Traitement de l'incontinence urinaire par sphincters urinaires artificiels chez la femme : efficacité, complications et survie

25 mai 2013

Auteurs : G. Poinas, S. Droupy, K. Ben Naoum, M. Boukaram, L. Wagner, L. Soustelle, P. Costa
Référence : Prog Urol, 2013, 6, 23, 415-420




 




Introduction


L’incontinence urinaire féminine concerne entre 25 et 45 des femmes : 7 à 37 % des femmes de 20 à 39ans ont une incontinence urinaire et 9 à 39 % des femmes de plus de 60ans ont des fuites quotidiennes [1]. Deux mécanismes sont évoqués dans la physiopathologie de l’incontinence urinaire d’effort. Tout d’abord le défaut de soutènement de la paroi postérieure de l’urètre et du col vésical entraînant une hypermobilité. Le second mécanisme est l’insuffisance du sphincter strié urétral. Dans la plupart des situations cliniques, il coexiste les deux mécanismes. La mise en place de bandelettes sous-urétrales peut être proposée en présence d’une insuffisance sphinctérienne faible ou modérée mais en cas d’insuffisance sévère surtout chez les femmes avec urètre fixé, la restauration du support urétral n’est pas souvent utile [2].


Le traitement de référence du traitement de l’incontinence urinaire chez l’homme est la pose d’un sphincters urinaires artificiels (SUA) et a connu un fort développement. La pose du même dispositif chez la femme est réservée à quelques centres experts et ne représente que 1 % de l’ensemble des SUA posés en 2005 aux États-Unis [3]. Les recommandations des sociétés savantes internationales le classent comme un traitement optionnel ou de seconde intention, par manque d’étude de haut niveau de preuve [4, 5].


Les objectifs de cette étude ont été d’étudier les résultats au long court de la mise en place d’un implant sphinctérien en termes d’efficacité, de complications et de survies.


Patientes et méthodes


Il s’agissait d’une étude de cohorte unicentrique prospective entre 1987 et 2007, incluant 376 sphincters. Le bilan préthérapeutique comprenait un examen clinique en position gynécologique et debout. Les manœuvres de soutènement urétral étaient négatives et un prolapsus associé était systématiquement recherché. Une cystoscopie et un bilan urodynamique ont été réalisés pour chaque patiente pour confirmer l’insuffisance sphinctérienne, exclure les lésions urologiques (notamment tumorale) et les hyperactivités vésicales non contrôlées ou isolées. Une entérocystoplastie ou une cure de prolapsus génitale pouvait être réalisée dans le même temps.


La technique chirurgicale a été décrite précédemment [6]. À partir de 1999, le fascia endo-pelvien était incisé de part et d’autre de l’urètre proximal. La dissection de l’urètre était effectuée au contact de la paroi antérieure du vagin. La mesure de la taille de la manchette périurétrale était réalisée avec une sonde urétrale de 12 Ch. La sonde vésicale était laissée en place 48heures et le SUA était activé six semaines après l’implantation. En cas de plaie vésicale ou vaginale, une réparation immédiate était effectuée et l’implantation était conditionnée par l’importance et la localisation de la lésion.


Après implantation, les patientes étaient examinées tous les six mois pendant deux ans puis tous les ans pendant au moins quatre ans. Par la suite, l’intervalle était d’un maximum de deux ans. Les données étaient recueillies à chaque consultation de suivi par l’intermédiaire d’un formulaire puis d’un serveur internet. En cas de données manquantes, les patientes étaient recontactées. À chaque consultation étaient évalués les fuites, le bon fonctionnement et les complications. La continence était alors évaluée en trois catégories : sans fuite dite « totalement continente » ; avec fuites mais sans port de protection dite « socialement continente » ; avec fuites dite « fuite » quand il y avait utilisation quotidienne de protection même en cas d’amélioration de la continence. Pendant l’étude, aucun questionnaire de qualité de vie n’a été utilisé.


Les analyses statistiques ont été effectuées à l’aide du logiciel SPSS v.17 (IBM Corp., Armonk, NY, États-Unis). Les tests de Student et de Chi2 ont été utilisés pour comparer les complications et la continence. Les courbes de survies ont été établies selon Kaplan-Meier et les comparaisons ont été effectuées par le log rank test . Le modèle de Cox a été utilisé pour l’analyse multivariée. Le seuil de significativité retenu pour les résultats était p <0,05.


Résultats


La population


L’ensemble de la cohorte comportait un total de 366 patientes, 22 patientes ont été exclues par perte de vue de plus de deux ans. La cohorte comportait donc 344 patientes. En tenant compte des révisions chirurgicales et remplacements, il a été implanté 376 sphincters. Cent quatre-vingt quatorze SUA étaient implantés avec la technique originale et 182 avec la technique modifiée en 1999. Le suivi médian était de neuf ans (3–20ans). L’âge moyen à l’implantation était de 57,2ans±15ans avec une médiane de 60ans (min : 18 ; max : 93ans). L’étiologie principale (n =322 ; 85,6 %) de l’incontinence était gynécologique ou obstétricale. Un nombre équivalent de patientes avaient eu 0, 1 ou 2 antécédents chirurgicaux de cure d’incontinence urinaire. Il s’agissait principalement d’une colpo-suspension selon la technique de Burch (n =175 ; 46,5 %). Parmi les antécédents neurologiques (n =54, 14,4 %), un défaut de fermeture type spina bifida était le plus fréquent (n =29, 8,43 %) (Tableau 1). Une seule patiente avait eu une radiothérapie pelvienne.


La continence


L’évaluation de la continence en fin de suivi était : totale pour 322 SUA (85,6 %), socialement continente pour 33 (8,8 %) et fuite pour 21 (5,6 %) (Tableau 2). Il n’y avait pas de différence significative de continence en fonction de l’étiologie neurologique ou non (90,7 % contre 84,7 % ; p =0,25). Les principaux facteurs d’échec (n =54) de continence étaient : l’apparition d’une hyperactivité vésicale de novo (n =24, 44,4 %) ; une manchette périurétrale trop lâche (n =12, 22,2 %) ; une perte de dextérité (n =7, 13 %).


Les complications


Il était noté 99 (26,3 %) complications, mécaniques (n =51, 13,6 %) ou non (n =48, 12,8 %). Les complications non mécaniques avaient toutes abouti à une explantation du SUA. La moitié de ces complications survenait au cours des trois premières années. L’infection symptomatique (n =18, 37 %) en était la cause principale, suivie de l’érosion vaginale (n =12, 25 %), puis de l’érosion urétrale et de l’extrusion à la grande lèvre dans des proportions équivalentes (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Type de complications non mécaniques.




Les complications mécaniques avaient nécessité soit une révision (n =22, 5,9 %) avec changement d’un ou deux éléments du SUA soit un changement complet (n =29, 7,7 %). Il y avait trois causes principales mises en évidence dans des proportions équivalentes : le dysfonctionnement de la manchette (n =15, 29,4 %), le dysfonctionnement de la pompe (n =14, 27,4 %) et le dysfonctionnement du ballon (n =11, 21,6 %) (Figure 2).


Figure 2
Figure 2. 

Type de complications mécaniques.




Il n’était pas observé de décès spécifique. Selon la classification de Clavien-Dindo [7], il y a eu deux complications de stade IIIb correspondant à des explantations précoces pour infection, et 15 de stade IIIa correspondant à un abcès de paroi et 14 rétentions aiguës d’urine. Les complications de grade I et II n’avaient pas fait l’objet d’un recueil de données systématique.


La survie


Les survies globales des SUA ont été respectivement de 92, 88,6 et 69,2 % à trois, cinq et dix ans. La survie globale moyenne était de 155,62 mois±4,46 IC 95 % [146,87 ; 164,37] (Figure 3). Les survies mécaniques des SUA ont été respectivement de 98,4, 96,4 et 83,4 % à trois, cinq et dix ans. La survie mécanique moyenne était de 176 mois±4,25 IC 95 % [167,8 ; 184,4].


Figure 3
Figure 3. 

Survie globale des sphincters urinaires artificiels (SUA).




Deux facteurs de risques de diminution de la survie globale des SUA ont été mis en évidence en analyse multivariée selon le modèle de Cox (Tableau 3) :

la population de patientes avec vessie neurologique : risque relatif de 1,91 (p =0,005) ;
un nombre de chirurgie pour incontinence urinaire supérieur ou égal à 2 : risque relatif de 2,14 (p =0,003).


En analyse univariée, la réalisation synchrone d’une entérocystoplastie était mise en évidence comme facteur de diminution de la survie. Elle n’était pas retenue en analyse multivariée, sous réserve d’un faible effectif (n =14).


Discussion


Cette étude rapportait la plus grande série avec suivi prolongé de SUA implantés chez la femme. Les résultats sur la continence ont montré comme dans toutes les autres séries un taux supérieur à 85 % de continence totale [6, 8, 10, 9]. Dans notre série, ce taux était similaire dans les sous-groupe neurologique et non neurologique. Cela conforterait l’efficacité du SUA dans le traitement de l’incontinence urinaire par insuffisance sphinctérienne.


Peu d’études ont rapporté la survie notamment mécanique des SUA. Or cette donnée est essentielle pour situer la place du SUA dans l’arsenal thérapeutique de l’incontinence urinaire de la femme. Dans cette série, 69,2 % des SUA étaient en place à dix ans avec une survie mécanique moyenne de 176 mois (14,7ans). Petero et al. [10] avaient rapporté en 2006 une survie moyenne de 6,9ans chez l’homme et de 11,2ans chez la femme. En 2010, Chung et Cartmill [9] avaient mis en évidence que plus de 80 % des SUA implantés étaient en place chez leurs patientes à 100 mois (8,3ans). Cela confirmerait la longévité du SUA chez la femme qui serait supérieure aux résultats rapportés chez l’homme. Cette longévité pourrait être expliquée par : des largeurs de manchette plus grandes chez la femme (5,5–6,5cm) que chez l’homme (4–4,5cm) qui répartiraient mieux les contraintes mécaniques. La position autour du col vésical rendrait le SUA moins vulnérable aux traumatismes externes.


Plusieurs études ont rapporté une plus grande morbidité d’une nouvelle mise en place de la bandelette sous-urétrale après un premier échec de cette même technique [4, 11]. Clemons et LaSala [12] ont rapporté que la mise en place d’une bandelette sous-urétrale chez les patientes avec incontinence urinaire d’effort sévère et sans hypermobilité cervico-urétrale n’aurait que 17 % de succès. Les alternatives au SUA seraient la mise en place d’agent comblant [13] ou de ballons ajustables [14, 15], qui seraient moins invasifs mais moins efficaces sur le long terme. La diminution de la survie des SUA chez les patientes ayant eu au moins deux chirurgies de l’incontinence urinaire serait expliquée par une moindre qualité des tissus périurétraux et des difficultés de dissection lors de l’implantation. Pour ces raisons, nous pensons qu’après un échec de bandelette sous-urétrale, chez une patiente avec insuffisance sphinctérienne sans hypermobilité associée, l’implantation d’un SUA pourrait être proposée d’emblée.


Chez les patientes avec troubles vésicosphinctériens d’origine neurologique, la mise en place d’un SUA est le traitement de première intention. Cette série a rapporté un risque relatif multiplié par 2 par rapport à la population sans trouble neurologique. La littérature mettait en évidence un taux de révision supérieur à 30 % à cinq ans pour les patientes avec vessie neurologique [16]. Les lésions notamment neurologiques périphériques seraient responsables d’une diminution de la qualité des tissus.


Chez les femmes de plus de 70ans, la littérature mettait en évidence un plus grand risque d’extrusion à la grande lèvre ainsi qu’un risque de perte de dextérité comme facteurs d’échec du SUA [4]. La dissection du tunnel rétro-cervico-urétral semblait être le point technique le plus important pour préserver une bonne qualité urétrale et éviter les lésions vaginales ou vésicales. L’ouverture large et bilatérale du fascia endo-pelvien diminuerait le passage en aveugle de cette dissection [6]. En cas d’ouverture vaginale ou vésicale, une réparation immédiate par deux plans de fils résorbables lents était réalisée dans notre série. Si l’ouverture était vaginale, elle ne compromettait pas l’implantation du SUA, sous couvert d’une antibioprophylaxie prolongée et d’une fermeture de qualité. Notre analyse ne mettait pas en évidence d’influence de l’âge ou des plaies vaginales quant à la survie globale des SUA. L’approche cœlioscopique a fait l’objet d’études [17] et semblerait être une alternative à la voie ouverte.


Chez la femme jeune, l’implantation d’un SUA ne compromettrait pas la possibilité d’accouchement par voie basse ou par césarienne [18].


La complication majeure était l’infection qui avait nécessité une explantation systématique du SUA. Les facteurs identifiés de réduction des complications infectieuses seraient : l’implantation sur urines stériles, le respect strict de l’asepsie peropératoire et une intervention dans un centre référent (≥20 interventions par an) [19]. L’imprégnation antibiotique de la surface du SUA pourrait contribuer à la réduction de ce risque, à l’image des implants péniens [20].


L’évaluation des résultats a été réalisée par l’équipe qui a procédé à l’implantation des SUA. La principale limite de cette étude était l’absence d’utilisation de questionnaires validés ainsi que du « Pad test ». Il s’agit également d’une étude réalisée dans une équipe chirurgicale effectuant plus de 20 implantations de SUA par an.


Conclusion


Cette étude a confirmé l’efficacité (86 %) et la longévité des SUA chez la femme (156 mois). Des complications survenaient en particulier chez les patientes multiopérées et chez les patientes avec lésions neurologiques, malgré l’expérience de l’équipe. L’amélioration de la qualité de vie et du taux de complications nous ont permis de proposer cette solution chez des femmes avec insuffisance sphinctérienne ayant accepté les risques d’explantations.


Déclaration d’intérêts


L’auteur principal n’a pas de conflit d’intérêts. P. Costa est consultant pour AMS.



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Description de la population de l’étude.
  Nombre de patientes 
ATCD de chirurgie de l’incontinence      
116  30,9 
125  33,2 
104  27,7 
24  6,4 
4 et 1,9 
 
Type de chirurgie      
Burch Colpo-Suspension  175  46,5 
Hystérectomie  109  29 
Bandelette sous-cervicale  54  14,4 
SUA  33  8,8 
TVT/TOT  24  6,4 
Autre  19 
Entérocystoplastie  1,9 
ACT/Injection périurétrale  0,8 
 
Étiologie      
Insuffisance sphinctérienne isolée  322  85,6 
Neurologique congénitale  42  11,2 
Trauma  1,3 
Autres  1,9 



Légende :
SUA : sphincters urinaires artificiels.



Tableau 2 - Résultats sur la continence.
Continence  Pourcentage (%) 
Totalement continente  85,6 
Socialement continente  8,8 
Fuite  5,6 





Tableau 3 - Analyse multivariée des facteurs de risque influençant la survie des SUA.
Facteur  Valeur de p   Risque relatifa  IC 95 % 
Nombre de chirurgie pour incontinence urinaire  
0 ou 1  0,003  1,91  1,24–2,95 
2 et plus 
Type de population  
Neurologique  0,005  2,14  1,26–3,64 
Non-neurologique 
Type d’intervention et de population  
Neurologique avec entérocystoplastie synchrone  0,182  1,7  0,78–3,712 
Neurologique sans entérocystoplastie synchrone 
Complication peropératoire  
Pas d’ouverture vaginale  0,338  0,6  0,22–1,68 
Ouverture vaginale 
Âge du patient à l’implantation  
Moins de 60 ans  0,30  0,78  0,49–1,24 
Plus de 60 ans 



Légende :
SUA : sphincters urinaires artificiels ; IC=intervalle de confiance.

[a] 
Analyse multivariée : selon le model de Cox.


Références



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