Traitement de l'incontinence urinaire masculine par sphincter urinaire artificiel avec manchette intracaverneuse

25 février 2008

Auteurs : M. Blah, R. Caremel, L. Sibert, H. Bugel, P. Grise
Référence : Prog Urol, 2008, 2, 18, 114-119




 




Introduction


Le sphincter urinaire artificiel constitue un traitement efficace de l’incontinence urinaire masculine, notamment après prostatectomie radicale. C’est le traitement de référence en cas d’incontinence mal tolérée, résultant d’un déficit sphinctérien.

La récidive de l’incontinence alors que le sphincter est en place peut être due soit à un dysfonctionnement du matériel implanté, soit à une érosion ou une atrophie urétrale. Lorsque le dysfonctionnement se situe au niveau de la pompe ou du ballon, il est possible d’y remédier en changeant électivement le matériel concerné. Si la manchette est en cause, il faut considérer aussi d’emblée la trophicité de l’urètre et son calibre. Le raisonnement sur la manchette est indissociable de celui sur l’urètre sous-jacent.

Selon les situations, plusieurs procédés ont été décrits, dont les suivants :

reposition d’une manchette en aval ;
double manchette ;
manchette en intracaverneux.

La mise en place d’une manchette en intracaverneux, décrite initialement par Guralnick [1], permet, d’une part, un bon calibre de coaptation entre manchette et urètre et, d’autre part, une protection du toit de l’urètre par l’albuginée qui est laissée à son contact et qui améliore ainsi la trophicité.

Le but de notre étude est d’évaluer rétrospectivement une série de manchettes placées en intracaverneux et de discuter la technique par rapport aux autres procédures.


Matériel et méthode


Il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique, réalisée de janvier 1995 à décembre 2006, portant sur dix patients.

L’âge médian des patients était de 66ans (55–78).

L’étiologie de l’incontinence urinaire était une prostatectomie radicale isolée dans quatre cas, avec radiothérapie dans quatre cas et une résection transurétrale de prostate dans deux cas.

L’indication de la pose d’une manchette intracaverneuse était une érosion urétrale dans quatre cas, une atrophie urétrale dans trois cas et un échec de bandelette sous-urétrale dans deux cas. Un patient a eu une manchette intracaverneuse d’emblée.

Un examen cytobactériologique des urines préopératoire a été réalisé chez tous les patients et la procédure n’a été réalisée que sur urines stériles.

Un bilan urodynamique préopératoire a été réalisé chez tous les patients comportant une mesure de la pression urétrale, une cystomanomètrie, une débimètrie et un résidu postmictionnel. Les chiffres de pression urétrale variaient entre 20 et 60cm d’eau, la vessie était stable dans tous les cas avec compliance normale (supérieure ou égale à 40ml/cm d’eau). Aucun cas de résidu postmictionnel significatif n’a été noté.

L’urètre avait un calibre normal, vérifié par urétrocystographie et/ou urétroscopie.

Tous les patients avaient des érections nulles en préopératoire.

Les caractéristiques de ces patients sont résumées dans le Tableau 1.

Les résultats ont été évalués par un observateur indépendant du chirurgien lors d’un entretien téléphonique.


Technique chirurgicale


L’intervention débutait par une incision périnéoscrotale sur le raphé médian, puis une dissection de l’urètre bulbaire et de la face inférieure des corps caverneux. Des fils repères étaient placés sur les corps caverneux et une incision verticale de l’albuginée réalisée entre ces fils sur 2cm à 5mm de l’urètre. Un dissecteur était passé d’une incision à l’autre juste derrière l’albuginée, laissant celle-ci contre l’urètre (Figure 1, Figure 2). Nous avons utilisé une manchette de 4,5cm dans quatre cas, 5cm dans quatre cas et 5,5cm dans deux cas. L’albuginée était refermée par des points séparés en laissant le passage à la manchette (Figure 3). Les fils ayant été passés avant la mise en place de la manchette, il n’y avait pas de risque de lésion de celle-ci par l’aiguille.


Figure 1
Figure 1. 

Passage du dissecteur derrière l’albuginée laissée contre l’urètre.




Figure 2
Figure 2. 

Position de manchette. A : position classique. B : position intracaverneuse, laissant l’albuginée contre l’urètre.




Figure 3
Figure 3. 

Aspect final après fermeture de l’albuginée.




En cas d’explantation totale, le ballon et la pompe étaient implantés selon la technique habituelle, respectivement en région inguinale et au niveau de la bourse. En cas de révision isolée de manchette, celle-ci était connectée à la tubulure de la pompe restée en place.

Une sonde urétrale ch14 a été gardée 48heures. La pompe a été laissée désactivée pendant six semaines. Au terme de ce délai, la pompe a été activée lors d’une hospitalisation de jour.


Résultats


Le temps opératoire médian était de 90minutes.

Nous avons noté deux cas d’explantation pour problème infectieux.

Sur les huit patients restants, la continence était complète dans la vie courante dans six cas, sauf quelques gouttes exceptionnelles justifiant une garniture de sécurité. Les fuites étaient minimes, dans un cas nécessitant une à trois garnitures par jour et moyennes à importantes, dans un cas nécessitant plus de trois garnitures par jour.

Une restriction dans les activités quotidiennes a été notée dans trois cas.

Aucun patient n’a présenté de douleurs périnéales.

Enfin, la satisfaction globale a été évaluée à 8,5/10 (5–10) sur une échelle analogique. Les résultats de notre série sont résumés dans le Tableau 2.

Le recul médian était de 15,5mois.


Discussion


Le sphincter artificiel apporte une solution thérapeutique efficace dans le traitement des incontinences urinaires sévères secondaires à une insuffisance sphinctérienne, notamment après prostatectomie radicale. Les taux de succès sont de l’ordre de 90 % [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8].

En cas de réapparition de fuites urinaires sphincter en place et après avoir éliminer une dysfonction du matériel implanté, une atrophie ou érosion urétrale devra être recherchée. Ces complications surviennent, respectivement, dans environ 5 [1, 2, 9] et 7 % [4] des cas. Dans tous les cas, le matériel devra être retiré soit en se limitant à une révision de manchette, soit en réalisant une explantation totale en cas d’infection. Dans les deux cas, on aboutira à une incontinence urinaire très souvent mal supportée par les patients avec un retentissement psychosocial important.

La pause d’une nouvelle manchette périurétrale chez ces patients est souvent difficile du fait de la présence de tissus cicatriciels rendant les plans de dissection moins faciles à retrouver avec risque de plaie urétrale [5, 10]. Ces tissus cicatriciels sont, en plus, moins bien vascularisés que les tissus natifs avec risque majoré d’atrophie et d’érosion [4]. Il semble logique, donc, d’éviter l’emplacement de l’ancienne manchette et de placer la nouvelle manchette sur la portion distale de l’urètre bulbaire. Dans cette portion distale, l’urètre adhère intimement aux corps caverneux, nécessitant une dissection minutieuse avec risque non négligeable de plaie urétrale et présente un petit calibre rendant la coaptation avec la manchette suboptimale, même en utilisant une manchette de 4cm [1, 5].

Plusieurs équipes depuis Brito et al. [11] ont proposé en cas d’atrophie de laisser la manchette initiale en place et d’ajouter une deuxième manchette en tandem à la partie distale de l’urètre bulbaire. Les résultats sur la continence de cette technique sont aussi bons que ceux de la technique classique à manchette unique, voire meilleurs en cas d’incontinence urinaire sévère [11, 12, 13]. En revanche, les complications sont variables selon les auteurs avec un risque majoré d’érosion d’après Kowalczyk [14]. De plus, cette technique impose au malade d’avoir plus de matériel implanté et plus de manipulation de la pompe à réaliser pour dégonfler les deux manchettes.

La voie intracaverneuse permet de remédier aux inconvénients de la dissection de l’urètre distal. D’une part, la dissection se fait à distance de l’urètre avec un risque pratiquement nul de plaie urétrale [1]. Aucune plaie urétrale n’est notée dans notre série. D’autre part, l’albuginée laissée contre le toit de l’urètre permet d’avoir un calibre compatible avec une bonne coaptation de la manchette [1]. Dans notre série, une manchette de 5,5cm a été utilisée dans seulement deux cas, ce qui témoigne du faible calibre urétral à ce niveau.

Les résultats de cette technique sur la continence sont excellents et sont comparables aux résultats obtenus après pause d’une première manchette [1, 2].

Lors de la description initiale de la voie intracaverneuse, sur une série de 31 patients, Guralnick et al. [1] rapportaient une continence complète sauf quelques gouttes occasionnelles aux efforts, nécessitant le port de moins d’une garniture par jour chez 26patients (84 %). Vingt-cinq patients (80 %) étaient très satisfaits de leur continence postopératoire. Aucun cas d’érosion ou d’infection n’a été noté. Trois manchettes ont du être révisées suite à un dysfonctionnement. Le recul moyen était de 17mois.

La mise en place d’un sphincter urinaire artificiel chez les patients aux antécédents d’irradiation pelvienne a été longtemps sujet à controverses. Des taux de continence postopératoire moins bons, de l’ordre de 50 à 60 % [10, 15, 16] et des taux de réintervention plus importants, ont été rapportés par certains [17], alors que d’autres rapportent l’absence d’influence d’une irradiation antérieure sur les résultats et les taux de complications [8, 18, 19, 20].

La trophicité et la bonne vascularisation des tissus fournis par la voie intracaverneuse permettent d’espérer logiquement des résultats meilleurs par rapport à la technique classique en cas d’irradiation antérieure. Cela est évident dans notre série où deux patients aux antécédents d’irradiation pelvienne ont eu, auparavant, une révision de manchette, respectivement à un et cinq mois pour érosion alors que la manchette intracaverneuse est en place depuis, respectivement, 28 et 12mois sans complication. Ces résultats nous ont amené à choisir la voie intracaverneuse d’emblée chez un troisième patient aux antécédents de radiothérapie. Le recul chez ce patient est de 15mois sans complication, avec une bonne continence et un patient satisfait.

L’inconvénient théorique du passage en intracaverneux est le retentissement sur la fonction érectile. Guralnick et al. [1] signalent la conservation des érections chez un patient ayant eu une manchette en intracaverneux et pensent que la cavernotomie limitée réalisée dans cette technique n’est pas incompatible avec la conservation de la fonction érectile. Tous nos patients avaient des érections nulles en préopératoire et ont gardé le même statut après l’intervention. Des études avec des effectifs plus importants et un recul suffisant sont nécessaires afin de définir les conséquences de cette technique sur la fonction érectile. Néanmoins, il faut souligner que le tissu érectile est refoulé par la manchette mais reste conservé. Il semble prudent, dans l’état actuel des connaissances, d’informer de cette limitation les patients ayant une fonction érectile et voulant la conserver.


Conclusion


Le sphincter urinaire artificiel reste le traitement de référence de l’incontinence urinaire par insuffisance sphinctérienne.

Le passage de la manchette en intracaverneux constitue une solution intéressante en cas d’atrophie ou d’érosion.

Les bons résultats obtenus chez les patients aux antécédents de radiothérapie font discuter l’indication de cette technique de première intention dans cette population.

Enfin, l’impact sur la fonction érectile semble limité mais ne pourra être précisé qu’avec des études sur des populations plus importantes.



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Caractéristiques des patients.
Patients  10 
Âge  76  77  78  60  62  70  60  74  55  66 
Comorbidité  –  Pontage vasculaire  –  –  HTA IDM  Pontage vasculaire  Embolie pulmonaire  –  –  – 
Cause de l’incontinence  PR  PR  PR  RTUP  PR  RTUP  PR+RT  PR+RT  PR+RT  PR+RT 
Procédure antérieure (mois)  Révision manchette à 56  Révision manchette à 7  Révision manchette à 12  Invance  Révision manchette à 14  Explantation totale à 84  Révision manchette à 1  Révision manchette à 5  Invance  – 
Délai (mois)  72  12  21  10  19  14  – 
Garnitures/j  + + 1–3  1–3  + + + 3  + + +
Pression urétrale (cm d’eau)  30  30  20  60  40  30  25  20  40  25 
Indication  Atrophie  Érosion  Atrophie  Échec Invance  Atrophie  Érosion  Érosion  Érosion  Échec invance  D’emblée 



Légende :
PR : prostatectomie radicale ; RTUP : résection transuréthrale de prostate ; RT : radiothérapie.



Tableau 2 - Résultats de la série.
  10 
Complications postopératoires  –  Hématome, infection  –  –  –  Infection  –  –  –  – 
Garnitures/j  + 0–1  0–1  0–1  1–3  0–1  0–1  0–1 
Satisfaction  Non  Oui  Oui  Oui  Oui  Oui  Oui  Oui 
Recul (mois)  Explantation  Explantation  28  12  10  15 




Références



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