ont développé une évolution invasive avec un cancer de vessie infiltrant le muscle, une atteinte extra vésicale et/ou des métastases disséminées (Figure 1). Parmi les 15 patients avec une progression infiltrante, 6 ont été traités par une radiothérapie exclusive, 3 par une cystectomie radicale, 3 par une chimiothérapie palliative et 3 ont refusé tout traitement adjuvant. Onze patients, 4 traités par radiothérapie et 1 traité par cystectomie radicale, sont décédés de leur cancer de vessie.

Figure 1 : Taux global de récidive tumorale et taux de progression des 114 patients avec un carcinome urothélial vésical traité par résection trans-uréthrale suivie d'instillations endo-vésicales de BCG (souche Moreau-Rio de Janeiro). Suivi moyen de 50,16 mois (de 10 à 144 mois).

Des 41 patients stadifiés comme Ta, 14 (34%) ont présenté une nouvelle récidive et deux seulement (4,87%) ont développé une infiltration du muscle vésical. Des 73 patients stadifiés comme T1, 38 (52%) ont présenté une nouvelle récidive et 13 (17,8%) ont développé une infiltration du muscle vésical. Quand une comparaison des deux groupes était effectuée, il existait une tendance à une progression infiltrante chez les patients avec un stade T1 (p=0,05).

Aucun patient avec une tumeur de grade 1 n'a présenté une évolution vers une forme infiltrante. Des 59 patients initialement classés grade 2, 5 (8,47%) ont eu une progression infiltrante. De plus, des 40 patients classés grade 3, 10 (25%) ont développé une évolution vers l'infiltration. Il y avait une différence significative entre les deux groupes de patients (p=0.025).

Quand la nouvelle classification était utilisée, les patients avec un carcinome papillaire de bas grade avaient un pourcentage plus faible de récidive à 10 ans que ceux avec un carcinome de haut grade (p=0,017). Seulement 2 patients avec une néoplasie papillaire de faible potentiel de malignité avait une récidive après les instillations de BCG (Figure 2). Des 65 patients avec un carcinome papillaire de bas grade, 3 (4,61%) ont eu une évolution infiltrante. Dans le même temps, parmi les 40 patients avec un carcinome papillaire de haut grade, 12 (30%) ont développé une progression vers l'infiltration. Il y avait une différence significative entre ces deux derniers groupes de patients (p=0.0003). Aucun patient avec une néoplasie papillaire de faible potentiel de malignité n'a développé une évolution infiltrante.

Figure 2 : Les patients traités par résection trans-uréthrale suivie d'instillations de BCG pour un carcinome papillaire de bas grade (LG) ont un taux de récidive moindre à 10 ans que ceux avec un carcinome papillaire de haut grade (HG). Méthode de Kaplan ­Meier (p = 0,017, significatif, log rank test. Seulement 2 patients avec une néoplasie papillaire de faible potentiel de malignité (LMP) avaient une récidive après des instillations de BCG.

Le carcinome in situ était présent chez 6 (9,2%) des 65 patients avec un carcinome papillaire de bas grade, chez 7 (17,5%) des 40 patients avec un carcinome papillaire de haut grade et chez 1 (11,1%) des 9 patients avec une néoplasie papillaire de faible potentiel de malignité. Parmi les 14 patients avec un carcinome in situ associé, 8 (57,1%) ont présenté une récidive vésicale et 4 (28,5%) ont développé une évolution infiltrante. Deux des 3 patients avec un carcinome papillaire de bas grade qui avaient développé une évolution infiltrante présentaient un carcinome in situ associé.

L'existence de localisations tumorales multiples était rapportée chez 57 (50%) des 114 patients. Des 57 malades avec des localisations multiples, 25 ont présenté une récidive et 7 ont évolué sous une forme infiltrante. Parmi les 57 patients une localisation tumorale unique, 27 ont présenté une récidive vésicale et 8 ont évolué sous une forme infiltrante. La différence entre ces deux groupes n'était pas statistiquement significative.

Cinquante neuf (51,8%) patients présentaient une tumeur de diamètre supérieur à 3 cm et 55 (48,2%) une tumeur inférieure à 3 cm. Dans le premier groupe, 37 (62,7%) patients ont présenté une récidive vésicale et 13 (22%) une évolution infiltrante. Dans le second groupe, 15 (27,3%) patients ont présenté une récidive vésicale et 2 (3,6%) une évolution infiltrante. Quand nous comparons les deux groupes aussi bien pour les taux de récidives vésicales que pour les taux d'évolution sous une forme infiltrante, nous mettons en évidence des différences statistiquement significatives (p=0,0001 et p=0,003 respectivement). De plus, des 28 patients avec de multiples localisations tumorales de diamètre inférieur à 3 cm, 8 ont présenté une récidive vésicale et 1 seul patient a développé une évolution infiltrante. En ce qui concerne les 29 patients présentant des localisations tumorales multiples de diamètre supérieur à 3 cm, 17 ont présenté une récidive vésicale et 6 ont développé une évolution infiltrante. Quand nous comparons les taux de récidive entre ces deux groupes précédents, nous mettons en évidence une différence significative (p=0,023). Parmi les 27 patients avec une tumeur unique de diamètre inférieur à 3 cm, 7 présentaient une récidive vésicale et seulement un seul a développé une évolution infiltrante. Parmi les 30 patients avec une tumeur unique de diamètre supérieur à 3 cm, 20 ont présenté une récidive vésicale et 7 ont développé une progression infiltrante. La comparaison entre les deux derniers groupes démontre des différences statistiquement significative en terme de récidive et d'évolution infiltrante (p=0.0022 et 0,034, respectivement).

Figure 3 : a/ Radiographie pulmonaire mettant en évidence des lésions pulmonaires en rapport avec une BCGite. b/ L'examen attentif d'une tomodensitométrie pulmonaire démontre une prise de contraste dans le poumon gauche avec une cavitation à l'intérieur.

La BCGthérapie était généralement bien tolérée avec plusieurs patients présentant des symptômes urinaires. Après des instillations endo-vésicales, une augmentation des effets secondaires de type cystite survient dans 90% des cas et une hématurie modérée dans 30%. Quatre patients (3,5%) ont présenté des complications plus importantes après les instillations de BCG. Trois d'entre eux ont du être traités par un traitement anti-tuberculeux. Ces patients présentaient respectivement : une atteinte pulmonaire (Figure 3), une prostatite granulomateuse (Figure 4) et une orchi-épidydimite (Figure 5). Après une récidive, le traitement par BCG a du être interrompu chez un patient du fait d'une cystite sévère.

Figure 4 : Prostatite après instillations intravésicales. L'analyse histologique de biopsies prostatiques met en évidence des zones de prostatites granulomateuses avec une infiltration lympho-plasmocytaire (HE, X 100).
Figure 5 : Orchi-épidydimite, abcès local et fistule cutanée chez un patient traité par instillations intra-vésicales de BCG.

Discussion

La vaccination par le Bacille de Calmette et Guérin (BCG) a été administrée à plus d'un milliard d'individus. L'utilisation d'instillations intra-vésicales de BCG représente une avancée significative dans la prise en charge des tumeurs superficielles de vessie. Les souches de BCG diffèrent dans leur expression protéique, dans leur composition lipidique et dans leur comportement aussi bien sur les animaux de laboratoires que chez les humains [2]. La souche Moreau est utilisée au Brésil depuis 1925. Entre 1981 et 1990, cette souche a été utilisée pour inoculer 70% des enfants au Brésil sans que soient rapportés des effets indésirables significatifs [25]. Les considérations économiques étaient importantes dans la décision de tester d'efficacité de notre souche en instillations intra-vésicales. Le traitement avec la souche lyophilisée Moreau-Rio de Janeiro (Fundaçao Ataulpho Paiva) était 10 fois moins cher que le traitement avec des souches importées disponibles au Brésil. Nous avons utilisé cette souche en instillations intra-vésicales pendant les 17 dernières années avec une morbidité et des résultats similaires à ceux retrouvés dans la littérature avec d'autres souches.

Notre protocole de traitement a consisté en l'utilisation d'une dose totale (80mg) de la souche lyophilisée Moreau-Rio de Janeiro dans un programme avec traitement d'induction et traitement d'entretien d'instillations endo-vésicales. Chopin [4] comparant l'utilisation d'une immunothérapie endovésicale par BCG dans des études de traitement d'induction et de traitement d'entretien a démontré un avantage en faveur du traitement d'entretien en terme de taux de récidive. De meilleurs résultats étaient également mis en évidence lorsque la dose complète de BCG était administrée pour les patients avec des tumeurs de haut grade.

Les patients avec un stade pTa avaient un taux de récidive moindre (34%) que ceux avec un stade pT1 (52%). Avec une moyenne de 50,16 mois de suivi, notre taux de récidive après instillations de BCG pour les patients pT1 (52%) était différent de celui rapporté dans la littérature dans laquelle les taux de récidive pour ce stade sont compris entre 23,5 et 34% avec un suivi de 30,2 à 59 mois [5, 8, 13, 24]. Cependant, tous les patients inclus dans notre étude avaient présenté au moins un épisode de récidive de tumeur superficielle de vessie après une résection transuréthrale complète de la tumeur sans traitement adjuvant. Il n'a pas été inclus dans notre étude de patient qui n'avait pas présenté au moins une récidive. Les patients de notre étude sont donc des patients à haut risque de récidive. Kurth [17] évaluant les facteurs influençant la récidive, la progression et le décès par cancer chez les patients avec des tumeurs superficielles de vessie qui recevaient une chimiothérapie intra-vésicale a démontré que les facteurs prédictifs les plus importants de ces trois éléments étaient le taux précédent de récidive, la taille de la tumeur, le grade tumoral et la positivité de la cystoscopie à 3 mois.

La probabilité d'une évolution vers une atteinte infiltrante était très différente pour les Ta et les T1. Quand nous comparons les deux groupes, il y avait une tendance à une progression infiltrante pour les patients avec un stade T1 (p=0,05). Seulement 2 patients (4,87%) avec un stade pTa ont présenté une progression. Notre taux de progression de 17,8% chez les patients avec un stade pT1 est similaire à celui rapporté dans la littérature qui varie de 7 à 17% avec un suivi de 30,2 à 59 mois [4, 8, 13, 24].

Une forte corrélation a été retrouvée entre le grade tumoral et le stade [14]. A stade identique, il existe une corrélation significative entre le grade tumoral et le pronostic [17]. Aucun de nos patients avec un grade tumoral 1 n'a présenté une progression invasive. Des 59 patients initialement classés grade 2, 5 (8,47%) ont secondairement développé une progression infiltrante. De plus, des 40 patients classés carcinome transitionnel de grade 3, 10 (25%) ont évolué sous une forme infiltrante. Il y avait une différence significative entre les 2 groupes de patients (p=0,025). Lebret [19], dans une étude incluant exclusivement des tumeurs de vessie Ta grade 3, a démontré que la réponse au BCG de stade Ta était similaire à celle des stades T1. Cette étude et nos résultats démontrent que la stratification par grade est plus importante que la différentiation entre stades Ta et T1.

En octobre 1997, un groupe d'uro-pathologistes, d'urologues et de chercheurs était réuni pour une conférence à Washington pour développer un système de classification universelle pour les néoplasies vésicales. La classification WHO/ISUP a vu le jour lors de cette conférence de consensus [6]. Nous avons décidé d'utiliser le nouveau système de classification proposé et l'ensemble du matériel anatomo-pathologique a été revu par un anatomopathologiste expérimenté. Comme résultat de cette modification, seulement 2 patients avec une néoplasie papillaire de faible potentiel de malignité ont eu une récidive après un traitement par instillations de BCG. Un nombre insuffisant de patients, dans notre série, avec un cancer superficiel de vessie à faible potentiel de malignité rend difficile l'évaluation des taux de récidive dans ce groupe de patients. Un plus grand nombre de patients avec ce type de lésion est nécessaire pour une véritable analyse. Les patients avec un carcinome papillaire de bas grade ont un moindre taux de récidive à 10 ans que ceux avec un carcinome papillaire de haut grade (p=0,017). De plus, aucun des patients avec une néoplasie papillaire de faible potentiel de malignité n'a présenté une progression infiltrante. Sur un total de 65 patients avec un carcinome papillaire de bas grade, 3 (4,61%) ont eu une progression infiltrante. Dans le même temps, des 40 patients avec un carcinome papillaire de haut grade, 12 (30%) ont développé une lésion invasive. Il y avait une différence significative entre ces deux derniers groupes de patients (p=0,0003) et cette différence était comparativement plus significative que la différence constatée entre les groupes de patients présentant des tumeurs grade 2 et grade 3 (p=0.025).

Par définition, tous les carcinomes in situ sont des lésions de haut grade. Plusieurs études ont confirmé la relation directe du carcinome in situ avec un cancer envahissant le muscle [7, 15, 27]. Bien qu'un carcinome in situ ait été présent chez 6 (9,2%) des 65 patients avec un carcinome papillaire de bas grade et chez 1 seul (11,1%) des 9 patients avec une néoplasie papillaire à faible potentiel de malignité, des études expérimentales ont éliminé le carcinome in situ comme un précurseur de ces tumeurs dans lesquels des anomalies de p53 sont rarement trouvées [10, 31]. Althausen et collaborateurs [1] ont identifié le carcinome in situ dans la muqueuse adjacente de carcinomes transitionnels de vessie de bas grade et de stade peu élevé. Dix des 12 de ces patients ont évolué vers une néoplasie atteignant le muscle. Quand nous évaluons les 3 de nos patients avec un carcinome papillaire de bas grade qui ont développé une progression infiltrante, 2 d'entre eux présentaient un carcinome in situ associé. Nous avons également trouvé parmi les 14 patients avec un carcinome in situ associé, le taux le plus élevé de récidive vésicale (57,1%) et le taux le plus élevé (28,5%) de progression infiltrante.

La multiplicité des lésions est directement associée à la récidive tumorale chez les patients avec un cancer de vessie superficiel. Le risque de récidive est de 46% chez les patients avec une tumeur unique et de 73% chez les patients avec des lésions multiples, qui en général ont un survie sans progression plus faible [11, 30]. Nous n'avons pas trouvé de différences significatives pour les récidives et la progression invasive quand nous avons comparé les résultats de nos patients avec d'un coté une tumeur superficielle de vessie unique et d'un autre des lésions multiples. Tous les patients présentaient, avant la BCGthérapie, une tumeur de vessie récidivante qui doit être considérée comme une tumeur à haut risque de récidive et de progression.

La taille de la tumeur fournit une information prédictive sur le devenir des lésions superficielles [17]. Le taux de récidive (62,7%) était excessivement élevé chez nos patients avec des tumeurs de plus de 3 cm de diamètre. Quand nous comparons le groupe de patients avec des tumeurs de plus de 3 cm à celui des patients avec des tumeurs de moins de 3 cm, considérant les taux de récidive et d'évolution vers l'infiltration, nous avons trouvé des différences statistiquement significatives (respectivement, p=0,0001 et p=0,003). Quand nous stratifions les deux derniers groupes en séparant les patients en fonction du nombre de tumeurs, des différences significatives pour les taux de récidive et l'évolution vers l'infiltration sont également retrouvées. Les patients avec des tumeurs multiples de plus de 3 cm présentaient des taux de récidive supérieurs aux patients avec des tumeurs de moins de 3 cm (p=0,023). De plus, les patients avec une tumeur unique de plus de 3 cm présentaient un taux de récidive vésicale et de progression supérieur aux patients avec des tumeurs de moins de 3 cm. La comparaison entre ces groupes met en évidence des différences statistiquement significatives (p=0,0022 et p=0,034, respectivement). Le taux élevé de récidive chez les patients avec des tumeurs de plus de 3 cm peut être en rapport avec la présence de tumeur résiduelle. Herr [12] avait trouvé des tumeurs résiduelles chez 76% des patients qui bénéficiaient d'une seconde résection transuréthrale 2 à 6 semaines après la première intervention et avait vérifié que 29% de ces patients étaient sous-stadifiés.

Les cystites à la suite des instillations endo-vésicales de BCG généralement n'ont pas nécessité de traitement. Les patients étaient habituellement symptomatiques pendant une courte période et étaient soulagés avec un traitement symptomatique. Un traitement d'entretien augmente la durée et la sévérité des cystites.

Les prostatites granulomateuses se rencontrent chez 1,3% des patients [18] et la majorité d'entre elles est asymptomatique et ne nécessite pas de traitement. Oates [23] a identifié une prostatite granulomateuse chez 13 patients traités avec des instillations endo-vésicales qui avaient eu une biopsie prostatique à l'aiguille pour un nodule à la palpation ou pour stadifier un carcinome prostatique connu. Notre patient était symptomatique et a du être traité avec 300 mg par jour d'isoniazide et 600 mg de rifampicine chaque jour par voie orale.

Une orchi-épidydimite est rencontrée chez 0,2% des patients [18]. Notre patient a développé un abcès local et une fistule au niveau de la peau scrotale. Il a été traité avec succès par un traitement anti-tuberculeux.

Une BCGite systémique se manifeste généralement avec des lésions pulmonaires et hépatiques et constitue une pathologie sévère. Lamm [18] ont identifié une BCGite systémique chez 12 patients, (0,9%) caractérisée par une pneumonie, une hépatite granulomateuse et/ou une cytopénie. Notre patient a développé des lésions pulmonaires qui ont bien répondu à une combinaison d'isoniazide, de rifampicine et d'éthambutol pendant 6 mois.

Conclusion

La souche Moureau-Rio de Janeiro était en général bien tolérée en instillations endo-vésicales, avec une tolérance similaire aux autres souches utilisées dans la littérature. Les complications majeures chez 3 patients ont été traitées et guéries avec un traitement anti-tuberculeux. Les taux de récidives ont été réduits dans le groupe de patients avec des tumeurs superficielles récidivantes. Les informations concernant la taille de la tumeur, le grade et la présence de carcinome in situ sont discriminantes pour reconnaïtre les patients à haut risque de récidive et à risque de progression infiltrante. Ces facteurs pronostiques fournissent d'importantes données prédictives concernant le devenir des tumeurs superficielles de vessie récidivantes. La classification WHO/ISUP comparée au grade tumoral était supérieure dans la sélection des patients à haut risque de progression. Article traduit par Laurent Guy, Service d'Urologie, CHRU de Clermont-Ferrand

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