Traitement de l'incontinence urinaire post-opératoire de l'homme par la prothèse INVANCE® : résultats préliminaires

12 février 2005

Mots clés : Incontinence urinaire masculine, Bandelette sous urétrale, chirurgie prostatique.
Auteurs : FASSI-FERHI H., CHERASSE A., BADET L., PASTICIER G., LANDRY J.L., MARTIN X., GELET A.
Référence : Prog Urol, 2004, 14, 1171-1176
But de l'étude: Evaluer les résultats préliminaires du traitement de l'incontinence urinaire d'effort (IUE) post-opératoire de l'homme par le dispositif sous urèthrale INVANCE (AMS). Matériel et méthodes: De juin 2003 à mai 2004, 22 patients présentant une incontinence urinaire d'effort secondaire à une chirurgie prostatique (13 prostatectomies radicales, 7 Ablatherm®, 2 résections endo-urétrale de prostate) ont été traités par le procédé INVANCE®. Les patients présentaient soit un incontinence de grade 1 (1 à 2 protections par jour), soit une incontinence de grade 2 (3 à 4 protections par jour), soit une incontinence de grade 3 (5 protections et plus par jour). Le procédé utilise une plaque rectangulaire en polyester positionnée sous l'urètre bulbaire grâce à un abord périnéal. Elle est fixée aux 2 branches ischio-pubiennes par 3 vis en titane mises en place sur chaque branche à l'aide d'un tournevis électrique à usage unique. Les patients ont été suivis tous les 3 mois pour évaluer les résultats (continence, Q-max, RPM, score IPSS, Qualité de Vie)
Résultats : La durée moyenne de la procédure a été de 79 minutes (ext. 60-120). Il n'a pas été observé d'incident per-opératoire. La sonde urinaire a été retirée à J1 (n=20) et J2 (n=2). La durée moyenne de séjour a été de 3,3 jours (ext. 2-8). Les complications ont été un hématome périnéal (n=1), une rétention urinaire aiguë au désondage (n=4), une infection de la bandelette nécéssitant son retrait (n=1), des douleurs périnéales prolongées (n=5). Nous n'avons pas observé de trouble urinaire obstructif ou irritatif de novo. Avec un recul médian de 12 semaines (ext. 3-44), 11 patients sont secs (50%), 5 patients sont significativement améliorés (22,7%) et 6 patients sont en situation d'échec (27,3 %) parmi lesquels 3 ont des ATCD de radiothérapie externe.
Conclusion : Le procédé INVANCE semble être une option simple et efficace pour le traitement de l'incontinence urinaire d'effort post-opératoire de l'homme de grade 1 et 2.



L'incontinence urinaire post-opératoire de l'homme survient le plus souvent après prostatectomie radicale (5 à 30%) [19] et plus rarement après résection endo-urétrale de prostate ou adenomectomie par voie haute (1,9%) [15]. Les ultrasons focalisés et la radiothérapie externe entraïnent également un taux d'incontinence respectivement de 13 et 7% [6].

Les traitements classiques font appel, en cas d'incontinence modérée, aux injections endoscopiques intra-sphinctérienne de substances tels que le collagène ou le macroplastique [10] et en cas d'incontinence sévère, à l'implantation d'un sphincter urinaire artificiel (AMS 800) [14].

Récemment de nouveaux procédés ont été décrits avec des résultats encourageants. Ils réalisent un soutènement urétral par une bandelette pouvant être ancrée sur l'os par vissage [16] ou suspendue après un trajet retropubien [4, 12, 17-20].

Nous rapportons notre expérience préliminaire du traitement de l'incontinence urinaire d'effort masculine post-opératoire par mise en place d'une bandelette sous urétrale fixée à l'os (male sling) selon le procédé INVANCE® décrit initialement par C. Comiter [2].

Matériel et méthodes

De juin 2003 à mai 2004, 22 patients présentant une incontinence urinaire d'effort (IUE) post-opératoire ont été traités selon le procédé INVANCE®.

Le matériel commercialisé par la société AMS comprend un tournevis électrique à usage unique, 6 vis en titane, chaque vis étant amarrée à un fils de prolène boucle n°1 (Figure 1). La bandelette de forme rectangulaire (7 cm de long et 4 cm de largeur) est en polyester multi perforée enduit de silicone (Figure 2).

Figure 1 : Tournevis électrique à usage unique.
Figure 2 : Bandelette en polyester multiperforée avec revêtement siliconé.

L'intervention était réalisée patient en position de la taille, sonde urinaire Ch. 18 en place sous anesthésie générale ou rachianesthésie (Figure 3). Une antibiophrophylaxie était effectuée à l'induction anesthésique par un flash de Céfacidal. La voie d'abord était périnéale, l'incision verticale entre le scrotum et l'anus sur une hauteur de 5 cm. Après avoir franchi le plan sous cutané et incisé le fascia de Colles, le muscle bulbo-caverneux était exposé et respecté. La dissection se faisait alors latéralement aux ciseaux de Metzembaum et au doigt en direction des branches ischio-pubienne droite et gauche (Figure 4). Le relief osseux était dégagé en incisant le périoste depuis la symphyse pubienne en descendant le long du bord antéro-interne de la branche ischio-pubienne sur une hauteur de 4 cm. On veillait à ne pas léser le corps caverneux lors de la dissection. La première vis était placée à l'extrémité supérieure de la branche ischio-pubienne un demi centimètre au dessous de la symphyse. La deuxième vis était placée 4 cm plus bas et la troisième positionnée entre les 2 précédentes (Figure 5). On s'assurait par une traction énergique sur chaque fil que la vis était amarrée solidement à l'os. Les fils de prolène étaient recoupés à leurs extrémités et passés à travers les mailles de la plaque le long de son bord droit (Figure 6). La plaque était ensuite fixée sur la branche ischio-pubienne droite en nouant les 3 fils droits puis tendue transversalement au maximum en direction de la branche ischio-pubienne opposée. Les fils gauches étaient passés à travers la plaque en prenant en compte l'obliquité de la branche ischio-pubienne puis noués. Au final, la bandelette prenait un aspect trapézoidal et comprimait l'urètre sur une hauteur de 4 cm. Lorsque l'intervention était réalisée sous rachianesthésie, un test à la toux était systématiquement réalisé. Le geste se terminait par une fermeture de la plaie en 3 plans sans drainage.

Figure 3 : Patient en position de la taille pour un abord périnéal.
Figure 4 : Dissection de la branche ischio-pubienne gauche
Figure 5 : Mise en place des vis en titane à l'aide du tournevis électrique INVANCE®.
Figure 6 : Les fils de prolène sont passés à travers les mailles de la plaque le long de son bord droit.

Les patients étaient revus à 1 mois post-opératoire puis tous les 3 mois pour évaluer les résultats (continence, débit urinaire, résidu post-mictionnel (RPM), score IPSS, EVA de qualité de vie).

Résultats

L'âge moyen des patients était de 69,5 ans (ext. 48 à 81).

L'incontinence était secondaire à une prostatectomie radicale dans 13 cas, à un traitement par ultrasons focalisés dans 7 cas, à une résection endoscopique de prostate dans 2 cas. 5 patients avaient subi une radiothérapie externe dont 2 après prostatectomie radicale et 3 avant ultrasons focalisés.

Tous les patients avaient effectué une rééducation vésico-sphinctérienne et 9 patients avaient précédemment été traités sans succès par injection trans-urétrale de macroplastique.

Nous avons de manière arbitraire classée le degré d'incontinence en 3 grades selon le nombre de protections porté par le patient. 4 patients se plaignaient d'une incontinence urinaire faible de grade 1 (1 à 2 protections par 24 heures), 16 patients se plaignaient d'une incontinence urinaire d'effort modérée de grade 2 (3 à 4 protections par 24 heures) et 2 patients présentaient une incontinence sévère de grade 3 (5 protections ou plus par 24 heures ou port d'un étui pénien). Aucun patient n'était incontinent la nuit.

Une cystomanométrie pré-opératoire n'a pu être réalisée que chez 10 patients. Elle montrait dans tous les cas une vessie stable et normocompliante. La capacité vésicale fonctionnelle était supérieure à 300 ml chez 8 patients avec une moyenne à 367 ml (ext. 200 à 500). La profilométrie urétrale montrait une pression de clôture urétrale max. inférieure à 70 cm d'eau chez 8 patients avec une moyenne à 48,7 cm d'eau (ext. 25 à 90).

La débimétrie montrait un Q max supérieure à 15 ml/s chez 8 patients. Le Q max moyen était de 23,2 ml/s (ext. 10 à 40). Chez les autres patients le Q max était inférieur à 15 ml/s, mais le résultat était considéré comme non significatif en raison d'un volume uriné insuffisant et n'a donc pas était retenu.

Néanmoins, aucun patient n'avait de résidu post-mictionnel et la fibroscopie urétro-vésicale réalisée chez tous les patients était normale.

La durée moyenne de l'intervention a été de 79 minutes (ext. 60 à 120). Il n'a pas été observé d'incident per-opératoire. La sonde urinaire a été retirée à J1 (n=20) et J2 (n=2) avec reprise immédiate des mictions sans résidu post mictionnel. La durée moyenne du séjour a été de 3,3 jours (ext. 2 à 8 jours). Les complications post-opératoires observées ont été un hématome périnéal spontanément résolutif, une rétention urinaire aiguë transitoire chez 4 patients (les patients ont été remis en sonde pendant une durée moyenne d'une semaine avec reprise spontanée des mictions sans résidu post mictionnels au retrait de la sonde urinaire), une infection de la bandelette survenue à J10 nécéssitant son retrait.

Des douleurs périnéales persistantes 3 mois après l'intervention ont été observées chez 5 patients et cela malgré une cicatrisation parfaite de l'incision périnéale. Ces douleurs périnéales étaient exacerbées par la position assise et soulagées par la position allongée ou la station debout. L'intensité maximale de ces douleurs était estimée par les 5 patients à 5 sur une EVA comprise entre 0 et 10.

Le recul médian est de 12 semaines (ext. 3 à 44). 11 patient sont secs (50%) et ne portent plus aucune protection, 5 patients sont significativement améliorés (22,7%) et ne portent plus qu'une protection en fin de journée et 6 patients chez qui l'incontinence persiste sans amélioration notable sont en situation d'échec (27,3%). Le taux de succès est d'autant plus élevé que l'incontinence urinaire est faible ou modérée (Tableau I).

Parmi les 16 patients dont le recul post-opératoire est supérieur ou égal à 3 mois, 6 sont secs (37,5%), 4 sont significativement améliorés (25%) et 6 ne sont pas améliorés (37,5%).

Sur 6 patients en situation d'échec, 4 l'ont été d'emblée dès l'ablation de la sonde urinaire et 1 patient à J10 lors de la survenue d'une infection de la bandelette. Une récidive tardive (à 3 mois) a été observée chez un patient alors que ce dernier était initialement continent (Tableau II).

Des fuites urinaires minimes sont apparues à 3 mois chez 2 patients qui restent cependant significativement améliorés (1 protection par 24 heures).Ces 2 patients sont considérés comme améliorés par la bandelette sous urétrale et donc recensés comme tels dans le Tableau I.

En dehors des 4 rétentions urinaires transitoires survenues en post-opératoire immédiat, aucun patient n'a présenté à distance de la phase post-opératoire précoce de symptômes obstructifs ou irritatifs de novo.

Le Q max était supérieur à 15 ml/s chez tous les patients. Le Q max. moyen était à 22,4 ml/s (ext. 15 à 40). Le score IPSS était inférieur ou égal à 7 chez tous les patients. Le score IPSS moyen était à 5,2 (ext. 2 à 7). Tous les patients avaient un résidu post-mictionnel inférieure à 100 ml. Le RPM moyen était à 6 ml (ext.0 à 67).

Tous les patients secs ou améliorés sur le plan de la continence étaient satisfait du résultat et se considéraient nettement améliorés en terme de qualité de vie (EVA > 7 sur une échelle comprise entre 0 et 10).

Discussion

L'incontinence urinaire après chirurgie prostatique est le plus souvent consécutive à une insuffisance sphinctérienne de novo [8]. Quelle que soit la sévérité de l'incontinence post-opératoire, celle-ci s'améliore souvent dans les mois qui suivent le geste. Sa restauration peut être accélérée par la rééducation vésico-sphinctérienne. Au delà de 6 mois, il est licite de proposer un traitement actif si l'incontinence persiste.

Les techniques d'injections trans-urétrales intra-sphinctériennes peuvent être proposées comme moyen mini invasif chez les patients présentant une incontinence faible ou modérée (grade 1 ou 2). Mais le résultat obtenu est souvent labile avec un taux élevé de détérioration après 3 mois pouvant atteindre 40% [1]. Il est possible de réaliser des injections itératives, ce qui augmente considérablement le coût du traitement compte tenu du prix élevé des injections.

Le traitement de référence chez les patients bien sélectionnés présentant une incontinence modérée ou sévère (grade 2 ou 3) est le sphincter artificiel dans sa version finale AMS 800 introduite à partir de 1983 [14]. Il permet de corriger l'incontinence dans 75 à 87% des cas [5, 13]. Son implantation a été progressivement standardisée mais le risque d'explantation pour érosion, infection ou dysfonctionnement est compris entre 14 à 17% et le taux de révision à 5 ans varie entre 17 et 57 % [5, 7, 13, 18].

Le concept de compression de l'urètre bulbaire par une bandelette sous urétrale pour traiter l'incontinence urinaire après chirurgie prostatique est connu depuis les années 1970. Kaufman est le premier à décrire un procédé qui consiste à comprimer l'urètre bulbaire par un coussinet en silicone fixé aux corps caverneux par des bandelettes [11]. D'autre matériaux ont été utilisés pour comprimer l'urètre tels que des prothèses en Marlex [21] ou des prothèses composites (Marlex plus silicone) [25]. Ces procédés ont rapidement été abandonnés en raison de leurs mauvais résultats.

A partir de 1994, sous l'impulsion de Stamey [22] puis de Jacoby et Cespedes [3], le principe de la compression sous urétrale a été remis à l'ordre du jour. Deux approches ont été développées de manière concomitante avec des résultats encourageants. La première consiste à réaliser un soutènement urétral par une bandelette suspendue après un trajet rétropubien et la deuxième réalise une compression urétrale par une bandelette ancrée sur l'os pubien (Tableau III).

En 2002, Comiter décrit une technique de compression de l'urètre bulbaire par une bandelette sous urèthrale en polypropylène fixée aux branches ischio-pubiennes par l'intermédiaire de 4 vis en titane. Il s'agit d'un procédé mini invasif réalisé par voie périnéale et commercialisé par la société AMS sous le nom d'INVANCE® [2]. Avec un recul médian de 25 mois, l'auteur rapporte un taux de succès de 67% et un taux d'amélioration de 92%, résultats voisins de ceux du sphincter artificiel [23].

Contrairement à la voie rétropubienne, l'utilisation d'un ancrage osseux évite certaines névralgies attribuées à une compression des branches du nerf pudentale lié au passage rétro pubien des sutures [20]. Il évite également tout risque de perforation vésicale, attribué au passage rétropubien à l'aveugle des aiguilles, de part et d'autre du col vésical [9].

De plus, l'absence de dissection de l'urètre protégé par le muscle bulbo caverneux, laissé intacte, et une compression partielle non circonférentielle de la face ventrale de l'urètre bulbaire par la bandelette, minimisent le risque de plaie urétrale per-opératoire, d'atrophie et d'érosion urétrale post-opératoire.

Nous rapportons néanmoins une infection périnéale résolutive sous traitement antibiotique et retrait de la bandelette sans complication osseuse. Aucune ostéite pubienne n'a été rapportée à ce jour mais notre série est limitée et le recul post-opératoire encore insuffisant. Compte tenu du caractère potentiellement grave de cette affection, nous recommandons la plus grande prudence et le respect de toutes les règles d'asepsie les plus strictes lorsque l'implantation d'une bandelette est envisagée.

Contrairement aux autres moyens de fixation, les branches ischio-pubiennes auxquelles est amarrée la bandelette, constituent un support rigide et fixe. La bandelette en polyester recouverte d'une couche de silicone est non résorbable et rigide. L'ensemble réalise une compression solide sans risque de relâchement secondaire laissant présager d'une stabilité des résultats dans le temps.

Les échecs immédiats observés dés l'ablation de la sonde urinaire sont survenus chez des patients présentant une incontinence de grade 3 ou des antécédents de radiothérapie. Nous avons également observé chez 3 patients une dégradation progressive du résultat à 3 mois. On ne peut dire pour l'instant si cette dégradation est en rapport avec un relâchement spontanée de la bandelette ou une augmentation de l'activité, démasquant ainsi une incontinence latente non corrigée par la bandelette. Quoiqu'il en soit, nous conseillons aux patients d'éviter certaines activités susceptibles de détendre la bandelette (bicyclette, équitation).

Du fait de l'absence de dissection urétrale, les injections intra-urétrales ne gênent pas l'implantation ultérieure de la bandelette et n'en modifient pas le résultat. Pour la même raison, la bandelette ne constitue pas en cas d'échec, un obstacle à la mise en place secondaire d'un sphincter artificiel [2].

Le réglage de la bandelette peut être réalisé par un test à la toux, si le patient est sous rachianesthésie. Sous anesthésie générale, nous exerçons une tension maximale subjective sur la bandelette sans retrait de la sonde urinaire. Nous n'avons observé par ce procédé que 4 rétentions urinaires transitoires.

La plus part des auteurs réalisent une sphinctérométrie per-opératoire. La tension appliquée sur la bandelette est variable. Madjar [16] règle la tension de la bandelette pour obtenir un RLPP (retrograde leak point pressure) compris entre 30 et 50 cm d'eau. Comiter [2] exerce une tension supérieure correspondant à un RLPP compris entre 60 et 70 cm d'eau, équivalente à la pression d'un ballon sphinctérien. Il montre par une étude urodynamique post-opératoire une augmentation du RLPP moyen sans phénomène obstructif ni irritatif [24].

Nous pensons que la réalisation d'une sphincterométrie rallonge le temps opératoire et multiplie les manipulations sans bénéfice pour le patient. La bandelette est posée sonde urinaire en place. La traction exercée sur la bandelette est limitée par la faible élasticité de cette dernière évitant par là-même une compression excessive de l'urètre.

La tension exercée sur la bandelette est néanmoins importante et répartie sur toute sa surface, ce qui évite un effet corde. Cela peut expliquer en partie l'absence de symptômes urinaires obstructifs et irritatifs post-opératoire.

La reprise spontanée des mictions, dès l'ablation de la sonde urinaire avec une continence immédiate sans aucune manipulation et sans risque de panne, constitue un avantage certain par rapport au sphincter artificiel.

Enfin, au prix de 2200 euros, le système INVANCE® représente un tiers du coût d'un sphincter artificiel AMS 800, et un peu plus du double du prix d'une injection de Macroplastique®.

Conclusion

Le procédé INVANCE® ou "male sling" est une nouvelle option thérapeutique pour traiter l'incontinence urinaire d'effort de l'homme, survenue après chirurgie prostatique pour lésion bénigne ou maligne. Il s'agit d'une technique mini-invasive d'apprentissage facile qui permet un désondage rapide et une hospitalisation de courte durée. Le résultat est immédiat dés l'ablation de la sonde urinaire avec une reprise spontanée des mictions sans manipulation. Les résultats sont encourageants, mais le recul encore insuffisant. Nous retenons comme facteurs d'échecs, les antécédents de radiothérapie et l'incontinence d'effort de grade 3.

Références

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