Traitement de l'obstruction sous-vésicale compliquant la mise en place d'une bandelette sous-uréthrale par section de la bandelette

21 avril 2006

Mots clés : Obstruction sous-vésicale, incontinence urinaire, Chirurgie, Urèthre, TVT.
Auteurs : GAME X., SOULIE M., MALAVAUD B., SEGUIN P., VAZZOLER N., SARRAMON J.P., PLANTE P., RISCHMANN P
Référence : Prog Urol, 2006, 16, 67-71
Objectifs : Déterminer les résultats du traitement, par section de la bandelette, de la rétention chronique d'urine secondaire à une obstruction sous-vésicale compliquant la mise en place d'une bandelette sous-uréthrale rétropubienne de type Tension-free Vaginal Tape (TVT). Matériel et méthodes: Entre juin 2000 et décembre 2004, 30 femmes d'âge moyen 63,5 ± 11,6 ans ont eu une section unique latéro-uréthrale de bandelette sous-uréthrale pour traiter une obstruction sous-vésicale secondaire à la mise en place d'une bandelette sous-uréthrale rétropubienne de type TVT. Le succès était défini par la disparition de la symptomatologie, un débit urinaire maximum supérieur à 15 ml/s et un RPM inférieur à 50 ml. L'échec était défini par la persistance d'au moins un de ces trois critères.
Résultats : Le délai moyen entre la mise en place de la bandelette et la section était de 12,7 ± 14,7 mois. Le recul moyen était de 25,8 ± 7,8 mois. Le taux de guérison était de 70%. Une complication a été notée. Il s'agissait d'une plaie vésicale. En post-opératoire, deux patientes (7%) ont présenté une récidive de l'incontinence urinaire d'effort.
Conclusion : Le traitement de l'obstruction chronique sous-vésicale après mise en place d'une bandelette sous-uréthrale rétropubienne de type TVT pour traiter une incontinence urinaire d'effort par section unique latéro-uréthrale de la bandelette est une technique simple, efficace, peu morbide et s'accompagnant d'un très faible taux de récidive de l'incontinence urinaire.



La théorie intégrale développée par Petros et Ulmstein suggère qu'à l'effort l'urètre féminin ne s'occlue pas au niveau du col vésical comme cela était antérieurement supposé mais au niveau de sa partie moyenne [15]. Ainsi, un manque de support de l'urèthre moyen au niveau de la paroi antérieure du vagin, la détérioration de la fonction et des moyens de fixation des muscles pubo-coccygiens et la détérioration des ligaments pubo-urétraux constituent une prédisposition à l'incontinence urinaire d'effort [6].

De cette théorie a été développée une nouvelle technique de traitement de l'incontinence urinaire d'effort constituée par la mise en place d'une bandelette en position sous-urétrale, dans son tiers moyen [15]. Le taux de guérison après mise en place d'une bandelette à ce nieau est de 84 à 91% à 3 ans [2, 5, 12, 19].

Cependant, la mise en place de la bandelette peut être suivie de troubles mictionnels tels que la rétention chronique d'urine. Cette complication peut survenir jusque dans 12% des cas [1, 7, 8, 10, 13]. Deux traitements de cette complication sont possibles : soit la section soit l'excision de la bandelette [9, 10, 20].

L'objectif de cette étude est de déterminer les résultats du traitement de la rétention chronique d'urine secondaire à une obstruction après mise en place d'une bandelette sous-urétrale rétropubienne de type Tension-free Vaginal Tape (TVT) par section de cette dernière.

Population et METHODES

Population

Entre Juin 2000 et Décembre 2004, sur 35 patientes consécutives prises en charge dans notre institution pour une rétention chronique d'urine secondaire à la mise en place d'une bandelette sous-uréthrale rétropubienne de type TVT évoluant depuis plus de trois mois, une étude a été réalisée chez les 30 patientes présentant une rétention chronique d'urine secondaire à une obstruction sous vésicale. Les cinq autres patientes présentaient une rétention secondaire à une hypocontractilité vésicale et ont été exclues de cette étude. L'obstruction sous-vésicale était définie selon les critères de Chassagne [3]. L'âge moyen des patientes était de 63,5 +/- 11,6 ans.

Chez les 30 patientes, la bandelette sous urétrale avait été mise en place pour traiter une incontinence urinaire d'effort dans chaque cas. A la mise en place de la bandelette avait été associé un traitement d'un trouble de la statique pelvienne dans 12 cas. Il s'agissait d'une bandelette sous-uréthrale rétropubienne de type TVT dans chaque cas. Avant cette intervention, aucune patiente ne présentait de pollakiurie, d'impériosité ou de dysurie. Aucune patiente ne présentait de maladie neurologique. La bandelette sous-uréthrale avait été placée dans un autre centre dans 20 (66,7%) cas.

Toutes les patientes présentaient des symptômes d'obstruction tels qu'une dysurie, une sensation de vidange incomplète, une difficulté à initier la miction, des impériosités de novo et une pollakiurie. Les caractéristiques des patientes sont présentées dans le Tableau I.

Depuis la mise en place de la bandelette sous urétrale, 18 patientes ont eu un traitement non chirurgical pour lever l'obstruction. Ce dernier était constitué de la prise d'alphabloquants dans 8 cas, d'un cathétérisme intermittent dans 9 cas, une dilatation de l'urètre dans 7 cas, la prise de parasympathicomimétiques dans 4 cas et un drainage par cathéter sus pubien dans un cas. Aucun traitement chirurgical pour lever l'obstruction n'avait été réalisé avant la section de la bandelette.

Evaluation pré-opératoire

Dans chaque cas, l'évaluation pré-opératoire a consisté en un interrogatoire, un examen clinique, la réalisation d'un examen cytobactériologique des urines, une uréthrocystoscopie avec observation attentive de l'urèthre, un bilan urodynamique et une urétrocystographie rétrograde et mictionnelle.

A l'examen clinique, aucune patiente n'avait de trouble de la statique pelvienne. L'examen neurologique était normal dans chaque cas. L'uréthrocystoscopie réalisée à l'aide d'un uréthrocystoscope charrière 25, optique 30°, a mis en évidence un obstacle dans 8 cas. L'urétrocystographie rétrograde et mictionnelle a montré une obstruction dans 16 cas sous la forme d'un arrêt ou d'un amincissement du passage du produit de contraste à mi urètre lors de la miction associé à une dilatation de l'urèthre sus-jascent (Figure 1). Toutes les patientes présentant un obstacle à l'uréthrocystoscopie avaient une obstruction sur l'urétrocystographie rétrograde et mictionnelle.

Figure 1 : Uréthrocystographie (cliché mictionnel) montrant une obstruction sous-vésicale sous la forme d'un amincissement du passage du produit de contraste à mi urètre lors de la miction associé à une dilatation de l'urèthre sus-jascent et d'un aspect irrégulier de la paroi vésicale.

Comme recommandé [14, 17], l'évaluation urodynamique (Dantec, Uro 5000) a consisté en la réalisation d'une cystomanométrie, une étude pression débit, une profilométrie urétrale statique, une débimétrie et une mesure du résidu post mictionnel. Les résultats de l'étude urodynamique sont présentés Tableau II.

Technique chirurgicale

La section de la bandelette a été réalisée sous rachianesthésie dans 18 (60,0%) cas et sous anesthésie générale dans 12 (40,0%) cas.

Une antibioprophylaxie par Céphalosporine de 2ème génération a été réalisée dans chaque cas.

Les patients étaient placés en décubitus dorsal et position de la taille. Une désinfection vaginale et périnéale à la povidone iodée a été réalisée dans chaque cas. Une sonde urétrale charrière 16 était placée dans l'urètre. Un spéculum a été introduit dans le vagin et l'incision vaginale antérieure identifiée. Cette dernière était incisée. La bandelette était identifiée sous puis latéralement à l'urètre par sa texture rugueuse, dure au sein des tissus et était séparée de l'urètre à l'aide d'un dissecteur (Figure 2). Une section unique latéro-uréthrale de la bandelette était réalisée. L'incision vaginale était ensuite refermée. La sonde urétrale était laissée en place pendant 24 heures. Les patientes étaient ensuite gardées en observation pendant 48 heures puis quittaient le service après évaluation du résidu post mictionnel par échographie sus-pubienne.

Figure 2 : Vue opératoire : la bandelette a été identifiée latéralement à l'urètre par sa texture rugueuse, dure au sein des tissus et a été séparée de l'urètre à l'aide d'un dissecteur.

Suivi

Toutes les patientes ont été revues à trois et six mois puis de manière annuelle après l'intervention. A chaque consultation, les patientes étaient interrogées à la recherche de troubles mictionnels. Un examen gynécologique était pratiqué associé à des tests à la recherche d'une incontinence urinaire d'effort. Une débimétrie mictionnelle associée à la mesure du résidu post mictionnel par échographie sus pubienne était pratiquée. Le succès était défini par l'absence de symptômes urinaires et un débit urinaire maximum supérieur à 15 ml/s associés à un résidu post mictionnel inférieur à 50 ml.

Dans tous les autres cas, la patiente était considérée comme étant en échec.

Résultats

Le délai moyen entre la mise en place de la bandelette sous urétrale et la section de cette dernière était de 12,69 +/- 14,74 mois.

La durée moyenne d'hospitalisation pour section de la bandelette était de 3,22 +/- 0,87 jours.

Le suivi moyen depuis la section de la bandelette était de 25,8 +/- 7,8 mois.

Après section de la bandelette, sur trente patientes, vingt et une (70%) étaient guéries, neuf en échec (30%). Chez ces 9 patientes, la section de la bandelette n'a pas permis de supprimer les symptômes dans 7 cas (dysurie et rétention chronique dans 7 cas, infections urinaires récidivantes dans 4 cas, impériosités mictionnelles dans un cas) et/ou d'améliorer le débit urinaire maximal dans 4 cas et/ou de supprimer le résidu post mictionnel (3 cas).

Sur ces 9 patientes, cinq ont poursuivi la réalisation des cathétérismes intermittents et urinent toujours par autosondage. Deux ont été réopérées et une résection de la portion sous-urétrale de la bandelette a été réalisée. Deux patientes partiellement améliorées par la section latérale de la bandelette n'ont pas eu de traitement complémentaire.

Une complication a été notée. Il s'agissait d'une plaie vésicale peropératoire qui a été traitée dans le même temps chirurgical sans conséquences ultérieures. Il s'agissait d'une patiente chez laquelle la bandelette avait migré en position sous-cervicale.

Sur le plan de la continence, 28 patientes restèrent continentes après la section de la bandelette. A l'inverse, dans le groupe des 21 patientes guéries de l'obstruction sous-vésicale,

deux ont présenté une récidive de l'incontinence urinaire d'effort. Leur pression de clôture était respectivement de 4 et 41 cmH20. La seconde de ces deux patientes a été traitée pour cette incontinence par la mise en place d'une nouvelle bandelette sous urétrale rétropubienne de type TVT. La patiente était alors continente et non obstructive. L'autre patiente n'a pas souhaité être réopérée.

Discussion

Le traitement chirurgical de l'incontinence urinaire d'effort par mise en place d'une bandelette sous-urétrale de type TVT se complique d'une obstruction sous vésicale dans 2.8 à 23% des cas [5, 7, 8, 10, 11, 13, 18]. Cependant, dans la majorité des cas, ces troubles disparaissent dans les trois mois suivant la chirurgie [11, 13]. Pendant cette période, le plus souvent, les mictions se font par cathétérisme intermittent. Trois mois après la chirurgie, seulement 2.8 à 12% des patients ont toujours une rétention chronique d'urine [1, 5, 7, 10, 13]. Cette complication du fait de la persistance d'un résidu post mictionnel important favorise la survenue d'infections urinaires récidivantes et de troubles mictionnels. Elle est le plus souvent causée par une tension excessive de la bandelette lors de la pause. Cependant, elle peut être également secondaire à une hypo-activité détrusorienne [1]. Dans cette étude, dans un souci d'homogénéité, nous ne nous sommes intéressés qu'aux patientes présentant une obstruction sous-vésicale. Les patientes ayant une hypo-activité détrusorienne ont ainsi été exclues (5 sur 35 patientes rétentionnistes).

Même si la définition urodynamique de l'obstruction sous-vésicale chez la femme reste controversée, l'obstruction est définie par beaucoup comme un débit urinaire maximum inférieur à 15 ml/s [1]. En plus du bas débit urinaire, la pression détrusorienne au débit urinaire maximal doit également être supérieur à 21 cm d'eau. Ainsi, Chassagne rapporte qu'en utilisant à la fois comme critère d'obstruction un débit urinaire maximal inférieur ou égal à 15 ml/s et une pression détrusorienne au débit urinaire maximum de plus de 20 cm d'eau, la sensibilité d'un tel critère diagnostic d'obstruction est de 74.3% et la spécificité de 91.1% [3]. Pour être inclus dans notre étude, tous les patients répondaient à ces critères.

Actuellement, deux types de traitement peuvent être réalisés pour lever l'obstruction, la résection de la portion sous-uréthrale de la bandelette ou la section de la bandelette [9, 10, 20]. A notre connaissance, notre série avec un suivi à moyen terme après section de la bandelette, est la plus large rapportée à ce jour dans la littérature. Le taux de succès était de 70%. Ce taux est identique à ceux précédemment rapportés dans la littérature [4, 10]. Il est également similaire à ceux rapportés après résection de la portion sous urétrale de la bandelette [9]. A l'inverse, le taux de récidive d'incontinence était inférieur après section par rapport à celui obtenu après résection de la portion sous urétrale de la bandelette. Ainsi, le taux de récidive d'incontinence après section rapporté varie entre 6 et 8% contre 33 à 39% après résection de la portion sous urétrale de la bandelette [4, 9, 10, 16]. Le taux élevé de récidive de l'incontinence urinaire d'effort peut être lié au fait que la résection de la portion péri-urétrale de la bandelette soit responsable de la levée du rôle de remplacement des ligaments pubo-urétraux et de soutien sous urétral joué par la bandelette. A l'inverse, lorsque nous réalisons une section unilatérale de la bandelette, à la fois le rôle de support et de renforcement des ligaments pubo-urétraux est conservé. De plus, les changements dans la structure du collagène le long de la bandelette et jouant un rôle de renforcement de support urétral sont conservés après la seule section de la bandelette. Nos résultats montrent qu'au cours de la réalisation d'une section de bandelette sous urétrale pour lever une obstruction sous vésicale, il n'y a pas lieu de placer dans le même temps une nouvelle bandelette sous urétrale ou d'envisager tout autre traitement préventif de récidive de l'incontinence. A l'inverse lorsque cette incontinence récidive après section de la bandelette, il est tout à fait possible de mettre en place dans un deuxième temps une nouvelle bandelette sous urétrale. Dans notre série, aucune patiente n'a présenté de récidive de l'obstruction sous vésicale après mise en place d'une nouvelle bandelette sous urétrale.

La section latérale de la bandelette est une technique simple associée avec un faible taux de morbidité (4%). Ce taux est comparable à la morbidité après résection de la portion péri urétrale de la bandelette [4]. Nous montrons cependant que cette technique est à la fois efficace et sûre.

La section de la bandelette peut être réalisée soit en latéro-urétral soit en sous urétral dans sa partie médiane. La plupart des auteurs ont rapporté leurs expériences avec une section médiane sous urétrale. Nous avons réalisé une section latérale car nous considérons que le risque de plaie urétrale est par cette voie plus faible. Cependant, l'incidence de plaie urétrale lorsque la section est sous urétrale semble faible puisque seul Klutke a rapporté un cas de plaie urétrale dans ce cas là [10]. En terme de résultats, nos résultats ne sont pas différents de ceux rapportés avec la section sous urétrale. Ces deux techniques permettent donc de traiter une obstruction sous vésicale après cure d'incontinence par mise en place de bandelettes sous urétrales et sont associées à un faible taux de récidive de l'incontinence urinaire d'effort.

Enfin, dans notre série, le délai entre la mise en place de la bandelette et la section était très prolongé. Cela était lié au fait que la majorité des patients avait été initialement traitée dans un autre centre. Ce délai est plus long que celui habituellement rapporté dans la littérature. Cependant, il ne semble pas au vu de nos résultats altérer l'efficacité de la technique. Dans ces conditions, nous considérons qu'une section isolée de la bandelette sous urétrale peut être proposée pour lever une obstruction sous vésicale secondaire à la mise en place d'une bandelette sous urétrale quelque soit le délai entre l'intervention initiale et le traitement de la complication.

Conclusion

Le traitement de l'obstruction chronique sous-vésicale après mise en place d'une bandelette sous-uréthrale rétropubienne de type TVT pour traiter une incontinence urinaire d'effort par section unique latéro-uréthrale de la bandelette est une technique simple et efficace.

De plus, cette technique est peu morbide et s'accompagne d'un très faible taux de récidive de l'incontinence urinaire. De plus, elle peut être réalisée même tardivement après la mise en place de la bandelette.

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