Traitement d’entretien par bacille Calmette-Guérin : enfin un schéma optimal ?

25 janvier 2014

Auteurs : E. Xylinas, S.F. Shariat
Référence : Prog Urol, 2014, 1, 24, 1-2




 



Après résection transuréthrale, les tumeurs de vessie n'infiltrant pas le muscle (TVNIM) sont caractérisées par un risque élevé de récidive et de progression vers l'invasion du muscle [1]. Afin de réduire ce taux de récidive et, potentiellement celui de progression, un traitement d'induction par instillations adjuvantes de bacille Calmette-Guérin est préconisé pour les tumeurs dites à haut risque aussi bien par les recommandations françaises et européennes [2, 3]. Différentes études prospectives et méta-analyses ont suggéré qu'un traitement d'entretien pourrait améliorer l'efficacité du traitement par BCG [4, 5]. Malheureusement à ce jour, le schéma optimal reste à définir. Afin de déterminer la dose et la durée idéales du traitement d'entretien par BCG, l'EORTC a entrepris en 1997 un essai prospectif randomisé de non-infériorité (NCT00002990) [6].


Oddens et al. ont décrit le devenir des patients ayant une TVNIM (à risque intermédiaire et haut) qui ont été randomisés en quatre schémas d'entretien : un (n =453) et trois ans (n =452) à dose complète, et un (n =450) et trois ans (450) à un tiers de dose (1/3 dose). Le critère de jugement principal de l'étude était l'intervalle sans récidive de la maladie en comparant : dose complète un an versus trois ans, et dose complète versus 1/3 de dose avec la même durée de traitement. Le critère de jugement secondaire était la toxicité associée à chaque schéma thérapeutique. En analyse en intention de traiter, 1355 patients ont été suivis sur une durée moyenne de 7,1 années. L'hypothèse de non-infériorité (>10 % de différence) d'un des quatre schémas d'entretien n'a pas pu être rejetée pour les deux critères de jugement principaux. Le schéma 1/3 de dose n'était pas inférieur au schéma dose complète (p =0,09). De même, un an de traitement d'entretien n'était pas inférieur à trois ans (p =0,06). Une analyse en sous-groupe (schéma, patients) a également été réalisée. Les auteurs ont mis en évidence que le schéma 1/3 dose - un an constituait un schéma suboptimal comparé à celui dose complète - trois ans (hazard ratio : 0,75 ; p =0,01). Pour les patients à risque intermédiaire, et traités à dose complète, il a été démontré qu'ils ne bénéficiaient pas de deux années supplémentaires de BCG. Pour les patients à haut risque, un schéma de trois ans était associé à un risque diminué de récidive (hazard ratio : 1,61 ; p =0,009) à condition qu'il soit effectué à dose complète. À noter qu'aucune différence n'était observée en termes de progression ou de survie spécifique parmi les quatre groupes. Enfin, aucune différence en termes de toxicité n'était rapportée entre 1/3 de dose et dose complète, et entre un et trois ans, respectivement.


La question sous-jacente aux résultats présentés est la suivante. Doit-on modifier notre prise en charge ? Plusieurs points permettent d'essayer d'y répondre.


Premièrement, l'argument de la toxicité pour choisir un schéma plus court (un an) ou moins dosé (un tiers de dose) n'est plus justifié. Deuxièmement, bien que le critère de jugement principal ne soit pas atteint, les résultats rapportés sont éloquents avec une tendance à la diminution du risque de récidive en cas de traitement plus long (trois ans) et plus dosé (dose complète). En effet, dans l'analyse ont été inclus des patients à risque de récidive et de progression tumorale différents (intermédiaires et haut). De plus, la distribution de ces patients n'était pas identique à travers les groupes de schémas thérapeutiques (avec les deux schémas de trois ans ayant les plus haut pourcentages de patients à haut risque) ; de fait lissant les résultats vers une absence de différence. Troisièmement, un traitement d'entretien de trois ans est bénéfique pour les patients à haut risque.


Certaines limites doivent également être signalées. Les taux de récidive et de progression tumorale étaient inférieurs à ceux escomptés, probablement, en rapport avec l'amélioration des techniques de résection transuréthrale (re-résection, utilisation de l'hexaminolevulinate). De plus, les groupes utilisés pour les analyses en sous-groupe n'étaient pas ceux définis par les tables de l'EORTC (mais une version simplifiée), ce qui peut sembler surprenant pour une étude réalisée sous l'égide de cette même EORTC.


De fait, on peut conclure que le schéma 1/3 de dose - un an n'est pas équivalent au schéma de dose complète - trois ans. De plus, le schéma trois ans semble être plus adapté aux patients à haut risque. Enfin, le choix entre un an et trois ans doit être balancé en fonction des coûts mais également du choix du patient (choix éclairé) pour le groupe intermédiaire.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs n'ont pas transmis de déclaration de conflits d'intérêts.



Références



van Rhijn B.W., Burger M., Lotan Y., Solsona E., Stief C.G., Sylvester R.J., et al. Recurrence and progression of disease in non-muscle-invasive bladder cancer: from epidemiology to treatment strategy Eur Urol 2009 ;  56 (3) : 430-442 [cross-ref]
Pfister C., Roupret M., Wallerand H., Davin J.L., Quintens H., Guy L., et al. [Recommendations onco-urology 2010: urothelial tumors] Prog Urol 2010 ;  20 (Suppl. 4) : S255-S274 [inter-ref]
Babjuk M., Oosterlinck W., Sylvester R., Kaasinen E., Bohle A., Palou-Redorta J., et al. EAU guidelines on non-muscle-invasive urothelial carcinoma of the bladder, the 2011 update Eur Urol 2011 ;  59 (6) : 997-1008 [cross-ref]
Bohle A., Bock P.R. Intravesical bacille Calmette-Guerin versus mitomycin C in superficial bladder cancer: formal meta-analysis of comparative studies on tumor progression Urology 2004 ;  63 (4) : 682-686[discussion 686-687].
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Malmstrom P.U., Sylvester R.J., Crawford D.E., Friedrich M., Krege S., Rintala E., et al. An individual patient data meta-analysis of the long-term outcome of randomised studies comparing intravesical mitomycin C versus bacillus Calmette-Guerin for non-muscle-invasive bladder cancer Eur Urol 2009 ;  56 (2) : 247-256 [cross-ref]
Oddens J., Brausi M., Sylvester R., Bono A., van de Beek C., van Andel G., et al. Final results of an EORTC-GU Cancers Group Randomized Study of maintenance Bacillus Calmette-Guerin in intermediate- and high-risk Ta, T1 papillary carcinoma of the urinary bladder: one-third dose versus full dose and 1year versus 3years of maintenance Eur Urol 2013 ;  63 (3) : 462-472 [cross-ref]






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