Traitement de l'urétérocèle sur duplication: néphro-urétérectomie polaire supérieure par rétropéritonéoscopie chez l'enfant: 24 cas

24 novembre 2002

Mots clés : Duplications pathologiques, Enfants, Néphrectomie partielle, rétropéritonéoscopie.
Auteurs : VALLA J.S., BREAUD J., CARGAGNA L., TURSINI S., STEYAERT H.
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 654-657
But: Le but de cette étude est de présenter les résultats de 24 néphrectomies polaires supérieures réalisées par rétropéritonéoscopie chez l'enfant entre 1995 et 2000. Matériel et méthodes: 24 enfants: (15 filles, 9 garçons) âge moyen 22 mois ont été opérés. Le patient était placé en décubitus latéral; 3 à 4 trocarts étaient nécessaires. La section parenchymateuse est réalisée au bistouri monopolaire ou ultrasonique.
Résultats : 3 cas (12,5%) ont nécessité une conversion. 9 complications peropératoires (37%) ont été notées et réparées en peropératoire.
5 complications post-opératoires (20%) se sont révélées sous forme de collection résiduelle de la loge rénale dont une seule a nécessité un drainage sous anesthésie.
La durée moyenne de l'intervention était de 2H40, la durée du séjour de 3,4 jours, le recul moyen de 32 mois. Aucune atrophie secondaire du pôle inférieure n'a été retrouvée.
Conclusion : Ces résultats préliminaires sont comparables à ceux de la chirurgie ouverte classique. L'avantage de cette méthode est une réduction des cicatrices cutanées et musculo-aponévrotiques.



La néphrectomie polaire supérieure fait partie du traitement de l'urétérocèle sur duplication : elle peut être utilisée de première intention comme un 'traitement simplifié' [2, 16] ou de façon plus spécifique après confirmation de la destruction définitive du parenchyme du pôle supérieur [12] : c'est dans ce dernier cadre que nous posons nos indications ce qui explique la rareté de ce geste chirurgical : 10 cas de 1995 à 2000.

Durant la même période nous avons réalisé 14 cas de néphrectomies polaires supérieures par rétropéritonéoscopie pour des pyélons détruits en relation avec un uretère ectopique sans urétérocèle. Le geste parenchymateux étant identique, cette étude rétrospective regroupera ces 24 cas. La néphrectomie partielle qu'elle soit pratiquée par voie ouverte ou laparoscopique est une intervention beaucoup plus complexe que la néphrectomie totale : elle expose à l'hémorragie per et postopératoire source d'hématome, à la fistule urinaire source d'urinome, aux lésions pédiculaires source d'ischémie du parenchyme conservé. Ceci explique que l'application des techniques mini-invasives pour cette procédure se soit fait très progressivement (1er cas publiés par Jordan en 1993) [11] et demeure le fait de quelques rares équipes chirurgicales, particulièrement en pédiatrie où les séries publiées ne rapportent que quelques cas : 12 cas pour Janetschek en 1997 [5], 8 cas pour notre première série publiée en 1998 par El Ghoneimi [3], 31 cas pour Borzi [1], 14 cas pour Glassberg [8], 6 cas pour Yao [18], ces trois dernières séries ayant été publiées en 2000.



MATERIEL ET METHODE

La technique chirurgicale a déjà été publiée en détail [15]. L'enfant est placé en décubitus latéral. En début d'intervention une sonde urétérale est placée par cystoscopie dans l'uretère du pôle inférieur à conserver.

Le premier trocart sous costal est introduit par une technique 'ouverte' 10mm à 0° et permet de créer l'espace de travail rétropéritonéal. Les trocarts accessoires (5mm ou 3mm selon la taille de l'enfant) sont introduits sous contrôle visuel; ils permettent le repérage des 2 uretères puis l'abord du hile rénal par sa face postérieure ; la dissection est poussée dans le sinus du rein de façon à identifier les branches vasculaires destinées au pôle supérieur ; ces vaisseaux de faible calibre sont ligaturés ou coagulés, puis sectionnés. Puis l'uretère du pyélon supérieur est sectionné et tracté vers le diaphragme ce qui présente au mieux le plan de section parenchymateuse.

La section du parenchyme rénal est réalisée aux ciseaux et au bistouri monopolaire (18 premiers cas) ou au bistouri à ultrasons (6 derniers cas). La tranche de section est inspectée soigneusement; si un doute existe sur la possibilité d'une ouverture d'un calice du pôle inférieur, une injection de sérum avec ou sans bleu de méthylène est réalisée par la sonde urétérale : si la fuite est confirmée (2 cas), une suture calicielle est réalisée au fil 5/0 résorbable ; dans le cas contraire, aucune suture n'est réalisée sur la tranche de section. De la colle biologique a été appliquée sur la tranche dans les 5 cas les plus récents.

Le temps ultérieur est celui de l'urétérectomie qui est prolongée vers le bas au-delà du détroit supérieur, en prenant garde de ménager au mieux la vascularisation de l'uretère restant ; l'uretère du pôle supérieur toujours dilaté est traité comme en chirurgie ouverte : section, aspiration du contenu en cas d'obstruction ou au contraire ligature par un endoloop® en cas de reflux (par exemple si incision endoscopique préalable). Un drainage par drain de Redon est laissé en place systématiquement.

Cette série regroupe 24 enfants opérés entre 1995 et 2000, 15 filles, 9 garçons, de poids moyen 6,8 kg, d'âge moyen 22 mois ( de 1 mois à 7 ans), 12 patients étaient âgés de moins de 1 an lors du geste opératoire.

Parmi les 10 enfants présentant un urétérocèle, 7 avaient bénéficié au préalable d'une incision endoscopique de l'urétérocèle, 3 ont eu en même temps que la néphrectomie polaire supérieure la résection de l'urétérocèle et la réimplantation urétérale par chirurgie ouverte.

Résultats

3 cas ont nécessité une conversion (12,5%) tous parmi les 10 premiers cas de notre expérience.

L'hémostase préalable des vaisseaux polaires supérieurs a pu être réalisée 19 fois sur 24 (79%).

9 complications peropératoires sont survenues (37%) : 1 plaie de la face postérieure du 2ème duodénum sur le 1er cas de la série (conversion, suture), 2 ouvertures du calice du pyélon inférieur (2 sutures laparoscopiques), 5 perforations péritonéales. Les 9 complications peropératoires n'ont pas eu de conséquence néfaste en postopératoire.

5 complications postopératoires (20%) sous forme de collection résiduelles : 4 collections étaient modérées, asymptômatiques et ont disparu progressivement au contrôle échographique, 1 urinome important a nécessité un drainage percutané de la loge rénale et un drainage de la voie urinaire du pôle inférieur par sonde double J.

Au total 1 seul enfant a nécessité d'être à nouveau anesthésié pour drainage (4%).

La durée moyenne de l'intervention est de 2H40.

La durée moyenne du séjour hospitalisé est de 3,4 jours

Le recul moyen est de 32 mois (de 6 à 60 mois) ; le parenchyme du pôle inférieur restant a été exploré par échographie Doppler (23 fois) et par scintigraphie (4 fois) il n'a pas été noté d'atrophie.

Discussion

La néphrectomie partielle est une intervention toujours délicate réservée à un opérateur entrainé ; ceci est vrai en chirurgie ouverte et en laparoscopie ; les indications étant rares, l'apprentissage est donc difficile à acquérir quelque soit la technique utilisée.

Les difficultés techniques demeurent importantes concernant l'ergonomie générale : il s'agit en général d'enfants petits, l'espace de travail rétropéritonéal est réduit, le péritoine est fragile.

Les contraintes anatomiques obligent à introduire les trocarts dans l'espace compris entre les dernières côtes et la crête iliaque alors que le rein est situé plus haut sous le diaphragme : les instruments ont de ce fait une position très oblique vers le haut pour atteindre le pôle supérieur du rein ; le principe de triangulation des instruments -principe de base en technique laparoscopique- est difficile à respecter; cet inconvénient ne gène guère le temps de dissection mais peut représenter un handicap lors du temps de section parenchymateuse et de suture éventuelle.

La technique lomboscopique reproduit-elle fidèlement les différents temps opératoires de la technique à ciel ouvert?

La comparaison de la voie d'abord est à l'évidence un argument important en faveur de la lomboscopie. Une néphrectomie polaire supérieure par chirurgie classique nécessite une large voie d'abord antérolatérale pour permettre une exposition maximale des éléments clés de la néphrectomie : pédicule artérioveineux et uretères [4, 6]. L'abord lomboscopique nécessite la mise en place de 3 ou 4 trocarts. La rançon cicatricielle cutanée musculo-aponévrotique et nerveuse est bien sûr réduite.

L'exposition générale des lésions est bien meilleure en chirurgie ouverte où le chirurgien a en permanence sous les yeux l'ensemble du rein et de son pédicule alors qu'en lomboscopie le champ visuel est restreint ; de plus l'exposition du rein peut être gênée en cas de brèche péritonéale. Cependant cette parfaite exposition en chirurgie ouverte s'obtient après libération complète du rein et extériorisation de celui-ci [5]; cette extériorisation se réalise au prix d'une traction voire d'une torsion du pédicule rénal, source éventuelle de thrombose ultérieure du pédicule et d'atrophie secondaire du pyélon restant; au contraire en lomboscopie, l'ensemble des temps opératoires se réalise véritablement sur un rein 'in situ' sans traction sur le pédicule.

Le temps de dissection des éléments du pédicule est favorisé en lomboscopie par l'approche postérieure. Les premiers éléments rencontrés sont les vaisseaux; leur dissection dans le hile n'est pas gênée par les 2 voies urinaires comme c'est le cas lors de l'abord antérieur fourni par la voie chirurgicale classique (qui oblige le chirurgien à décroiser la voie urinaire du pédicule vasculaire). De plus l'agrandissement optique de l'image permet dans la majorité des cas d'individualiser les vaisseaux à destinée polaire supérieure et de les traiter avant le temps de section parenchymateuse, limitant ainsi les pertes sanguines.

Le temps de section parenchymateuse est au contraire plus long et plus difficile en lomboscopie du fait de l'obliquité des instruments et de la fumée dégagée qui obscurcit la vision même si un orifice d'évacuation est laissé ouvert sur un trocart. En chirurgie ouverte le pôle inférieur peut être saisi entre le pouce et l'index et le niveau de section parenchymateuse est choisi très précisément, la durée de ce geste est réduite [5].

Contrairement à la néphrectomie partielle pour tumeur, le problème de l'hémostase de la tranche parenchymateuse en cas de duplication pathologique est négligeable; en aucun cas nous n'avons eu à recourir à des artifices décrits en urologie adulte [7] dans des indications de nephrectomie partielle pour tumeur. La suture ou 'capitonnage' de la tranche parenchymateuse est recommandée en chirurgie ouverte [4, 5, 6]; elle utilise des fils de bon calibre (2/0 ou 3/0) montés sur de aiguilles à grande courbure de façon à pouvoir charger le parenchyme. Ceci explique que cette suture soit difficilement réalisable en lomboscopie et qu'en pratique elle n'a jamais été faite, dans les séries déjà publiées [1, 3, 8, 10]; dans nos 19 premiers cas la tranche n'a bénéficié d'aucun traitement particulier et nous avons observé 5 épanchements résiduels postopératoires en échographie ; nous avons utilisé la colle biologique sur les 5 derniers cas avec des résultats favorables.

L'étape de 'repositionnement du pôle inférieur en évitant toute torsion du pédicule' [4] voire la fixation du pôle inférieur aux muscles de la loge rénale [5] nous paraissent inutile en lomboscopie puisque la mobilisation du rein a été réduite.

- Le drainage de la loge est recommandé quelle que soit la technique utilisée.

Les résultats de la néphrectomie polaire supérieure par lomboscopie restent difficiles à évaluer en l'absence de séries importantes et comparatives. Tout d'abord il est difficile de trouver des résultats détaillés de la néphrectomie polaire supérieure à ciel ouvert dans les publications des 20 dernières années. Les séries publiées [2, 12, 13,14, 16, 17] s'intéressent plus au résultat de la néphrectomie sur l'urétérocèle et le bas appareil qu'aux complications de la néphrectomie polaire en elle-même. Les séries de Mor [13] sur 25 cas, Monfort [12] sur 45 cas, Hussmann [9] sur 87 cas ne mentionnent même pas la possibilité de complications... Moscovici [14] sur 38 cas précise qu'il n'y a pas eu d'atrophie du pôle inférieur restant mais Williams [17] en retrouve 3 cas sur 83 et El Ghoneimi [4] souligne que 'les complications sont rares, représentées par les urinomes et surtout l'atrophie du pyélon inférieur par lésion de son pédicule vasculaire', éventualité recontrée 1 fois dans sa série (mais le nombre total de cas traités n'est pas précisé).

Ensuite les résultats préliminaires de la néphrectomie polaire supérieure par laparoscopie et/ou rétropéritonéoscopie ne peuvent être appréciés qu'au travers des 5 séries déjà publiées [1, 3, 8, 10, 18]; ces séries sont courtes, étudiées de façon rétrospective. Les résultats sont bons. Le taux de conversion est variable; en cas de voie rétropéritonéale ce taux oscille entre 6% (2/31) pour Borzi [1] et 12,5% pour nous; si la voie transpéritonéale est utilisée, aucune conversion n'est signalée [10, 18]. De même aucune complication peropératoire ou postopératoire n'est signalée pour la voie transpéritonéale [8, 10, 11] excepté Glassberg [8] qui rapporte une 'chute de l'hématocrite à 24 h qui n'a pas nécessité de transfusion'. Borzi [1] qui utilise la voie rétropéritonéale rapporte comme nous une perforation duodénale et un résection incomplète de l'uretère vers le bas qui a nécessité un geste secondaire.

Au total la néphrectomie polaire supérieure est réalisable par lomboscopie : mais elle demeure une intervention complexe chez des enfants de petite taille, elle doit être réservée pour l'instant à des équipes entraïnées; dans ces conditions les résultats semblent comparables en terme de complications postopératoires, bien que notre taux personnel d'épanchement résiduel postopératoire de la loge rénale soit élevé. Pour l'instant le seul avantage évident est la réduction du traumatisme cutané et musculo-aponévrotique; la réduction des douleurs postopératoires est probable mais non prouvée; de même la réduction de la traction sur le pédicule vasculaire rénal sera-t-elle corellée avec une réduction du risque d'ischémie postopératoire du pyélon inférieur restant? Ces résultats préliminaires et ces incertitudes justifient à notre sens de poursuivre dans cette voie de la chirurgie mini-invasive chez l'enfant.

Conclusion

La recherche du traitement le moins agressif est une démarche profitable pour les patients; cette demarche s'est renforcée depuis le développement de la laparoscopie. En ce qui concerne la prise en charge de l'urétérocèle sur duplication chez l'enfant, l'incision endoscopique, remise au goût du jour il y a 20 ans du fait des nouvelles possibilités du diagnostic anténatal et dans le but d'apprécier la fonction du pôle supérieur après levée de l'obstruction, représente le premier exemple de traitement mini-invasif; cette incision donne ses meilleurs résultas en cas d'urétérocèle orthotopique. L'introduction des techniques laparoscopiques pour réaliser la néphrectomie polaire supérieure (opération déjà présentée il y a 30 ans comme un traitement simplifié) représente la deuxième étape dans cette prise en charge 'mini-invasive'. Les meilleurs résultats de la néphrectomie polaire supérieure sont obtenus en l'absence de reflux initial associé [9, 12, 16]. Devant une forme 'grave' d'urétérocèle ectopique avec reflux associé, l'exérèse de l'urétérocèle, la réparation du trigone et la réimplantation urétérale sont nécessaires en plus de la néphrectomie polaire; cette opération a été récemment réalisée par laparoscopie et publiée par Yeung [19]. Peut-être représentera-t-elle la troisième étape du traitement mini-invasif de l'urétérocèle sur duplication chez l'enfant?

Références

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