Traitement des lithiases urétérales par LEC.Indications et résultats à propos de 201 cas

16 avril 2003

Mots clés : Lithiase urinaire, lithotritie extra-corporelle, uretère.
Auteurs : SFAXI M., MILADI M., BEN HASSINE L., JEMNI M., CHEBIL M., AYED M.
Référence : Prog Urol, 2003, 13, 50-53
Objectif: Evaluer les résultats du traitement des lithiases urétérales par LEC en fonction des différents paramètres à savoir la taille, le siège et le nombre de calculs traités, afin d'affiner les indications, et par conséquent, améliorer nos résultats. Matériel et méthodes: Notre étude a intéressé 201 patients traités par LEC pour lithiase urétérale. Le siège du calcul était lombaire dans 151 cas soit 73,6% et pelvien dans 50 cas soit 26,4%. La taille des calculs traités était inférieure à 1 cm dans 63,6% des cas et entre 1 et 2 cm dans 36,4% des cas. Le traitement avait été réalisé par un lithotripteur à source hydroéléctrique et repérage radioscopique et échographique de fabrication chinoise, le ZM III.
Résultats : L'analyse des résultats permet de constater que ceux ci ne sont pas influencés par le siège (lombaire ou pelvien) du calcul, avec un bon résultat (fragmentation puis élimination complète du calcul) dans 67,6% des cas. Par contre la différence des résultats en fonction de la taille des calculs est statistiquement significative (p<0,05), avec un bon résultat dans 75,6% des cas lorsque la taille du calcul est inférieure à 1cm et 55,5% des cas lorsque la taille du calcul est supérieure à 1cm.
Conclusion : La LEC reste le traitement de première intention des calculs de l'uretère quelque soit leur siège avec de meilleurs résultats pour les calculs radio opaques de moins de 1 cm. Un geste endoscopique (montée de sonde jj) avant la séance peut être proposé dans certains cas ; rein unique, gros calcul pour diminuer les complications.

La lithotritie extra corporel (LEC) depuis son avènement en 1980 est devenue l'approche thérapeutique de choix des calculs rénaux de moins de 2 cm de grand axe.

Seulement au début pour le traitement des lithiases urétérales les résultats n'étaient pas aussi bons et les indications de la LEC n'étaient pas aussi bien établies.

Pour améliorer ces résultats certains auteurs ont proposé d'associer des gestes, comme la montée d'une endoprothèse auto statique (sonde JJ) avant la séance ou l'irrigation in situ. Avec l'apparition des nouvelles machines de plus en plus puissantes avec des systèmes de repérages perfectionnés les résultats se sont améliorés et les indications sont devenues plus précises.

Matériel et méthodes

Depuis juin 1992 jusqu'à décembre 1995, 201 patients ont été traités par LEC pour lithiase urétérale.

L'âge moyen de nos patients était de 43 ans, la prédominance masculine de la maladie lithiasique avait été retrouvée avec un sexe ratio de 3/1.

Le siège du calcul était lombaire dans 151 cas soit 73,6% et pelvien dans 50 cas soit 24,4%.

La taille des calculs traités était inférieure à 1 cm dans 63,4% des cas et entre 1 et 2 cm dans 36,6% des cas.

Le traitement a été effectué par un lithotripteur de fabrication chinoise le ZM III à source hydroélectrique réglable de 8 à 15 KV et un système de repérage radioscopique et échographique.

Parmi nos patients 4 avaient eu un drainage par sonde double j avant traitement par LEC pour des calculs lombaires, qui étaient obstructifs dans 3 cas et de grosse taille 25 mm dans un cas.

Tout le reste de nos patients avaient eu un traitement par LEC in situ sans drainage urétéral.

La séance a duré en moyenne 40 mn, le nombre final de coups reçus est de 2500 à 3000 coups selon la taille du calcul traité et les modifications constatées au cours de la séance.

Une étude statistique des résultats a été réalisée à l'aide du logiciel Epi Info et des tests de chi carré de Pearson, complété le cas échéant, par le test exact de Fischer.

Le seuil de signification (p) a été établi à 0,05.

Les résultats on été jugés en fonction du degré de fragmentation et d'élimination.

Ainsi un résultat a été jugé bon lorsque la fragmentation était complète avec élimination de la totalité des fragments (sans fragment : SF). Le résultat était mauvais lorsque la fragmentation a été complète avec persistance d'un fragment résiduel dont la taille est inférieure à 5 mm (défaut d'élimination : DE) ou lorsque la fragmentation a été incomplète (FP) ou absente (échec).

Les résultats on été analysés en fonction du siège, de la taille et du nombre des calculs traités.

Résultats

Nous n'avons pas trouvé de différence significative (P> 0,05) des résultats en fonction du siège du calcul (lombaire ou pelvien), avec un bon résultat dans 68,2% pour les calculs de l'uretère lombaire et 67,3% des cas pour les calculs de l'uretère pelvien.

Par contre la différence des résultats en fonction de la taille a été significative (P = 0,007).

Pour les calculs urétéraux dont la taille était inférieure à 1cm nous avions obtenu un bon résultat dans 75,6% des cas et un mauvais résultat dans 24,4% des cas.

Pour les calculs dont la taille était supérieure à 1 cm un bon résultat avait été obtenu dans 55,5% des cas et un mauvais résultat dans 44,5% des cas.

Le résultat a été aussi analysé en fonction du nombre des calculs traités : ainsi lorsque le traitement a intéressé un seul calcul un bon résultat était obtenu dans 68,2% et absence de fragmentation dans 14,4%. Par contre lorsque le traitement a intéressé plus d'un calcul le taux de SF a chuté à 28,6% alors que le taux d'échec était double à 28%.

Parmi les patients ayant eu un drainage par sonde double j avant LEC, trois étaient SF après une séance, alors qu'un patient avec un calcul urétéral lombaire de 25 mm avait un DE ayant nécessité une urétéroscopie itérative.

Le tableau I résume les résultats.

Discussion

D'après les données de la littérature, les calculs de l'uretère lombaire offrent un meilleur résultat que ceux de l'uretère pelvien [12] : au moins 80% des patients ont été guéris de leurs calculs lombaires après LEC in-situ.

Pour les calculs de l'uretère pelvien, le taux de SF varie selon les séries de 50% à 87% [3, 1, 4, 8]. Pour notre série il n'y avait pas de différence des résultats selon le siège du calcul au niveau de l'uretère.

Le résultat du traitement des lithiases urétérales par LEC dépend en grande partie du mode de repérage. Les meilleurs résultats sont obtenus avec le repérage radioscopique, alors que le repérage échographique est partiellement défaillant pour cette localisation, affectant significativement les résultats : seulement 37% de SF d'après la série de Rossweiler avec le Piezolith [3].

Le drainage urétéral au cours du traitement par LEC des lithiases réno-urétérales, était indiqué plus fréquemment. Au début 30% des malades traités par LEC avaient un drainage urétéral au préalable ; alors qu'actuellement ces chiffres sont à la baisse et l'utilité de ce drainage est remise en cause par plusieurs études [1, 5, 7, 10].

Certains auteurs pensent que le drainage urétéral avant le traitement par L.E.C permet d'augmenter l'efficacité de ce dernier en créant une chambre d'expansion aux Ondes de choc autour du calcul et en facilitant le repérage. Il permet aussi de diminuer les complications en assurant le drainage de la voie urinaire [4].

D'autres auteurs trouvent que le drainage urétéral avant L.E.C est inutile, car il n'améliore pas le résultat final et entraine une gêne supplémentaire pour le malade : signes irritatifs, à type de brûlures mictionnelles et de pollakiurie [2].

Des études récentes de Keeler [9, 10] ne trouvent pas une différence dans le résultat pour le traitement des lithiases urétérales, avec ou sans drainage.

Ces mêmes auteurs rappellent que la mise en place d'une sonde double J est un acte invasif (manipulation de l'urèthre chez l'homme), qui nécessite une irradiation et une anesthésie, auquel s'ajoute le risque potentiel de traumatisme urétéral si le calcul est impacté.

Le drainage urétéral a sa propre morbidité qu'il ne faut pas perdre de vue : la sonde peut migrer dans 2 à 25% des cas, comme elle peut se calcifier si elle reste en place trop longtemps [10, 11]

Dans notre étude, nous avons procédé à un traitement par LEC in-situ pour les calculs de l'uretère, sans geste de drainage sauf dans quatre cas, où le drainage a été rendu nécessaire pour lever une obstruction dans trois cas et pour éviter l'empierrement dans un cas pour un calcul de 25 mm.

Ainsi, pour des résultats identiques, il est préférable de traiter sans drainer sauf pour certains cas particuliers : rein unique, calcul de plus de 1 cm et parfois en cas de repérage difficile.

La taille des calculs traités est un facteur déterminant dans l'issue finale du traitement, indépendamment des autres caractéristiques du calcul.

Plus le calcul est volumineux, plus la probabilité de retraitement est importante.

Par ailleurs, l'existence d'un calcul dont la taille est > à 15 mm augmente la probabilité d'élimination incomplète de ces fragments [13]. Ces constatations ont déjà été mentionnées par plusieurs auteurs, en particulier Lingeman [11].

Si on analyse les résultats en fonction de la taille uniquement, nous remarquons facilement que les résultats sont meilleurs lorsque la taille du calcul est (< à 1 cm) [3].

Dans notre série, nous avons trouvé une différence significative (P < 0,01) des résultats selon la taille des calculs.

Le taux de SF chute de 75,6% à 55,5%, lorsque la taille du calcul passe de 1 à 2 cm.

Conclusion

La LEC reste le traitement de choix des lithiases urétérales de petite taille (<1cm).

Un geste de drainage peut être associé dans certains cas particuliers, comme LEC sur rein unique, crise de colique néphrétique hyperalgique, ou calcul de plus de 15 mm pour diminuer les complications. Pour le reste il ne semble pas que le drainage endoscopique augmente l'efficacité du traitement.

Références

1. Bierkens A.F., Hendrikx A.J., DE LA ROSETTE J.J., STULTIENS G.N., BEERLAGE H.P., ARENDS A.J., DEBRUYNE F.M. Treatment of mid-and lower ureteric calculi : extracorporeal shock-wave lithotripsy vs laser ureteroscopy. a comparaison of costs, morbidity and effectiveness. Br. J. Urol., 1998 ; 81 : 31-35.

2. Cass A.S. : Nonstent or noncatheter extracorporeal shock wave lithotripsy for ureteral stones. Urology, 1994 ; 43 : 178-181.

3. Corbel L., Staerman F., Cipolla B., Guille F., Lobel B. : La lithotriptie extra-corporelle pour calcul urinaire : une technique non invasive ? A propos de 150 patients traités avec le lithotripteur Nova. Progrès en urologie, 1994 ; 4 : 700-709.

4. Erturk E., Herrman E., Cockett A. : Extracorporeal shock wave lithotripsy for distal ureteral stones. J. Urol., 1993 ; 149 : 1425-1426.

5. Evans R.J., Wingfield D., Morollo B., Jenkins A. : Ureteral stone manipulation before extracorporeal shock wave lithotripsy. J. Urol., 1998 ;139 : 33-36.

6. Graff J., Diederichs W., Schulze H. : Long-Term follow up in 1.003 extracorporeal shock wave lithotripsy patients. J. Urol., 1988 ;140 : 479-483.

7. Heimbach D., With M., Hofmockel G., FROHMULLER H. Are auxiliary methodes necessary prior to ESWL in patients with a solitary kidney ? Urol. Int., 1994, 52 : 131-134.

8. Jenkins A.D. : ESWL : Distal ureteral stone management 1993. Urology, 1993 ;42 : 353-355.

9. Keeler L.L., McNamara T.C., Dorey F.O., Milsten R.E. : De novo extracorporeal shock wave lithotripsy for lower ureteral calculi : treatment of choice. J. Endourol., 1990 ; 4 : 71-78.

10. Kirkali Z., Esen A., A Kan G. : Place of double-J stents in extracorporeal shock wave lithotripsy. Eur. Urol. 1993 ; 23 : 460-462.

11. Lingeman J., Woods J., Toth P., Evan A., Mc Ateer J.A. : The role of lithotripsy and its side effects. J. Urol., 1989, 141 : 793-797.

12. Richard F., Chastang C., Bensadoun H. et al. : Etude coopérative sur la lithotripsie extra-corporelle (appareil Dornier HM 3 non modifié). Chirurgie 1991 ; 117 : 9-10.

13. Singal R.k., Densted J. : Contemporary management of ureteral stones. Urol. Clin. N. Am., 1997 ; 24 : 59-70.