Traitement de l'hyperplasie bénigne de prostate (HBP) par thermocoagulation au moyen d'aiguilles par voie trans-urétrale (TUNA®) et suivi à 36 mois du taux de retraitement

03 décembre 2005

Mots clés : Adénome prostatique, Traitement, radiofréquence.
Auteurs : MARTIN X., ABBOU C., COLOMBEL M., SARRAMON J.P., BALLANGER P., LOBEL B., RICHARD F., SAUSSINE C., CAVILLON C., BUZELIN J.M., BARON J.C., LAMBERT D., HAILLOT O
Référence : Prog Urol, 2005, 15, 674-680
But: L'Hyperplasie Bénigne de la Prostate (HBP) est une pathologie touchant environ 25% des hommes de plus de 40 ans. La moitié d'entre eux rapportent ressentir des symptômes qui les gênent dans leur activité régulière.
Matériel et méthodes : Dans cette étude multicentrique, 102 patients souffrant d'HBP ont bénéficié d'un traitement par Thermocoagulation au moyen d'Aiguilles par voie Trans-Urétrale TUNA. L'efficacité du traitement a été évaluée durant les 12 premiers mois suivant l'intervention à l'aide des scores de Madsen et d'IPSS (Score International Symptomatique de la Prostate). L'évolution de la débitmétrie ainsi que de la qualité de vie (Score International) et de la fonction sexuelle ont également été prise en considération durant une année. L'innocuité du traitement a été évaluée d'après le type et la fréquence des complications.
Le taux de retraitement (chirurgical et/ou médicamenteux) a été évalué dans un second temps, après un délai de 36 mois suivant l'intervention, à l'aide d'un questionnaire de suivi optionnel complété à posteriori par les investigateurs.
Résultats : Après 3 ans, sur les 80 questionnaires obtenus, 43 patients (53,8%) sont stables et n'ont eu recours à aucun autre traitement qu'il soit médical ou chirurgical dans le cadre de l'HBP. Trente-sept (37) patients (soit 46,3%) ont nécessité un retraitement : 21 par voie médicamenteuse (26%), 17 chirurgicalement (21,25%) dont 1 ayant également été retraité par voie médicamenteuse.
Les résultats montrent une amélioration des symptômes immédiate et significative (p<0,0001 pour les scores de Madsen, IPSS et débit max. entre M0 et M12) mettant en évidence l'efficacité du système TUNA. Concernant la tolérance, un impact très positif de TUNA a été mis en évidence sur la qualité de vie. Aucun impact négatif n'a été noté sur la fonction sexuelle et l'intervention n'a eu que peu de répercussions : le nombre d'événements indésirables est faible.
Conclusion : Cette étude met en évidence l'amélioration significative et durable des symptômes de l'HBP grâce au TUNA et le place comme alternative attractive au traitement chirurgical chez des patients jeunes et/ou préoccupés par leur sexualité.



L'Hyperplasie Bénigne de la Prostate (HBP) se rencontre fréquemment chez l'homme de plus de 40 ans ; la prévalence de l'HBP est estimée à 25% dans cette population.

Le traitement le plus efficace de cette affection est chirurgical, soit à ciel ouvert ou plutôt par résection trans-urétrale. Ces traitements sont acceptés et recommandés comme les standards thérapeutiques de plusieurs sociétés savantes [1]. Ces dernières années ont vu le développement de nouvelles technologies alternatives, peu ou moins invasives, visant à réduire à la fois la nécessité d'une anesthésie, la durée d'hospitalisation et la morbidité tout en offrant une efficacité significative. Parallèlement certaines thérapeutiques médicamenteuses sont préconisées pour diminuer l'impact de la symptomatologie de l'HBP, ou pour modifier le cours de l'évolution de celle ci.

Le traitement par thermocoagulation au moyen d'Aiguilles Trans-Urétrales (TUNA®) fait partie de ces nouvelles technologies. Il est économique, de courte durée, peu invasif, et met en oeuvre une technique de coagulation par la chaleur qui utilise de l'énergie radio-fréquence (RF) pour la destruction localisée du tissu prostatique. Son mode d'action pourrait être la rétraction tissulaire résultant du processus de cicatrisation ou la destruction des récepteurs Alpha au niveau de la prostate [1]. Etant donnée l'action très localisée du TUNA®, ce traitement a l'avantage théorique de ne pas induire de complications au niveau des structures adjacentes diminuant ainsi les effets secondaires qui sont observés avec les traitements chirurgicaux de référence, ce traitement présente aussi l'avantage de pouvoir être réalisé sous anesthésie locale, et en ambulatoire [3 ].

Nous avons réalisé une étude multicentrique sur 102 patients de ce dispositif avec un suivi sur trois années. Cette étude a été coordonnée par l'Association Française d'Urologie

Dans cette étude nous avons voulu démontrer, chez des patients atteints d'une hyperplasie bénigne de la prostate (HBP), l'efficacité d'un traitement par le système TUNA® sur la sévérité des signes cliniques. Le taux de retraitement à long terme a également été évalué grâce à un questionnaire de suivi à 36 mois. Le critère principal d'efficacité était fondé sur l'amélioration des symptômes basée sur les critères d'évaluation que sont le Score de Madsen et le Score International IPSS.

Les critères secondaires d'efficacité ont été la débitmétrie, la qualité de vie basée sur le questionnaire (Score International), la diminution du volume résiduel urinaire basée sur la mesure de l'échographie urinaire, l'altération de la fonction sexuelle basée sur le questionnaire d'auto-évaluation ainsi que l'innocuité du traitement d'après le type et la fréquence des complications.

Matériel et méthodes

Les critères principaux d'inclusion étaient les suivants :

Hommes âgés d'au moins 45 ans présentant un diagnostic d'adénome prostatique ne comportant pas de lobe médian dominant confirmé par endoscopie ou échographie, des symptômes obstructifs remontant à au moins 3 mois, un score IPSS>13, un poids prostatique compris entre 25 et 80 g, un débit maximum compris entre 6 et 12 mL/s, et un volume uriné>150 mL/s.

Etaient exclus les patients ayant :

- des antécédents de lithiase vésicale, hématurie, sténose urétrale, maladie du col, vessie neurologique, anomalies du sphincter, de la contractilité du détrusor ou autre pathologie urinaire basse nécessitant un geste chirurgical ;

- des antécédents d'autres traitements chirurgicaux ou instrumentaux de la prostate ;

- des antécédents de chirurgie rectale autres qu'hémorroidectomie ;

- des médicaments pouvant affecter la prostate ou la vessie tels que les anti-androgènes ou les a et b bloquants & anti-cholinergiques (sauf si arrêtés 8 jours avant).

Chaque patient inclus par l'un des 13 centres investigateurs dans l'évaluation a préalablement été informé du déroulement de l'étude et a signé le formulaire de consentement éclairé approuvé par le Comité d'Ethique.

Le jour de l'intervention, les patients ont été traités par le système TUNA® (Thermocoagulation au moyen d'Aiguilles Trans-Urétrales) de première génération (cathéter 22 French - 45°C<T°&lt;70°C).

Matériel

Le système TUNA® consiste en un générateur automatique de radiofréquence (RF) destiné à l'usage spécifique du cathéter TUNA®.

Ce cathéter TUNA® (22 French) est branché à une unité de génération de radiofréquence (RF). Il comporte à son extrémité deux aiguilles qui se déploient en formant un angle aigu entre elles et avec le cathéter. Chaque aiguille comporte une gaine rétractile qui contrôle la température urétrale et la géométrie des lésions. Les aiguilles et les gaines sont avancées et rétractées par l'intermédiaire de commandes sur la poignée du cathéter.

Un thermocouple situé entre les aiguilles permet le suivi de la température au niveau de l'urètre, et un thermocouple situé à l'extrémité de la gaine de chaque aiguille permet de monitorer la température intra-prostatique près de la lésion.

Le niveau de puissance ainsi que la durée de thermocoagulation pouvaient être réglés. Les aiguilles du cathéter TUNA® agissent comme des électrodes thermiques, et une plaque électrode connectée au générateur RF, placée dans la région lombaire du patient, agit comme électrode de retour.

Intervention

- Une prémédication analgésique pouvait être utilisée si l'investigateur le jugeait nécessaire.

- En général, le traitement est pratiqué sous anesthésie locale. Cependant, il est possible d'utiliser d'autres méthodes d'anesthésie lorsque l'investigateur ou l'anesthésiste estiment qu'une autre méthode convient mieux à un patient déterminé. 49,5% des patients (50 patients) ont eut une anesthésie locale, 30 patients une anesthésie générale et 17 une péridurale.

- L'électrode de retour est apposée à un muscle de la région lombaire basse du patient.

- Le cathéter TUNA® est introduit dans l'urètre. Il est placé sous vision directe (optique).

- Les deux aiguilles sont introduites dans les lobes latéraux de la prostate et le nombre de plans à traiter pour chaque prostate est déterminé par la longueur de l'urètre prostatique, du col de la vessie au veru montanum.

- La longueur à déployer de l'aiguille est déterminée par la mesure transversale de la prostate et en la divisant par 2, afin d'obtenir la mesure transversale d'un seul lobe latéral. L'extrémité de l'électrode de l'aiguille doit toujours être à une distance égale ou supérieure à 6 mm de la capsule, et de ce fait ces 6 mm doivent être soustraits de la mesure du lobe latéral pour obtenir la longueur à déployer de l'aiguille.

Durant chaque ablation, le générateur RF contrôle la quantité d'énergie libérée pour que les tissus atteignent la température programmée. La température désirée est réglée entre 50 et 55°C au bord proximal des lésions (température des gaines). La durée totale de traitement est de 5 à 6 minutes pour chacune des lésions. Cathétérisme post-opératoire

Sur les 102 patients traités avec le dispositif TUNA®, 84 (soit 82,4%) ont eu un cathétérisme post-opératoire :79 par voie trans-urétrale (94% des 84 patients cathétérisés) et 5 par voie sus-pubienne (6%).

Pour ces 84 patients cathétérisés, la durée moyenne du drainage a été de 3,0±5,4 jours (médiane = 2 jours). La durée d'hospitalisation moyennea été de 2,4±1,6 jours (médiane=2 jours), la durée maximale étant de 12 jours.

Les patients ont ensuite été convoqués pour 4 visites de suivi à M.1, M.3, M.6 et M.12 après le traitement.

Dans un second temps, a également été réalisé un suivi à long terme à 36 mois, justifié par une demande d'informations complémentaires auprès des investigateurs, à l'aide d'un questionnaire visant à savoir si les patients avaient été retraités chirurgicalement ou avec des médicaments. Les critères d'évaluation ont été les suivants :Critères principaux d'efficacité: variation, entre l'intervention TUNA® et chacune des visites de suivi, des scores IPSS et de Madsen.

L'amélioration relative des deux scores en pourcentage a été calculée de la manière suivante :

[score à la visite considérée - score initial]/score initial.

Les patients ont ensuite été classés en fonction du score et de cette amélioration, à chaque visite, en 4 catégories :

Pour le score de Madsen:

Très bon : score 5 et amélioration > 50%

Bon : score 5 et amélioration entre 30 et 50% ou score > 5 et amélioration > 50%

Moyen : score > 5 et amélioration entre 30 et 50%

Mauvais : tous les autres cas

Pour le score IPSS:

Très bon : score IPSS 6 et amélioration > 50%

Bon : score 6 et amélioration entre 30 et 50% ou score > 6 et amélioration > 50%

Moyen : score > 6 et amélioration entre 30 et 50%

Mauvais : tous les autres cas Critères secondaires d'efficacité: (à chaque visite de suivi) une évaluation du débit urinaire et un calcul de l'amélioration relative en pourcentage classé en 4 modalités selon la même méthode utilisée pour juger de l'amélioration des symptômes:

Très bon : débit max > 15 ml et amélioration 50%

Bon : débit max > 15 ml et amélioration entre 30 et 50% ou débit max < 15 ml et amélioration > 50%

Moyen : débit max < 15 ml et amélioration entre 30 et 50%

Mauvais : débit max < 10 ml et amélioration < 30%

Ont également été évalués à chaque visite de suivi la qualité de vie, le volume résiduel basée sur la mesure de l'échographie urinaire, l'altération de la fonction sexuelle basée sur le questionnaire d'auto-évaluation ainsi que l'innocuité du traitement d'après le type de la fréquence des complications.

Résultats

Sur 102 patients initialement inclus dans l'étude et ayant reçu le traitement par TUNA®, 87 (soit 85.3%) étaient encore présents dans l'étude à M.12 (3 patients ont été perdus de vue, 6 ont subi une résection, 1 est sorti d'étude pour un cancer de la prostate préexistant, 1 pour un problème cardiaque, 1 pour un cancer du rein, 1 est décédé d'une cause inconnue, 1 a décidé de ne plus participer et 1 est parti à l'étranger).

Pour 80 patients, des informations rétrospectives ont été obtenues concernant les retraitements médicamenteux et/ou chirurgicaux entre M12 et M36 grâce aux questionnaires.

Les caractéristiques initiales des patients inclus sont présentées dans le Tableau I.

Efficacité

L'amélioration du score de Madsen a été immédiate (47,0±34,2% d'amélioration relative moyenne, médiane=52,9% à M.1) et constante (58,1±31,6%, médiane=65,5% à M.12).

Les pourcentages de patients dont l'amélioration du score de Madsen est considérée comme "Très bonne" ou "Bonne" c'est à dire ayant une amélioration de 30% ou 50% au cours des suivis sont les suivants :

- 56,3% (40 patients) 1 mois après le traitement,

- 68,9% (42 patients) 3 mois après le traitement,

- 68,2% (45 patients) 6 mois après le traitement,

- 66,7% (40 patients) 12 mois après le traitement.

On constate ainsi que l'amélioration reste constante entre M.1 et M.12.

Par ailleurs, il n'y a pas d'évolution différente de l'amélioration de ce score quel que soit l'âge du patient au moment de l'intervention par TUNA® ou le score initial de Madsen.

De la même manière, l'amélioration du score IPSS est immédiate (42,0±38,0% d'amélioration relative moyenne, médiane=42,9% à M.1) et constante (54,7±28,9%, médiane=58,9% à M.12).

Les pourcentages de patients dont l'amélioration du score IPSS est considérée comme "Très bonne" ou "Bonne" c'est à dire ayant une amélioration de 30% ou 50% sont les suivants :

- 45,7% (42 patients) 1 mois après le traitement,

- 61,5% (48 patients) 3 mois après le traitement,

- 68,3% (56 patients) 6 mois après le traitement,

- 62,2% (46 patients) 12 mois après le traitement,

On constate que ce pourcentage augmente jusqu'à M.6 et se stabilise entre M.6 et M.12.

Quel que soit l'âge ou le niveau initial du score, le pourcentage ne diffère pas entre les différents groupes étudiés.

L'évolution des scores IPSS et de Madsen est résumée dans le Tableau II et la Figure 1.

Le débit maximum a également augmenté de manière constante dès M.1 : l'amélioration relative médiane est de 19,6% à M.1, 24,8% à M.3, 26,6% à M.6 et 29,5% à M.12.

Les pourcentages de patients chez qui le débit maximum est considéré comme "Très bon" ou "Bon" c'est à dire ayant une amélioration de 30% ou 50% sont les suivants :

- 26,6% des patients (25 patients) après 1 mois de traitement,

- 35,9% des patients (28 patients) après 3 mois de traitement,

- 33,8% des patients (27 patients) après 6 mois de traitement,

- 37,1% des patients (29 patients) après 12 mois de traitement,

L'évolution du débit maximum au cours des visites est résumée dans le Tableau III.

Un impact très positif de TUNA® a été mis en évidence sur la qualité de vie, exprimée par une échelle cotée de 0 à 5 (0=très content, 5=très mécontent) : le score moyen était de 4,5±1,1 (médiane=5,0) avant l'intervention, puis la qualité de vie s'est progressivement et continuellement améliorée de M.1 (2,6±1,8, médiane=2,0) à M.12 (1,9±1,7, médiane=2,0).

Aucun impact négatif n'a été mis en évidence sur la fonction sexuelle : de M.1 à M.12, le pourcentage de patients prétendant avoir une fréquence sexuelle identique ou plus élevée depuis le traitement par TUNA® était compris entre 75,0% et 80,8%.

La fréquence de patients ayant bénéficié en cours d'étude d'un traitement pour l'HBP soit médicamenteux, soit chirurgical a également été analysée : Entre M0 et M12: (sur 102 patients inclus)

- 7 patients ont été retraités de manière médicamenteuse (6,9%)

- 7 patients l'ont été chirurgicalement (6,9%) soit 14 patients au total (i.e. 13,7% des 102 inclus). Entre M.12 et M.36: (sur 80 questionnaires collectés)

- 13 patients supplémentaires ont été retraités par voie médicamenteuse (16,3%)

- 9 patients par chirurgie (8,8%)

- 1 patient a été retraité des deux manières simultanément (1,3%)

Ainsi, ce sont 23 patients supplémentaires qui ont été retraités soit par chirurgie soit par médicaments entre M.12 et M.36, soit 28,8% des 80 patients pour lesquels des informations étaient disponibles à M.36.

Au total, ce sont 37 patients qui ont bénéficié d'un retraitement entre M.0 et M.36. Le taux de retraitement à 36 mois est donc de 46,3% (37/80). Ce taux est surévalué puisque calculé par rapport aux 80 patients pour lesquels des informations étaient disponibles 36 mois après l'intervention.

Le taux de retraitement par chirurgie se situe a 21,25% (17/80).

Les probabilités cumulées de retraitement entre M.0 et M.36 sont représentées sur la Figure 2.

Tolérance

23,5% des patients (soit 24 patients) ont présenté un événement indésirable dit "grave", et seulement 10,8% des patients (soit 11 patients) un événement indésirable dit "grave" et "lié au TUNA®" selon l'investigateur (= 5 rétentions, 1 résidu, 1 douleur pelvienne, 1 brûlure mictionnelles, 1 PSA modérément augmentée, 1 dépression nerveuse, 1 HBP persistante après TUNA®), mais l'événement persistait à M.12 chez seulement 4 des patients concernés.

Les complications les plus fréquemment retrouvées sont les douleurs (20 patients), une hématurie (11 patients), une rétention d'urine (9 patients), une infection urinaire (6 patients), des brûlures mictionnelles (4 patients) et une pollakiurie (4 patients).

Discussion

Notre étude porte sur 102 patients qui ont été suivis régulièrement pendant un an, et sur 80 patients qui ont pu être évalués à 36 mois grâce à un questionnaire.

Il apparaît qu'il existe un effet important sur les symptômes fonctionnels. Ces données sont en accord avec celles de Zlotta [7] de Hill [4] ou de Cimentepe [3]. Il est intéressant de noter que cet effet ne subit pas de dégradation importante dans le temps dans notre étude comme dans celle de Zlotta ou celle de Hill qui a observé ses patients sur une période de 5 ans. Néanmoins, dans cette dernière étude, le pourcentage de patients très satisfait est toujours plus important dans le groupe de patients traités par résection transurétrale que dans le groupe de patients traités par le TUNA. Pendant les trois premières années, l'effet sur les scores est du même ordre que ce qui peut être obtenu par résection transurétrale de la prostate, au cours des deux années suivantes une décroissance du nombre de patients très satisfaits est observée. L'effet sur la qualité de vie est aussi démonstratif, de même que l'absence de retentissement sur la fonction sexuelle. Cette absence d'effets secondaires sur la sexualité est probablement un des avantages principaux de ce traitement. En effet le retentissement sexuel de la résection transurétrale est relativement important si l'on considère l'éjaculation rétrograde qui est observée dans plus de 50% des cas, mais aussi la modification de la sexualité qui est observée dans environ 20% des cas selon l'étude de l'AUA.

Si l'on considère l'effet objectif du dispositif TUNA sur la débitmétrie, l'amélioration observée est plus modeste mais reste réelle. En effet, l'amélioration du débit maximum est de 3,3 ml/s en moyenne, soit de 37%, 12 mois après l'intervention. D'après l'étude de Hill, cette amélioration semble se dégrader dans le temps. Il apparaît évident sur ce plan que la chirurgie apporte des résultats supérieurs du fait de la résection du tissu prostatique qui permet la levée de l'obstacle mécanique. La détérioration des résultats observée sur les débits mesurés dans notre étude comme dans les autres études réalisées à long terme rend compte de la progression naturelle de la maladie.

Les effets secondaires portant sur la sexualité ont été très rares dans notre étude. Les évènements indésirables se limitent à quelques hématuries, infections urinaires ou signes irritatifs transitoires. Aucun cas d'incontinence n'a été rapporté.

Le taux de retraitement par chirurgie est important puisqu'il est voisin de 21%, ce chiffre n'est cependant pas différent de celui observé par Zlotta sur 176 patients. La majorité des retraitements a été réalisée après la première année et plus particulièrement la troisième année après le traitement initial. La progression des symptômes qui a rendu nécessaire le retraitement peut être considérée comme un échec relatif du traitement initial, mais aussi comme l'évolution naturelle de l'adénome de la prostate chez le patient considéré. Si l'on considère les traitements médicamenteux, la nécessité d'un traitement additionnel a été observée chez 21 patients soit près de 26% de l'effectif évalué à 36 mois. L'ensemble des patients ayant nécessité un traitement chirurgical ou médical se monte dans notre étude a environ 46% de l'effectif, ce qui parait très important. Il est évident que le retraitement médical est beaucoup plus facile à mettre en oeuvre à la moindre demande des patients, en contrepartie ces résultats sont peut être à rapprocher du matériel utilisé à l'époque qui n'avait pas toutes les capacités de traitement, en particulier des lobes médians, dont on sait que les signes qu'ils occasionnent sont d'origine mécanique, par opposition aux signes irritatifs d'autres formes de la maladie. La courbe d'apprentissage et aussi une explication possible car la multiplicité des centres fait que le nombre moyen de cas traités par équipe était très restreint.

La technique de l'intervention est relativement aisée et n'a pas été la source, dans notre étude, de difficultés particulières. Il faut noter que le matériel qui était à notre disposition ne présentait pas la possibilité de traitement des lobes médians dominants ce qui explique que ce type de patients était exclu de l'étude. Pour plus d'homogénéité nous n'avons pas utilisé le dispositif le plus récent qui permet d'orienter les aiguilles dans le lobe médian et qui est actuellement disponible. A présent, avec la nouvelle génération du TUNA®, le traitement est plus court, 3 minutes au lieu de 5,5 avec le matériel de première génération utilisé dans l'étude, la température obtenue plus élevée, 110°C au lieu de 55°C, et le temps d'atteinte de la température maximale a été réduit à 30 secondes au lieu de 4 minutes. Les prostates de grosse taille, supérieure à 60g, ne représentaient dans notre étude que peu de cas. Leur traitement est plus long et délicat, puisqu'il faut réaliser le traitement a plusieurs niveaux successifs. Cette nécessité rend le traitement des grosses prostates plus aléatoire.

Conclusion

Le procédé TUNA fait partie des traitements alternatifs de l'adénome de la prostate. Son effet sur les symptômes de l'adénome est significatif et durable dans le temps (pour une période de trois ans dans notre étude). Il a été nécessaire d'avoir recours à un traitement chirurgical dans 21% des cas durant la période d'observation de trois ans, ce qui rend compte de l'évolution naturelle de l'adénome de la prostate chez ces patients [5, 6], qui n'est bien sûr pas arrêtée par les effets du traitement. L'absence d'effets secondaires, notamment sexuels, rend ce traitement très attractif chez des patients symptomatiques jeunes et/ou préoccupés par leur sexualité ou si l'on souhaite repousser l'échéance d'un traitement chirurgical plus invasif dont on connaït les effets secondaires.

Références

1. AUA guideline on management of benign prostatic hyperplasia (2003). Chapter 1: Diagnosis and treatment recommendations. J. Urol., 2003 ; 170 : 530-547.

2. Braun M., MATHERS M., BONDARENKO B., ENGELMANN U. Treatment of benign prostatic hyperplasia through transurethral needle ablation (TUNA). Review of the literature and six years of clinical experience. Urol. Int., 2004 ; 72 : 32-39.

3. Cimentepe E., Unsal A., Saglam R. : Randomized clinical trial comparing transurethral needle ablation with transurethral resection of the prostate for the treatment of benign prostatic hyperplasia: results at 18 months. J. Endourol., 2003 ; 17 : 103-107.

4. Hill B., BELVILLE W., BRUSKEWITZ R., ISSA M., PEREZ-MARRERO R., ROEHRBORN C., TERRIS M., NASLUND M. Transurethral needle ablation versus transurethral resection of the prostate for the treatment of symptomatic benign prostatic hyperplasia: 5-year results of a prospective, randomized, multicenter clinical trial. J. Urol., 2004 ; 171 : 2336-2340.

5. Lukacs B., LEPLEGE A., THIBAULT P., JARDIN A. Prospective study of men with clinical benign prostatic hyperplasia treated with alfuzosin by general practitioners: 1-year results. Urology, 1996 ; 48 : 731-740.

6. Naslund M.J. : Transurethral needle ablation of the prostate. Urology, 1997 ; 50 : 167-172.

7. Zlotta A.R., RAVIV G., PENY M.O., NOEL J.C., HAOT J., SCHULMAN C.C. Possible mechanisms of action of transurethral needle ablation of the prostate on benign prostatic hyperplasia symptoms: a neurohistochemical study. J. Urol., 1997 ; 157 : 894-899.

8. Zlotta A.R., giannakopoulos x., MAEHLUM O., OSTREM T., SCHULMAN C.C. Long-term evaluation of transurethral needle ablation of the prostate (TUNA) for treatment of symptomatic benign prostatic hyperplasia: clinical outcome up to five years from three centers. Eur. Urol., 200; 44 : 89-93.