Traitement des obstructions cervico-prostatiques par implantation d'une prothèse Memotherm®

25 avril 2003

Mots clés : Obstruction cervico-prostatique, prothèse endo-prostatique.
Auteurs : CHOQUENET C., KECHAOU M., ORTEGA J.C.
Référence : Prog Urol, 2003, 13, 79-84
Objectif :Le but de ce travail est d'évaluer la faisabilité, l'efficacité et les complications du traitement des obstructions cervico prostatiques par endoprothèses du type Mémotherm®.
Matériel et méthodes : 53 patients âgés et ayant des tares générales et/ou cardio-pulmonaires, ont été implantés sous anesthésie locale d'une prothèse Mémotherm® endoprostatique.
Tous les patients étaient en rétention vésicale. 48 patients présentaient une hypertrophie bénigne de la prostate (HBP). Les 5 patients restants avaient une vessie neurologique.
Résultats : Après implantation 40 patients ont repris immédiatement des mictions. Chez 3 patients l'implantation était un échec d'emblée. 3 patients ont nécessité une modification de la prothèse. 7 patients ont eu une prolongation du drainage vésical avant de reprendre des mictions.
A long terme, 40 patients ont été suivis avec un recul moyen de 42 mois et un recul maximum de 75 mois. 36 (90%) patients ont gardé leurs prothèses durant tout le suivi.
Des complications ont été observées. Une intolérance majeure, une migration précoce, 3 migrations tardives, 1 seul cas d'incrustation partielle et 1 cas de comblement de la lumière de la prothèse par du tissu prostatique.
Conclusion : Quand la chirurgie classique de l'HBP est contre indiquée, la prothèse Mémotherm® permet de lever l'obstacle cervicoprostatique avec une bonne tolérance et un résultat fonctionnel satisfaisant.

Le traitement de référence de l'HBP reste, à l'heure actuelle, la résection endoscopique [5]. Ce traitement nécessite cependant une anesthésie locorégionale ou générale, et s'accompagne d'une morbidité qui bien que modérée n'en est pas moins réelle [1, 5]. Le risque opératoire est évidemment accru chez les patients fragiles, présentant une comorbidité importante.

Ainsi, se sont développées, ces dernières années, des alternatives instrumentales non chirurgicales à la résection endoscopique, tentant d'associer une efficacité sur l'obstruction cervico-prostatique, tout en limitant au maximum le niveau de l'anesthésie.

Depuis leur apparition, l'utilisation des endoprothèses prostatiques a été très variablement appréciée [19].

Les premières générations de prothèses, d'abord bien accueillies, ont vu ensuite leurs indications se restreindre en raison des difficultés d'insertion et d'ablation, et de la fréquence de migration et d'incrustation [21].

Les améliorations ont porté sur le matériau, le calibre, le tissage des spires et aussi le système de largage [15, 19].

Ce travail étudie la faisabilité et les résultats du traitement de l'obstruction cervico-prostatique par insertion de prothèses Memotherm® (BARD) sous anesthésie locale.

Matériel et méthode

Les patients

Entre Janvier 1994 et décembre 2001, nous avons implanté 53 prothèses Mémotherm® chez des patients ayant une obstruction cervicoprostatique.

L'âge moyen des patients est de 81 ans, avec des extrêmes de 57 à 99 ans. L'histogramme des âges (Figure 1) montre que cette série est faite en majorité de sujets de plus de 75 ans.

Figure 1 : Répartition selon l'age des patients.

Le recul moyen est de 42 mois avec des extrêmes de 3 à 75 mois.

Ces patients présentaient par ailleurs une comorbidité importante (Tableau I) et par conséquence une contre indication anesthésique. 46 patients avaient des scores ASA compris entre 3 et 4, les 7 patients restants étaient ASA 2. Cependant, dans tous les cas l'espérance de vie était estimée à plus de 6 mois.

L'HBP représentait la première étiologie d'obstruction cervico-prostatique dans cette série avec 48 patients (90,5%). Ces patients représentaient environ 2% des HBP opérées par la même équipe et pendant la même période. Les 5 patients restants (9,5%) présentaient une vessie neurologique.

Tous nos patients présentaient une rétention vésicale complète : 47 en rétention aigue drainé par cathéter sus pubien avec échec des tentatives de clampage; 6 en rétention chronique compliquée d'insuffisance rénale obstructive.

La prothèse Mémotherm® (Figure 2)

La prothèse Memotherm® (Bard) est faite de Nitinol : alliage de Nickel-Titane tissé à partir d'un monofil.

Figure 2 : La prothèse Memotherm.

C'est un biomatériau inerte caractérisé par son élasticité et sa mémoire thermique. Entre 12 et 22°, il est souple et flexible et entre 30 et 38° il est expansible et résistant.

Une fois en place (Figure 3), soumise à la température corporelle 37°, la prothèse prend un calibre de 42F, s'appliquant contre la paroi interne de l'urètre prostatique. Ceci a plusieurs conséquences : calibre endoluminal permettant un bon flux urinaire, le passage des sondes et même les examens cystoscopiques. Le contact permanent de la prothèse avec l'épithélium urétral entraine une épithélisation de celle-ci et réduit ainsi la possibilité de migration, d'incrustation et de formation de lithiases.

Figure 3 : La prothèse Memotherm après insertion.

Les prothèses Mémotherm® sont disponibles en longueurs différentes, allant de 20 à 80 mm, en augmentant de 5 mm.

En fin, le caractère radio-opaque et échogène des prothèses Mémotherm®, rend très facile leur surveillance.

Technique d'implantation

Tous nos patients furent implantés sous anesthésie locale, avec un gel de Xylocaine intra-urétral. Une cystoscopie première était suivie de la mise en place d'un cathéter suspubien, sous anesthésie locale.

Pour connaitre la longueur de la prothèse à utiliser, on mesurait la longueur de l'urètre prostatique. Cela était possible grâce à une sonde fine graduée (sonde urétérale) et la longueur correspondait à la distance joignant le col vésical au veru montanum.

Après le largage de la prothèse, le drainage vésical était maintenu pendant 48 heures afin d'éviter tout effort mictionnel pouvant conduire à une migration avant l'expansion totale de la prothèse.

Le clampage du cathéter suspubien était tenté dés 48 heures. Il nous parut nécessaire de contrôler, avant le clampage, la position de la prothèse par une radio simple ou une échographie.

Les patients ont été revus à 1 mois, 3 mois, 6 mois et tous les ans. Une débitmétrie, une échographie furent pratiquées. La cystoscopie n'était pas pratiquée systématiquement. Elle fut réalisée en cas de symptômes irritatifs ou d'hématurie.

Enfin, en cas de nécessité, l'ablation de la prothèse était simple. Il suffisait de repérer le bout proximal qui est nettement individualisé et de tirer délicatement dessus à l'aide d'une pince à biopsie, la prothèse se détricotait et s'extériorisait.

Résultats

L'implantation sous anesthésie locale a été aisée et bien tolérée chez 49 patients, néanmoins 4 patients ont eu des douleurs sans pour autant interrompre la manoeuvre.

La durée moyenne du drainage vésical a été de 3 jours.

A court terme (Figure 4)

Parmi les 53 patients implantés, 50 (94%) ont pu reprendre plus ou moins rapidement les mictions par voie naturelle.

40 (75%) patients ont repris les mictions dés le premier clampage du cathéter suspubien.

7 (13%) patients ont nécessité la prolongation du drainage vésical d'une durée moyenne de 3 semaines, avant la reprise des mictions spontanées :

- 3 patients avec vessies claquées ont eu une récupération totale avec vidange complète de la vessie.

- 4 patients avec vessies neurologiques garderont des résidus post mictionnels modérés (100 à 150 ml).

1 patient a eu une migration précoce partielle de sa prothèse. Le repositionnement de celle-ci lui a permis de reprendre des mictions.

2 patients sont restés dysuriques, leurs prothèses étaient trop courtes et ne couvraient pas le col vésical. L'adjonction d'une deuxième prothèse couvrant le col leur a permis de retrouver des mictions.

Les 3 patients restants (6%) représentaient des échecs :

- 1 patient a été explanté à J4 en raison d'une intolérance majeure de sa prothèse (pollakiurie, impériosité et douleur), il a gardé une sonde à demeure.

- 2 patients n'ont définitivement pas repris de miction, le premier a une vessie neurologique et le deuxième a une HBP et un cancer pulmonaire avancé. Ils ont gardé un sondage à demeure.

Figure 4 : Résultats à court terme.

A long terme

Le recul moyen est de 42 mois et les extrêmes sont de 3 et 75 mois. Parmi les 50 patients porteurs de prothèses, 6 sont décédés et 4 ont été perdus de vue seuls 40 ont été suivis à long terme.

36 (90%) patients ont gardé leurs prothèses durant tout le suivi.

* 35 parmi eux estimaient avoir une amélioration de leur qualité de vie, le débit maximum moyen de 16 +- 2 ml/s. La prothèse était bien tolérée malgré la persistance de quelques troubles mictionnels chez certains patients:

- Impériosité mictionnelle chez 10 patients

- Hématuries transitoires chez 5 patients.

4 patients ayant des vessies neurologiques figurent dans ce groupe. Leurs prothèses sont en place et sont fonctionnelles.

* 1 patient a présenté une dysurie à 6 mois. L'exploration cystoscopique a montré l'existence d'un défaut d'épithélialisation et d'une incrustation partielle, mais la prothèse est toujours perméable et le patient a préféré la garder.

Des complications sont survenues chez 4 patients (10%):

- 3 migrations de prothèse ont été observées respectivement à 6, 7 et 12 mois. Les prothèses ont été retirées. 2 patients ont été sondés à demeure, le troisième patient a eu une résection transurétrale de l'adénome prostatique.

- En fin un comblement de la lumière de la prothèse par un tissu de bourgeonnement prostatique a été responsable d'une rétention d'urine chez un patient de 86 ans. La prothèse a été retirée et une résection transurétrale a été pratiquée. Le patient est décédé dans les suites opératoires.

Discussion

Le suivi de nos patients n'est pas aisé en raison de l'âge et de l'état général. Le score symptomatique reste difficile à déterminer.

En dehors des échecs, et sachant que tous nos patients étaient rétentionnistes au départ, l'amélioration de la qualité de vie est évidente.

La technique d'implantation d'une prothèse Mémotherm® est facile [15], mais son succès nécessite une précision dans le placement du stent et surtout dans la mesure de l'urètre prostatique. Une prothèse trop courte peut ne pas lever l'obstacle cervicoprostatique et une trop longue est généralement source d'intolérance ou d'incontinence. Le repositionnement de la prothèse reste possible avant son expansion complète et son retrait est atraumatique [15].

La migration et l'incrustation sont des complications précoces qui surviennent en règle avant l'épithélialisation de la prothèse entre 9 et 12 mois selon Badlani [2].

Les bons résultats semblent stables dans le temps après l'épithélialisation. Cependant, celle-ci peut être excessive et entraïner un comblement de la lumière de la prothèse par un tissu de bourgeonnement [9].

Enfin, à long terme, la prostate peut continuer à grossir et particulièrement du coté du col vésical dépassant ainsi la prothèse et constituant de nouveau un obstacle cervicoprostatique.

Plusieurs auteurs ont étudié les prothèses Mémotherm®. Les résultats publiés sont comparables à ceux de notre série (Tableau II).

Les indications de cette prothèse découlent des contre indications temporaires ou définitives de la chirurgie classique. Il ne s'agit donc pas de la comparer à la résection endoscopique, mais plutôt à l'utilisation d'une sonde permanente. De point de vue qualité de vie, la supériorité de la prothèse Mémotherm® est évidente par rapport au sondage à demeure. Le coût de la prothèse est relativement élevé mais il faut le comparer au coût globale d'une sonde à demeure.

Vicente [17] a montré que le coût globale d'implantation d'une prothèse thermo expansible est plus élevé que celui d'une résection transurétrale, et que le coût d'une prothèse spirale temporaire (1 an) est équivalent à l'investissement nécessaire pour un patient portant une sonde à demeure pendant un an. La prothèse Mémotherm® étant permanente, elle peut être laissée des mois et même des années, son coût devient dès lors acceptable.

Concernant la vessie neurologique rétentionniste, l'utilisation de ce type de stent a été rapporté par certains auteurs [16, 6, 3, 15]. Ils sont généralement placés de manière à couvrir l'urètre prostatique et le sphincter strié dans un but d'incontinentation [16]. Ces auteurs s'accordent à dire que ces stents permettent la vidange vésicale avec un résidu post mictionnel le plus souvent modéré (50 à 150 ml), qu'ils améliorent indiscutablement la qualité de vie des patients en évitant le drainage par sondes à demeure et les auto sondages, et qu'ils sont surtout adaptés aux vessies ayant gardé une certaine contractilité.

QU'EN EST-IL DES AUTRES PROTHÈSES?

La prothèse de Fabian

C'est une prothèse métallique spiralée. Milleroy [11] a constaté qu'avec cette prothèse le débit maximum est de 15 à 18 ml/s. La migration est fréquente : 12,5% dans sa série de 96 patients.

Chevalier [4] a eu 25% de migration.

Vicente [17] a explanté 25,8% de ses patients pour intolérance. 14% de ses prothèses ont migré et 2 ont été incrustées.

La prothèse Urolume

C'est un dispositif de forme tubulaire en mailles tressées de monofilament d'acier.

Osterling [13] a noté une amélioration du score symptomatique pour les patients non rétentionniste de : 14,3 +- 0,5 à 5,4 +- 0,5.

Le débit maximum qu'il a obtenu avec ce type de prothèses était de 13,1 +- 0,7 ml/s. Il a toute fois explanté 13% de ces prothèses pour dysfonctionnement de causes diverses.

Prothèse type Prostakath®

Elle est similaire à la prothèse de Fabian mais avec un revêtement en or pour minimiser les dépôts calciques, ce qui n'a pas empêché Nordling [12] de décrire une série de 7 calcifications prothétiques.

Prothèse type Prostacoil®

C'est une prothèse spiralée au Nitinol charrière 30 à 37.

Yachia [20] en a implanté 65 avec reprise immédiate des mictions dans 74% des cas. 30 patients ont eu une TURP après ablation de la prothèse. 27 patients ont gardé des prothèses fonctionnelles avec recul moyen de 16 mois (3 à 28).

A noter le taux élevé d'incrustation : 11 cas.

La prothèse Mémotherm®, comparée aux autres types de prothèse (Tableau III), semble être parmi les plus efficaces avec un taux de complications relativement bas.

Conclusion

Les progrès considérables réalisés en terme de biomatériaux font de la prothèse Mémotherm® une solution élégante pour remplacer la sonde à demeure, devant une contre indication temporaire ou définitive à la chirurgie de l'HBP et en cas de vessie neurologique rétentionniste. Cette prothèse est facile à mettre, bien tolérée, et ses complications sont relativement rares.



REFERENCES

Références

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